O envelhecimento e seu impactosobre o funcionamento mental

Orestes V. Forlenza

Laboratório de Neurociências - LIM 27Instituto de Psiquiatria - FMUSP

Diagnóstico diferencial emPsiquiatria Geriátrica

• Transtornos Mentais Orgânicos (delirium e demência)

• Depressão maior / depressão menor (depressão com déficits cognitivos)

• Transtorno bipolar / Mania no idoso• Transtornos paranóides tardios / Psicoses crônicas• Uso / abuso de substâncias• Transtornos da personalidade

Demências

• Degenerativas:

• Vasculares:

• Lesionais:• Tóxicas:• Metabólicas:• Infecciosas:• Traumáticas:

Doença de Alzheimer, Lewy, Pick, Parkinson,Creutzfeldt-Jakob, Wilson, Huntington

multi-infarto, doença cerebrovascular, vasculites

tumor cerebral, hematoma subdural, EM, HPN

demência alcoólica, anóxia, metais pesados

hipotireoidismo, deficiências vitamínicas

sífilis, SIDA, cisticercose, encefalites

demência pugilística, TCE

80%

60%

40%

20%

0%-40 -30 -20 -10 0 10 20 30

Meses antes ou após o diagnóstico de DA

Paci

ente

s aco

met

idos

(%)

(Jost, Grossberg, JAGS, 1996)

agitação

irritabilidaderitmo diurno

agressividade

alucinações

delírioscomp. acusatório

paranóiaretraimento social

depressão

id. suicidainadequação

ansiedade

perambulação

alt. humor

Sintomas psíquicos e comportamentais na DA (BPSD)

100 casos DA - confirmação neuropatológica

72% 45% 81%

Disfunção colinérgica e repercussões sobre o comportamento

Déficit colinérgico límbico e neocortical na DA(áreas críticas na regulação do humor e emoções)

Comprometimento de projeções colinérgicas ascendentes NBM HC / NCX

Repercussão sobre aregulação do humore do comportamento

A dicotomia Orgânico x Funcionalé válida em idosos?

Alterações psíquicas e comportamentais:• indicam maior suscetibilidade para deterioração cognitiva• podem ser prodrômicas em algumas síndromes

demenciais (meses / anos / décadas)• são parte do quadro clínico de muitas demências

Doença cerebral orgânica:• favorece o desencadeamento / ressurgimento de

perturbações psíquicas latentes

Comorbidades psiquiátricas:• prevalências elevadas de transtornos psiquiátricos

“funcionais” e “orgânicos” entre idosos.

Transtornos mentais em idosos

Qual dos 4 pacientes tem demência?

Quem é o parafrênico?

O que têm os demais?

Caso 1:

Sra. C., 67 anos, divorciada, nível superior completo

independente, porém solitária (suporte familiar precário)

sem anormalidades físicas ou queixas cognitivas

alteração do comportamento alimentar há 1 ano: geofagia

(comportamento ritualizado, estereotipado)

justificativa elaborada da sua conduta

Caso 2:

Sra. E., 71 anos, casada, 8 anos de escolaridade

AP - depressão; AF - transtorno bipolar

agitação psicomotora, distúrbio do sono (evitava dormir)

desconfiança; atitude bizarra (jogou suas roupas no lixo)

alegava não serem suas; foram trocadas por alguém que invadiu sua casa enquanto dormia

posteriormente: pessoas da casa = impostores

Caso 3:

Sr. H., 83 anos, solteiro, solitário, curso primário completo

trazido pelo vizinho: atitude peculiar, descuido pessoal, residência suja, desorganizada, mal-cheirosa

dócil; cognitivamente preservado; humor não polarizado

incômodo abdominal: serpente que se alojou em seu ventre há 53 anos

admitia certa preocupação e responsabilidade pelamorte de 5.000.000 de judeus

Caso 4:

Sra. M., 81 anos, viúva, analfabeta, filha teve episódio de doença mental grave, porém obteve remissão total

até há 2 meses vivia sozinha (3 gatos), ativa no bairro

queda do estado geral, emagrecimento, passagens por PS devido a queixas somáticas vagas; desidratação / BCP

recusa alimentar: seu corpo está apodrecendo, vermesestão devorando suas vísceras, etc.

