O NASF-AB e a Atenção Básica no Brasil: panorama, desafios e

perspectivas

Definição de Atenção Básica

A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde

individuais, familiares e coletivas que envolvem

promoção, prevenção, proteção, diagnóstico,

tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados

paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio

de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada,

realizada com equipe multiprofissional e dirigida à

população em território definido, sobre as quais as

equipes assumem responsabilidade sanitária.

APS e AB : estaremos utilizando a expressão Atenção Primária em Saúde .

Por que a Atenção Básica?

Em todo o mundo já é consenso que os Sistemas Nacionais de

Saúde devem ser baseados na Atenção Básica.

A Atenção Básica é um nível de atenção e uma proposta

estruturante para organização do sistema de saúde que,

comprovadamente, quando o sistema está centrado na AB,

apresenta os melhores resultados em saúde para a população.

A AB deve garantir o acesso universal e em tempo oportuno

ao usuário, deve ofertar o mais amplo possível escopo de

ações visando a atenção integral e ser responsável por

coordenar o cuidado dos usuários no caminhar pela RAS.

Importância da Atenção Básica

(Fonte: HEALTH EVIDENCE NETWORK/1994; OPAS/2005; STARFIELD/2007; OMS/2008;MACINKO/2006; FACCHINI/2008; CONILL/2008; VILAÇA/2012;GERVAS/2011; GASTÃO/2016; CECILIO/2014)

Menor :

Mortalidade infantil

Mortalidade precoce (exceto causas externas)

Mortalidade por doenças cardiovasculares

Diminuição das internações sensíveis à atenção ambulatorial

Maior :

Expectativa de vida

Precisão nos diagnósticos

Adesão aos tratamentos indicados

Satisfação dos usuários do sistemaMais chances de reduzir as desigualdades sociais

Melhor reconhecimento dos problemas e necessidades de saúde

Principais mudanças na PNAB 2017

Estratégia Saúde da Família/Equipe de Atenção Básica

Agentes Comunitários de Saúde

Integração da AB e Vigilância

Oferta nacional de serviços essenciais e ampliados

Gerente de atenção básica

Território e vínculo

Ponto de apoio para áreas de dispersão populacional -ESFR e ESFF;

Prazo para implantação de equipes

Programa Saúde na Hora

Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica

Núcleos Ampliados de Saúde da Família e

Atenção Básica - NASF-AB

O que é o Nasf?

• É uma equipe da Atenção Básica.

– Portanto tem responsabilidade, junto com a eSF, pelo território e

usuários, produzindo responsabilidade mútua pelo cuidado.

• Deve ampliar o escopo de ações da AB.

– O Nasf deve aumentar a diversidade de atividades da AB, a partir dos

diferentes núcleos profissionais que compõe a equipe.

• Deve aumentar a resolutividade da AB.

– O objetivo é produzir o máximo de soluções às necessidades locais,

evitando encaminhamentos e qualificando os que forem necessários.

Qualificação da Atenção

Básica

PMAQ

Requalifica UBS

Telessaúde Brasil Redes

ESF/AB

Provimento e Fixação

e-SUS AB

Informati

zação

Consultório na Rua

Academia da Saúde

PSE

Saúde Bucal

Ferramentas/equipamentos em conformidade com a PNAB

NASF

O Nasf, a que veio?

• O Nasf foi pensado para lidar com dois desafios históricos do SUS:

integralidade e resolutividade na atenção.

• Partiu de experiências municipais que implantaram ações para além da

agenda mínima da UBS. Especialmente nas áreas de reabilitação e saúde

mental.

“A proposta de implementação dos Núcleos de Saúde Integral busca ampliar acapacidade das eSF/eAB de dar respostas às necessidades de saúde dapopulação percebidas no seu território de atuação. Ao incorporar novossaberes e práticas ao processo de trabalho das equipes e ao articular essetrabalho com os demais serviços de saúde contribui de forma significativa paraa ampliação da integralidade da atenção”

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A gênese do NASF: como (e quando) tudo começou?

