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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

O EXERCCIO GERENCIAL DO ENFERMEIRO NA

ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

DISSERTAO DE MESTRADO

Lucilene Gama Paes

Santa Maria, RS, Brasil. 2013

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O EXERCCIO GERENCIAL DO ENFERMEIRO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

Lucilene Gama Paes

Dissertao de mestrado apresentado ao Curso de Mestrado do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem. rea de Concentrao em Cuidado, Educao e Trabalho em Enfermagem e Sade, Linha de

Pesquisa: Trabalho e Gesto em Enfermagem e Sade da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), para obteno do ttulo de Mestre

em Enfermagem.

Orientadora: Prof. Dr. Suzinara Beatriz Soares de Lima

Santa Maria, RS, Brasil. 2013

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4

5

Dedico este trabalho minha me,

amor incondicional!!

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hora de agradecer ...

Agradeo Deus

por guiar o meu caminho, por me dar fora e coragem todos os dias.

Agradeo aos meus pais, Marlene e Luiz Carlos

que desde sempre me apoiaram para a conquista dos meus sonhos. Dedicaram-me suas

vidas, abdicando das suas em diversos momentos.

Souberam me amar e me ensinaram a perseverar sempre.

Amo muito vocs!!

Agradeo ao meu irmo Fabiano

por todo o carinho e amor a mim dedicados, essa conquista nossa, pois esteve ao meu lado

durante todo o caminho, sei que posso contar com voc para tudo.

Tenho muito orgulho daquilo que conquistamos!!

Agradeo ao meu amor Rodrigo

meu companheiro de jornada h quase 15 anos, obrigada por sempre me apoiar, me

incentivar e acreditar no meu potencial.

Amo voc!!

Agradeo a minha orientadora Dr Suzinara Beatriz Soares de Lima

por me acolher como orientanda, por saber respeitar as minhas dificuldades, por me

incentivar e apoiar na construo deste trabalho.

Agradeo as professoras da banca:

Dr Alacoque Lorenzini Erdmann, Dr Teresinha Heck Weiller, Dr Carmem

Lcia Colom Beck, pela disponibilidade em colaborar com o meu aprendizado.

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Agradeo a Universidade Federal de Santa Maria

por ter me proporcionado uma bela formao profissional, lembro-me da ansiedade no

primeiro dia de aula ainda na graduao e da

felicidade por retornar na ps-graduao,

aqui, sinto-me em casa!!

Agradeo as minhas colegas do mestrado

que possibilitaram magnficos debates e com eles maior aprendizado,

em especial agradeo a Bruna por dividir comigo o desafio de aprender sobre a Teoria

Fundamentada nos Dados, a Tanise pelas diversas vezes que carregou minha mala, no

imagina como me ajudou com este simples gesto!!

a Pmela pelas madrugadas em claro em que ficvamos escrevendo, pelas diversas vezes

em que preparou minha janta, pelas lgrimas que secou dos meus olhos e pelas palavras de

incentivo quando o cansao das idas e vindas de Santa Maria e Cruz Alta me abatiam e

finalmente a Eliane, minha amiga de estrada, obrigada por cada abrao dado quando

precisei!!

Agradeo aos meus colegas enfermeiros de Cruz Alta, que me receberam nas Unidades de

Sade e em suas residncias, efetivando a realizao deste trabalho.

Agradeo a todos aqueles que de alguma forma contriburam para a realizao de mais

este sonho!!

Muito Obrigada!

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RESUMO

Dissertao de Mestrado Programa de Ps-graduao em Enfermagem

Universidade Federal de Santa Maria

O EXERCCIO GERENCIAL DO ENFERMEIRO NA ESTRATGIA

SADE DA FAMLIA

Autora: Lucilene Gama Paes Orientadora: Prof Dr Suzinara Beatriz Soares de Lima

Data e local da defesa: Santa Maria, 29 de abril de 2013.

O atual contexto de sade no Brasil tem vivenciado transformaes importantes nos ltimos anos, emerge a necessidade de desenvolver novas e inovadoras possibilidades de trabalho. A Estratgia Sade da Famlia (ESF) insere-se nesse cenrio como importante ferramenta de reorganizao dos servios na ateno primria. O enfermeiro coloca-se diante desse desafio, na medida em que assume atividades relacionadas ao gerenciamento dos processos de trabalho, bem como a coordenao e organizao dos servios de sade. Este trabalho teve como objetivo geral apresentar os significados atribudos pelos enfermeiros ao processo interacional no exerccio gerencial das ESFs e como objetivos especficos discutir a gerncia realizada pelo enfermeiro na ESF, bem como sua articulao com a assistncia de enfermagem e ainda elaborar uma matriz terica representativa da vivncia do enfermeiro na gerncia das ESFs. Trata-se de uma pesquisa de campo descritiva com abordagem qualitativa, guiada pelo referencial terico-metodolgico do Interacionismo Simblico e Teoria Fundamentada nos Dados (TFD), respectivamente. A coleta de dados ocorreu nos meses de maro, abril e maio de 2012 e realizou-se por meio de entrevistas semiestruturadas a partir de uma proposta intensiva, os sujeitos foram sete enfermeiros gerentes das ESFs de um municpio do interior do Rio Grande do Sul. Para anlise seguiram-se os passos propostos pela TFD: codificao aberta, axial e seletiva. A pesquisa seguiu os princpios ticos propostos pela Resoluo 196/96 e foi aprovada pelo Comit de tica da Universidade Federal de Santa Maria. Aps a codificao obteve-se as seguintes categorias: revelando-se profissional, convivendo com adversidades, envolvendo-se com a organizao do cuidado, estabelecendo o trabalho em equipe e centrando o trabalho no usurio. Estas foram organizadas em torno de um conceito explanatrio central, com o objetivo de proporcionar a compreenso do fenmeno central que se constitui: Vivenciando o agir gerencial do enfermeiro na estratgia sade da famlia: significados a partir da interface com o cuidado. Este foi apresentado junto ao Modelo Paradigmtico. Assim, foi possvel vislumbrar que o enfermeiro gerente reconhece a importncia da sua atuao na ESF e procura desempenhar a sua funo considerando o usurio foco central do seu trabalho.

Palavras-chave: Enfermagem. Gerncia. Sade da Famlia. Teoria Fundamentada nos Dados.

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ABSTRACT

Masters Dissertation Post-graduation Program in Nursing

Universidade Federal de Santa Maria

THE PRACTICE IN NURSING MANAGEMENT IN FAMILY HEALTH STRATEGY

Authir: Lucilene Gama Paes

Adviser: Prof Dr Suzinara Beatriz Soares de Lima Date and place of defense: April, 29th 2013, Santa Maria, RS

The current context of health in Brazil has experienced important transformations in

the last years and therefore new and innovator possibilities of work must emerge. The

Family Health Strategy inserts itself in this context as an important tool of

rearrangement of the services in the primary care. The nurse stay before this

challenge once she assumes the management of the processes of work, as well the

coordination and organization of the health services. This research had as general

objective: to present the meanings attributed to the interaction process by nurses in

their management at the Family Health Strategy, as well as their articulation with the

elaboration of a theoretical matrix in their experiences of management in the Family

Health Strategy. This is a Descriptive Field Research, with qualitative approach,

guided by the methodological referential respectively of the Symbolic Interactionismo

and Grounded Theory. The data collection occurred during the months of March, April

and May of 2012 through semi structured interviews, departing from an intensive

proposal. The subjects were seven nurses, who manage the Family Health Strategy

in the countryside of Rio Grande do Sul, Brazil. To analyze the data the steps of

grounded theory were used: open coding, axial code and selective coding. The

research obeys the ethical principles of the Res.196/96 and was approved by the

Ethics Committee of the Federal University of Santa Maria. After the codification, the

following categories were achieved: revealing itself as professional, living together with

adversities, engaging with the organization of care, establishing the teamwork, and

focusing the work on the user. The categories were organized around a central

explanatory concept, with the purpose of giving the comprehension of the central

phenomenon in which they are constituted: Experiencing the management of the

nurse in the Family Health Strategy act: significants from the interface with the

care. This phenomenon was presented through the Paradigmatic Model in order to

demonstrate that the manager nurse realizes his function in the Family Health Strategy

and tries to play his function putting the user as central focus of his work.

Keywords: Nursing. Management. Family Health. Grounded Theory.

