O AIDPI NEONATAL E O IMPACTO NA MORTALIDADE · prematuridade extrema (
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O AIDPI NEONATAL E O IMPACTO NA
MORTALIDADE
Prof. Alexandre L. MiralhaDepartamento de Neonatologia da SAPED
Pediatra – Neonatologista
Medicina Tropical
2010
Atenção Integral ao Recém-nascido
Coordenação Estadual da Estratégia AIDPI neonatal
CONTEXTUALIZAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS NA ATENÇÃO
AO RECÉM-NASCIDO NOS CENÁRIOS MUNDIAL E NACIONAL
Brasil é signatário da Declaração do Milênio - 2000
Pacto Nacional pela Redução da
Mortalidade Materna e Neonatal - 2004
Pacto pela Vida – 2006
PAC SAÚDE – MAIS SAÚDE – 2008
Compromisso para Acelerar a Redução da Desigualdade na Região Nordeste e Amazônia Legal - 2009
A sobrevivência infantil caiu fora da agenda internacional
Precisamos lideranças dos organismos internacionais –
OMS, UNICEF.... e dos governos de países desenvolvidos e
subdesenvolvidos
A Revolução da Sobrevivência infantil nos anos 80 salvou
milhões de vidas
Precisamos agora de uma Segunda Revolução para
completar a agenda inacabada
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Intervenções efetivas e de baixo
custo podem prevenir 6 milhões
(63%) das mortes infantis se
alcançarem todas as mães e
crianças
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Tendência mundial na mortalidade infantil
1960 a 2000
0 AIDPI NEONATAL E O IMPACTO NA MORTALIDADE NEONATAL
47,1 44,6
42,3 40,2
38,2
35,7 33,7
31,930,4
28,426,8
25,624,3 23,6 22,6
21,2 20,2 19,317,7 18,2
16,815,6 15,7 16,0 15,8 15,6
14,3 14,3 13,5 13,1 12,4 11,8 12,010,9 10,5 10,0
0
10
20
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50
60
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ób
ito
s p
or
1000 N
V
Infantil (0-365 d)
Neo-Precoce (0-6 d)
Neo-Tardia (7-27d)
Pós-Neonatal (28-365 d)
TAXA DA MORTALIDADE INFANTIL E SEUS COMPONENTES NEONATAL
PRECOCE E TARDIA, E PÓS-NEONATAL. BRASIL, 1996 - 2007
Estatísticas Mundiais em
Saúde, 2006 (OMS – 2008) –
Óbitos por 1000 NV:
Argentina 14
Chile 8
Canadá 5
Cuba 5
França 4
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS
MORTALIDADE INFANTIL - BRASIL
2005
19951990
2000
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS
21,7
27,18
12,9113,8
16,9
Norte Nordeste Sul Sudeste Centro-Oeste
Brasil, Mortalidade InfantilIniquidade Regional, 2007
Brasil: 19,3
Dinâmica populacional -Brasil Queda expressiva da natalidade e da
fecundidade
Redução na velocidade do crescimento
populacional: diferente no território e em classes
sociais
Aumento significativo na população de idosos
(≥ 65 anos): cerca de 9 %
Urbanização da população
Redução no número absoluto da população
rural
Ciclo de Debates Conversando sobre a Estratégia de Saúde da Família
ENSP, maio de 2006
Expectativa de vida -Brasil
Ministério da Saúde/ Sec. Gestão Estratégica e ParticipativaDepartamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão SUS
1981
6 idosos para cada
12 crianças até 5 anos
2004
6 idosos para cada
5 crianças até 5 anos
Expectativa de vida –BrasilEsperança de vida aos 60 anos de idade. Brasil,
1998-2004
IBGE, Pnad
25
20
15
10
5
01998 2000 2002 2004
An
os e
sp
era
do
s17,5 17,7 18,0
21
Século XX;Transição
epidemiológica;
Brasil:
Doenças crônico – degenerativas como conseqüência do prolongamento da vida
Das doenças resultantes das transformações sócio-culturais decorrentes do estilo de vida: violência, stress, uso de drogas, depressão, iatrogenias
Doenças infecciosas: diarréia, pneumonia e malária
Evolução da mortalidade infantil no Brasil, 1940
- 2001
Simões C. 1997; 1999 a 2000, 2003
160
140
120
100
80
60
40
20
1940 1955 1955 1975 1985 19901989 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Evolução da taxa de mortalidade infantil
(menos de 1 ano), 1991 – 2006 (/1000 mil nasc.
