O Desafio da Notificação do

Evento Adverso e da

Investigação Epidemiológica

Ms. Edilson Calandrine

Assessor de Gestão de Risco – FSCMP

Coordenador do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia - FSCMP

NUEPINHE -FSCM Pa

Assessoria de Gestão de

Risco

PRESIDÊNCIA

REDE SENTINELANúcleo Hospitalar de Epidemiologia

FARMACOVIGILÂNCIA

TECNOVIGILÂNCIA

HEMOVIGILÂNCIA

NÚCLEO HOSPITALAR DE

EPIDEMIOLOGIA

Promove ações de vigilância epidemiológica;

Identifica, investiga e notifica as Doenças de

Notificação Compulsória no ambiente hospitalar;

Colabora na Investigação de Óbitos;

Gerência os sistemas operacionais do SUS.

1999 – TO ERR IS HUMAN: BUILDING

A SAFER HEALTH SYSTEM

OCORRÊNCIAS DE EVENTOS

Instituto de Medicina/EUA: indicam que erros associados à

assistência à saúde causam entre 44.000 e 98.000 mortes a cada

ano nos hospitais dos Estados Unidos;

No Brasil a ocorrência de eventos adversos em hospitais é de

7,6%.

Desses, 66% são evitáveis.

FONTE: FIOCRUZ – Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais – Mendes, W. et al. Rev. Bras.

Epidemiol, 2005; 8(4):393-406

SEGURANÇA DO PACIENTE É ALGO

NOVO?

Hipócrates 460

a.C.

Florence

Nightingale,

1859

Medicina baseada

em evidências -

Archie Cochrane

1972

Donabedian 1980

1999 – TO ERR IS

HUMAN:

BUILDING A

SAFER HEALTH

SYSTEM.

Primum Non

Nocere

O primeiro dever

de um hospital é

não causar mal

ao paciente

O método

cientifico deve

nortear a prática

médica

TRILOGIA DA

QUALIDADE EM

SAÚDE:

ESTRUTURA

PROCESSOS

RESULTADOS

Marco simbólico

do movimento

sobre segurança

do paciente

MARCO HISTÓRICO/REGULATÓRIO

• PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013

INSTITUI O PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE

ART. 1º - INSTITUI O PNSP;

ART. 3º; I - PROMOVER E APOIAR A IMPLEMENTAÇÃO DE INICIATIVAS

VOLTADAS À SEGURANÇA DO PACIENTE..., POR MEIO DA

IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DE RISCO E DE NÚCLEOS DE SEGURANÇA

DO PACIENTE NOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE;

MARCO HISTÓRICO/REGULATÓRIO

• RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013

INSTITUI AÇÕES PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE

SAÚDE E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS.

ART. 2º ESTA RESOLUÇÃO SE APLICA AOS SERVIÇOS DE SAÚDE, SEJAM

ELES PÚBLICOS, PRIVADOS, FILANTRÓPICOS, CIVIS OU MILITARES.

• III - PROMOVER MECANISMOS PARA IDENTIFICAR E AVALIAR A

EXISTÊNCIA DE NÃO CONFORMIDADES NOS PROCESSOS E

PROCEDIMENTOS REALIZADOS...

MARCO HISTÓRICO/REGULATÓRIO

• RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013

ART.7º COMPETE AO NSP:

• VI - IMPLANTAR OS PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE...;

• VII - ESTABELECER BARREIRAS PARA A PREVENÇÃO DE

INCIDENTES NOS SERVIÇOS DE SAÚDE;

• XI – NOTIFICAR OS EVENTOS ADVERSOS DECORRENTES DA

PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE;

E AGORA ?

O DESAFIO DA NOTIFICAÇÃO

CULTURA PUNITIVA

X

CULTURA DE SEGURANÇA

O QUE NOTIFICAR?

FALTA DE ALCOOL GEL NOS DISPENSADORES OU DISPENSADORES

DANIFICADOS?

DESCUMPRIMENTO OU INEXISTÊNCIA DE PROTOCOLOS?

SUPERLOTAÇÃO?

DIMENSIONAMENTO PROFISSIONAL INADEQUADO?

CIRURGIA EM LOCAL ERRADO?

SUPERDOSE DE ANTIBIÓTICOS?