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Perfil dos sujeitos da pesquisa ................................................................. 52

Quadro 2: Subcategorias e cdigos conceituais da categoria 1 ................................ 65

Quadro 3: Subcategorias e cdigos conceituais categoria 2 ..................................... 76

Quadro 4: Subcategoria e cdigos conceituais categoria 3 ....................................... 83

Quadro 5: Subcategoria e cdigos conceituais categoria 4 ....................................... 90

Quadro 6: Subcategoria e cdigos conceituais categoria 5 ....................................... 94

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LISTA DE DIAGRAMAS

Diagrama 1: Categoria: Revelando-se profissional ................................................... 75

Diagrama 2: Categoria: Convivendo com adversidades ............................................ 82

Diagrama 3: Categoria: Envolvendo-se com a organizao do cuidado ................... 89

Diagrama 4: Categoria:Estabelecendo o trabalho em equipe ................................... 93

Diagrama 5: Categoria: Centrando o trabalho no usurio ......................................... 94

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LISTA DE ANEXOS

ANEXO A - Autorizao de Pesquisa ...................................................................... 124

ANEXO B - Parecer Consubstanciado do Comit de tica e Pesquisa ................. 125

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LISTA DE APNCIDES

APNDICE A - Dados de Identificao do Participante ........................................... 118

APNDICE B - Roteiro de Entrevista ...................................................................... 119

APNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................ 120

APNDICE D - Termo de Confidencialidade ........................................................... 122

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SUMRIO

1 CONSIDERAES INICIAIS ................................................................................. 15 1.1 Questo norteadora ............................................................................................ 17 1.2 Objetivos ............................................................................................................. 17 1.2.1 Objetivo geral .................................................................................................. 17 1.2.2 Objetivos especficos ........................................................................................ 18

2 FUNDAMENTAO TERICA ............................................................................. 19 2.1 Interacionismo Simblico ..................................................................................... 19 2.2 O exerccio gerencial do enfermeiro .................................................................... 21 2.3 A atuao gerencial do enfermeiro na ESF ......................................................... 23 2.4 Artigo 1: O enfermeiro e a gerncia dos servios na ateno primria no Brasil ......................................................................................................................... 26 2.5 Artigo 2: A produo do conhecimento sobre o fazer gerencial do enfermeiro na ateno primria ................................................................................................... 39

3 PERCURSO METODOLGICO ........................................................................... 48 3.1Cenrio e contexto do estudo ............................................................................... 48 3.2 Tcnica para coleta de dados ............................................................................. 49 3.3 Sujeitos da pesquisa ........................................................................................... 50 3.4 Caracterizao dos sujeitos da pesquisa ............................................................ 51 3.5 Consideraes bioticas ..................................................................................... 52 3.6. Artigo 3: Construindo a teoria fundamentada: consideraes para a anlise dos dados .................................................................................................................. 54

4 APRESENTAO DOS DADOS ........................................................................... 65 4.1 Categoria 1 - Revelando-se profissional .............................................................. 65 4.2 Categoria 2 - Convivendo com adversidades ...................................................... 76 4.3 Categoria 3 - Envolvendo-se com a organizao do cuidado ............................ 83 4.4 Categoria 4 - Estabelecendo o trabalho em equipe............................................ 90 4.5 Categoria 5 - Centrando o trabalho no usurio ................................................... 94

5 ARTIGO 4: VIVENCIANDO O AGIR GERENCIAL DO ENFERMEIRO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: SIGNIFICADOS A PARTIR DA INTERFACE COM O CUIDADO ............................................................................... 95

6 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................. 110

REFERENCIAS ...................................................................................................... 113

APNDICES ........................................................................................................... 117

ANEXOS ................................................................................................................. 123

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1 CONSIDERAES INICIAIS

Com a criao de um sistema de sade nico (SUS), a partir da Constituio

Federal de 1988, instaura-se em nosso pas uma nova ordem social. Deixa-se de

atender apenas a parcela trabalhadora da populao para buscar a universalidade,

igualdade e integralidade dos atendimentos, bem como a descentralizao dos

servios e incentivo a participao da comunidade no processo de tomada de deciso

(MENICUCCI, 2009).

Neste cenrio de transformao das prticas em sade e de insero de novos

atores que se buscou desenvolver novas possibilidades de trabalho em sade.

Inicialmente com a institucionalizao do Programa de Agentes Comunitrios (PACS)

como poltica oficial do Governo Federal em 1991. Posteriormente, em 1994, com a

criao do Programa Sade da Famlia (PSF), entendida como uma poltica pblica

fundamental para a reorientao do modelo de ateno e de organizao das aes

de sade nos municpios e, mais recentemente, em 2006, com a Estratgia Sade da

Famlia (ESF), como estratgia prioritria para a organizao da ateno primria

(BRASIL, 2007).

O redirecionamento do modelo de ateno impe claramente a necessidade de transformao permanente do funcionamento dos servios e do processo de trabalho das equipes exigindo de seus atores (trabalhadores, gestores e usurios) maior capacidade de anlise, interveno e autonomia para o estabelecimento de prticas transformadoras, a gesto das mudanas e o estreitamento dos elos entre concepo e execuo do trabalho (BRASIL, 2011, p.50).

nesse contexto de mudana do modelo assistencial que o enfermeiro e os

demais profissionais das equipes esto inseridos. Busca-se superar as prticas

curativistas, desenvolvidas intensamente no mbito hospitalar, para se trabalhar sob

uma nova perspectiva onde seja possvel estimular e fortalecer a ateno primria.

A gerncia dos servios de sade pode ser utilizada como uma importante

ferramenta para impelir esse processo de mudana, de modo que, permita o

compartilhamento do poder nas ESFs, possibilite a efetivao de diferentes poltica e

cristalizao de novos modelos de ateno sade (VANDERLEI, ALMEIDA, 2007;

CARVALHO; CUNHA, 2006).

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Apesar de no existir uma definio legal sobre o poder administrativo e

poltico dos enfermeiros, cada vez mais comum

nos servios de sade encontrar esses profissionais vinculados a gesto dos diversos

processos de trabalho da equipe multiprofissional da ateno primria, alm de

desempenhar atividades relacionadas a organizao e coordenao dos servios

(PINHEIRO, 2009).

Assim, a enfermagem vem construindo um caminho de compromisso junto aos

demais profissionais de sade de viabilizao do SUS e de incentivo a participao da

equipe na organizao e produo de servios de sade para atender s reais

necessidades dos usurios, trabalhadores e Sistema nico de Sade (FERNANDES

et al., 2010).

Durante a minha trajetria acadmica foi possvel vivenciar um pouco dessa

realidade. Inicialmente como aluna do curso de Enfermagem da Universidade Federal

de Santa Maria (2004/2008), a partir da disciplina de Sade Coletiva, logo nos

semestres iniciais, identifiquei nesse contexto novas possibilidades para a construo

do fazer profissional.

No ano de 2005, por meio da participao no Projeto de Vivncias e Estgios

na realidade do Sistema nico de Sade (VER-SUS), desenvolvido em Santa Maria

(RS), elaborado e efetivado a partir de uma parceria entre o Ministrio da Sade e o

Movimento Estudantil da rea da sade do municpio (Frum Integrado do Movimento

Estudantil Santamariense da Sade FIMESS), foi possvel uma aproximao com

as conquistas e os desafios inerentes ao SUS, alm de aprofundar-me nas

discusses sobre o trabalho em equipe, a gesto, a ateno e educao em sade e

o controle social.

Posteriormente, como residente do Programa de Residncia Multiprofissional

em Sade da Famlia e Comunidade da Universidade do Planalto Catarinense, no

municpio de Lages, Estado de Santa Catarina (2009/2011), vivenciei o cotidiano de

trabalho de uma equipe de sade da famlia, desenvolvendo atividades como

enfermeira no mbito assistencial e gerencial, experienciando as potencialidades e as

dificuldades do trabalho em uma ESF, bem como o desafio de articular a dimenso

assistencial com o gerenciamento de um servio de sade.

A partir dessas experincias pude evidenciar o surgimento de um importante

campo de atuao para o enfermeiro e perceber que todo esse processo ainda

muito recente, assim como o prprio SUS. Existem muitas dificuldades a serem

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superadas pelo enfermeiro enquanto ator na ateno primria. Cotidianamente

precisa desenvolver estratgias para atuar mediante a falta de recursos financeiros,

materiais e de equipamentos, a desintegrao da rede de servios de sade, a falta

de capacitao de alguns profissionais para o trabalho na unidade, a composio

incompleta das equipes e inclusive a inexperincia para o gerenciamento. (XIMENES

NETO; SAMPAIO, 2008; KAWATA et al., 2009; SOUZA; MELO, 2009; WEIRICH et

al., 2009; FERNANDES et al., 2010).

Ainda existem alguns desafios como a organizao do trabalho de outros

profissionais, a importncia do enfermeiro assumir-se enquanto lder no sistema de

sade (CHISTOVAM; SANTOS, 2004) e a superao da desarticulao do assistir e

gerenciar em seu processo de trabalho (FRACOLI; EGRY, 2001; VANDERLEI;

ALMEIDA, 2007; BACKES et al., 2009).

Desse modo, acredito que estudar o fazer gerencial do enfermeiro na ESF

possa desencadear uma reflexo e reviso das suas prticas de trabalho , alm de

contribuir no fortalecimento da ateno primria, uma vez que, o enfermeiro est cada

vez mais presente neste cenrio e, que, principalmente, possa colaborar com o seu

reconhecimento como um profissional referncia neste mbito.

1.1Questo norteadora

Considerando minhas experincias prvias e algumas constataes sobre o fazer

do enfermeiro na ESF a partir da literatura, trago como questo norteadora da

pesquisa: Quais os significados atribudos pelos enfermeiros aos processos

interacionais no seu exerccio gerencial nas ESFs?

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo geral

- Apresentar os significados atribudos pelos enfermeiros aos processos interacionais

no exerccio gerencial das ESFs.

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1.2.2 Objetivos especficos

- Discutir a gerncia realizada pelo enfermeiro na ESF, bem como sua articulao

com a assistncia de enfermagem;

- Elaborar uma matriz terica representativa da vivncia do enfermeiro na gerncia

das ESFs.