LINHA DO TEMPO DO NASF-AB

2008

• Portaria nº154/2008 – Cria o NASF , sendo:

• NASF 1: 8 a 20 eSF e custeio de R$ 20 mil;

• NASF 2: vinculado a 3 a 7 eSF e custeio de R$ 6 mil;

2009• Realização das Oficinas de Qualificação dos NASF nos Estados e

DF;

2010• Publicação do Caderno de Atenção Básica nº 27 “Diretrizes do

NASF”;

2011

• PNAB (Portaria nº2.488/2011):

• O parâmetro de vinculação para NASF 1 é reduzido para 8 a 15 eSF;

• O custeio do NASF 2 sobe para R$ 8 mil;

• O número de profissões sobe de 13 para 19;

2012

• Portaria nº 3.124/2012:

• Cria o NASF 3, assim, todo município com ESF pode ter NASF-AB;

• O parâmetro de vinculação de NASF 1 é reduzido para 5 a 9 eSF;

• O parâmetro de vinculação de NASF 2 é reduzido para 3 a 4 eSF;

Linha do tempo do Nasf

2013

• Portaria nº 562/2013:

• Início da participação do Nasf no PMAQ AB (2º ciclo);

2014

• Caderno da AB nº 39 volume I “Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano do NASF”

• Curso de Apoio Matricial na AB com ênfase no Nasf

2015• Boletim Nasf 01 contendo o diagnóstico das ações das SES para o Nasf

• Pactuação da 2º edição do Curso de Apoio Matricial e do I Encontro Nacional do Nasf no 12º Congresso Rede Unida

2016

• Portaria 1171/2016: Credencia equipes de NASF em municípios com casos confirmados de microcefalia na 13ª semana epidemiológica de 2016.

• Publicação do guia para a Estimulação Precoce na AB

2017

• Lançamento fascículos:

• Práticas farmacêuticas no NASF

• Contribuições dos NASF para a Atenção Nutricional

2017

• Lançamento fascículo:

• Contribuições dos NASF para a Atenção Nutricional

• PNAB 2017:

• Os NASF passam a ser denominados Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica – NASF-AB

2018

• 10 Anos da Publicação da Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008, ou seja, da criação dos NASF

• Lançamento dos fascículos (Assistência Farmacêutica e Reabilitação)

• PMAQ-NASF – 3º ciclo

• Portaria GM 3502/2018 – kits para estimulação precoce

• Nova Edição do Curso de Apoio Matricial na AB com ênfase no NASF-AB

2019

• Inicio das atividades educativas do Curso de Apoio Matricial na AB com ênfase no NASF-AB

• Lançamento do fascículo de Saúde Mental

Modalidades

Nasf 1

• 5 a 9 eSF vinculadas

• Mínimo 200hsemanais

• Custeio mensal e incentivo de implantação: R$20.000,00

• Custeio PMAQ

Nasf 2

• 3 a 4 eSF vinculadas

• Mínimo 120hsemanais

• Custeio mensal e incentivo de implantação: R$12.000,00

• Custeio PMAQ

Nasf 3

• 1 a 2 eSF vinculadas

• Mínimo 80hsemanais

• Custeio mensal e incentivo de implantação: R$8.000,00

• Custeio PMAQ

Composição da equipe

1. Assistente Social2. Farmacêutico3. Fisioterapeuta4. Fonoaudiólogo 5. Nutricionista6. Prof. de Educação Física7. Psicólogo8. Terapeuta Ocupacional9. Prof. de arte/educação * 10. Prof. de saúde sanitarista*

1. Médico Ginecologista/Obstetra 2. Médico Acupunturista3. Médico Homeopata 4. Médico Pediatra5. Médico Psiquiatra6. Médico Geriatra*7. Médico Internista (clínica médica)* 8. Médico do Trabalho*9. Médico Veterinário*

* Categorias acrescentadas pela PNAB/2011 às já indicadas na Port. nº 154/2008.

Fonte: CNES/julho/2019

Cenário atual de profissionais Nasf-Acre

Ocupação Número de profissionais Acre

Fisioterapeuta 25

Psicólogo 22

Nutricionista 18

Assistente Social 19

Profissional de Educação Física na Saúde 23

Fonoaudiólogo 6

Farmacêutico 2

Terapeuta Ocupacional 2

Médico Clínico 11

Médico Veterinário -

Sanitarista -

Educador Social -

Outros 1

TOTAL 129

Agenda abrangente do Nasf

Atendimentos compartilhados

Atendimentos específicos

Grupos terapêuticos

Educação Permanente

Atendimentos domiciliares

Atividades coletivas de educação em saúde

Discussão de casosIntegração com a Rede de Saúde

Intersetorialidade

Núcleos Ampliados de Saúde da Família e AtençãoBásica (NASF-AB)

– Tem responsabilidade, junto com a eSF e eAB, peloterritório e usuários, produzindo responsabilidade mútuapelo cuidado;

– Deve ampliar o escopo de ações de AB e contribuir para oaumento da resolubilidade da AB;

– Podem aumentar a capacidade de análise e deintervenção sobre problemas e necessidades de saúde,tanto em termos clínicos quanto sanitários, integrando osdiferentes núcleos profissionais que compõem a AB.