sem condições de submeter-se a avaliação cognitiva

Memória e envelhecimento

Comprometimento cognitivo leve (MCI)

(1) queixas de memória corroboradas por informante(2) comprometimento demonstrável da memória ou outra função (3) desempenho normal nas atividades da vida diária(4) funcionamento cognitivo global preservado(5) ausência de demência (Petersen et al., 1999; 2001)

3% da população 60 anos; 15% pop. 75 anos

Taxa de conversão para doença: 10 a 40% ao ano (subtipo amnéstico: conversão para DA)

Doença de Alzheimer

• Déficit funcional:

• Amnésia anterógrada:

• Aprendizado:

• “Desinteresse”:

• Reação catastrófica:

desempenho hoje x antes(atividades de alta demanda intelectual)

fatos recentes são esquecidos(tendência a falar do passado; repetição)

incapacidade de aprender novas tarefas(uso de utensílios domésticos; senhas)

decorrente do déficit instrumental (leitura, hobbies, atividades sociais)

ansiedade e depressão(percepção dos déficits)

Doença de Alzheimer

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<60 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-95

38,6 %

20,8 %

10,5 %

5,6 %

2,8 %

1,4 %

0,7 %

0,3 %

Jorm et al. (1987); Rocca et al. (1990); Herrera et al. (1998)*idade (anos)

Prev

alên

cia

(%)

Aumento exponencial da prevalência a partir dos 60 anos de idade

Alterações do comportamento na DA (1)

Personalidade: perda de interesse e apatia comportamento inadequado

Humor e afeto: humor deprimido (sx depressivos)depressão maiorhipomania / mania

Vegetativas: alterações do sono / inversão de ciclo alterações do apetite / hábito alimentar alterações da libido / conduta sexual

Sintomas psicóticos: delírios:

- mais simples e concretos que nas psicoses roubo e perseguição infidelidade “a casa não é minha” abandono duplicação (Capgras) infestação

alucinações: - visuais e auditivas são mais freqüentes- podem ocorrer logo ao despertar e durante um período particular do dia- pouco detalhadas (“vultos” / “alguém na casa”)

Alterações do comportamento na DA (2)

Inquietação / agitação psicomotora: - reação catastrófica- abordagem inadequada- estimulação excessiva- fenômeno do pôr-do-sol

Atividade psicomotora anormal:- perambulação- comportamento repetitivo (verbal ou motor)- comportamento estereotipado

Agressividade:- verbal / física

Alterações do comportamento na DA (3)

Transtornos depressivos

Depressão em idosos

• As manifestações centrais são as mesmas da depressãoem adultos mais jovens

• Taxas de prevalência não são grosseiramente discrepantes,mas dependem do contexto onde o indivíduo está inserido

• Apresentações graves, melancólicas e psicóticas são comuns

• Disfunção cerebral associada a processos degenerativos e doenças cárdio-respiratórias participam da etiologia

• Fatores psicossociais (eventos de perda) acumulam-se

Depressão e doença física

PIORAclínica + psicológica

DEPRESSÃOmau prognóstico da

doença de base

DOENÇA FÍSICAsaúde cronicamente debilitadaincapacitações & deficiências

Fatores neurobiológicospredisponentes

Predisposição genética

Alterações relacionadasà idade

Deterioração da saúde

idade de início

anormalidades estruturaispatologia vascular disfunções neuroendócrinas alterações de neurotransmissores

condições clínicas ou neurológicas crônicaspolifarmácia (efeitos colaterais e toxicidade)incapacitação, dor, redução da mobilidadeperdas sensoriais e cognitivas

GenéticosEstruturaisNeuroendócrinosNeuroquímicos

PersonalidadeSuporte social

LutoSeparaçãoMoradiaProbl. sociais / financeirosDoença física

ADULTO

++++

+++

++

+++++

IDOSO

++++++++

+++

++++++++++

+++

Bio

lógi

cos

Psic

osso

ciai

s

Fatores de risco

Transtornos paranóides

Transtorno psicótico crônico, caracterizado pela presença de idéias delirantes complexas, geralmente de grandeza, persecutórias ou fantásticas, que podem evoluir com deterioração intelectual, estando ou não presentes as alterações sensoperceptivas (Kraepelin, 1913).