vivos)
Caderno Brasil UNICEF 2008
Mortalidade Infantil– Brasil,
2006
Neonatal precoce: 51%
Neonatal tardia: 15%
Pós-neonatal: 33%
Componentes
UNICEF, 2008
Metas: melhoria do pré-natal, assistência ao parto e ao
recém-nascido
l
Pacto Nacional pela Redução da
Mortalidade Materna e Neonatal
META:
Redução anual de 5% na mortalidade
materna e neonatal até o ano de 2015
Amazonas (10%)
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TODA GESTANTE TEM DIREITO:
ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;
visitação prévea e acesso à maternidade na qual será atendida e direito a acompanhante no momento do parto;
a assistência ao parto e ao puerpério e que seja realizada de forma humanizada e segura;
todo RN tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura.
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Avaliação da peregrinação anteparto numa
amostra de puérperas no município do Rio de
Janeiro, Brasil, 1999/2001
Menezes et al 2006
1/3 das pacientes buscou
assistência em mais de
uma maternidade.
Em quase 70% dessas o
motivo era a falta de vaga
Somente 1/5 dessas mulheres foi
transportada em ambulância
Sistema de regulação eficaz evitaria a peregrinação das pacientes, trariam maior acolhimento as pacientes
e diminuição do riscos potenciais.
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Expectativas sobre a assistência ao parto de mulheres
usuárias de uma maternidade pública do Rio de Janeiro,
Brasil: os desafios de uma política pública de humanização
na assistência Dias & Deslandes 2006
“Com tudo que eu escuto falar, pelo que eu vejo com outras pessoas, eu tive um atendimento excelente, por ser um hospital público, entendeu?”(E.6)
“Ah, foi horrível!... Primeiro eu cheguei num hospital onde eu não tinha vaga porque os aparelhos estavam quebrados é… eles não me deixaram com acompanhante…Deixam as pessoas jogadas. (E.9)
l
Pacto Nacional pela Redução da
Mortalidade Materna e Neonatal
O acompanhamento ao pré-natal tem impacto na
redução da mortalidade materna e perinatal,
desde que as mulheres tenham acesso aos
serviços, os quais devem ter qualidade suficiente
para o controle dos riscos identificados.
Victora 2000; Trevisan 2002
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Perfil das maternidades
N=343/457Seminários de Atenção Obstétrica e Neonatal Baseada em Evidências Científicas -MS 2004-2006
Pré-parto individualizado: 8%
Permite acompanhante no pré-parto: 6%
Salas estão adaptadas p/ acompanhante: 3%
Leito para gestante de alto risco: 6%
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Perfil das maternidades
N=343/457Seminários de Atenção Obstétrica e Neonatal Baseada em Evidências Científicas -MS 2004-2006)
UTI neo: 6%
UTI Intermediária neo: 7%
Unidade mãe cangurú: 6%
Alojamento conjunto: 76%
Banco de leite humano: 4%
0 AIDPI NEONATAL E O IMPACTO NA MORTALIDADE NEONATAL
Mortalidade peri-neonatal
Malformações congênitas : 13%
