o EMPREGO DE RETALHO NEUROV AS- CULAR NO TRATAMENTO DE...
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o EMPREGO DE RETALHO NEUROV AS- CULAR NO TRATAMENTO DE AMPUTA- c;Ao T-RANSTIBIAL Arnaldo v. Zumiotti * Paulo E. Ohno ** Marco A. Guedes *** Os autores relatam um caso de amputar;ao traumatica da perna com reparar;ao do revestimento cutaneo do coto de amputar;ao com transplante microcirurgico de pele do pe amputado. o retalho e dependente do feixe neurovascular tibial posterior. A irrigar;ao sangiifnea ea inervar;ao do retalho saD garantidos, respectivamente, pelas anatomoses mi- crovasculares dos vasos tibiais posteriores e pela repara- r;ao do nervo tibial posterior. Este procedimento permite a preservar;ao do joelho ea marcha precoce do paciente com 0 usa de pr6tese mais adequada. Trabalho realizado no InstitulO de Ortopedia e TraumalOlogia do HCFMUSP Medico Assistente Doutor 1.0.T./FMUSP Medico Assistente 1.0.T./FMUSP *** Medico Responsavel pelo Centro de Preserva<;ao e Adapta<;ao dos Membros de Sao Paulo Uma das principais preocupa<;5es do ortopedista nas amputa<;5es traumMicas da perna consiste na preserva- <;aodo joelho para permitir ao paciente 0 uso de pr6tese mais funcional. Para isto e necessario que 0 nivel de am- puta<;ao seja distal a tuberosidade anterior da tibial, que o coto de amputa<;ao apresente musculatura flexo- extensora funcionante 2 e que 0 revestimento cutaneo se- ja de boa qualidade, devendo-se evitar os enxertos de pe- Ie nas areas de apoi0 3 . Em casos de amputa<;ao traumMi- ca transtibial, onde somente a cobertura cutanea do ter- <;0 proximal da tibia esteja comprometida, epossivel a sua repara<;ao par meio de transplante microcirurgico da pele do pe amputado, que Ira funcionar como urn reta- Iho do tipo neurovascular. N.N.M., 26 anos, sexo masculino, sofreu amputa<;ao traumMica ao nivel do ter<;o proximal da perna esquerda com perda do revestimento cutaneo deste segmento (Fig. 1). Foi atendido no Hospital Sirio Libanes (Sao Paulo), on- de foi realizado transplante microcirurgico do revestimen- to cutaneo do pe amputado com afinalidade de reparar a Figura 1: A) Amputa~iio traumatica transtibial. Observa-se perda do revesti- mento cutiineo do ter~o proximo da tibia, comprometendo 0 joelho. cobertura cutanea do coto de amputa<;ao. A retirada da pele do pe e do tornozelo foi realizada de forma a se obter urn retalho dependente do nervo e dos vasos tibiais posteriores (Fig. 2). A dissec<;ao do retalho foi justa-6ssea com a finalidade de incluir na pele plantar os
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o EMPREGO DE RETALHO NEUROV AS-CULAR NO TRATAMENTO DE AMPUTA-c;Ao T-RANSTIBIAL
Arnaldo v. Zumiotti *Paulo E. Ohno * *Marco A. Guedes ***
Os autores relatam um caso de amputar;ao traumaticada perna com reparar;ao do revestimento cutaneo do cotode amputar;ao com transplante microcirurgico de pele dope amputado.
o retalho e dependente do feixe neurovascular tibialposterior. A irrigar;ao sangiifnea e a inervar;ao do retalhosaD garantidos, respectivamente, pelas anatomoses mi-crovasculares dos vasos tibiais posteriores e pela repara-r;ao do nervo tibial posterior.
Este procedimento permite a preservar;ao do joelho e amarcha precoce do paciente com 0 usa de pr6tese maisadequada.
Trabalho realizado no InstitulO de Ortopedia e TraumalOlogia doHCFMUSP
Medico Assistente Doutor 1.0.T./FMUSPMedico Assistente 1.0.T./FMUSP
*** Medico Responsavel pelo Centro de Preserva<;ao e Adapta<;ao dosMembros de Sao Paulo
Uma das principais preocupa<;5es do ortopedista nasamputa<;5es traumMicas da perna consiste na preserva-<;aodo joelho para permitir ao paciente 0 uso de pr6tesemais funcional. Para isto e necessario que 0 nivel de am-puta<;ao seja distal a tuberosidade anterior da tibial, queo coto de amputa<;ao apresente musculatura flexo-extensora funcionante2 e que 0 revestimento cutaneo se-ja de boa qualidade, devendo-se evitar os enxertos de pe-Ie nas areas de apoi03. Em casos de amputa<;ao traumMi-ca transtibial, onde somente a cobertura cutanea do ter-<;0 proximal da tibia esteja comprometida, epossivel asua repara<;ao par meio de transplante microcirurgico dapele do pe amputado, que Ira funcionar como urn reta-Iho do tipo neurovascular.