PRESCRIÇÕES SEM VELOCIDADE DE INFUSÃO?

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO NO PACIENTE ERRADO?

IRAS?

FALTA DE ANTIBIÓTICO PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO?

O QUE NOTIFICAR?

GERENCIAMENTO DOS RISCOSRISCO

TRATÁVEIS NÃO TRATAVEIS

INCIDENTES

COM DANO AO PACIENTE SEM DANO

EVENTO ADVERSO

PLANO DE

CONTENÇÃO

NEAR MISS

•Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas:

•O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental

•Risco

Incidente

•Fonte: James Reason. Human error: models and management.

•BMJ 2000;320;768-770

•Falha ativa

•Condição latente

CONDIÇÕES LATENTES

É o resultado do desenho de um sistema sem

considerar as possibilidades de erros humanos;

São condições pré-existentes no sistema e que

somos complacentes;

Decisões no nível estratégico sem considerar as

condições reais do nível operacional.

ALVOS INCOMPATÍVEIS

FALHA DE COMUNICAÇÃO

FALHA DE PROCEDIMENTO

FALHA DE PRANEJAMENTO

FALHA DE PROJETO

FALHA DE EQUIPAMENTO

AUSÊNCIA DE ARRUMAÇÃO E

LIMPEZA

DEFESAS INADEQUADAS

ERROS OU FALHAS ATIVAS

As falhas ativas tem relação direta com os

profissionais que praticam o cuidado.

Falhas latentes estão intrínsecas nas estruturas

organizacionais, e em geral, determinam a

manifestação dos erros ativos (REASON, 2008).

COMPORTAMENTO INDUTOR DE ERROS

CONDIÇÕES INDUTORAS DE

ERROS

PRESSA

MULTIPLAS TAREFAS

CONDIÇÕES INDUTORAS DE

ERROS

EXCESSO DE INFORMAÇÕES

COMPORTAMENTO INDUTOR

DE ERROS

SITUAÇÕES PERIGOSAS DE

TRABALHO

IMPROVISO

CONDIÇÕES INDUTORAS DE

ERROS

“ Em vez de serem os causadores de um acidente, os

profissionais tendem a ser os herdeiros dos defeitos

dos sistemas; a parte deles é comumente a de

adicionar o toque final a uma mistura letal cujos

ingredientes já estão cozinhando há muito tempo.”

(Reason, 2000)

ATOS INSEGUROS

ERROS

VIOLAÇÕESFonte: Rede Nacional de Investigação de Surtos e Eventos Adversos em Serviços de Saúde(RENISS).

INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

A maioria das investigações é interrompida na fase em que se

deposita a “culpa” no profissional ou na própria vítima

(CORREA & CARDOSO JUNIOR, 2007).

INVESTIGAÇÃO

Compor grupo de trabalho;

Buscar estratégias para a

identificação e redução de riscos;

Identificar a causa raiz dos

problemas e propor plano de

melhorias.

FERRAMENTAS DE ANÁLISE DOS

RISCOS

Reativos (Eventos

notificados)

FMEA HEAPS RCA

Proativos

FMEA HFMEA HACCP PRA AUDITORIAS

Ishikawa 5 Porques Trippod

Ferramentas e técnicas

Catastrófico

Grave

Moderado

Leve

Near Miss (não atingiu o paciente/ambiente/colaborador)

1

600

1ª barreira

2ª barreira

3ª barreira

4ª barreira

Processo especifico

de gestão de

eventos

Eventos adversos

com investigação

individual ou

agrupada

Processo de monitoramento

de risco com análise

conjunta

Industrial accident

prevention e scientific

approach (4th ed).

McGraw-Hill

AÇÕES DE MELHORIA

DEVEM NECESSARIAMENTE:

Ser baseadas em fatores contribuintes destinados a prevenir

ou minimizar a ocorrência de eventos similares;

Identificar claramente uma ação recomendada;

Incluir uma data prevista para a conclusão;

Incluir uma medida de resultado para permitir que as

melhorias sejam feitas;

Identificar quem será o responsável pela execução e

acompanhamento das recomendações;

Possuir anuência da gerencia ou liderança da área envolvida.

SEGURANÇA DO PACIENTE: ESSE DESAFIO

ESTÁ EM NOSSAS MÃOS.