Afecções do Período Perinatal : 80% complicações do parto e nascimento: asfixia intraparto
complicações da prematuridade
afecções respiratórias do recém-nascido
infecções
40% dos óbitos neonatais: RN< 1500 g
30% óbitos: RN ≥ 2500 g, gravidez baixo risco, sem malformação congênita
Países desenvolvidos:
prematuridade extrema ( <1000 g = 0,8% nascimentos e 46,3% MI)
malformações congênitas graves
Matheus TG, 2007
0 AIDPI NEONATAL E O IMPACTO NA MORTALIDADE NEONATAL
BrasilIndicador (%) 1996 2004
Mães adolescentes 16,0 23,3
Mães ≥ 35 anos 4,9 8,5
Baixo peso nascer (< 2500 g) 7,6 8,2
Muito baixo peso ao nascer (<1500 g) 1,0 1,0
Prematuridade (<37 semanas) 4,3 6,3
Cesariana 32,0 41,7
MS/Datasus-Sinasc, 2006
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Distribuição Percentual dos nascidos vivos de baixo
peso entre as capitais brasileiras- Ano 2007
Miralha, AL. Dados adaptados pelo autor - SINASC/DATASUS 2007 (Tabwin)
Saúde Neonatal:
dando visibilidade ao problema
Mortes infantis evitáveis: enfoque da
prevenção
Conceito - Óbitos evitáveis
“São aqueles que, considerando-se a ciência e a tecnologia existentes
atualmente, poderiam ter sido poupados ou não deveriam ter ocorrido”
Associação Médica Americana
PRINCIPAIS CAUSAS DA MORTALIDADE NEONATAL
38.000 óbitos anuais de neonatos
Problemas respiratórios e circulatórios
Prematuridade / baixo peso
Infecções perinatais
Hemorragias
Asfixia
Fonte: Lista brasileira de mortes evitáveis: SVS/CGDANT
PERCENTUAL DE ÓBITOS INFANTIS POR GRUPOS DE CAUSAS EVITÁVEIS.
BRASIL, 1997 A 2006
Óbitos concentram–se
em causas devidos à:
. atenção do RN (31,5%)
. gestação (13,2%)
. atenção ao parto (10,8%)
PESO (g) IMIP RBPN
(RJ/SP/RS)
E.U.A FSCMP
500 – 750 18 27 77
750 - 1000 40 64 90 46
1000-1250 70 82 92
1250-1500 80 91 95 79
1500-1750 90 96 97
1750-2000 93 97 98
2000-2500 95 98 99 94
>2500 98 99 99
SOBREVIDA POR PESO DE NASCIMENTO(%)
2004-2005 E FSCMP 2006-2007
Elevados índices de mortalidadeneonatal evitável, precária assistêncianeonatal no momento de nascimento nointerior do Amazonas.
Péssimas condições de transporte para ohospital de referência.
Acesso a atendimento especializadoneonatal muito aquém do necessário eelevada mortalidade neonatal no serviçode referência.
Mortalidade materna ainda empatamares elevados em nosso estado
Os dados nos alarmam e nos inquietam:
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Elena Marta Amaral dos Santos (SEMSA)
Katherine Benevides (SUSAM)
Alexandre Lopes Miralha (Coordenador AIDPI NEO)
Rossiclei de Souza Pinheiro ( Rede Norte Nordeste de
Pesquisa Perinatal)
Sônia Rego (Coordenadora Reanimação Neonatal)
Jefferson Pereira Guilherme ( Promoção do
Aleitamento Materno)
Corina Maria Nina Viana ( Sociedade Amazonense de
Pediatria-SAPED)
Comitê Municipal e Estadual de Óbito Materno-Infantil
COMISSÃO INTERINSTITUCIONAL PARA CAPACITAÇÃO NAS
AÇÕES DE ATENÇÃO PERINATAL NO ESTADO
Oeste Sul Centro-Oeste Centro-Sul Norte Leste
População de Manaus: 1.738.641 hab
Mulheres idade fertil 669.570.
