DOCNCIA EM

SADE

NUTRIO CLNICA

1

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P842n Nutrio clnica / Portal Educao. - Campo Grande: Portal Educao,

2012.

161p. : il.

Inclui bibliografia

ISBN 978-85-8241-588-7

1. Nutrio clnica. I. Portal Educao. II. Ttulo.

CDD 612.3

2

SUMRIO

1 CONCEITOS E DEFINIES EM NUTRIO CLNICA .......................................................... 7

1.1 ALIMENTAO .......................................................................................................................... 7

1.2 ALIMENTOS ............................................................................................................................... 8

1.3 NUTRIENTES ............................................................................................................................. 8

1.4 NUTRIO ................................................................................................................................. 9

1.5 DIETA ......................................................................................................................................... 9

1.6 DIETA MODIFICADA ................................................................................................................. 10

1.7 DIETOTERAPIA ........................................................................................................................ 10

1.8 OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA ............................................................................................. 12

1.9 PRINCPIOS DA DIETOTERAPIA ............................................................................................. 13

2 ASPECTOS LEGAIS DA NUTRIO CLNICA ....................................................................... 14

3 NUTRIO HOSPITALAR ....................................................................................................... 17

3.1 SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA HOSPITALAR .......................................................... 17

3.2 REA PARA MANIPULAO DE NUTRIO ENTERAL ........................................................ 18

3.3 LACTRIO HOSPITALAR ......................................................................................................... 20

3.4 BANCO DE LEITE HUMANO .................................................................................................... 21

4 ASSISTNCIA NUTRICIONAL E ALIMENTAR EM NUTRIO CLNICA .............................. 23

4.1 O NUTRICIONISTA CLNICO ................................................................................................... 23

4.2 FASES DO CUIDADO NUTRICIONAL ...................................................................................... 25

4.3 CLCULO DE DIETAS EM NUTRIO CLNICA ..................................................................... 26

4.4 INFORMTICA EM NUTRIO CLNICA ................................................................................. 27

4.5 ORGANIZAO DA ASSISTNCIA NUTRICIONAL HOSPITALAR ......................................... 28

3

4.5.1 Prescrio da Dieta x Prescrio Diettica ................................................................................ 28

4.5.2 O Pronturio de Nutrio ........................................................................................................... 29

4.5.3 Manual de Dietas ....................................................................................................................... 30

5 INTRODUO .......................................................................................................................... 32

6 ESTADO NUTRICIONAL X DIAGNSTICO NUTRICIONAL ................................................... 35

7 TRIAGEM NUTRICIONAL, AVALIAO NUTRICIONAL COMPLETA E

MONITORAMENTO NUTRICIONAL ................................................................................................... 36

8 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL.............................................................................. 39

9 HISTRIA CLNICA .................................................................................................................. 41

10 AVALIAO DA CAPACIDADE FUNCIONAL ........................................................................ 43

11 EXAME FSICO NUTRICIONAL ............................................................................................... 45

12 AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL ........................................................................................ 47

13 ANTROPOMETRIA ................................................................................................................... 48

14 COMPOSIO CORPORAL .................................................................................................... 57

15 CONSUMO ALIMENTAR .......................................................................................................... 68

16 EXAMES BIOQUMICOS .......................................................................................................... 71

17 A DIETA HOSPITALAR: MODELOS ALIMENTARES DE ROTINA ........................................ 75

17.1 ALIMENTAO NO HOSPITAL: PRINCIPAIS MODIFICAES DIETTICAS ....................... 78

17.2 Quanto aos Horrios.................................................................................................................. 79

17.3 Quanto ao Sabor ....................................................................................................................... 79

17.4 Quanto Temperatura .............................................................................................................. 80

17.5 Quanto ao Volume ..................................................................................................................... 80

17.6 Quanto ao Contedo de Resduo .............................................................................................. 81

17.7 Quanto Consistncia .............................................................................................................. 81

18 GASTRONOMIA HOSPITALAR ............................................................................................... 83

4

19 TIPOS DE DIETAS HOSPITALARES ....................................................................................... 87

20 CARACTERSTICAS GERAIS, INDICAES E COMPOSIO ALIMENTAR DAS

PRINCIPAIS DIETAS DE ROTINA EM HOSPITAIS ........................................................................... 88

20.1 DIETAS LQUIDAS .................................................................................................................... 88

20.1.1 Lquida Restrita ou Dieta de Lquidos Claros ou Dieta Hdrica ou Dieta Lquida Cirrgica ........ 88

20.1.2 Dieta Lquida Completa ou Lquida Geral .................................................................................. 91

20.2 DIETA SEMILQUIDA ................................................................................................................ 94

20.3 DIETA PASTOSA ...................................................................................................................... 97

20.3.1 Dieta Branda ............................................................................................................................. 100

20.3.2 Dieta Leve ................................................................................................................................ 102

20.4 DIETA GERAL OU DIETA NORMAL OU DIETA LIVRE ........................................................... 102

21 CARACTERSTICAS GERAIS, INDICAES E COMPOSIO ALIMENTAR DAS

PRINCIPAIS DIETAS MODIFICADAS EM NUTRIENTES ................................................................. 104

21.1 QUANTO S CALORIAS ......................................................................................................... 104

21.2 QUANTO S PROTENAS ....................................................................................................... 104

21.3 QUANTO AOS LIPDIOS .......................................................................................................... 105

21.4 QUANTO AOS CARBOIDRATOS ............................................................................................ 105

21.5 QUANTO AO SDIO ................................................................................................................ 106

22 CARACTERSTICAS GERAIS, INDICAES E COMPOSIO ALIMENTAR DAS

PRINCIPAIS DIETAS TERAPUTICAS............................................................................................. 108

22.1 DIETAS NAS DOENAS DO TRATO GASTROINTESTINAL ................................................. 108

22.2 DIETAS NAS DOENAS CARDIOVASCULARES ................................................................... 109

22.3 DIETA NAS DOENAS PULMONARES .................................................................................. 110

22.4 DIETAS NAS DOENAS RENAIS (INSUFICINCIAS RENAIS) ............................................. 110

22.5 DIETA PARA DIABETES MELLITUS ...................................................................................... 111

22.6 DIETAS PARA PREPARO DE EXAMES .................................................................................. 111

23 INTRODUO ......................................................................................................................... 115

5

24 DEFINIES ............................................................................................................................ 116

24.1 NUTRIO ENTERAL (NE) E TERAPIA DE NUTRIO ENTERAL (TNE) ............................ 116

24.2 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN) ..................................... 118

24.3 ATRIBUIES DO NUTRICIONISTA NA EMTN ..................................................................... 119

25 SUPLEMENTAO ALIMENTAR VIA ORAL ......................................................................... 122

25.1 INDICAES DE USO ............................................................................................................. 123

25.2 CLASSIFICAO DOS SUPLEMENTOS ORAIS .................................................................... 124

26 NUTRIO ENTERAL ............................................................................................................. 125

26.1 INDICAES E CONTRAINDICAES DA NUTRIO ENTERAL ....................................... 125

26.2 VIAS DE ACESSO E LOCALIZAO DA SONDA ................................................................... 127

26.2.1 As Sondas ................................................................................................................................ 129

26.3 ADMINISTRAO DA NUTRIO ENTERAL ......................................................................... 131

26.4 MONITORIZAO DA NUTRIO ENTERAL ........................................................................ 131

26.5 FRMULAS PARA NUTRIO ENTERAL .............................................................................. 132

26.5.1 Dietas ....................................................................................................................................... 133

26.5.1.1Dietas Enterais Quanto Forma de Preparo ......................................................................... 134

26.5.1.2Dietas Enterais Quanto aos Objetivos da Terapia Nutricional ............................................... 136

26.5.1.3Dietas Enterais Quanto ao Suprimento de Calorias ............................................................... 136

26.5.1.4Dietas Enterais Quanto Complexidade de Nutrientes ......................................................... 136

26.5.1.5Dietas Enterais Quanto Presena ou Ausncia de um Nutriente Especfico ...................... 137

26.6 COMPOSIO DAS FRMULAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS ...................................... 140

26.6.1 Protena .................................................................................................................................... 140

26.6.2 Carboidratos ............................................................................................................................. 140

26.6.3 Fibras........................................................................................................................................ 141

26.6.4 Lpides ...................................................................................................................................... 141

26.6.5 Micronutrientes ......................................................................................................................... 142

6

26.6.6 gua ......................................................................................................................................... 142

26.7 COMPLICAES EM NUTRIO ENTERAL ......................................................................... 143

27 NUTRIO PARENTERAL ..................................................................................................... 146

27.1 NUTRIO PARENTERAL PERIFRICA (NPP) ..................................................................... 148

27.2 NUTRIO PARENTERAL TOTAL (NPT) .............................................................................. 149

27.3 NUTRIO PARENTERAL VIA INTRADIALTICA ................................................................... 150

REFERNCIAS .................................................................................................................................. 154

7

1 CONCEITOS E DEFINIES EM NUTRIO CLNICA

1.1 NUTRIO

As definies mais simples enfocam apenas o aspecto fisiolgico da nutrio e limitam

o seu verdadeiro sentido. De acordo com Borsoi (2004): Nutrio o processo de retirar do

meio ambiente os alimentos necessrios para sustentar o organismo, tanto pela assimilao das

substncias essenciais quanto pela eliminao daquelas que no podem mais ser aproveitadas.