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2 FUNDAMENTAO TERICA

Para fundamentao terica desta pesquisa apresenta-se o Interacionismo

Simblico (IS), entendendo que sob este enfoque relacional ser possvel construir

um novo olhar acerca do gerenciamento do enfermeiro na ESF. Alm disso, toma-se

como referncia conceitos sensibilizadores, relativos ao exerccio e atuao gerencial

do enfermeiro na ESF, utilizados na rea da sade coletiva e de enfermagem.

2.1 Interacionismo Simblico (IS)

O movimento interacionista tem suas razes no sculo XVIII, a partir da

contribuio intelectual de importantes pensadores, tais como: George Herberth

Mead, John Dewey, WilliamThomas, Robert Pares, William James, Charles Horton

Cooley, Florian Znanieki, James Mark Baldwin, Robert Redfield e Louis Wirth

(BAZILLI et al., 1998). Contudo, Haguette (2005) destaca que George Herberth Mead

foi o que mais contribuiu para a construo dos conceitos do IS. Tem como autor

seminal Herbert Blumer que, em 1937 atribuiu sua abordagem o nome de

Interacionismo Simblico (MINAYO, 2007, grifo do autor). Ao empenhar-se nesta

sistematizao, Blumer aproximou conceitos acerca da vida dos grupos humanos,

elaborados pelos pensadores acima mencionados, especialmente Mead, e construiu

os conceitos constituintes do IS a partir das suas similaridades (BAZZILI et al., 1998).

Dessa forma, Blumer (1969) desenvolveu algumas premissas bsicas para o IS,

conforme coloca Haguette (2005), so elas:

1 O ser humano age com relao s coisas na base dos sentidos que elas tm para ele [...]; 2 O sentido destas coisas derivado, ou surge, da interao social que algum estabelece com seus companheiros; 3 Esses sentidos so manipulados e modificados atravs de um processo interpretativo usado pela pessoa ao tratar as coisas que ela encontra (HAGUETTE, 2005, p.35).

Trata-se de um referencial terico fundamentado no princpio de que o

comportamento humano autodirigido e observvel, tanto no mbito simblico como

no relacional (MINAYO, 2007), permitindo a compreenso do significado que os

seres humanos constroem a partir das interaes que os mesmos estabelecem dentro

de uma sociedade (LIMA, 2008, p.44).

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Bazzili et al. (1998) ressaltam, com base nos apontamentos de Stryker e

Statham (1995), que o IS orienta-se para as relaes entre a pessoa, a sociedade e a

interao, sendo este processo intermediado pelo self. Nesse sentido Minayo (2007,

p.153), destaca que:

A vida social constitui uma espcie de consenso que propicia um processo de inter-relaes e de interpretaes de significados compartilhados por um grupo, ou comunidade que pode ao mesmo tempo, manipular, redefinir e modificar seus sentidos (MINAYO, 2007, p. 153).

Tendo por base as ideias defendidas pelo referencial do IS, faz-se relevante

abordar os conceitos balizadores dessa teoria.

A sociedade - Haguette (2005) destaca, mencionando Mead, que toda

atividade grupal se baseia no comportamento cooperativo e que a associao

humana surge quando cada ator individual percebe a inteno dos atos dos outros e

constri sua prpria resposta baseado naquela inteno. Assim, o comportamento

humano concebido no apenas como uma resposta direta as atividades dos outros,

mas envolve uma resposta s intenes dos outros. Essas intenes so transmitidas

atravs de gestos que se convertem em smbolos, tornando-se, dessa forma,

passveis de interpretao.

A sociedade pode, ento, ser concebida como um tecido de comunicao

fundamentada no consenso e no compartilhamento de sentidos sob a forma de

compreenses e expectativas comuns (BAZILLI et al., 1998; HAGETTE, 2005).

Sob essa perspectiva, no possvel conceber o homem sem a sociedade e a

sociedade sem o homem, uma vez que ambos so gerados permanentemente,

mediante a construo da interao e suas resultantes simblicas (BAZZILI et al.,

1998).

Concepo de homem - Percebido como um ser pensante que conversa

utilizando-se de smbolos desenvolvidos no processo social (BAZZILI et al., 1998).

Interao Social - Trata-se do espao que permite a gerao do self e da

sociedade por meio da interao e da simbolizao de ambos (BAZZILI et al., 1998).

Socializao - Processo que se inicia cada vez que passamos a integrar um

novo grupo ou organizao social com o objetivo de criar os smbolos da interao. A

interao em si mesma a socializao, por essa razo pode ser compreendida

como um processo contnuo (BAZZILI et al., 1998).

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Significado - Bazzili et al. (1998) definem, com base em Stryker e Statham

(1985), que o significado atribudo as coisas organizam o comportamento das

pessoas. Trata-se do produto da interao social.

Smbolos Significantes - Podem ser compreendidos como o resultado da

maneira que as pessoas reagem aos smbolos, pois a partir dos significados que se

compreende o prprio comportamento e o dos outros (BAZZILI et al., 1998).

Definio da situao - Refere-se ao produto de simbolizao. Considera que

toda situao de interao social precisa ser simbolizada antes de gerar cursos de

ao, comportamentos, decises, etc (BAZZILI et al., 1998, p.39).

Self Segundo Haguette (2005), para Mead o ser humano pode tornar-se

objeto das suas prprias aes, tendo em vista que ele pode interagir socialmente

com outras pessoas, bem como consigo mesmo. Bazzili et al (1998), complementa

que o self est relacionado com um comportamento auto-reflexivo da pessoa no

processo de interao social.

Mente Haguette (2005) descreve que, para Mead, a mente concebida como

um processo que se manifesta sempre que o indivduo interage consigo mesmo

fazendo uso dos smbolos significantes.

Ato social Mead, conforme destaca Bazzili et al. (1998), prope a ideia de

ato social para melhor caracterizar a noo de interno e externo no que se refere a

experincia individual. O ato vislumbrado, nesse contexto, como um processo

dinmico da experincia interna que se constitui socialmente exigindo a cooperao

de mais um indivduo.

2.2 O exerccio gerencial do enfermeiro

A gerncia em sade define-se como uma atividade cujo foco de ao

mantm um carter articulador e integrativo. Caracteriza-se como um instrumento

condicionante e condicionado, determinante e determinado, ao passo que possibilita a

transformao do processo de trabalho e tambm passvel de transformao

(MISHIMA et al., 1997). composta por uma dimenso tcnica relativa aos

conhecimentos e habilidades necessrias efetivao do SUS; uma dimenso

poltica capaz de articular o trabalho gerencial ao projeto que se quer empreender;

uma dimenso comunicativa relacionada ao carter de negociao presente no lidar

com as relaes de trabalho na equipe de sade e nas relaes da unidade com a

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comunidade; e uma dimenso do desenvolvimento da cidadania implicada com a

emancipao dos sujeitos sociais, quer sejam eles os agentes presentes no processo

de trabalho, quer sejam os usurios dos servios de sade (MISHIMA et al., 1997).

Dessa forma, coexiste na ao gerencial uma racionalidade instrumental e uma

racionalidade comunicativa, onde os sujeitos sociais envolvidos tm papel relevante

nas possibilidades de transformao (MISHIMA et al., 1997).

A gerncia a nvel local ganhou relevncia com o processo de municipalizao

da sade (MISHIMA et al., 1997) quando a responsabilidade na implantao e

implementao das polticas pblicas nessa rea passou a ser compartilhada com as

trs esferas do governo. Essa descentralizao possibilitou que novos atores,

especialmente o enfermeiro, fossem inseridos no contexto da gerncia atuando como

coparticipes da conduo do SUS (MELO; SANTOS, 2007).

A enfermagem, nesse contexto, enquanto ao, uma parcela do trabalho em

sade que constituiu-se atrelada ao trabalho dos demais profissionais (LEOPARDI;

GELBCKE; RAMOS, 2001). Utiliza-se de um saber construdo a partir de outras

cincias, sintetizado e colocado para que ela prpria aprenda o objeto da sade em

seu campo especfico. um instrumento da sade coletiva na medida em que todos

os saberes e prticas nesse mbito subordinam-se as necessidades sociais da sade

da populao (ALMEIDA; ROCHA, 1997).

Dessa forma, a enfermagem como prtica social responde s exigncias

definidas pelas organizaes de sade, pelas prticas econmicas, polticas, sociais e

ideolgicas (DAL PAI; SCHRANK; PEDRO, 2006). Tem sua conformao atual como

resultado de um processo histrico, que incorporou elementos da evoluo geral do

trabalho em uma sociedade capitalista e especificidades da rea da sade. Por essa

razo, passou por modificaes ao longo do tempo, a fim de acompanhar as

exigncias socioeconmicas e polticas que acabaram por influenciar o seu fazer.

Verifica-se que para alcanar as novas propostas apresentadas pela sade

coletiva, o enfermeiro tem diversificado seu trabalho, indo desde o cuidar de

enfermagem, perpassando pelas aes educativas e administrativas (ALMEIDA;

ROCHA, 1997). A enfermagem como uma das profisses que integram a equipe

multiprofissional nos servios da ateno bsica, vem cada vez mais se inserindo

nesse cenrio e confirmando-se nas funes gerenciais a ponto de tornar seu

profissional referncia para execuo de atividades como coordenao de programas

e gerenciamento das unidades de sade (PETERLINI; ZAGONEL, 2006).