38.000 nascimento ano
Adolescente Feminino (10-19 anos) – 174.328
Fonte: SEMSA (Dados gentilmente cedidos pela Dra. Elena Marta Amaral dos Santos Coordenadora
Técnica da Área da Criança e do Adolescente do município de Manaus)
Indicadores
Nascidos Vivos por partos normais e Cesáreas segundo ano do nascimento. Manaus - 2005 a 2008
Fonte: Sim /SINASC
PN 57,8% PN 55,6%PN 52,8% PN 51,5%
CAUSAS DE MORTE MATERNA NA AMÉRICA
LATINA 2000
2
2
22%
20%
15%11%*
17%
15%
Fonte: Análise de Mortes Maternas notificadas em 20 países LAC entre 1995 e 2000 – OPAS/2000
Base de Dados Oficiais: Estatísticas Vitais, Vigilância Epidemiológica e Estudos Especiais dos países
* “As Mortes por complicações do Aborto Inseguro tem um alto
subregistro,
se estima muito mais que 11% que figura nas Estatísitcas
Oficiais” (OPAS/2000)
“O trabalho de parto e o parto vaginal preparam os pulmõespara que o bebê respire. Mesmo para bebês a termo, nascerpor cesariana depriva o bebê de importantes mudançashormonais que ocorrem antes e durante o parto e aumenta orisco de dificuldades respiratórias e de morte neonatal.”
Colonização intestinal benéfica
Influência no desenvolvimento neurológico e psico-afetivo
Risco cesariana eletiva
5 x maior de admissão em UTI/BCI e assistência respiratória
4,5 X maior de hipertensão pulmonar persistente
7 x maior de desconforto respiratório em bebês a termo
ICAN, 2003; Jain, et al., Seminars in Perinatology 2006
Paradoxo perinatal brasileiroFisiologia durante o parto e nascimento
Penders et al. Pediatrics,2006
COMISSÃO INTERINSTITUCIONAL PARA ASSESSORAR AÇÕES DE ATENÇÃO PERINATAL NO ESTADO
PROPOSTAS PARA O ESTADO
1. Novas UCIs e UTIS no Estado – Regionalização da assistência
2. Recursos específicos para a atenção Perinatal
3. Reorganizar com Urgência a regulação de leitos do estado
4. Reorganização da assistência à gestante e do RN com integração
entre pré-natal, parto e puerpério (iniciar pela capital-Manaus)
5. Estimular a contratação de profissionais pelos municípios onde haja
unidades neonatais implantadas ou a serem implantadas
6. Promover a capacitação permanente nos municípios (SAPED e
SOAGO) profissionais de saúde
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COMISSÃO INTERINSTITUCIONAL PARA ASSESSORAR AÇÕES DE ATENÇÃO PERINATAL NO ESTADO
PROPOSTAS PARA O ESTADO
7. Estruturar o atendimento as gestantes de alto risco
8. Adequação do transporte dos RN na capital e no interior
9. Estímular titulação dos profissionais ( cursos de pós-graduação –
SAPED, UFAM, UEA, UNL,... e de atualização)
10. Aumentar vagas de residência médica em Pediatria e Toco
ginecologia
11. Promover Especialização em Perinatologia, Enfermagem neonatal
e Obstétrica.
12. Qualificar profissionais da capital e interior em AIDPI Neonatal.
13. Implementar políticas de prevenção de gravidez na adolescência
14. Investigação de óbitos de mulheres em idade fértil e de neonatos
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TECNOLOGIAS DE ASSISTÊNCIA PERINATAL
Avanços indiscutíveis na sobrevivência infantil
Acentuam as desigualdades nas sociedades com acesso
e a qualidade assistência desigual
Limites viabilidade sem a necessária avaliação resultados
RN: impacto morbi-mortalidade
Equilíbrio: intervenções necessárias / boas práticas
baseadas em evidência e preservação valores humanos
e sociais do nascimento – não causar danos
Paradoxo perinatal assistencial
COMISSÃO INTERINSTITUCIONAL PARA ASSESSORAR AÇÕES DE ATENÇÃO PERINATAL NO ESTADO
PROPOSTAS PARA AS MATERNIDADES DO ESTADO
1. Ampliação dos leitos de UTI e UCI
2. Equipar neonatologia e toco ginecologia
3. Evitar a sobrecarga de trabalho
4. Rever protocolos de neonatologia e obstetrícia
5. Adesão à Rede Norte Nordeste de Perinatologia
6. Manter capacitação permanente (médicos, enfermeiros, técnicos)
7. Melhor remuneração dos profissionais
8. Intensificar controle e prevenção de infecção, evitar a superlotação.
9. Estruturar equipe de especialidades
10.Investigação do óbito
11.Integrar ensino e a assistência, unificação de protocolos
0 AIDPI NEONATAL E O IMPACTO NA MORTALIDADE NEONATAL
PARA REFLETIR!!!!