Whitney e Rolfes (2008) definem nutrio como combinao de processos por meio dos quais o

organismo recebe e utiliza o material necessrio para obteno de energia, para manuteno de

suas funes e para a formao e regenerao dos tecidos corporais.

Mas a nutrio bem mais ampla e complexa, envolvendo aspectos desde a seleo e

escolha dos alimentos, passando pelo contexto de vida do indivduo at sua relao com a

sade e doena, sem esquecer os aspectos fisiolgicos. Dessa forma inclui implicaes sociais,

econmicas, culturais e psicolgicas relacionadas aos alimentos e alimentao. Portanto, uma

definio mais completa aponta nutrio como:

Cincia dos alimentos, dos nutrientes e outras substncias afins; sua

atuao, interao e balano em relao sade e enfermidade, e o

processo atravs do qual o organismo ingere, digere, absorve,

transporta, utiliza e excreta as substncias alimentares; estando

relacionada s implicaes sociais, econmicas, culturais e

psicolgicas, entre o alimento e o indivduo (CARVALHO; RAMOS,

2005.).

8

1.2 ALIMENTAO

De acordo com Fisberg et al. (2002): Alimentao o processo pelo qual os seres

vivos adquirem do mundo exterior os alimentos que compem a dieta. Santos (2004) amplia um

pouco mais este conceito e diz: Alimentao o ato de selecionar, preparar e ingerir o alimento

para satisfazer o nosso apetite, agradar ao paladar e suprir as necessidades nutritivas do

organismo; o ato e o agente da nutrio, sendo que a alimentao voluntria e a nutrio,

no!

Nota-se que o conceito de alimentao est embutido no conceito de nutrio, tratando

dos aspectos relacionados escolha e utilizao das substncias nutritivas. Para Fisberg et al.

(2002), a seleo de alimentos bastante complexa e influenciada por vrios fatores, uma vez

que na escassez de alimentos provvel que haja deficincias e na abundncia no h

garantias de que a nutrio seja adequada. Aspectos como renda familiar, disponibilidade de

alimentos e aspectos culturais influenciam diretamente a seleo dos alimentos.

1.3 ALIMENTOS

Alimento qualquer substncia slida ou lquida, de origem animal, vegetal ou

sinttica que fornece aos indivduos a energia de que precisam para realizar suas funes

metablicas. (TIRAPEGUI; MENDES, 2002). Outra definio de alimentos considera-os como

substncias que uma vez deglutidas encerram em seu interior materiais a partir dos quais o

organismo pode produzir movimento, calor ou qualquer outra forma de energia; materiais para o

crescimento, reparao tecidual e reproduo; substncias necessrias para a regulao da

produo de energia e dos processos de crescimento e reparao tecidual.

9

Os componentes alimentares que desempenham todas essas funes so os

nutrientes. Os alimentos no so apenas o meio para adquirirmos os nutrientes, mas assumem

um papel emocional importante, pois os alimentos ou substncias alimentares so produtos

naturais dotados de certas qualidades sensoriais (consistncia, sabor e aroma), com certo apelo

emocional, que excitam nosso apetite e encerra uma variedade de nutrientes, segundo sua

composio qumica. Fisberg et al. (2002) dizem que nenhum alimento completo, com exceo

do leite materno nos primeiros seis meses de vida; portanto, nenhum outro alimento possui todos

os nutrientes em quantidade suficiente para suprir as necessidades do corpo. Dessa forma, a

alimentao deve ser variada no fornecimento dos alimentos.

1.4 NUTRIENTES

Nutrientes so as substncias qumicas inseridas nos alimentos e que tem funes

diversas no organismo. So eles: protenas, carboidratos, lipdios, vitaminas e minerais. Os

nutrientes no agem isoladamente no organismo, pelo contrrio, sua ao interdependente. A

gua o solvente universal e representa mais da metade do peso corporal dos seres humanos,

portanto essencial para a vida e, assim como o oxignio, no considerado um nutriente.

1.5 DIETA OU REGIME ALIMENTAR

Dieta consiste na mistura de alimentos ingeridos diariamente. Carvalho e Ramos

(2005) descrevem dieta como quantidade habitual de alimentos slidos ou lquidos que um

10

indivduo consome. Dieta tambm considerada como o conjunto sistematizado de normas de

alimentao de um indivduo, seja ele saudvel ou enfermo, tendo uma finalidade preventiva

e/ou teraputica destinada a indivduos ou grupos. Atualmente, o termo dieta tem sido usado de

forma equivocada apenas referindo-se ao regime alimentar para emagrecimento. A Diettica a

parte da Nutrio que se dedica ao estudo das dietas aplicadas aos indivduos e/ou coletividades

sadias.

1.6 DIETA MODIFICADA

Dieta modificada aquela que em qualquer de suas caractersticas fsico-qumicas

deve ser ajustada a uma alterao do processo digestivo e/ou funcionamento geral do

organismo. quando h a necessidade de adaptaes do regime alimentar para preveno ou

tratamento de enfermidades. Alteram-se as caractersticas da dieta, sejam elas fsicas

(consistncia) ou qumicas (nutricionais), de acordo com as exigncias da proposta de mudana

da dieta. Essas alteraes podem ser temporrias ou definitivas.

1.7 DIETOTERAPIA

Nominalmente significa o tratamento de patologias utilizando-se a dieta, tendo enfoque

curativo e/ou preventivo. De uma forma mais ampla define-se como o tratamento dos indivduos

portadores de determinada patologia por intermdio de uma alimentao adequada,

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considerando-se no s a doena, mas tambm todas as outras condies, mantendo ou

recuperando o estado nutricional.

Para Longo e Navarro (2002), o conceito de dietoterapia pode ser representado por

uma pirmide com quatro degraus, de acordo com as especificaes abaixo:

a) Base da pirmide: encontra-se a qumica biolgica, bioqumica e composio

dos alimentos, por intermdio do estudo dos nutrientes essenciais e suas reaes dinmicas

independentes e codependentes.

b) Primeiro degrau: esto os conhecimentos de nutrio normal e nutrio

diettica, por meio dos estudos sobre os diferentes ciclos vitais (gestao, lactao, infncia,

adolescncia, fase adulta e envelhecimento) e de outras condies da vida do ser humano

(esportistas, nutrio do trabalhados, nutrio nas escolas, etc.) e suas relaes com as

necessidades nutricionais de cada grupo para obter crescimento e desenvolvimento adequados,

embasados pelos conhecimentos de anatomia e fisiologia.

c) Segundo degrau: aqui esto os conhecimentos de tcnica diettica, pois se

aplicam todas as sries de transformaes que se produzem nos alimentos para que sejam

veculo adequado dos nutrientes at o organismo.

d) Terceiro degrau: encontram-se os conhecimentos sobre a fisiopatologia dos

processos de doena que acometem crianas, adolescentes, adultos e idosos, embasadas a

partir do estudo de contedos sobre fisiologia e patologia.

e) Topo da pirmide: sustentada pelas bases anteriores est nutrio teraputica

ou dietoterapia, onde se aplicar uma alimentao adequada para manuteno da sade,

preveno de doenas ou tratamento das mesmas.

Convm destacar que o ser humano, objeto principal da dietoterapia, um ser

indivisvel (biopsicossocial), pois as doenas no so unidades independentes e que no

existem doenas, mas sim doentes. Dessa forma, todos os outros contedos dos cursos de

Nutrio vm atender esta necessidade de tratamento nutricional completo do homem e no do

tratamento da doena ou de suas partes.