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Na literatura tem-se definido o gerenciamento em enfermagem como um

processo dinmico, participativo e integrador acenando para um despertar de novas

abordagens gerenciais que possibilitem ao enfermeiro ampliar seu olhar e

comprometer-se na construo de redes interativas e participativas (BACKES et al.,

2009), bem como na atuao de lder (LOURENO; SHINYASHIKI; TREVIZAN,

2005).

De acordo com Leopardi, Gelbcke e Ramos (2001), o processo de trabalho

gerencial do enfermeiro caracteriza-se por ter como finalidade a organizao do

espao teraputico, assim como a distribuio e controle do trabalho da equipe de

enfermagem. No ponto de vista de Kirchhof (2003) o enfermeiro coloca-se diante de

um importante desafio, organizar o trabalho da equipe de enfermagem e mediar o

trabalho da equipe de sade.

2.3 A atuao gerencial do enfermeiro na ESF

A ESF tornou-se um importante espao de ao para os enfermeiros,

especialmente, pela possibilidade de atuao no apenas nas atividades

assistenciais, mas tambm na gesto do servio (SOUZA; MELO, 2009). Alm disso,

proporcionou que o enfermeiro assumisse a posio de elemento nuclear da equipe,

tornando-o mais respeitado e reconhecido pelo seu trabalho (COSTA; SILVA, 2004).

De acordo com Bertussi, Oliveira e Lima (2001), o gerente em uma ESF deve

conferir direcionalidade s diversas aes do servio sempre com responsabilidade,

articulando, atravs da negociao poltica, os trabalhadores, os recursos financeiros,

materiais e tecnolgicos em consonncia com as necessidades da populao do

territrio. Alm disso, a gerncia deve ser entendida na perspectiva de construo de

um projeto que esteja comprometido com a integralidade em um contnuo processo

de mudana (WEIRICH et al., 2009).

Esse quadro coloca o enfermeiro diante da necessidade de uma nova

organizao de trabalho, em que deve estar presente o cuidado de enfermagem as

pessoas, as famlias e as comunidades, as aes de educao em sade e

continuada, o gerenciamento de aes interdisciplinares e intersetoriais e a

organizao do servio, diversificando seu trabalho no mbito da ateno bsica

(MISHIMA et al., 1997).

24

Recentemente, em trabalhos como os de Lima e Rivera (2009), tem-se

destacado a necessidade cada vez mais iminente de abordar a gerncia/coordenao

sob uma perspectiva comunicativa e relacional, destacando o aspecto subjetivo do

processo.

Alm disso, o trabalho gerencial tem tomado uma perspectiva estressante se

lembrarmos que na grande maioria dos servios de ateno bsica do nosso pas, os

gerentes precisam assumir simultaneamente as atividades da gerncia com o seu

fazer profissional. Nesse sentido, destaca-se o estudo realizado por Weirich et al.

(2009), nos servios da Rede Bsica de Sade no municpio de Goinia, cujo enfoque

era o trabalho gerencial do enfermeiro na Ateno Bsica. Identificou-se que 38,6%

dos profissionais desenvolviam concomitantemente suas atividades gerenciais e

assistenciais e 61,4% das atividades realizadas pelos gerentes eram essencialmente

de carter gerencial, entre essas atividades destacam-se: promover integrao e bom

relacionamento entre a equipe, planejar e avaliar o funcionamento das Unidades

Bsicas de Sade, manter bom relacionamento com usurio, delegar e auxiliar a

implementao de servios, capacitar e controlar os recursos humanos (RH).

Em outro estudo semelhante, realizado no municpio de Sorocaba (SP) junto a

enfermeiros que atuavam na ESF, verificou-se que 58,46% do tempo de trabalho era

destinado as atividades gerenciais, tais como: reunies entre enfermeiros, equipe de

sade da famlia e equipe de enfermagem, superviso de Agentes Comunitrios de

Sade (ACS) e auxiliares de enfermagem, superviso e proviso de material e

equipamentos, proviso de pedidos de exames, resoluo de problemas e dvidas

dos membros da equipe, manipulao de papis e relatrios, participao em

processo seletivo de ACS, recepo de agentes externos e reunio de conselho local.

Apenas 35,24% eram destinados as atividades assistenciais como as consultas de

enfermagem e visitas domiciliares e 6,29% educao por meio da orientao de

grupos e da prpria equipe de sade (DUARTE; BENEVIDES; MENINO, 2009).

Como possvel perceber, as evidncias apontam para o que Bas, Arajo e

Timteo (2008) identificam como sobrecarga do cotidiano dos enfermeiros,

desencadeada pelo acmulo das mltiplas atividades no campo da assistncia, da

gerncia e da educao/formao, acrescenta-se a isso o interesse desse

profissional, enquanto gerente do servio, em proporcionar o bom andamento das

aes associada s dificuldades encontradas no processo.

25

Vanderlei e Almeida (2007) alertam ainda que a sobrecarga de aes

administrativas desencadeiam no gerente, o difcil ou impossvel impasse de buscar

articulao entre a dimenso assistencial e a dimenso gerencial. Dessa maneira, o

gerenciamento apresenta-se como uma atividade desafiadora, uma vez que se

prope a conduzir a implementao de novas formas de produo de sade

transformando o enfermeiro em um importante ator desse processo.

Para complementar as consideraes sobre a atuao do enfermeiro na ESF,

foram realizadas buscas sistemticas na literatura com o objetivo de identificar e

analisar as produes cientficas acerca do trabalho gerencial do enfermeiro na

ateno primria sade no Brasil.

Apresenta-se a seguir o resultado dessas buscas, organizados no formato de

dois artigos.

26

2.4 Artigo 1

O ENFERMEIRO E A GERNCIA DOS SERVIOS NA ATENO PRIMRIA NO

BRASIL

Lucilene Gama Paes; Bruna Parnov Machado; Suzinara Beatriz Soares de Lima

RESUMO: Este estudo teve como objetivo analisar as produes cientficas acerca do trabalho gerencial do enfermeiro na ateno primria sade no Brasil. Trata-se de uma reviso sistemtica da literatura realizada em duas bases de dados eletrnicas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade e Base de dados da Enfermagem. A anlise temtica foi utilizada no intuito de descobrir os ncleos de sentido. Percebeu-se que os estudos procuravam identificar, analisar ou caracterizar o trabalho do enfermeiro gerente na ateno primria, pontuando os elementos constituintes desse processo, fatores facilitadores e dificuldades, atitudes e conhecimentos requeridos pelo enfermeiro na gerncia. Evidenciou-se a necessidade de desenvolvimento de novas competncias pelos profissionais enfermeiros que os possibilitem atuar com as diferentes dimenses tecnolgicas e adotar uma postura crtico-reflexiva, bem como intensificar esforos para a construo de estratgias que minimizem as dificuldades vivenciadas no cotidiano gerencial.

Introduo

O trabalho realizado nos servios de sade da ateno primria tem como uma

de suas caractersticas os encontros e desencontros entre os diferentes profissionais

que atuam nesse espao, considerando a coexistncia de diversas culturas, ideias,

expectativas e planos. Dessa maneira, entende-se que o trabalho possa ser realizado

de diversas formas, sendo este, produto do processo histrico, influenciado pela

cultura e crenas dos sujeitos envolvidos nesse processo os trabalhadores

(MARTINS et al, 2009).

Nesse mbito, destaca-se a funo do gerente que deve conferir

direcionalidade s diversas aes do servio, sempre com responsabilidade,

articulando, atravs da negociao poltica, os trabalhadores, os recursos financeiros,

materiais e tecnolgicos, em consonncia com as necessidades da populao do

territrio (BERTUSSI; OLIVEIRA; LIMA, 2001).

27

A gerncia em sade pode ser definida como uma atividade cujo foco de ao

mantm um carter articulador e integrativo. Caracteriza-se como um instrumento

condicionante e condicionado, determinante e determinado, ao passo que possibilita a

transformao do processo de trabalho e tambm passvel de transformao

(ALMEIDA; ROCHA, 1997). Alm disso, a gerncia deve ser entendida na perspectiva

de construo de um projeto que esteja comprometido com a integralidade, em um

contnuo processo de mudana (WEIRICH; MISHIMA; BEZERRA, 2009).

A enfermagem como uma das profisses que integram a equipe

multiprofissional nos servios da ateno primria vem cada vez mais se inserindo

nesse contexto e confirmando-se nas funes gerenciais, a ponto de tornar o

profissional uma referncia para execuo de atividades como coordenao de

programas e gerenciamento desses servios (PERTERLINI; ZAGONEL, 2006),

mesmo sem haver uma definio legal quanto ao poder administrativo e poltico dos

enfermeiros (PINHEIRO, 2009).

Com isso, pode-se dizer que a enfermagem vem construindo um caminho de

compromisso, junto aos demais profissionais de sade, de viabilizao do Sistema

nico de Sade (SUS) e de incentivo a participao da equipe na organizao e

produo de servios para atender s reais necessidades dos usurios, trabalhadores

e instituies (FERNANDES et al, 2010).