FERRAMENTAS DE TRABALHO:

APOIO MATRICIAL

CLÍNICA AMPLIADA

PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR

TRABALHO COM GRUPOS

O apoio matricial no Nasf

• Modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, por meio de umaconstrução compartilhada, elaboram propostas de intervenção para ocuidado das pessoas.

• Diferente da lógica tradicional de encaminhamentos, referências e contra-referências, protocolos, etc., no processo de matriciamento as relaçõesentre os serviços de saúde se estabelecem de maneira horizontal, comcompartilhamento e negociação da estratégia de cuidado.

Lembrando que: A busca por romper a lógica de fragmentação do cuidado deve ser uma bandeira de toda a Atenção Básica e do SUS, não apenas do Nasf.

O apoio matricial no Nasf

Entretanto, trabalho compartilhado não exige que todas as atividades sejam

conjuntas.Não precisa fazer “sempre juntos” para

desfragmentar. O segredo está na comunicação. Isto requer diálogo, reuniões bem organizadas, boas

anotações em prontuário.

Apoio matricial no Nasf

Alguns modos de apoiar:

• Discutir casos clínicos

• Realizar atendimentos compartilhados

• Realizar atendimentos individuais

• Realizar educação permanente sobre temas relevantes paraas equipes (demanda explícita ou percebida/pactuada)

• Dar suporte na construção de projetos terapêuticos singulares

• Realizar grupos terapêuticos específicos

• Atendimento domiciliar...

Apoio matricial no Nasf

Se o contato direto com o usuário (atendimento individual ou grupo)

também são formas de apoiar a eSF, o conflito entre apoiar e atender é uma

falsa oposição. Atender usuários também é apoiar as equipes SF.

O Apoio: função gerencial que pressupõe relação horizontal, desburocratizada, suporte, dimensão pedagógica na gestão do trabalho.

Se dá sobretudo em ato, nos “encontros”.

Pede porosidade, capacidade de afetar e ser afetado.

Prática técnica e relacional.

Pode ampliar a potência de pensar, de inventar, de (inter)agir, de cuidar.

Apoio Matricial

Por que o apoio matricial?

O matriciamento auxilia a equipe a encontraralternativas para além dos encaminhamentos eprocedimentos burocratizados, valorizando também osaspectos subjetivos da produção de saúde.

O apoio matricial produz ganhos para o matriciando ematriciador (troca).

É capaz de contribuir para o acompanhamentolongitudinal, fortalecendo a coordenação do cuidadono SUS.

Organização da reunião entre equipes “Matriciamento”

Discussão de casos individuais, familiares ou comunitários:

» Apresentação de casos novos pela equipe de AB.

» Devolutivas da evolução dos casos pela equipe de AB ao NASF.

» Devolutivas das ações e intervenções do NASF à equipe AB.

Diagnóstico das necessidades e demandas:

» Dados do território.

» Situações trazidas pela equipe de AB.

» Situações observadas pelo NASF.

Elaboração de propostas:

» Há necessidades diagnosticadas que precisam de plano de ação?

» As atividades coletivas específicas do NASF ou da equipe de ABprecisam de mudanças?

» Há propostas a respeito dos atendimentos individuais?

» Há propostas de outras ações individuais ou compartilhadas?

» Há propostas para educação permanente?

Cultura de monitoramento:

» Continuidade da discussão de casos e temas.

» Registro das atividades, dos participantes de reuniões e dasnegociações realizadas.

» Discussão e avaliação sobre a evolução dos casos entre NASF eequipe SF.

Organização da reunião entre equipes “Matriciamento”

ClínicaAmpliada

Compromisso com o sujeito visto de modo singular cuidar das pessoas e não das doenças;

As necessidades de saúde não são disciplinares trabalho em saúde transdisciplinar ;

Pactuação da proposta terapêutica com o usuário, produzindo co-responsabilidade, trabalhar com ofertas e não apenas com restrições

Busca de ajuda em outros setores Intersetorialidade

Construção compartilhada de diagnósticos e terapêuticas

Conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, resultado de discussão interdisciplinar;

Variação da discussão de “caso clínico”, voltado para casos mais complexos;

Reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes;

Pode ser elaborado para grupos ou famílias, e não só para indivíduos;

Apresenta quatro momentos: diagnóstico, definição de metas, divisão de responsabilidades e reavaliação

Projeto Terapêutico

Singular

Trabalho com grupos

• Análise de efetividade dos grupos – monitoramento daação.