A dietoterapia , portanto:

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O tratamento dos indivduos portadores de determinada patologia

atravs da alimentao adequada, considerando-se no s a doena,

mas tambm todas as outras condies em que se encontra o

indivduo (viso holstica do atendimento); em que pacientes com a

mesma patologia, conforme seu estado fsico, nutricional, psicolgico,

alm de outras caractersticas, pode receber dietas diferentes, mesmo

que alguns princpios sejam idnticos (AUGUSTO, 2002.).

1.8 OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA

A finalidade bsica da dietoterapia oferecer ao organismo debilitado os nutrientes

adequados da forma que melhor se adapte ao tipo de condio patolgica e caractersticas

fsicas, nutricionais, psicolgicas e sociais do indivduo, recuperando-o. Para isso, necessrio

que se estabelea se as necessidades do indivduo so de manuteno ou de recuperao. De

uma forma mais didtica apresentaremos abaixo os objetivos da dietoterapia melhor

visualizados:

Objetivo Geral: Recuperar e/ou manter o estado de sade, levando o paciente s suas

atividades normais.

Objetivos Especficos:

Ajustar a dieta capacidade do organismo em digerir, absorver e tolerar

determinados alimentos, bem como capacidade em metabolizar os nutrientes.

Contribuir para compensar estados especficos de deficincia nutricional.

Estimular e/ou dar repouso a um determinado rgo.

Educar pacientes e familiares para aquisio de hbitos alimentares compatveis

com a sade e com seu estilo de vida.

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1.9 PRINCPIOS DA DIETOTERAPIA

Para uma correta aplicao dos objetivos da dietoterapia importante agregar os

princpios da mesma, a fim de prescrevermos recomendaes dietoterpicas que possam ser

prticas e viveis. Os princpios so:

Utilizar, sempre que possvel, a dieta habitual como padro;

Fundamentar a dieta ao estado nutricional e s condies do trato digestivo do

indivduo;

Utilizar, sempre que possvel, a via oral como preferencial;

Conhecer o diagnstico das enfermidades e sua fisiopatologia;

Considerar o perodo evolutivo da doena;

Atender aos hbitos alimentares, de atividade fsica e de trabalho, padres

culturais, condies socioeconmicas, bem como disponibilidade humana, material e financeira

da instituio em que se trabalha;

Instruir e orientar pacientes, acompanhantes e familiares quanto importncia

da alimentao prescrita;

A prescrio diettica deve ser clara, de fcil execuo e flexvel.

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2 ASPECTOS LEGAIS DA NUTRIO CLNICA

A regulamentao da profisso de nutricionista, no Brasil, ocorreu em 24 de abril de

1967, pela Lei n 5.276, que dispe sobre a profisso de nutricionista e d outras providncias

para o exerccio das atividades. Esta regulamentao foi revogada e atualizada em 17 de

setembro de 1991 pela Lei n 8.234. A Resoluo do Conselho Federal de Nutrio (CFN) n

380/2005 estabelece as atribuies especficas do nutricionista nas suas diversas reas de

atuao. Em Nutrio Clnica as reas de atuao definidas pela resoluo acima esto

apresentadas no quadro abaixo.

QUADRO 1 - REAS DE ATUAO DO NUTRICIONISTA EM NUTRIO CLNICA

REA ESPECIFICAES

Nutrio Clnica

Hospitais e Clnicas em geral

Ambulatrios e Consultrios

Instituies de longa permanncia para idosos

Bancos de Leite Humano e Lactrios

Centrais de Terapia Nutricional

Spas

Atendimento domiciliar

FONTE: Conselho Federal de Nutricionistas, Resoluo n 380/2005.

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Ainda de acordo com a Resoluo CFN n 380/2005, na rea de Nutrio Clnica:

Compete ao nutricionista prestar assistncia diettica e promover

educao nutricional a indivduos, sadios ou enfermos, em nvel

ambulatorial, hospitalar, domiciliar e em consultrios de nutrio e

diettica, visando promoo, manuteno e recuperao da sade.

(RESOLUO CFN n 380, 2005)

Para uma atuao profissional mais segura o nutricionista clnico deve se orientar,

tambm, pelas seguintes resolues:

a) Resoluo CFN n 222/1999: dispe sobre a participao do nutricionista em

equipes multiprofissionais de terapias nutricionais (EMTN) para a prtica de terapias nutricionais

enterais (TNE).

b) Resoluo CFN n 223/1999: dispe sobre o exerccio profissional do nutricionista

na rea de Nutrio Clnica.

c) Resoluo CFN n 304/2003: dispe sobre critrios para prescrio diettica na rea

de Nutrio Clnica.

d) Resoluo CFN n 306/2003 (revoga a de n 236/2000): dispe sobre solicitao de

exames laboratoriais na rea de Nutrio Clnica.

e) Resoluo CFN n 390/2006: regulamenta a prescrio diettica de suplementos

nutricionais pelo nutricionista.

f) Resoluo CFN n 402/2007: regulamenta a prescrio fitoterpica pelo nutricionista

de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacuticas.

g) Resoluo CFN n 417/2008: dispe sobre procedimentos nutricionais para atuao

dos nutricionistas.

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Com base nessas resolues o nutricionista clnico pode atuar de forma mais segura e

acertada, encontrando diretrizes para uma atuao profissional de qualidade e respaldada na

legislao.

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3 NUTRIO HOSPITALAR

Os servios de nutrio e alimentao hospitalar so meios para proporcionar ateno

nutricional adequada para usurios e trabalhadores de tais instituies. Administrativa e

financeiramente este setor no apresenta lucratividade.

3.1 SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA HOSPITALAR

O servio de nutrio e diettica hospitalar um subsistema do sistema hospitalar,

devendo estar situado em rea tcnica, quanto subordinao junto organizao hospitalar,

para que haja a possibilidade de um pleno desenvolvimento do processo de assistncia

nutricional. (BALCHIUNAS, 2005).

Para Garcia (2006), a dieta hospitalar importante para prover o aporte de nutrientes

para o paciente internado e, assim, preservar seu estado nutricional pelo seu papel coteraputico

em enfermidades agudas e crnicas. Agrega-se s suas atividades o desenvolvimento de ensino

e pesquisa. O servio de nutrio e diettica hospitalar formado pelas seguintes reas:

a) rea de administrao: com um nutricionista responsvel tcnico (RT) pelo setor,

gerenciando e coordenando a unidade. Com relao a esta coordenao, pode haver um

coordenador de nutrio clnica e outro coordenador da unidade de alimentao e nutrio,

ambos, obrigatoriamente nutricionistas.

b) rea de recebimento e estocagem de gneros perecveis e no perecveis.

c) rea de pr-preparo e preparo das refeies normais (dietas gerais) e modificadas

(dietas especiais).

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d) reas de produo especializada: Lactrio, Bancos de Leite Humano, Sala de

Manipulao de Dietas Enterais: podendo estar presentes, ou no, dependendo do porte do

hospital.

e) rea de distribuio das refeies (refeitrio) para funcionrios e acompanhantes

autorizados. Alguns servios dispem de rea para distribuio de refeies e lanches para

visitantes e acompanhantes (lanchonete, restaurante prprio), estando subordinada ao servio

de nutrio do hospital.

f) rea para a distribuio das refeies dos clientes internados nas vrias unidades de

atendimento da instituio hospitalar. Dois tipos de fornecimento (entrega) de refeies so

usados para entreg-las aos pacientes: centralizado e descentralizado. No servio centralizado a

refeio confeccionada e porcionada completamente na rea de produo dos alimentos ou

prximo a ela, sendo entregue pelos copeiros por um sistema de transporte adequado (carrinhos

trmicos) com elevador de uso exclusivo para tal (quando for o caso). O servio descentralizado

refere-se ao mtodo no qual o alimento ou refeio seja transportado para uma copa de servios

localizada na ala de atendimento ao paciente e s ento confeccionada a refeio

(normalmente pequenas refeies como lanches) e levada ao paciente pelo copeiro hospitalar.

Neste contexto verifica-se que a populao atendida pelo servio de nutrio do

hospital bastante diversificada, tanto com relao faixa etria, tipo(s) de patologia(s), hbitos

alimentares e culturais, quanto com relao presena de indivduos sadios que prestam

assistncia aos pacientes institucionalizados. Alm disso, verifica-se que a presena do

profissional nutricionista envolve tanto o gerenciamento de unidades de alimentao e nutrio

como a assistncia direta a indivduos enfermos, cabendo ao nutricionista clnico prestar o

cuidado nutricional adequado a estes ltimos.