Dessa forma, a gerncia apresenta-se como um importante instrumento do

processo de trabalho na medida em que possibilita a organizao dos meios para

prestao da assistncia aos usurios com eficincia, eficcia e efetividade

(PASSOS; CIOSAK, 2006), bem como pode desencadear uma produo de cuidados

mais comprometida e menos fragmentada (KAWATA et al, 2009), a fim de

implementar e consolidar novas formas de se produzir sade.

Assim, vislumbram-se grandes desafios para o enfermeiro gerente na ateno

primria, haja vista as suas responsabilidades assistenciais e gerenciais, o

comprometimento com a realizao de um trabalho em uma perspectiva de

transformao da realidade, de realizao de planejamento das aes, de educao

em sade e de incentivo a participao da comunidade.

Diante dessas consideraes, o presente artigo teve como objetivo analisar as

produes cientficas acerca do trabalho gerencial do enfermeiro no contexto da

ateno primria no Brasil, buscando contribuir para a compreenso das aes

desses profissionais nesse mbito.

28

O estudo torna-se relevante considerando que a presena do enfermeiro

enquanto gerente dos servios de sade na ateno primria do Brasil

relativamente nova, tendo em vista que a proposta de mudana no modelo

assistencial tambm recente, partindo da criao do Sistema nico de Sade (SUS)

em 1988, do Programa Sade da Famlia (PSF) em 1994 culminando na sua

consolidao em 2006 por meio da Estratgia de Sade da Famlia (ESF).

Metodologia

Trata-se de um estudo de reviso sistemtica da literatura, realizada a partir de

fontes primrias. As fontes so consideradas primrias quando os trabalhos

publicados de forma integral ou resumida encontram-se na sua forma original,

editados em papel ou em verses informatizadas, como nas bases de dados

disponveis pela internet (BERNARDO; NOBRE; JATENE, 2004).

A busca pelos artigos foi realizada no ms de Junho de 2011 em duas bases

de dados eletrnicas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

(LILACS) e Base de dados de enfermagem (BDENF).

Para levantamento dos artigos, foram utilizadas as palavras enfermagem,

gerncia e gerenciamento em portugus como termos de busca, associadas pelos

termos conectores AND e OR respectivamente, configurando o seguinte caminho

de pesquisa: ENFERMAGEM [Palavras] and (GERENCIA) or

GERENCIAMENTO[Palavras]. A partir dessa combinao foram encontradas 860

referncias.

Procedeu-se a leitura atentiva dostulos e resumos disponveis, selecionando-se

artigos originais publicados em peridicos nacionais e internacionais que versassem

sobre a gerncia do enfermeiro no mbito da ateno primria, a partir do ano de

implementao do Programa Sade da Famlia (1994) no Brasil, itens esses

necessrios para critrios de incluso. Como critrios de excluso definiu-se artigos

de reviso de literatura ou reflexo; pesquisas desenvolvidas no mbito hospitalar,

teses, dissertaes, conferncias e documentos oficiais (governamentais). Por meio

dessa sistematizao obteve-se 30 publicaes, as quais foram encontradas em mais

de uma base de dados foram agrupadas e consideradas uma nica vez. Prosseguiu-

se a leitura dos artigos na ntegra, excluindo aqueles que estavam indisponveis

29

online e que no atendiam aos critrios previamente definidos. Dessa forma, o

universo emprico constituiu-se de 15 artigos.

Para a organizao dos dados e anlise, foi adaptado um instrumento (URSI;

GALVO, 2006), que contemplasse nome da pesquisa, autores, detalhamento

metodolgico, objetivos do estudo, resultados, recomendaes ou concluses.

Fez-se uso da anlise temtica (MINAYO, 2007) no intuito de descobrir os

ncleos de sentido que compunham o corpus da pesquisa, cuja presena ou

frequncia traziam significao para o objetivo do estudo.

Resultados e discusso

Os artigos buscavam de uma forma geral identificar, analisar ou caracterizar o

trabalho do enfermeiro gerente na ateno primria, pontuando os elementos

constituintes desse processo, fatores facilitadores e dificuldades, atitudes e

conhecimentos requeridos pelo enfermeiro na gerncia nesse mbito.

Registra-se que o corpus da pesquisa foi composto por artigos publicados no

perodo de 1999 a 2010, destacando-se o ano de 2009 com quatro publicaes.

Em relao aos aspectos metodolgicos, identificou-se um predomnio da

abordagem qualitativa (9). As principais tcnicas de coleta de dados foram as

entrevistas (9) e os questionrios (6), contudo, alguns estudos utilizaram mais de uma

forma de coleta (3) mesclando entrevistas e questionrios ou acrescentando a anlise

documental e o grupo focal.

Para apreciao dos dados destacou-se a anlise de contedo (3), entretanto,

emergiram abordagens como a teoria fundamentada nos dados (1), a socioanlise (1)

e os fluxogramas analisadores (1).

A maioria dos estudos realizados concentravam-se na regio nordeste do

Brasil (5) com destaque para os estados da Bahia (2) e Cear (2), seguida pelos

estados de So Paulo (3) e Rio de Janeiro (2), da regio sudeste (5), as regies

centro-oeste, sul e norte do pas apresentaram uma, trs e nenhuma produo

respectivamente. Em um dos estudos no foi possvel identificar o cenrio da

pesquisa.

Com relao aos peridicos, a Revista Brasileira de Enfermagem e a Revista

de Enfermagem UERJ, destacaram-se nas publicaes de artigos, com quatro e trs

respectivamente.

30

No que se refere a populao pesquisada, a maioria dos estudos foram

realizados junto a enfermeiros gerentes de Unidades Bsicas de Sade, Unidades de

Sade da Famlia ou Coordenadores de Programas (11), uma pequena parcela de

estudos utilizou os demais membros das equipes de sade (4). Destaca-se que

apenas um trouxe a participao dos usurios.

Quadro 1: Artigos que compuseram o corpus desta pesquisa. Santa Maria, 2011.

Ttulo Autores

Despertando novas abordagens para a gerncia do cuidado de enfermagem:

estudo qualitativo.

Dirce Stein Backes; Alacoque Lorenzini Erdmann; Valria Lerch Lunardi; Wilson

Danilo Lunardi Filho;Rolf Hermann Erdmann.

Gerncia de enfermagem em unidades bsicas: a informao como instrumento

para a tomada de deciso.

Alba Lcia Santos Pinheiro.

Anlise da atuao do enfermeiro na gerncia de unidades bsicas de sade

Marcelo Costa Fernandes; Adriana Sousa Barros; Lucilane Maria Sales da Silva; Maria de Ftima Bastos Nbrega;

Maria Rocineide Ferreira da Silva; Raimundo A. Martins Torres.

Atuao de enfermeiras nas macrofunes gestoras em sade

Mariluce Karla Bomfim de Souza; Cristina Maria Meira de Melo.

O trabalho gerencial do enfermeiro na Rede Bsica de Sade

Claci Ftima Weirich; Denize Bouttelet Munari; Silvana Martins Mishima; Ana

Lcia Queiroz Bezerra.

Processo de asceno ao cargo e as facilidades e dificuldades no

gerenciamento do territrio na Estratgia Sade da Famlia

Francisco Rosemiro Guimares Ximenes Neto; Jos Jackson Coelho

Sampaio.

Atitudes gerenciais do enfermeiro no Programa Sade da Famlia: viso da

Equipe Sade da Famlia

Gladys Amlia Vlez Benito; Luciana Corra Becker.

A concepo dos enfermeiros no processo gerencial em Unidade Bsica

de Sade

Joanir Pereira Passos; Suely Itsuko Ciosak.

O Sistema de informao utilizado pelo Enfermeiro no gerenciamento do

Olga Laura Giraldi Peterlini; Ivete Palmira Sanson Zagonel.

31

processo de cuidar

Conhecimento gerencial requerido do enfermeiro no Programa Sade da

Famlia

Gladys Amlia Vlez Benito; Luciana Corra Becker; Jefferson Duarte;

Daniela Stuarte Leite.

Os desafios da gerncia do enfermeiro no nvel central de sade

Barbara Pompeu Christovam; Iraci dos Santos.

Impacto da criao do Programa Sade da Famlia na atuao do enfermeiro

Maria Bernadete de Sousa Costa; Maria Iracema Tabosa da Silva.

Processo de trabalho de gerncia: instrumento potente para operar

mudanas nas prticas de sade?

Lislaine Aparecida Fracolli; Emiko Yoshikawa Egry.

Tcnica Delphi: identificando as competncias gerais do mdico e do enfermeiro que atuam em ateno

primria de sade

Roseli Ferreria da Silva; Oswaldo Yoshimi Tanaka.

Gerenciamento e liderana: anlise do conhecimento dos enfermeiros

gerentes.

Maria Regina Loureno; Gilberto Tadeu Shinyashiki; Maria Auxiliadora Trevizan.

A partir da anlise emergiram quatro categorias temticas: o uso da

informao como ferramenta de trabalho para a gerncia, repensando aspectos

da formao do enfermeiro, limites do processo gerencial e desafios e

possibilidades do processo gerencial.