• Diferenças entre grupo terapêutico e atividades de sala deespera.

• Quais públicos justificam a construção de um grupo?

• O que os usuários pensam disso? Como eles podemparticipar para quebrar a resistência a atividades coletivas esupervalorização da abordagem individual?

• O trabalho grupal como escolha para produzir socialização,integração, apoio psíquico, trocas de experiências eautonomia. Não somente para dar conta da demanda.

Atuação em Rede

O Nasf pode assumir um papel de articulação entreas equipes de SF e os outros serviços, favorecendoa organização de fluxos de atenção que facilitem acoordenação e continuidade do cuidado.

A mobilidade e a visão do Nasf em contato comdiferentes equipes favorecem a interlocução.

Monitoramento e avaliação do Nasf

• Participação do Nasf desde o 2º ciclo do PMAQ (2013/2014). (relatórios disponíveis)

• Disponibilidade do instrumento de autoavaliação (AMAQ-Nasf), que permite refletir sobre as práticas e firmarcompromissos em equipe, a qualquer tempo

• Desenvolvimento do e-SUS AB, que trouxe a possibilidade deregistrar atividades típicas do Nasf. (ver relatórios )

Avanços, desafios e perspectivas

• Avanços:

• Criação de local para monitoramento das equipes-AMAQ-PMAQ;

• Entrada como equipes financiadas no PMAQ;

• Organização do e Sus para cadastro das informações ;

• Curso de aperfeiçoamento para as equipes em nível nacional;

• Caderno de Atenção Básica nº 39 .

• Desafios:

• Ampliação da Cobertura;

• Agregar ações / práticas de saúde;

• Aumentar a qualificação dos trabalhadores;

• Indicadores de desempenho das equipes / impacto na ESF/AB (no modelo de atenção?);

• Apoio às demais modalidades de equipes- vigilância - como fazer?

• Ampliação do financiamento;

• Discussão sobre a “melhor” modalidade de NASF (1,2 ou 3?);

• Estrutura / Condições de trabalho (Física? Equipamentos?Insumos?);

• Organização do processo de trabalho: atendimento versus (?)apoio matricial;

• Agenda de pesquisa – contribuições para darsustentabilidade ao programa (?).

Alguns pontos relevantes...

• É importante investir na construção das relações.

• Evitem o abismo do “pode e não pode”. Um trabalhosignificativo nasce da disponibilidade dos profissionais edas necessidades dos usuários.

• Monitorem os resultados do trabalho de vocês. Isso geraconfiança junto aos usuários, equipes e gestão.

• Registrem as negociações mais importantes.

• Inventem e reinventem o cuidado quantas vezes foremnecessárias.

Já conhece nossa série 10 anos do NASF?

#1: Diretrizes do NASFhttps://m.youtube.com/watch?v=WSwtHKx2xlg

#2: Apoio Matricialhttps://m.youtube.com/watch?v=4I4AIDRTPno&t=39s

#3: Projeto Terapêutico Singularhttps://m.youtube.com/watch?v=dcC7Uh_zc0I

#4: Curso Apoio Matricial no NASFhttps://m.youtube.com/watch?v=NRZuU_E-BF0

#5: O Nasf na coordenação do cuidadohttps://m.youtube.com/watch?v=JDVQxJnmknU

#6: Ferramentas de Gestão do Cuidado/Gestão da Clínica https://m.youtube.com/watch?v=SGUXXPL_fLU

#7: Os sistemas de informação da AB e o NASFhttps://www.youtube.com/watch?v=ZnpzzWVTVjw&feature=youtu.be

#8: Fascículos do NASF [atenção nutricional e práticas farmacêuticas] https://www.youtube.com/watch?v=os7u_SAFG6w&list=PLaS1ddLFkyk-xRkL_MfM9_-jKoiajAS8C&index=8

#9: Atuação do NASF-AB no Campo da Saúde Mental e Reabilitaçãohttps://www.youtube.com/watch?v=mZuSyHs4xMY&list=PLaS1ddLFkyk-xRkL_MfM9_-jKoiajAS8C&index=9

#10: Resultados do NASF-AB e agendas para a próxima décadahttps://www.youtube.com/watch?v=8E8-V5pNMl8&list=PLaS1ddLFkyk-xRkL_MfM9_-jKoiajAS8C&index=10

Ministério da SaúdeSecretaria de Atenção Primaria à Saúde

Departamento de Saúde da FamíliaCoordenação-Geral de Garantia dos Atributos

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