3.2 REA PARA MANIPULAO DE NUTRIO ENTERAL

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Nutrio enteral a administrao de nutrientes pelo trato gastrointestinal atravs do

artifcio de sondas (BAXTER; WAITZBERG, 2007). O paciente em uso dessa forma de

alimentao categorizado no esquema de terapia nutricional enteral e recebe dietas

especficas para tal finalidade, que devem ser manipuladas em ambiente apropriado conforme a

legislao vigente sobre o tema.

As dietas enterais podem ser industrializadas ou artesanais e so ricas em macro e

micronutrientes e, por isso, tornam-se excelentes meios de crescimento de micro-organismos,

devendo ser manipuladas por pessoal tcnico devidamente capacitado e em local adequado

para evitar os riscos de contaminao do produto final (MAURCIO; GENTA; MATIOLI, 2005). A

contaminao dos componentes deste tipo de formulao pode prejudicar a recuperao e o

restabelecimento do paciente a ela submetido, contribuindo para o aumento no risco de

infeces e retardo da recuperao (MEDINA; NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2008). Todas as

etapas de manipulao dessas dietas ficam sob a responsabilidade do profissional nutricionista.

A Resoluo n 63, de 06 de junho de 2000, da Secretaria de Vigilncia Sanitria do

Ministrio da Sade, que aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos

exigidos para a Terapia de Nutrio Enteral, apresenta todas as orientaes acerca desta

modalidade de alimentao, desde definies de termos usados na rea, passando pelas

atribuies dos profissionais da equipe de terapia nutricional, inclusive nutricionista, at as

recomendaes sobre a rea de manipulao de dietas enterais.

No anexo II do referido documento esto as Boas Prticas de Preparao de Nutrio

Enteral BBPNE, com a fixao dos procedimentos a serem adotados pela unidade hospitalar

na manipulao de dietas enterais. Destaca-se, desse documento, que as dietas enterais podem

ser manipuladas tanto em ambiente hospitalar (em rea exclusiva ou compartilhada com o

lactrio do servio, desde que atenda s especificaes do regulamento tcnico) como em

Empresas Prestadoras de Bens e Servios (EPBS) que se destinem manipulao destas

formulaes.

Assim, a Unidade de Alimentao e Nutrio Hospitalar pode ter em seu organograma

uma rea destinada manipulao das dietas enterais ou pode terceirizar o servio, recebendo

tais dietas de empresas especializadas que tambm possuem o profissional nutricionista como

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responsvel tcnico das atividades. Tanto uma, como a outra forma, devem seguir as diretrizes

do regulamento tcnico mencionado acima.

3.3 LACTRIO HOSPITALAR

Lactrio a unidade do Servio de Nutrio e Diettica Hospitalar destinada ao

preparo, higienizao e distribuio de preparaes lcteas e frmulas infantis, seguindo

rigorosas tcnicas de controle higinico-sanitrio e microbiolgico das formulaes preparadas

em tal unidade. (ROCHA; NOGUEIRA, 1997). Deve existir em todas as Unidades Hospitalares

que possuam atendimento peditrico e/ou obsttrico, obedecendo Resoluo da Diretoria

Colegiada RDC n 307, de 14 de novembro de 2002.

Nos hospitais que utilizam dietas enterais em sistema aberto a Resoluo n 307,

citada acima, orienta que a rea de preparo e envase de frmulas lcteas e no lcteas pode ser

compartilhada com a rea de preparo e envase de dietas enterais, desde que exista sala

separada para fogo, geladeira, micro-ondas e freezer e constem, por escrito, nos

procedimentos e rotinas do servio, horrios distintos para as duas manipulaes.

No caso de manipulao exclusiva de nutrio enteral em sistema fechado, o hospital

fica dispensado da rea de manipulao, quando em conjunto com o lactrio, obedecendo-se

rigorosamente as orientaes de uso do fabricante e respeitando-se horrios diferenciados para

envase das dietas. Segundo Tanaka, Reis e Ambrsio (2007), o lactrio responsvel pelo

desenvolvimento das seguintes atividades, sempre com a responsabilidade tcnica do

nutricionista:

a) Higienizao de mamadeiras, copos e outros utenslios utilizados para oferta das

frmulas lcteas em reas destinadas recepo e lavagem desses materiais.

b) Desinfeco das mamadeiras, copos e outros acessrios usados.

21

c) Preparo e envase de frmulas lcteas e no lcteas (ex: base de soja).

d) Esterilizao terminal que consiste na autoclavagem das mamadeiras j

porcionadas e prontas para serem encaminhadas s unidades de internao hospitalar.

e) Estocagem e distribuio das formulaes preparadas.

f) Recebimento das prescries das frmulas peditricas e das dietas enterais, seja de

forma manual ou informatizada.

g) Limpeza e sanitizao dos insumos usados no setor.

h) Alm das reas especficas para cada atividade acima mencionada, o lactrio

hospitalar tambm deve dispor de vestirio para paramentao adequada dos funcionrios e

depsito para material de limpeza.

Conforme observado, as especificaes para funcionamento do lactrio hospitalar

necessitam do profissional nutricionista gerenciando e coordenando todas as etapas das

atividades do setor.

3.4 BANCO DE LEITE HUMANO (BLH)

um centro especializado e obrigatoriamente ligado a um hospital materno e/ou

infantil, responsvel pela promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno (aproximadamente

75% das suas atividades) e execuo das atividades de coleta do leite excedente, do

processamento, controle de qualidade e distribuio do leite humano, conforme prescrio do

mdico ou nutricionista (BANCO DE LEITE HUMANO, 2008).

Ressalta-se que uma instituio sem fins lucrativos, sendo vedada a comercializao

dos produtos de sua responsabilidade. Segundo Heck (2007), a responsabilidade tcnica do BLH

somente deve ser atribuda ao profissional nutricionista, enfermeiro, mdico, bioqumico ou

22

engenheiro de alimentos, sendo que, normalmente, na prtica clnica, fica sob a

responsabilidade de enfermeiro ou nutricionista.

A Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006, dispe sobre o Regulamento

Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano com o objetivo de garantir a

segurana sanitria do leite humano ordenhado. Mais recentemente, em 2008, a ANVISA

publicou um manual de orientaes sobre atividades do processamento do leite humano, tendo

como base a resoluo citada acima e intitulado Banco de Leite Humano: funcionamento,

preveno e controle de riscos. Este documento est disponvel para download no endereo

eletrnico .

Os principais objetivos do BLH so:

Fornecer leite humano ordenhado pasteurizado aos prematuros e recm-

nascidos de baixo peso e doentes internados em unidades hospitalares.

Prestar assistncia s mes doadoras e s mes com dificuldades na

amamentao.

Atualmente o Brasil conta com uma Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, com

mais de 186 unidades instaladas, sendo considerada a maior e melhor Rede Nacional de Bancos

de Leite Humano do mundo.

23

4 ASSISTNCIA NUTRICIONAL E ALIMENTAR EM NUTRIO CLNICA

4.1 O NUTRICIONISTA CLNICO

O nutricionista foi educado na cincia da nutrio humana com a finalidade de assumir

a responsabilidade pelo acompanhamento nutricional de indivduos e grupos, portanto, o

nutricionista clnico um membro das equipes de atendimento sade que atua na assistncia

nutricional de indivduos e grupos para a manuteno das condies de sade.

Ao atuar em uma instituio que fornece servios alimentares (ex: hospitais), o

nutricionista clnico colabora com os outros membros da equipe administrativa do setor de

nutrio e pode coordenar atividades no setor. Para Frangella, Tchakmakian e Pereira (2007),

cabe ao nutricionista clnico as seguintes atividades:

a) Adequar e atualizar seus conhecimentos nutricionais e fisiopatolgicos.

b) Realizar inqurito alimentar para conhecer os hbitos alimentares e culturais do

paciente e sua famlia.

c) Avaliar o estado nutricional dos pacientes, utilizando-se de mtodos subjetivos e

objetivos.

d) Planejar e implementar a dieta mais adequada para a situao nutricional e de

doena do paciente, determinando as necessidades calricas e nutricionais pertinentes ao caso.

e) Viabilizar a elaborao e distribuio adequada da dieta planejada.

f) Acompanhar a distribuio das refeies aos pacientes para avaliar a aceitao

alimentar.

g) Rever e replanejar a conduta diettica, sempre que necessrio.

24

h) Participar efetivamente da equipe multidisciplinar de terapia nutricional, quando

existir na unidade hospitalar.

i) Trabalhar a interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade com os diferentes membros

da equipe de sade.

j) Fomentar a pesquisa para contribuir com o avano da cincia da nutrio.

importante destacar que, j na dcada de 80, Anderson et al. (1988), alertava que o

nutricionista clnico nunca poder delegar sua responsabilidade pela qualidade da assistncia

nutricional de qualquer paciente a outro membro da equipe de sade que no seja outro

nutricionista.