O uso da informao como ferramenta de trabalho para a gerncia

A informao pode ser definida como o significado atribudo pelo homem a um

determinado dado, atravs de convenes e representaes, constituindo-se em

suporte bsico para toda a atividade humana. Nessa perspectiva a informao em

sade deve ser entendida como um instrumento de apoio decisrio para o

conhecimento da realidade scio-econmica, demogrfica e epidemiolgica, para o

planejamento, gesto, organizao e avaliao nos vrios nveis que constituem o

Sistema nico de Sade (CARVALHO; EDUARDO, 1998, p.1)

32

Verificou-se a relevncia do uso das informaes como importante instrumento

auxiliar para a gesto aproximando as decises tomadas pela gerncia das polticas

formuladas pela gesto municipal (PETERLINI; ZAGONEL, 2006; PINHEIRO, 2009).

Em estudo realizado em um distrito sanitrio de Curitiba (PR) identificou-se que

as informaes so utilizadas para a elaborao de planos operacionais da Unidade

de Sade, para justificar a solicitao de insumos e medicamentos, para aes de

acompanhamento e avaliao, para emisso de relatrios e identificao de riscos e

ainda para o redirecionamento das aes e tomada de deciso. Podendo ser divididas

em informaes gerenciais, epidemiolgicas e clnicas (PETERLINI; ZAGONEL,

2006).

As informaes provenientes dos sistemas de informao quando utilizadas no

cotidiano de trabalho do enfermeiro promovem um processo reflexivo, gerando

conhecimento, condio fundamental para o gerenciamento, direcionamento das

aes e consequente tomada de decises (PETERLINI; ZAGONEL, 2006). Para isso,

exige-se mudanas tanto nas prticas dos enfermeiros como da gesto municipal,

desenvolvendo mecanismos que facilitem o acesso a informao de forma organizada

e oportuna (PINHEIRO, 2009).

Alguns fatores podem estar relacionados ao no uso ou pouco uso da

informao na gerncia, mesmo tendo reconhecida sua relevncia para a tomada de

deciso e avaliao dos servios. Entre esses fatores destacam-se a cultura

institucional em decidir sem informaes, a desarticulao do sistema municipal com

os servios, a tendncia centralizao e individualismo no ambiente institucional, as

caractersticas do modelo assistencial vigente, as deficincias na qualificao para a

gerncia e a inexistncia da retroalimentao (PINHEIRO, 2009).

Repensando aspectos da formao do enfermeiro

Este tema foi construdo a partir das consideraes de estudos (WEIRICH et

al, 2009; FERNANDES et al, 2010; BACKES et al, 2009; SOUZA; MELO, 2009) que

apontaram na necessidade de redirecionamento das estratgias de formao dos

profissionais de enfermagem, principalmente no sentido de superar os processos

gerenciais normativos e pontuais, buscando articular o cuidado e a gerncia no

trabalho do enfermeiro, bem como enfocar na gesto pblica dos servios de sade.

33

Para se pensar e fazer o gerenciamento do trabalho em sade imprescindvel

que o profissional enfermeiro desenvolva na sua prtica gerencial habilidades sociais

e polticas, integre diferentes saberes e mantenha atitudes de justia, afetividade, de

abertura a negociaes e mudanas, de dilogo, entre outras (FERNANDES et al,

2010; SOUZA; MELO, 2009; BENITO; BECKER, 2007).

Percebeu-se que o enfermeiro, embora, seja um dos profissionais da rea da

sade que mais se aproxima do gerenciamento dos servios na ateno primria,

encontra dificuldades para entender e propor solues aos problemas vivenciados no

cotidiano da gerncia, o que para os autores pode demonstrar uma carncia de

entendimento acerca dos fundamentos dos sistemas de servios de sade e de seu

papel (FERNANDES et al, 2010).

Um dos estudos (BENITO et al, 2005) aponta para a importncia do enfermeiro

gerente conhecer os princpios que regem os servios da ateno primria, conhecer

a misso e os objetivos da instituio de sade, conhecer as polticas de sade e

conhecer a administrao participativa, esses so alguns dos conhecimentos

requeridos do enfermeiro para a gerncia da assistncia de enfermagem nas

Unidades de Sade da Famlia. Por esta razo destacam-se como possveis temas a

serem abordados durante a formao.

Destacou-se a necessidade de fortalecimento de parcerias entre ensino e

servio, a fim de subsidiar a formao gerencial do enfermeiro em uma perspectiva

transformadora e buscar novos cenrios para a formao, como por exemplo as

Unidades de Sade da Famlia (WEIRICH et al, 2009).

Limites do processo gerencial

Neste tema foi possvel identificar as diversas dificuldades que se colocam

cotidianamente no processo de trabalho do enfermeiro gerente na ateno primria

no Brasil. Emergiram dificuldades de ordem estrutural, mas principalmente de

natureza organizacional dos servios, do coletivo de trabalhadores e tambm

polticos:

Estrutural: falta de recursos financeiros, material e equipamentos para o

exerccio contnuo das atividades; a estrutura fsica de uma forma geral (WEIRICH et

al, 2009; FERNANDES et al, 2010; XIMENES NETO; SAMPAIO, 2008).

34

Organizacional: desintegrao da rede de servios de sade; falta de

referncia e contrarreferncia, falta de um plano de cargos, carreiras e salrios ou

execuo dele, grande nmero de reunies, demanda reprimida de especialidades,

pouca ou nenhuma autonomia financeira (KAWATA et al, 2009; FERNANDES et al,

2010; SOUZA; MELO, 2009; WEIRICH et al, 2009).

Coletivo de Trabalhadores: falta de capacitao de alguns profissionais para o

trabalho na unidade, composio incompleta das equipes nas Unidades de Sade da

Famlia e falta de capacitao para gerenciamento (FERNANDES et al, 2010;

XIMENES NETO; SAMPAIO, 2008)..

Poltico: politicagem, entendida como uma interferncia negativa do poder

poltico local no processo de trabalho e na autonomia profissional e gerencial

(XIMENES NETO; SAMPAIO, 2008)...

Outra dificuldade tambm salientada a desarticulao do processo de

trabalho gerencial com o processo de trabalho assistencial. Essa desarticulao

entendida como uma situao conflituosa (WEIRICH et al, 2009).

Estes achados ratificam a ideia de que muitos enfermeiros no visualizam a

atividade gerencial como integrante das prticas de cuidado, desconsiderando que

na enfermagem o gerenciamento pode ser realizado atravs de aes diretas do

profissional com o usurio, por intermdio de delegao e ou articulao com outros

profissionais da equipe de sade (GARLET et al, 2006).

Diante de tais dificuldades percebeu-se a canalizao da ateno do

enfermeiro gerente para a resoluo dos problemas, alm disso, destacou-se a

necessidade de superao para que as mesmas no se tornem uma situao natural,

previsvel e inerente rea (FERNANDES et al, 2010).

Desafios e possibilidades do processo gerencial

No quarto tema emergiram situaes que favorecem o trabalho da gerncia na

ateno primria. Essas situaes esto focalizadas nas relaes interpessoais com a

equipe, usurios e diversos setores da comunidade7, na identificao com o trabalho

e no comprometimento da equipe (FERNANDES et al, 2010; XIMENES NETO;

SAMPAIO, 2008)..

No que se refere aos desafios postos os estudos apontam para a organizao

do trabalho de outros profissionais, para a importncia de assumir-se enquanto lder

35

no sistema de sade, considerando o papel que tem desempenhado nesse setor, e

para superar a desarticulao do assistir e gerenciar em seu processo de trabalho

(CHRISTOVAM; SANTOS, 2004; VANDERLEI,; ALMEIDA, 2007; FRACOLLI; EGRY,

2001).

O gerenciamento em enfermagem foi definido como um processo dinmico,

participativo e integrador, dessa forma, acena-se para um despertar de novas

abordagens gerenciais que possibilitem ao enfermeiro ampliar seu olhar e

comprometer-se na construo de redes interativas e participativas, bem como atuar

como lder seguindo o novo paradigma (BACKES et al, 2009; LOURENO;

SHINYASHIKI; TREVIZAN; 2005).

A ESF emergiu como um importante espao de ao para os enfermeiros em

especial pela possibilidade de atuao no apenas nas atividades assistenciais, mas

tambm na gesto do servio (SOUZA; MELO, 2009). Alm disso, proporcionou que o

enfermeiro assumisse a posio de elemento nuclear da equipe, tornando-o mais

respeitado e reconhecido pelo seu trabalho (COSTA; SILVA, 2004).

Este cenrio colocou o enfermeiro diante da necessidade de uma nova

organizao de trabalho, na qual deve estar presente o cuidado de enfermagem as

pessoas, famlias e comunidades, as aes de educao em sade e continuada, o

gerenciamento de aes interdisciplinares e intersetoriais e a organizao do servio,

diversificando seu trabalho no mbito da ateno primria.

Verificou-se como caractersticas importantes no gerenciamento dos servios

na ateno primria a gesto de pessoas, seguida pela gesto de processos e, por

ltimo, a gesto centrada no usurio, o que segundo o estudo pode demonstrar a

necessidade dos gerentes compreenderem a importncia da incluso do usurio no

processo gerencial dos servios (FERNANDES et al, 2010).

Um dos estudos (WEIRICH et al, 2009) verificou que em 38,6% dos servios os

enfermeiros desenvolvem simultaneamente atividades gerenciais e assistenciais, e

que 64,1% das atividades desenvolvidas so de carter gerencial, entre essas

atividades destacam-se: promover integrao e bom relacionamento entre a equipe,

planejar e avaliar o funcionamento das UBS, manter bom relacionamento com

usurio, delegar e auxiliar a implementao de servios, capacitar e controlar os

recursos humanos (RH), e a captao de recursos financeiros junto ao Ministrio da

Sade (MS) e outros rgos.