Parafrenia Tardia

grandezapersecutóriofantásticomísticoposseinfluênciaciúmes

preconceitoinfestaçãohipocondríaconegação (Cotard)auto-acusação (culpa)transformação cósmicareivindicativo (querelante) (Mira y López, 1956)

Tipos de delíriosparafrênicos:

Parafrenia Tardia

Kay; Roth, 1961, Kay et al, 1964, Herbert; Jacobson, 1967, Post, 1966, Kay et al, 1964, Kay, 1972, Naguib; Levy, 1987, Levy, 1980, Christenson;Blazer, 1984 Holden, 1987, Almeida et al., 1995

incidência anual: 17-26:100.000 prevalência: 1-4% predomínio de mulheres (7:1) 3,4% esquizofrenia em parentes de primeiro grau déficits sensoriais (40% auditivos / 55% visuais)

evolução crônica e uniforme delírios sistematizados, fixos (esquizofrênicos); exagero de traços de personalidade 80% alucinações auditivas ou visuais relativa preservação intelectual e da personalidade 21% alterações cerebrais ( VL; lesões SB) 12% evolução para demência (3 anos)

Epidemiologia:

Quadro clínico:

Transtornos Delirantes PersistentesDSM-IV CID-10

A. Delírio(s) não bizarro(s) (situaçõesque poderiam ocorrer na vida real),presentes por pelo menos 1 mês.

B. Nunca preencheu critério A paraesquizofrenia.

C. Excetuando o(s) delírio(s), ofuncionamento não estácomprometido e o comportamentonão é obviamente bizarro.

D. Se episódio depressivo maior oumania estavam presentes, o tempototal de duração dos episódiosafetivos são breves.

E. Não decorrente do uso de drogasou doença física.

Tipos:Erotomaníaco, grandioso, de ciúmes,persecutório, somático, misto, enão especificado.

A. Um mais delírios relacionados, nãolistados em F20 (a,b,d), presentespor pelo menos 3 meses.

B. Não há evidência de sintomaslistados em F20 (e-h). Alucinaçõesauditivas transitórias ou ocasionais,desde que não estejam na terceirapessoa, ou na forma de comentário.

C. Se sintomas afetivos estãopresentes, o delírio deve persistirem sua ausência.

D. Não deve haver nenhuma evidênciade doença cerebral primária ousecundária.

Inclui:Paranóia, psicose paranóideestado paranóide, parafernia tardiadelírio sensitivo

Delírios sistematizados e respectivasetiologias orgânicas

DELÍRIO CONDIÇÃO CLÍNICA RELACIONADA

Delírio de controle do pensamentoSíndrome de Capgras(delírio de substituição)

Síndrome de Frégoli (intermetamorfose)

Síndrome de Otelo (delírio de ciúmes)Síndrome de Clérambaut(erotomania)

Delírios de infestaçãoLicantropiaHeautoscopia

hipotireoidismo, encefalopatia hepáticademências (DA), hiperparatireoidismo,hipotireoidismo, encefalopatia hepática, deficiência B12, desnutrição, diabetes

epilepsia (temporal)Alzheimer, Parkinson, Huntington,esclerose múltipla, neoplasias cerebrais,intoxicação por drogasdemências (DA), def. B12/ Fe2+

Alzheimer, intoxicação por drogasepilepsia, enxaqueca

Diagnóstico diferencial das manifestações psicóticas em idosos

desconfiança situacional (não-delirante) reação paranóide transitória transtornos do humor (depressão psicótica) psicose esquizoafetiva esquizofrenia (“graduados”) parafrenia tardia

delirium demência alucinose orgânica síndrome delirante orgânica

Diagnóstico diferencial dos transtornospsicóticos em idosos

EsquizofreniaParafrenia

Depressãopsicótica

Psicose em demência

Delirium

quadro clínicoantecedentes

idade de iníciodeterioração

início agudodéficit atencionalflutuação

história de demênciapouco sistematizadodistúrbio cognitivo

Caso 1: Sra. C.

sintomas ansiosos proeminentes, com manifestações autonômicas (palpitações, sudorese)

queixas de tristeza e angústia (depressão menor, sem sinais de endogenicidade)

solidão, filho distante e omisso (problemas com a nora)

ingestão de pedaços de tijolo = alívio da ansiedade

investigação de organicidade negativa; MMS = 30

tratada com sertralina + TCC

Caso 2: Sra. E.