Os setores de atuao do nutricionista clnico em unidade hospitalar so: chefia e

coordenao do servio de nutrio clnica da instituio, membro do corpo clnico diretor do

hospital, atendimento dos pacientes nas unidades de internao (enfermarias), atendimento

nutricional em ambulatrio hospitalar, responsvel tcnico pelo lactrio, banco de leite humano e

equipe multidisciplinar de terapia nutricional EMTN (preferencialmente, conforme a legislao

vigente, um responsvel tcnico para cada setor citado anteriormente), bem como em qualquer

atividade que esteja exercendo pode desenvolver e coordenar estudos e pesquisas na rea de

nutrio clnica.

Para poder desempenhar adequadamente suas funes assistenciais, o nutricionista

clnico deve desenvolver uma srie de qualidades e condies tais como: sagacidade para

interpretar todos os componentes pessoais de seus pacientes; flexibilidade mental para adequar-

se e adaptar-se s diferentes circunstncias da atuao profissional; poder de deciso para

assumir a responsabilidade em determinar a conduta diettica; capacidade de trabalhar em

equipe para compreender as diferentes nuances do trabalho em equipe e, principalmente,

conviver com outras categorias profissionais, respeitando seus limites de atuao e sentido

existencial e humano, no rgido, nem estrito e, tampouco esquemtico, sendo sensvel diante

dos problemas humanos. Mas, antes de tudo, o nutricionista deve assumir sua tarefa com atitude

positiva, manter-se permanentemente atualizado e amar sua profisso, respeitando-a com uma

excelente atuao e valorizando-a com tica e profissionalismo.

25

4.2 FASES DO CUIDADO NUTRICIONAL

O atendimento nutricional pode ser definido como:

A prtica de prestar assistncia nutricional a um indivduo ou grupo,

sendo uma das principais reas de atuao do nutricionista, pois tem

como meta orientar condutas dietticas para garantir hbitos

alimentares saudveis e promoo de melhorias na qualidade de vida

dos indivduos, saudveis ou enfermos (AQUINO; PHILIPPI, 2009.).

Para Cintra (2003), as fases do cuidado nutricional compreendem:

a) Avaliao do estado nutricional: so informaes obtidas a partir do prprio

paciente, familiares ou acompanhantes, relativas ao estado nutricional do mesmo, hbitos

alimentares e estilo de vida; para compor uma avaliao inicial. Estas informaes esto

contidas na ficha de anamnese nutricional.

b) Anlise: estudo cuidadoso de todos os dados coletados para interpretaes

acertadas.

c) Planejamento: estabelecimento das metas de tratamento dietoterpico a partir dos

problemas nutricionais detectados na anlise das informaes.

d) Implementao: viabilizao prtica do planejamento diettico. Requer superviso e

acompanhamento dos outros profissionais envolvidos nesta etapa (tcnicos de nutrio, copeiros

e at enfermeiros, pois administram a dieta) para a certificao do cumprimento adequado da

dieta planejada.

e) Evoluo e acompanhamento: verificao constante e reviso, se necessrio, de

todo o cuidado nutricional.

26

f) Preparao para alta: realizar orientaes nutricionais de alta de acordo com as

necessidades clnicas e nutricionais do paciente, sem esquecer os aspectos econmicos, sociais

e culturais que envolvem este processo.

4.3 CLCULO DE DIETAS EM NUTRIO CLNICA

Para realizao da dietoterapia h a necessidade de um amplo conhecimento sobre os

nutrientes, sua proporo nos diferentes alimentos e produtos alimentcios, as alteraes

sofridas durante preparo e elaborao das tcnicas culinrias sobre a composio desses, para

assim valorizar as mudanas dietticas pertinentes a cada paciente. As tabelas de composio

dos alimentos assumem um papel importantssimo na teraputica diettica, pois apresentam

informaes sobre a composio nutricional dos alimentos.

Apesar de instrumentos essenciais, sabe-se que no so totalmente precisas, pois o

valor nutritivo exato de um alimento influenciado pelo solo onde foi plantado, variedade,

origem, poca do ano, colheita, armazenamento, transporte e manipulao do mesmo; sofrendo

tambm modificaes dependendo do tipo de preparo. Alm disso, importante optar pelo uso

de tabelas adequadas nossa realidade que apresentem anlise de alimentos comuns em

nosso meio e aceitos na nossa cultura e de fcil acesso na regio onde nos encontramos.

Apesar dessas limitaes as tabelas de composio qumica dos alimentos so

instrumentos teis para o clculo das dietas e o xito teraputico obtido at hoje. Na prtica

clnica demonstra que as tabelas possuem exatido suficiente para atingir tais objetivos, uma vez

que so resultados de numerosas pesquisas, bastando para tal escolher a (as) tabela (as) que

melhor se adapte (m) s necessidades de trabalho do nutricionista clnico.

Longo e Navarro (2002) afirmam que o nutricionista no precisa ser uma tabela de

composio qumica dos alimentos ambulante, mas que deve ter um conhecimento geral que

27

lhe permita responder, sem dificuldades, s consultas que lhe sejam feitas acerca dos aspectos

qualitativos dos alimentos.

4.4 INFORMATIZAO DA NUTRIO CLNICA

Para Frangella, Tchakmakian e Pereira (2007), o uso da informtica em nutrio clnica

auxilia na elaborao e aplicao de impressos, bem como na operacionalizao e

desenvolvimento de vrias atividades. Tais programas de informtica, atualmente, utilizam

tabelas, realizam clculos, armazenam dados e formam verdadeiros bancos de dados do

pacientes e, tambm, da rea de produo das refeies, conforme o interesse e a necessidade

do Servio de Nutrio e Diettica Hospitalar.

Os autores acima citados comentam uma srie de vantagens na informatizao dos

servios como: maior velocidade e confiabilidade dos clculos, armazenamento de dados que

podem ser resgatados e aperfeioados, facilidade no registro, tabulao e organizao das

informaes, maior organizao na rotina diria e menor acmulo de papis, fichas e anotaes

que podem ser extraviadas e comprometer o andamento das atividades do setor.

Os sistemas de prescrio diettica automatizados exigem a instalao de terminais de

computador em cada unidade de internao hospitalar, os quais podem aceitar dados oriundos

da central do servio de nutrio e diettica da instituio, de modo que possam receber,

processar, armazenar e imprimir as informaes nutricionais (LONGO; NAVARRO, 2002). Vale

ressaltar que a tecnologia facilita as atividades, mas o nutricionista que precisa alimentar

essas informaes e, principalmente, refletir e analisar sobre o volume de resultados

encontrados para bem usar no seu servio.

28

4.5 ORGANIZAO DA ASSISTNCIA NUTRICIONAL HOSPITALAR

4.5.1 Prescrio Da Dieta X Prescrio Diettica

Ainda existem interpretaes equivocadas sobre qual profissional deve realizar a

prescrio da dieta do paciente. Primeiramente necessrio entender estes termos: prescrio

da dieta a definio da dieta a ser oferecida ao paciente com base no seu diagnstico clnico e

prescrio diettica o detalhamento da prescrio da dieta, levando em considerao outros

fatores, principalmente, o resultado da avaliao nutricional do enfermo.

O mdico legalmente responsvel pelo plano de assistncia mdica do paciente,

incluindo a prescrio da dieta, que pode ser encontrada nos pronturios escritos por ele j a

partir da admisso hospitalar, sendo o primeiro item da prescrio mdica no pronturio do

paciente. Essa responsabilidade recai sobre o profissional mdico, pois ele tem os

conhecimentos necessrios para definir o estado clnico do paciente, dando o diagnstico de

doena(s). A partir deste diagnstico, a dieta solicitada (prescrio mdica da dieta no

pronturio), sendo modificada sempre que a condio do paciente sofra alteraes importantes,

a ponto de haver a necessidade de mudanas da dieta prescrita.

Assim, a prescrio diettica de competncia do nutricionista, conforme orienta a

Resoluo n 304, de 28 de fevereiro de 2003, do Conselho Federal de Nutricionistas. A

prescrio diettica apresenta um detalhamento de outros aspectos da dieta prescrita

(necessidades calricas e nutricionais, consistncia e fracionamento da refeio, alimentos

proibidos, etc.), associada s condies nutricionais do paciente; por isso uma atribuio

especfica do nutricionista, uma vez que somente este profissional detm os conhecimentos

necessrios para realizar uma avaliao completa do estado nutricional, estando inclusive

respaldado legalmente para tal.