36

Consideraes finais

Esta reviso de literatura possibilitou compreender alguns aspectos relativos ao

processo de trabalho gerencial do enfermeiro no contexto da ateno primria no

Brasil a partir de estudos que focalizavam essa temtica. Embora, a gerncia da

enfermagem seja um tema bastante explorado, os estudos permanecem dando

enfase a ao gerencial do enfermeiro no mbito hospitalar, conforme revelado pela

pequena quantidade de trabalhos inseridos para anlise.

Foi possvel vislumbrar a premncia de novas competncias nos profissionais

enfermeiros, considerando as necessidades emergentes da ateno primria. Para

tal, torna-se imprescindvel que este profissional consiga atuar com as diferentes

dimenses tecnolgicas e adotar uma postura critico-reflexiva.

Verificou-se que embora os estudos tenham sido realizados em diversas

regies do Brasil muitas das dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros gerentes so

semelhantes e tendem a no se modificar, o que remete a necessidade de intensificar

esforos para a construo de estratgias gerenciais que minimizem esses entraves.

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39

2.5 Artigo 21

A produo do conhecimento sobre o fazer gerencial do enfermeiro

na ateno primria

KINALSKI, Daniela Dal Forno; PAES, Lucilene Gama; MACHADO, Bruna Parnov;

LIMA, Suzinara Beatriz Soares;

RESUMO: Esta pesquisa teve como objetivo analisar as produes cientficas da enfermagem (dissertaes e teses) relacionadas ao fazer gerencial do enfermeiro na ateno primria. Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica do tipo descritiva, elaborada a partir dos resumos das teses e dissertaes disponveis no Banco de Teses e Dissertaes da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES). Foi realizada uma busca durante o ms de Novembro de 2011, por meio da associao de palavras-chave. Foram includos neste estudo 13 dissertaes e 5 teses. Os trabalhos includos nesta pesquisa objetivavam, de forma geral, compreender o trabalho do enfermeiro na rede primria de sade, identificar quais aes gerenciais esto sendo realizadas e qual a contribuio dessas aes para a efetivao do SUS. Percebeu-se que a ateno primria tem se tornado um importante campo de atuao para o enfermeiro, principalmente no gerenciamento destes servios, entretanto, ainda no existem muitos estudos nesta temtica, uma vez que as pesquisas permanecem concentradas no mbito hospitalar. Descritores: Gerncia, Enfermagem em Sade Comunitria, Gesto em Sade, Administrao de Servios de Sade. INTRODUO

Com o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS) novas

configuraes de trabalho comeam a ser desenhadas, transformando o modo de

organizar os servios e do fazer em sade.

A descentralizao dos servios, implementada pelo processo de

municipalizao, possibilitou que a temtica da gesto e da gerncia dos servios de

sade comeasse a ter visibilidade. Dessa forma, ampliou-se a responsabilidade no

processo de trabalho da gerncia e da gesto implantado no mbito local

(VANDERLEI, 2005).

1 Artigo publicado parcialmente nos Anais Jornada Internacional de Enfermagem Unifra. Volume 2. Santa Maria.

Disponvel em: http://www.unifra.br/eventos/jornadadeenfermagem/Trabalhos/4236.pdf.

http://www.unifra.br/eventos/jornadadeenfermagem/Trabalhos/4236.pdf

40

Entende-se por gerncia a administrao de uma unidade ou rgo de sade,

que se caracteriza como prestador de servios ao Sistema (BRASIL, 1997). Define-se

como uma atividade cujo foco de ao mantm um carter articulador e integrativo.

Caracteriza-se como um instrumento condicionante e condicionado, determinante e

determinado, ao passo que possibilita a transformao do processo de trabalho e

tambm passvel de transformao (MISHIMA et al., 1997).

Diante desse novo quadro de organizao dos servios de sade o papel

gerencial, no processo de trabalho em sade no nvel local, ganha relevncia

(VANDERLEI, 2005), possibilitando que novos atores, especialmente o enfermeiro,

sejam inseridos no contexto da gerncia atuando como coparticipes da conduo do

SUS (MELO; SANTOS, 2007) e colocando-o diante de um importante desafio,

organizar o trabalho da equipe de enfermagem e mediar o trabalho da equipe de

sade (KIRCHHOF, 2003).

Dessa forma, esta pesquisa tem como objetivo analisar as produes

cientficas da enfermagem (dissertaes e teses), relacionadas ao fazer gerencial do

enfermeiro na ateno primria, disponibilizadas no Banco de Teses e Dissertao do

Portal Capes.

METODOLOGIA

Trata-se de uma reviso sistemtica, elaborada a partir dos resumos das teses

e dissertaes disponveis no Banco de Teses e Dissertaes do Portal Capes, sem

delimitao de marco temporal.

A busca foi realizada no ms de Novembro de 2011, por meio da associao

de trs palavras-chave: ENFERMAGEM e GERNCIA, ENFERMAGEM e

GERENCIAMENTO. Dessa forma, foram encontradas 334 dissertaes e 119 teses.

Inicialmente, para seleo dos trabalhos, realizou-se a leitura do ttulo e

respectivo resumo, selecionaram-se todos os trabalhos que abordavam o tema do

fazer gerencial do enfermeiro na rede primria de servios do Sistema nico de

Sade. Foram excludos todos queles que abordavam o fazer gerencial do

enfermeiro no mbito hospitalar.

Posteriormente, aps realizar nova leitura atentiva dos resumos, foram

excludos queles cujos sujeitos de pesquisa no eram enfermeiros atuantes na

ateno primria, como por exemplo, estudantes de enfermagem e professores, bem

41

como os que fugiam ao tema, ou que no apresentavam nos resumos informaes

pertinentes para a compreenso do estudo.

Assim, incluram-se neste estudo, 13 dissertaes e 5 teses. As dissertaes

foram enumeradas de D1 D13 e as teses de T1 T5 de acordo com a ordem

cronolgica da defesas. queles trabalhos que apareceram nas duas buscas foram

contabilizados uma nica vez.

Para o processo de anlise foram elaborados alguns instrumentos que

auxiliaram na organizao dos dados. Inicialmente, realizou-se uma anlise descritiva

a fim de obter a caracterizao dos estudos, em um segundo momento fez-se uso da

anlise temtica (MINAYO, 2007) no intuito de descobrir os ncleos de sentido que

compunham o corpus da pesquisa, cuja presena ou frequncia traziam significao

para o objeto em questo: o gerenciamento realizado pelo enfermeiro na ateno

primria.

APRESENTAO E DISCUSSO DOS DADOS

Os trabalhos includos nesta pesquisa objetivavam, de uma forma geral,

compreender o trabalho do enfermeiro na rede primria de sade, identificar quais

aes gerenciais esto sendo realizadas e qual a contribuio dessas aes para a

efetivao do SUS. Alm disso, apresentam fortemente os fatores que facilitam e que

dificultam o trabalho do enfermeiro nesse mbito, bem como a problemtica da

desarticulao do assistir e gerenciar como aspecto negativo na construo da

integralidade.

A maioria os trabalhos utilizaram uma abordagem qualitativa (10) na

implementao da pesquisa, dois deles abordaram mtodos quantitativos e apenas

um associou as abordagens. Destaca-se que em cinco dos resumos no estava

descrito qual a abordagem foi utilizada.

Quanto as tcnicas de coleta, a entrevista foi a mais utilizada (11), seguida da

anlise documental (seis) e observao (cinco). Tambm surgiu o questionrio (dois),

o grupo focal (dois), reviso bibliogrfica (dois), oficina de trabalho (dois), formulrio

(dois) e a utilizao de dados secundrios (um). Salienta-se que em onze trabalhos foi

utilizada a associao de tcnicas de coleta, o que pode ser justificado pela

complexidade do tema.

42

No que se refere ao local da coleta de dados, destaca-se as regies sudeste e

nordeste do pas com sete e seis trabalhos respectivamente. Apenas a regio sul no

foi contemplada, as demais centro-oeste e norte, apresentaram dois e um trabalho

respectivamente. Em dois trabalhos no foi possvel identificar o cenrio de pesquisa.

Com relao aos sujeitos da pesquisa, em seis dos trabalhos no foi possvel

identific-los claramente, entretanto, considerando os objetivos a que estes estudos

se propunham, bem como as contribuies que descreveram, optou-se por no retira-

los da amostra, tendo em vista a sua relao com o fazer gerencial do enfermeiro na

ateno primria. Todos os demais (12) foram realizados com enfermeiros da rede

primria de servios. Em um deles tambm incluram-se enfermeiros da rede

hospitalar.

Quanto ao tipo de anlise dos dados, destacou-se entre os estudos, a anlise

temtica (sete), contudo, salienta-se o uso da hermenutica dialtica (dois), anlise

de discurso (um), anlise de contedo (dois), socioanlise (um), frequncia (um),

varincia (um), Tukey-DHS (um) e Teste-t de Student (um). Dois dos trabalhos

utilizaram mais que uma tcnica de anlise.