N.N.M., 26 anos, sexo masculino, sofreu amputa<;aotraumMica ao nivel do ter<;o proximal da perna esquerdacom perda do revestimento cutaneo deste segmento (Fig.1). Foi atendido no Hospital Sirio Libanes (Sao Paulo), on-de foi realizado transplante microcirurgico do revestimen-to cutaneo do pe amputado com a finalidade de reparar a
Figura 1: A) Amputa~iio traumatica transtibial. Observa-se perda do revesti-mento cutiineo do ter~o proximo da tibia, comprometendo 0
joelho.
cobertura cutanea do co to de amputa<;ao.A retirada da pele do pe e do tornozelo foi realizada de
forma a se obter urn retalho dependente do nervo e dosvasos tibiais posteriores (Fig. 2). A dissec<;ao do retalho foijusta-6ssea com a finalidade de incluir na pele plantar os
Figura 2: Retatho neurovascular obtido do pe amputado. A irriga~ao e ainerva~ao do retalho sao dependenles, respecti"amenle, da arteria edo ner"o libial posterior (seta).
musculos intrinsecos do pe. Com este retalho foi possivelreparar adequadamente 0 revestimento cuUineo do ten;oproximal da tibia da perna amputada (Fig. 3).
A anastomose arterial foi termino-lateral na arteria fe-moral superficial e a venosa termino-terminal, na veia sa-fena magna. A reconstruc;ao do nervo tibial posterior foirealizado com enxerto de nervo sural contralateral. Hou-ve integrac;ao total do retalho e 0 paciente teve alta nosexto dia do p6s-operat6rio.
Ap6s 4 meses de cirurgia 0 sinal de Tinel estava presen-te ao nivel da pele correspondente a regiao do calcaneo doretalho transferido. 0 paciente iniciou treinamento demarch a com pr6tese do tipo KBM estando completamen-te reabilitado seis meses depois da cirurgia (FigAl.
Figura 4: Paciente reabilitado usando prolese do tipo KBM, scis mcscS depoisda cirurgia.
Nas amputac;6es dos membros inferiores a preservac;aodo joelho e de fundamental importancia no sentido de per-mitir ao paciente 0 uso de protese mais funcional.
Em casos de amputac;6es traumaticas da perna com per-da do revestimento cutaneo de seu terc;o proximal e possi-vel a reparac;ao por meio do transplante microcirurgico dapele do pe amputado. As anastomoses microvasculares e areparac;ao do nervo tibial posterior garantem, respectiva-mente. a irrigar;:ao do retalho e a sensibilidade da peleplantar.
A qualidade do revestimento cutaneo do coto de ampu-
ta~ao e 0 melhor possivel devido as caracteristicas da peleplantar, especializada em receber carga. Isto permite a uti-liza~ao de pr6tese antes mesmo do retorno da sensibilida-de cutanea do retalho, sem a ocorrencia de escaras.
Com esse procedimento preenchem-se dois requisitosfundamentais nas amputa~6es traumaticas da perna: apreserva~ao do joelho e a reabilita~ao precoce do pacientecom 0 uso de pr6tese mais funcional.
NEUROVASCULAR GRAFT FOR TRANSTIBIAL AMPUTA-TION. CASEREPORT
An unusual neurovascular free flap was performed toclose a below knee amputation of a 26 year old man thathad a traumatic amputation of his left leg. The free flapwas obtained from the amputated foot and was based onthe tibialis posterior artery and nerve. The anastomosiswas performed with the superficial femoral artery and thesafena magna vein.
The flap survived without any complications and the pa-tient was able to use a below knee prostheses 4 monthsafter the surgery.
1. SHEA JD - Surgical techniques for lower extre-mity amputations. Orthop. Clin. N. Am. 3:287,1972.
2. THOMPSON RG - Complications of lower ex-tremity amputatins. Orthop. Clin. N. Am. 3:323,1972.
3. Tooms RE - Amputations. In: Campbell's Opera-tive Orthopaedics. Saint Louis, C.V. Mosby Com-pany, 1987, p. 607-628.