29

Na resoluo do CFN n 304 de 2003 constam todas as orientaes sobre as etapas

da prescrio diettica, inclusive com recomendaes sobre quais itens devem ser registrados

em pronturio. Por vezes, a prescrio diettica envolve restries drsticas e modificaes

importantes dos hbitos alimentares do paciente, resultando em rejeio da dieta. Nesses casos,

a abordagem de uma equipe multiprofissional e a ateno nutricional individualizada dispensada

ao paciente torna-se imprescindvel para que haja esclarecimentos necessrios sobre seu

estado patolgico e nutricional e a importncia da dieta no seu tratamento (AUGUSTO, 2002).

O mdico pode delegar a formulao do pedido da dieta ao nutricionista clnico ou

pode formular a prescrio da dieta em conjunto com o nutricionista. Entretanto, ele no pode

delegar sua responsabilidade final pelo pedido ao nutricionista nem a qualquer outro membro da

equipe, assim como o nutricionista no pode faz-lo com relao prescrio diettica.

Se o nutricionista clnico vai participar na formulao do pedido da dieta ele

responsvel por se familiarizar com o problema clnico do paciente antes de tomar quaisquer

decises ou emitir recomendaes acerca da prescrio da dieta (ANDERSON, et al., 1988).

Para tal ele precisa estar atualizado sobre a teoria e a prtica da dietoterapia e aspectos

fisiopatolgicos das doenas.

4.5.2 O Pronturio de Nutrio

O pronturio um documento jurdico e formal que deve armazenar todos os

documentos coletados (resultados de exames, relatrios de profissionais, descrio de

procedimento cirrgico, etc.), teraputica utilizada e orientaes fornecidas ao paciente, inclusive

a anamnese alimentar deve ser arquivada no pronturio. Em realidade, o pronturio um

documento do paciente, pois contm informaes pessoais e sigilosas daquele indivduo; o

hospital arquiva tal documento e os profissionais anotam e inserem as informaes referentes

30

quele atendimento. Portanto, o paciente e seus familiares podem ter acesso s informaes

nele contidas sempre que solicitarem (AQUINO; PHILIPPI, 2009).

Recomenda-se guardar o pronturio por um perodo mnimo de cinco anos, preservar a

integridade dos documentos e manter as informaes resguardadas do conhecimento pblico,

disponibilizando-as a outro profissional que atenda o paciente, sempre que necessrio. Todo o

pessoal envolvido com a assistncia a este paciente igualmente responsvel por compartilhar

as informaes do pronturio. Ressalta-se a importncia do profissional nutricionista em escrever

suas condutas no pronturio do paciente, assinando e datando tais anotaes, pois s assim

mantm-se visvel a outros profissionais da rea de sade e refora a importncia da sua

participao nas equipes multiprofissionais e interdisciplinares.

Destaca-se que as anotaes devem ser legveis, em terceira pessoa, concisas e

concretas, sem nenhuma expresso de opinio ou julgamento acerca do comportamento do

paciente. Nele, o nutricionista deve registrar os dados referentes avaliao e diagnstico

nutricional, o planejamento dietoterpico adotado, a aceitao ou rejeio dos alimentos

oferecidos e a evoluo do tratamento diettico e nutricional.

4.5.3 Manual de Dietas

uma compilao dos planos dietticos e teraputicos da rotina do servio de nutrio

e diettica hospitalar e inclui uma explicao da base lgica, com fundamentao terico-

cientfica de cada plano. Para Cintra (2003), o manual de dietas funciona como um guia quanto

aos tipos e s quantidades de alimentos e bebidas que a unidade de alimentao e nutrio

hospitalar fornece para atender requisio da dieta prescrita para o paciente. Assim, cada

servio de alimentao hospitalar deve ter seu manual de dietas, sendo este especfico de tal

unidade, pois reflete as caractersticas da assistncia nutricional prestada.

31

Serve tambm para facilitar a comunicao entre os membros da equipe de sade,

principalmente entre nutricionistas, mdicos e enfermeiros, pois estes esto envolvidos em

algumas etapas da assistncia nutricional; seja na prescrio da dieta (mdico), prescrio

diettica (nutricionista) ou na administrao das refeies (enfermeiro), todos devem conhecer

os tipos de dietas oferecidas por aquele servio de nutrio, facilitando o uso das diferentes

nomenclaturas das dietas de rotina em um hospital. Recomenda-se que uma cpia do manual

esteja disponvel em cada unidade clnica da instituio hospitalar para maior convenincia dos

profissionais envolvidos com a alimentao do paciente.

De acordo com Anderson (1988), como regra geral, a primeira parte do manual de

dietas descreve os planos dietticos de rotina das dietas padres (geral, branda, pastosa e

lquida) com exemplos de cardpios e anlise qumica da composio dos alimentos. Nas partes

seguintes apresentam-se as inmeras dietas teraputicas oferecidas naquela instituio (dieta

para diabetes mellitus, dieta hipossdica, dieta para insuficincia renal crnica, etc.) com seus

respectivos cardpios e clculos qumicos.

Podem constar, tambm, as dietas usadas para preparo de determinados exames

(dietas de prova), bem como normas e rotinas do servio, inclusive com a descrio das

atribuies dos profissionais envolvidos com o servio de nutrio e diettica. O manual de

dietas precisa ser flexvel e periodicamente revisto e atualizado para se adequar s mudanas

dentro do setor de nutrio. Todos os nutricionistas da unidade hospitalar devem estar

envolvidos na elaborao e atualizao do mesmo.

32

5 INTRODUO

Avaliao nutricional um procedimento tcnico-cientfico que busca interpretar o

estado nutricional de indivduos ou grupos populacionais, a partir da anlise de informaes

acerca da condio diettica, clnica, bioqumica, antropomtrica e funcional (SOARES, 2007). O

objetivo da avaliao nutricional em indivduos hospitalizados o de determinar a condio de

nutrio no momento da admisso e, com isso, impedir ou retardar a evoluo de uma condio

de malnutrio para auxiliar na resposta teraputica.

Como malnutrio entende-se qualquer situao em que o equilbrio orgnico-

nutricional est afetado (oferta inadequada de calorias e nutrientes, absoro ou utilizao

incorreta e eliminao de resduos insuficientes ou ineficientes), sendo desnutrio e obesidade

os extremos dessa condio, mas no podemos esquecer as inmeras variaes de uma

situao de malnutrio, em indivduos distintos e impostas por diferentes situaes. Assim, a

avaliao do estado nutricional deve ser feita utilizando-se critrios, mtodos e equipamentos

adequados e ser adaptada s diferentes condies individuais e clnicas.

Segundo a Associao Americana de Sade Pblica apud (ROSA, 2008), estado

nutricional a condio de sade de um indivduo influenciada pelo consumo e utilizao de

nutrientes e identificada pelo somatrio de informaes obtidas de estudos fsicos, bioqumicos,

clnicos e dietticos. O interesse em se conhecer o estado nutricional da populao hospitalar

reside no fato de que, principalmente, a desnutrio agrega complicaes situao clnica

desses indivduos, retardando a melhora ou at contribuindo para um mau prognstico e at

bito, sendo as principais: maior nmero de episdios infecciosos, tempo de internao

prolongado (aumentando gastos hospitalares e diminuindo a oferta de leitos), pior resposta aos

tratamentos e aumento na morbimortalidade.

Indivduos desnutridos ou em risco de desnutrio apresentam 3,8 vezes maior

probabilidade de morte que aqueles sem risco nutricional (MEDEIROS; MARQUES, 2007). Ainda

segundo esses autores a desnutrio proteico-calrica pode ocorrer em 19% a 80% dos

pacientes hospitalizados, em diversas condies de doena. Para Carvalho e Sales (1992), a

desnutrio um estado dinmico que inclui desde simples desequilbrios da ingesto em

33

relao s necessidades at profundas alteraes funcionais e estruturais de rgos, tecidos e

sistemas.

Esses autores mencionam que a definio de desnutrio gera conflitos, pois pacientes

com exames normais podem estar em plena evoluo para a desnutrio grave e, por outro lado,

indivduos com exames alterados, mas com o fator desencadeante da malnutrio, controlado e

tratado e, em realimentao, esto em plena evoluo para a recuperao nutricional. Em geral,

um processo de desnutrio comea quando ocorrem uma ou mais dessas condies: ingesto

de calorias e nutrientes insuficientes para atender as necessidades orgnicas dirias, aumento

das necessidades dirias e utilizao incorreta.