Identificou-se que a instituio com maior nmero de produes foi a

Universidade de So Paulo (seis), o que pode ser justificado pelo fato desta instituio

possuir cursos de mestrado e doutorado na rea especfica da Enfermagem em

Sade Pblica. Tambm surgiram instituies como a Universidade Federal da

Paraba (um), Universidade Federal do Cear (um), Universidade estadual do Rio de

Janeiro (um), Universidade Estadual de Campinas (um), Universidade Federal da

Bahia (dois), Universidade estadual do Paran (um), universidade Federal do Mato

Grosso (um), Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (um) e Universidade

Federal do Rio de Janeiro (trs).

Por fim, registra-se que o corpus desta pesquisa foi composto por trabalhos

defendidos nos anos de 1996 2010, de acordo com a seguinte descrio: 1996

(um), 1997 (um), 2001 (dois), 2002 (um), 2003 (trs), 2004 (um), 2005 (um), 2006

(um), 2007 (um), 2008 (um), 2009 (um), 2010 (um). Acredita-se que isto tenha se

dado, devido s transformaes ocorridas na dcada de 90 no mbito da sade

coletiva, especialmente com a criao do Programa sade da Famlia (PSF) em 1994.

A partir dos resultados apresentados pelos estudos em anlise emergiram duas

categorias temticas, aes desenvolvidas pelo enfermeiro no cotidiano da ateno

primria e prticas gerenciais do enfermeiro na ateno primria.

43

Tabela 1: Dissertaes e Teses includas neste estudo. Santa Maria 2011.

D1

David Lopes Neto. Administrao Pela Qualidade: Um Novo Paradigma Para a Administrao dos Servios de Enfermagem de Sade Pblica. 01/09/1996 Universidade Federal da Paraba.

D2

Silvia Helena Bastos de Paula. SUS e Modelo de Financiamento: Aes Realizadas e Registradas pelas Enfermeiras. 01/04/1997 Universidade Federal do Cear.

D3

Barbara Pompeu Christovam. A instituio da liderana dos enfermeiros em questes de sade. 01/01/2001 - Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

D4

Rafaela Azenha Teixeira. O trabalho da enfermeira na Sade da Famlia: potncia de (re) construo do modelo assistencial e (re) criao do trabalho da enfermagem?. 01/11/2002 Universidade de So Paulo.

D5

Dalvani Marques. A Trajetria do Programa Sade da Famlia em Campinas e a Contribuio da Enfermagem. 01/02/2003 Universidade Estadual de Campinas.

D6

Alba Lcia Santos Pinheiro. Gerncia de Enfermagem em Unidades Bsicas: a informao em sade como instrumento para a tomada de deciso. 01/09/2003 - Universidade Federal da Bahia.

D7

Elizabeth Xaud Maron Setenta. Aes Gerenciais das(os) enfermeiras (os) na reorganizao dos servios de sade da rede bsica: um estudo no Municpio de Itabuna-Ba. 01/09/2003 Universidade Federal da Bahia.

D8

Sheila Rodrigues Dias Filgueiras. A Atuao do Enfermeiro na Estratgia Sade da Famlia: o despertar de um novo cenrio no Municpio de Volta Redonda/RJ. 01/04/2005 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

D9

Francisco Rosemiro Ximenes Neto. Gerenciamento do Territrio na estratgia sade da famlia: o processo de trabalho dos gerentes. 01/06/2007 Universidade Estadual do Paran

D10

Andria Arantes Batista Guedes. A Informao na ateno primria em sade como ferramenta para o trabalho do enfermeiro. 01/08/2007 Universidade de So Paulo.

D11

Mrcia Goulart de Souza. Percepes de Enfermeiros sobre o processo de trabalho na Estratgia Sade da Famlia. 01/02/2009 Universidade Federal do Mato Grosso.

D12

Daiana Bonfim. Identificao das intervenes de enfermagem na ateno bsica sade como parmetro para dimensionamento de trabalhadores de enfermagem. 01/05/2010 Universidade de So Paulo.

44

D13

Licia Marques Vidal. Processo de trabalho na prtica gerencial: desafios para um novo fazer em Sade da Famlia. 01/12/2010 Universidade Estadual do sudoeste da Bahia.

T1

Maria Jos Moraes Antunes. O trabalho da gerncia na rede bsica do Sistema nico de Sade SUS: Contribuio da Enfermagem Brasileira no universo da Classificao Internacional da Prtica da Enfermagem em Sade Coletiva - CIPESC. 01/03/2001 Universidade de So Paulo.

T2

Gesilda Meira Lessa. A atuao da enfermeira nas equipes do Programa de Sade da Famlia no estado da Bahia. 01/03/2004 Universidade Federal do Rio de Janeiro.

T3

Jesanne Barguil Brasileiro Rocha. O trabalho da enfermeira no Programa Sade da Famlia em Floriano (PI). 01/07/2006 - Universidade Federal do Rio de Janeiro.

T4

Vilma Ribeiro da Silva. A dimenso gerencial da prtica do enfermeiro nos servios de sade: subsidiando o ensino de graduao. 01/12/2008 Universidade de So Paulo

T5

Dalvani Marques. O gnero e o trabalho da enfermagem na ateno bsica: percepes das enfermeiras. 01/03/2008 Universidade de So Paulo.

Aes desenvolvidas pelo enfermeiro no cotidiano da ateno primria

Constata-se pelos trabalhos que a atuao da enfermeira no contexto da

ateno primria est focalizada para a resoluo de problemas de sade da

comunidade, sem, no entanto, inclu-la nesse processo (LESSA, 2004). Alm disso,

tem realizado aes pr-estabelecidas focadas nos grupos prioritrios, ratificando as

normas ministeriais que direcionam suas aes para a consulta de enfermagem,

realizao de visitas domiciliares e palestras educativas (ROCHA, 2006).

Alm disso, identificou-se que a equipe de enfermagem na ateno primria

sade absorve a maior parte do tempo de trabalho com intervenes do domnio

Sistema de Sade, como Gerenciamento de caso/Visita Domiciliar e documentao

(BONFIM, 2010).

Destaca-se ainda que o trabalho dos enfermeiros na ateno primria pode ser

caracterizado como cuidador, diferente, porm semelhante, complexo, pelo objeto de

trabalho, especfico, pelo uso amplo de tecnologias leves e feminino, pelas marcas

femininas do trabalho das enfermeiras (MARQUES, 2008).

Tambm foi possvel perceber o envolvimento ativo dos trabalhadores de

enfermagem com a transformao do modelo assistencial, bem como o

gerenciamento em nvel local da assistncia sade (ANTUNES, 2001). Destaca-se

45

que em algumas situaes o enfermeiro tem assumido sozinho a responsabilidade

por melhorar o nvel de sade da populao (CHRISTOVAM, 2001) e intermediar a

relao equipe-secretaria-usurio, ficando como condutor desse processo (VIDAL,

2010).

Nessa circunstancia em que encontra-se, a ESF pode facilitar a mudana do

modelo assistencial, aproximando trabalhadores, usurios, famlias e comunidade,

contudo, ressalta-se que esse processo est em construo (D5). A atuao do

enfermeiro insere-se nessa realidade, despertando-se para esse novo modelo

assistencial e de efetivao do SUS (FILGUEIRAS, 2005).

Nessa mesma linha reflexiva, aponta-se para a necessidade de se repensar o

trabalho do enfermeiro (TEIXEIRA, 2002), com vistas a um resgate de princpios e

valores de cuidado, retomando o cuidado humano, para alm do biolgico,

considerando suas necessidades histricas e sociais, favorecendo uma relao de

proximidade entre trabalhador e usurio, entre cuidadores e seres cuidados, em uma

realidade concreta (SOUZA, 2009).

Prticas gerenciais do enfermeiro na ateno primria.

Os resultados dos trabalhos, de uma forma geral, demonstraram que a

gerncia do servio na ateno primria est relacionada a enfermeira (VIDAL, 2010).

Tem seu processo de trabalho gerencial centrado em aes individuais e coletivas

(NETO, 2007), possui clareza do lugar que ocupa nas hierarquias de poder, mantendo

relaes apaziguadoras, satisfazendo, assim, uma ordem de estabilidade

(CHRISTOVAM, 2001).

Destaca-se que o enfermeiro tem desempenhado funes de gerncia que no

se limitam dimenso tcnica, mas que tambm relacionam-se a coordenao dos

trabalhadores que compem a equipe (TEIXIERA, 2002).

Dessa forma, o enfermeiro na gerncia em sade coloca-se diante de

importantes desafios, tais como, organizar o trabalho de outros profissionais,

organizar adequada infra-estrutura para o cuidado, realizar planejamento de servio,

assumir-se enquanto lder no sistema de sade e superar conflitos oriundos da

desarticulao entre as dimenses administrar e cuidar, uma vez que permanecem

dicotmicas (CHRISTOVAM, 2001; TEIXEIRA, 2002; PINHEIRO, 2003; VIDAL, 2010).

46

Ressalta-se que existe uma tendncia dos enfermeiros gerentes a identificarem

o objetivo do seu trabalho como predominantemente assistencial, considerando as

aes gerenciais como secundrias (SETENTA, 2003).

A referida dicotomia existente entre a assistncia e a gerncia pode ser

considerada uma ameaa i