Existe um excesso de risco de morte
perinatal para RN da mesma IG e PN
quando comparamos as regiões Norte e Nordeste com as regiões mais desenvolvidas do Brasil, Sul e Sudeste.
Para MBP, o excesso de risco está estimado em 40%.
Os coeficientes de mortalidade peri e neonatal por todas as faixas de peso são mais elevados (Mortes Evitáveis)
TMI e TM < 5 anos
6 vezes maior Japão, Canadá (4 e 6/1000)
3 vezes maior Cuba, Chile e Costa Rica (8 e 10/1000)
ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA
Diminuir a mortalidade neonatal é crítico para alcançar
ODM4
Não devemos esperar para continuar as ações:
O sucesso é possível inclusive nos países com
poucos recursos.
Intervenções eficazes e de baixo custo existem.
Esforços específicos para melhorar o pré-natal e a
assistência ao neonato.
Governantes devem assumir o compromisso e
articular as ações.
DESAFIOS E AÇÕES FUTURAS
ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA
INTERVENÇÕES CUSTO-EFETIVAS BASEADAS EM
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMO?
O primeiro passo é avaliar a situação e criar um ambiente de
política condizente com a saúde do RN
O passo seguinte é otimizar atenção ao RN dentro das limitações:
Se não podemos contar com serviços adequados devemos
começar com atenção a família e a comunidade
Integrar a atenção ao RN aos programas existentes (PSF,
PROAME etc)
Fortalecer o sistema de referências com transporte adequado e
adequar o número de leitos de UTI e UCI as demandas regionais
Avaliação do impacto do PSF na mortalidade infantil
Brasil, 1990 - 2002
Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com pesquisadores da Universidade de Nova York: para cada 10% de aumento de cobertura do PSF → queda de 4,6% na mortalidade
infantil, independentemente de outros fatores.Brasília, MS/SVS 2006
Cada 10% de aumento Altera a mortalidade infantil
em:
Na cobertura do PSF -4,6%
No acesso a água
potável
-2,9%
De leitos hospitalares -1,4%
No número de médicos -0,2%
No analfalbetismo
feminino
+6,8%
Fonte: OPS 2003
32 %
29 %24%
10% 5%
62.547
56.683
Total: 195.458
46.910
19.546
CAUSAS DIRETAS DE MORTALIDADE
NEONATAL NA AMÉRICA LATINA
Promover a
melhoria das
Unidades Neonatais
de Médio e Alto
Risco e reduzir a
morbi-mortalidade
evitável na região
Norte-Nordeste
ATENÇÃO AO RECÉM-NASCIDO
• Atendimento Humanizado ao Recém-Nascido de
Baixo Peso
329 hospitais capacitados
Mais de 7.000 profissionais
Avaliação
ATENÇÃO AO RECÉM-NASCIDO
66
GO-22
PI-12 PE-11
RN-28
SE-2
MA- 21
ES-4
CE-36
AL-7
BA-8
SP-37
MG-19
RJ-17PR-16
RS-16
SC-19
DF-11
MS-4
MT-0
AC-1
AM-5
AP-1
PA-10
TO-4
RR-O
RO-0
PB-22
335 Hospitais Credenciados
25% de cobertura
Distribuição de HAC por Estado
março 2008
®
®
® ®®®®®®®®
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®Centro de
Referência Nacional
Instituto Fernandes
Figueira
Rio de Janeiro
192 Unidades
REDE BRASILEIRA DE BANCOS DE LEITE
HUMANO NO BRASIL