No incio do processo no existem modificaes na composio corporal, apenas

alteraes funcionais, nem sempre detectveis pelos exames convencionais. Se a situao

persiste por tempo prolongado ou h estresse associado, ocorre uma debilitao orgnica, em

que os indicadores bioqumicos e, eventualmente, os antropomtricos tornam-se anormais. As

alteraes metablicas impostas pela desnutrio comprometem as reservas corporais de

energia e afetam significativamente a massa magra e reserva muscular. Mais tardiamente, se o

processo no for interrompido e corrigido, o organismo torna-se incapaz de manter sua

homeostase, resultando, definitivamente, na elevao dos ndices de morbimortalidade.

No Brasil, os dados do Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar

(Ibranutri), estudo multicntrico, realizado em 1996, com 4.000 pacientes internados na rede

pblica hospitalar de 12 estados brasileiros e do Distrito Federal, mostraram que 48,1% dos

pacientes hospitalizados estavam desnutridos, sendo 12,6% com desnutrio grave e 35,5%

com desnutrio moderada (CORREIA; CAIAFFA; WAITZBERG, 1998). Alm disso, o estudo

constatou que a desnutrio piora significativamente com a progresso do tempo de internao e

se d por vrios motivos, tais como: dor, ansiedade, ambiente e rotina diferente, mudanas

alimentares, uso e interao de tratamentos agressivos/invasivos e medicamentos, alm da

desateno da equipe de sade com o estado nutricional dos pacientes (MEDEIROS;

MARQUES, 2007; ROSA, 2008).

Por todo o exposto anteriormente, a avaliao do estado nutricional em indivduos

hospitalizados torna-se fundamental para identificar distrbios nutricionais a fim de possibilitar

uma interveno nutricional adequada de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do

34

estado de sade do indivduo.

35

6 ESTADO NUTRICIONAL X DIAGNSTICO NUTRICIONAL

O estado nutricional um dos componentes da condio de sade do indivduo e

influenciado pelo consumo e utilizao de nutrientes e pelas necessidades individuais, sendo

identificado pela correlao de informaes obtidas a partir dos exames clnicos, dietticos,

fsicos, bioqumicos e antropomtricos (BORGES, et al., 2007). Um adequado estado nutricional

permite manter a composio corporal e as funes celulares do organismo. Dessa forma,

alteraes no estado nutricional, por carncia ou excesso, correlacionam-se intimamente com o

surgimento de diversas doenas, como tambm, com a piora de patologias j existentes.

As mudanas no estado nutricional de um indivduo precisam ser muito bem

identificadas para que sejam adotadas medidas corretas de interveno nutricional. Para tal,

utilizam-se diferentes mtodos de avaliao do estado nutricional, objetivos e subjetivos,

recomendando-se uma combinao entre os dois tipos, para uma avaliao mais completa e,

consequentemente, maiores chances de realizar uma interveno alimentar satisfatria.

O diagnstico nutricional resulta da anlise final de todos os mtodos adotados de

avaliao do estado nutricional e requer do avaliador conhecimento das vantagens e

desvantagens de todos os procedimentos empregados, bem como adequao dos mesmos ao

indivduo ou grupo avaliado (gestante, criana, idoso, etc.). O diagnstico nutricional de

competncia e responsabilidade do nutricionista, devendo ser constantemente revisto durante o

perodo de internao, principalmente em indivduos crticos e/ou com muitas patologias

associadas e os pertencentes aos grupos mais vulnerveis, como crianas e idosos.

36

7 TRIAGEM NUTRICIONAL, AVALIAO NUTRICIONAL COMPLETA E

MONITORAMENTO NUTRICIONAL

Existem diferentes modalidades de operacionalizao da avaliao nutricional,

podendo ser realizada por inquritos, vigilncia, rastreamento, avaliao completa e

monitoramento (SOARES, 2007). A escolha da forma de avaliao depende dos recursos

humanos e materiais disponveis e tambm dos objetivos pretendidos pela instituio. Em

ambiente hospitalar recomenda-se a realizao da triagem nutricional para identificao dos

pacientes de risco nutricional, avaliao nutricional completa dos pacientes diagnosticados como

desnutridos e monitoramento nutricional das intervenes dietticas adotadas.

Por definio, triagem ou rastreamento nutricional, o processo de identificao das

caractersticas que se sabe estarem associadas a problemas dietticos ou nutricionais e consiste

na realizao de inqurito simples, direcionado ao paciente ou aos seus familiares, com o intuito

de identificar o risco nutricional (DIAS; ALVES, 2009). Risco nutricional diz respeito

probabilidade de deteriorao do estado nutricional em decorrncia dos requerimentos

nutricionais aumentados pelo estresse metablico da doena em curso (BARENDREGT et al.,

2008).

Para Longo e Navarro (2002), os pacientes que apresentam dois ou mais fatores de

risco nutricional so candidatos avaliao nutricional completa. Como fatores de risco

nutricional essas autoras citam:

a) Peso

- Insuficiente: < 80% do peso habitual.

- Perda involuntria de peso: 10% do peso habitual nos ltimos seis meses.

b) Valores laboratoriais alterados:

- Albumina srica: < 3,5g/dL.

- Contagem total de linfcitos:

37

c) Mudanas dietticas: reduo significativa de a ingesto alimentar ( 3 semanas.

- Outras alteraes clnicas: desnutrio preexistente, neoplasia e tratamento antineoplsico,

doenas gastrointestinais, demora na cicatrizao, presena de lceras de presso.

A triagem nutricional deve ser uma tarefa simples e rpida, passvel de ser executada

por profissionais capacitados para tal, no momento da admisso do paciente ou at 48 horas da

aceitao hospitalar; pois aps este perodo as prprias alteraes impostas pelo tratamento

clnico (jejuns, exames, cirurgias, suportes invasivos como sondas, cateteres, etc.) associadas a

mudanas dietticas e ambientais, passam a interferir no estado nutricional.

A maioria das ferramentas de rastreamento nutricional contempla quatro questes

bsicas: histria recente de perda de peso sem inteno, ingesto alimentar recente, ndice de

massa corporal e gravidade da doena. A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(ESPEN), recomendou, em 2002, que para rastreamento nutricional em indivduos adultos

hospitalizados fosse aplicado o instrumento intitulado Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) ou

Rastreamento de Risco Nutricional (KONDRUP et al., 2002).

O mesmo tem como vantagens: poder ser aplicado em qualquer indivduo adulto

independente da doena ou da idade, no agregar custo adicional ao servio e ser utilizado por

diferentes profissionais. Os pacientes identificados na categoria de risco nutricional, a partir da

triagem nutricional, devem ser submetidos avaliao nutricional completa para classificar seu

estado nutricional e fazer a interveno diettica mais adequada.

A avaliao nutricional completa identifica o estado nutricional do paciente, mas vai

alm; detecta a gravidade dos estados de desnutrio e permite a coleta de informaes que

38

auxiliem no tratamento nutricional (RASLAN, et al., 2008). Para Soares (2007) a avaliao

nutricional completa inclui, na maioria das vezes, a obteno das seguintes informaes:

Dados demogrficos: sexo idade, endereo, ocupao e renda.

Dados da histria clnica: doenas, sintomas gastrointestinais, presena de febre,

tabagismo ou etilismo, perda ou ganho de peso, uso de medicamentos e suplementos, nvel de

atividade fsica, estado psicossocial.

Dados de a histria alimentar: recordatrio alimentar habitual, registro e frequncia

alimentar.

Dados de a ingesto alimentar: mudanas alimentares e dietticas recentes? O que

mudou? H intolerncias? Efeitos adversos? Alergias? Apetite?

Dados do exame fsico: antropometria, sinais fsicos de alteraes nutricionais, sade

bucal.

Dados sobre a capacidade funcional: autocuidado e atividades dirias.

Dados laboratoriais: hemograma completo, protenas plasmticas, ureia urinria,

creatinina srica e urinria, glicose e lipdios sricos, cido rico, sensibilidade cutnea, etc.

O monitoramento nutricional envolve os mesmos parmetros utilizados no

rastreamento e na avaliao completa e consiste no acompanhamento da evoluo dos dados

nutricionais coletados com o intuito de manter o tratamento quando tiver obtendo xito e rever

condutas quando se identificarem involues ou falhas no tratamento.

39

8 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

Os objetivos da avaliao nutricional compreendem: identificar pacientes com risco

aumentado para complicaes associadas ao estado nutricional, fornecer subsdios para

determinao e implementao do cuidado nutricional e monitorizar a eficcia da interveno

dietoterpica. A realizao da avaliao nutricional envolve uma srie de indicadores, os quais,

quando avaliados em conjunto, diagnosticam e categorizam processos de malnutrio.