40 anos de história psiquiátrica (episódios depressivos)

2 irmãos portadores de transtorno bipolar

7 anos de história compatível com síndrome demencial

MMS = 12; TC = alterações involutivas senis

parkinsonismo, insuficiência renal crônica, anemia

agitação psicomotora (maniforme) há 6 meses (ITU)

tratamento: risperidona / tioridazina + carbamazepina

Caso 3: Sr. H.

internado no IPq por 2 meses (dócil, cooperativo)

investigação de organicidade negativa

MMS = 26

tratamento com antipsicóticos (3 classes diferentes)

resposta pobre sobre atividade delirante

melhora da adequação ao meio e do comportamento social

Caso 4: Sra. M.

quadro psiquiátrico de início recente, sem antecedentes pessoais de doença mental

filha teve depressão psicótica com delírio de Capgras

há 3 meses filha adotiva tentou colocá-la em asilo

complicações clínicas sobrepõem-se ao quadro psiquiátrico

tratada com ECT (remissão total); manutenção com nortriptilina 100mg/dia

“ Não adianta doutor, pois eu já estou morta. Um bicho que entrou por baixo e foi comendo tudo por dentro. Já chegou até a boca (solta uma gosma), está chegando na cabeça. Chame a polícia, não posso ficar junto com as pessoas, porque essa doença pega. Está tudo podre embaixo, nas partes íntimas. É um câncer, é um câncer, é um câncer. Tenho que ser levada para um isolamento. O coração está parado; já estou invisível. Não adianta receitar nada porque não consigo engolir. Não posso comer mais nada. As fezes estão todas aqui dentro, como posso viver? Quero morrer, não tenho outro remédio senão morrer. ”

Caso 4: Sra. M.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (1)

Parafrenia Depressão Doença de Alzheimer

Distribuição / sexo

Fatores de risco

Fenomenologia

1 : 3 a 2 : 45

déficit sensorialalts. estruturaisisolamento socialestado civilpersonalidade

delírios/alucinaçõeshumor, psicomotricidade,cognição. ritmos biológicospreservados

1 : 1-2envelhecimentohistória familiardoença física drogaseventos vitaisestado civilsuporte social

humor depressivopsicomotricidadecogniçãoinsônia, anorexiadelírios/alucinações

1 : 1idade história familiar apoE -4antec. depressãohipotireoidismotraumatismo cranianonível de instruçãodoença cerebrovascular

demênciadelírios/alucinaçõesdepressão,agitação/inibição,dist. sono/alimentar

Parafrenia Depressão Doença de Alzheimer

Curso

Tratamento

Resposta

Exames deneurimagem

sintomas positivosestáveis/inalterados

antipsicóticosprótese auditivacorreção visualsuporte social

pobre

inespecíficossubstância branca,aumento ventricularinfarto posterior D

episódios agudoscronificaçãomortalidade suicídio

antidepressivosECTantipsicóticos

remissão possível

inespecíficossubstância branca,aumento ventricularinfarto anterior E

deteriorantealt. comportamentomorte (6-12 anos)

anticolinesterásicosantipsicóticosantidepressivosmedidas de suporte

paliativo + suporte

pouco específicosalts. substância branca,alargamento ventricular fluxo T-P-O

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (2)

Diagnóstico diferencial dos transtornospsicóticos em idosos

Sra. C. – “tijolinhos”

Sra. E – “roupas e impostores”

Sr. H. – “cobra e genocídio”

Sra. M. – “vermes”

Caso 1:Sra. C.: transtorno alimentar (não delirante)

pica de origem não-orgânica em adulto (F50.8)Caso 2:

Sra. E.: demência na doença de Alzheimer (F00.1) com manifestações psicóticas (BPSD)

Caso 3:Sr. H.: transtorno delirante persistente (F22.0)

(parafrenia tardia)Caso 4:

Sra. M.: episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3) (depressão psicótica)