No h um nico mtodo, disponvel atualmente, que seja, ao mesmo tempo, sensvel

e especfico o suficiente na deteco dessas alteraes. Mesmo que houvesse um mtodo

padro-ouro, as condies clnicas que ocorrem durante a hospitalizao podem alterar

significativamente os dados utilizados na avaliao nutricional, reforando-se mais uma vez a

necessidade de se utilizar o maior nmero possvel de parmetros subjetivos e objetivos na

avaliao nutricional em ambiente hospitalar em virtude das condies especficas desse local.

De acordo com Bastos et al., (2008), os mtodos de avaliao nutricional podem ser

divididos em: no convencionais e convencionais. Os mtodos no convencionais so,

geralmente, mais sensveis em detectar o estado nutricional do que os convencionais,

entretanto, utilizam equipamentos de alto custo e possuem dificuldades tcnicas para sua

execuo, ficando, seu uso, destinado a centros de pesquisa. Incluem: provas funcionais para

avaliar a capacidade funcional e a imunidade celular, densitometria computadorizada, pesagem

hidrosttica ou hidrodensitometria, anlise da ativao de nutrons in vivo, ressonncia

magntica, istopos marcados pela medio da gua corporal total, estudos de excreo de

metablitos.

Literatura pertinente a esses mtodos j est disponvel e acessvel, inclusive em livros

de nutrio, onde se encontram detalhes sobre os mtodos, vantagens e desvantagens no uso.

Os mtodos convencionais so aqueles usados habitualmente e que apresentam utilizao

validada tanto na prtica clnica quanto em estudos epidemiolgicos. Apresentam as seguintes

vantagens: praticidade, custo aceitvel e so precisos em identificar o estado nutricional do

indivduo. So apontados como mtodos convencionais:

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a) Histria Clnica e Nutricional;

b) Exame Fsico (detectar sinais de carncias nutricionais);

c) Antropometria: peso, altura, combinaes de altura e peso, medidas de dobras cutneas,

circunferncias corporais, largura ssea, compleio fsica;

d) Exames Laboratoriais: hematcrito, hemoglobina, linfcitos totais, protenas sricas, ndice

creatinina-altura, colesterol srico, balano nitrogenado;

e) ndices Prognsticos;

f) Impedncia Bioeltrica.

A discusso que se segue mostrar os mtodos convencionais que so utilizados com

maior frequncia em ambiente hospitalar; destacando-se que a escolha do mtodo depende de

condies estruturais (disponibilidade de recursos humanos e materiais) e, principalmente, das

condies em que se encontra o indivduo hospitalizado (se est totalmente acamado, se

deambula, se consegue sentar-se, se est consciente e orientado, etc.).

41

9 HISTRIA CLNICA

A histria clnica ou anamnese clnica na avaliao nutricional direcionada para a

identificao de uma nutrio insuficiente ou inadequada. Algumas questes podem ser

respondidas pelo paciente ou acompanhante e, outras, podem ser colhidas diretamente do

pronturio sem a necessidade de sobrecarregar o paciente com perguntas j respondidas

anteriormente a outros profissionais. Sob o aspecto nutricional os pontos mais relevantes a

serem considerados durante a anamnese clnica so (AUGUSTO, 2002, ACUA; CRUZ, 2004,

BORGES et al., 2007):

a) Histria de perda ou ganho de peso recente: uma das variveis mais

avaliadas. Qualquer perda de peso, no intencional, maior que 10%, considerada significativa.

Investiga-se tambm como ocorreu a perda ou ganho, se de forma contnua ou com

recuperaes, associada a sintomas gastrointestinais ou uso de medicamentos, bem como a

situao mais recente do processo (as duas ltimas semanas anteriores internao).

b) Presena de sintomas gastrointestinais: anorexia (ausncia de apetite),

hiporexia (reduo do apetite), hiperexia (aumento do apetite), disgeusia (alteraes do paladar),

disfagia (dificuldade de deglutir), odinofagia (dor ao deglutir), pirose, dor retroesternal associada

pirose, dispepsia (m-digesto), nusea, vmitos, diarreia, constipao, flatulncia (excesso de

gases no trato gastrointestinal), eructao (eliminao de gases pelo trato gastrointestinal alto),

meteorismo (eliminao de gases pelo trato gastrointestinal baixo). Alm desses aspectos,

convm avaliar a situao da cavidade oral e suas estruturas, uma vez que tambm fazem parte

do aparelho digestivo os dentes, a lngua, os palatos e a mucosa oral.

c) Alteraes do padro alimentar: investiga-se a durao da mudana e o tipo de

mudana alimentar (se na quantidade, qualidade dos alimentos ou em ambas). Por exemplo, o

paciente pode relatar que nos ltimos dias antes da internao no fazia mais refeies slidas,

tolerando melhor apenas refeies pastosas e apresentando averso carne bovina.

d) Uso de medicamentos que podem afetar o estado nutricional interferindo na

absoro e utilizao dos nutrientes como: furosemida, hidroclorotiazida, digitlicos (reduzem o

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apetite), cido acetilsaliclico, anfetaminas (alteram ou diminuem o paladar), anti-histamnicos,

corticosteroides, psicotrpicos (aumentam o apetite), anticoncepcionais orais, suplementos de

ferro e vitamina C (alteram a absoro de outros nutrientes).

e) Antecedentes mdicos pessoais e familiares: presena de doenas crnicas,

internaes e/ou cirurgias prvias e motivo e investigao do carter hereditrio e gentico da(s)

patologia(s). Com relao aos antecedentes familiares sugere-se indagar apenas as condies

de sade de parentes de primeiro grau (pais, irmos e avs).

f) Aspectos da histria social, econmica e cultural: alguns dados sobre estes

questionamentos podem interferir na adeso ao tratamento como ocupao, escolaridade,

estado civil, religio, condies de moradia, renda familiar e/ou individual, presena de etilismo,

tabagismo e/ou uso de substncias ilcitas.

Os pontos acima descritos esto em uma ordem de apresentao puramente didtica,

ficando a critrio de o profissional elaborar seus formulrios a partir das questes que considerar

mais relevantes, de acordo com os casos atendidos. Tambm importante ressaltar que durante

a entrevista o roteiro de perguntas no deve seguir uma rotina sequencial rgida, podendo o

nutricionista concluir a entrevista em outros momentos durante o acompanhamento, pois

algumas vezes no possvel colher todas as informaes necessrias no primeiro atendimento,

por vrios motivos como: a recusa do paciente por cansao, sonolncia, etc., procedimentos de

urgncia a serem executados imediatamente, horrio para realizao de exames, etc.

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10 AVALIAO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

As alteraes da capacidade funcional so os sinais mais precoces da desnutrio e

ocorrem muito antes das mudanas na composio corporal (TEIXEIRA, 2003). Essa avaliao

identifica modificaes funcionais que ocorrem associadas s alteraes antropomtricas e

dietticas. Segundo Duarte e Castellani (2002), a perda de peso sem modificao funcional

representa um melhor prognstico nutricional. Caso o paciente refira que modificou suas

atividades dirias, em casa e/ou no trabalho, deve-se avaliar o tempo da alterao e o grau de

reduo na atividade fsica diria.

Independente do nvel da atividade, o importante descartar se as alteraes no

esto relacionadas a enfermidades do aparelho locomotor e do sistema nervoso central e

perifrico. Existem mtodos objetivos de avaliao funcional, usados em pesquisas, e que

apresentam resultados promissores que indicam seu uso como indicadores do estado

nutricional.

O desenvolvimento desses testes est ligado ao fato de que o enfraquecimento

muscular um efeito direto da desnutrio e que a recuperao das alteraes funcionais ocorre

antes mesmo da recuperao na composio corporal, sendo usado como um indicador precoce

de recobramento nutricional (TEIXEIRA, 2003, SOBREIRO, et al., 2004).

Ressalta-se que so testes que no fazem parte das rotinas clnicas na maioria dos

servios hospitalares brasileiros. So eles: Teste de Fora Muscular Involuntria ou Grip

Strength, Teste de Fora Muscular Voluntria ou Handgrip Strength e Testes de Funo

Muscular Respiratria. A avaliao subjetiva da capacidade funcional pode integrar a histria

clnica do paciente, sendo esta a forma de avaliao funcional mais usada na prtica clnica

hospitalar. Deve-se dar ateno especial s seguintes condies:

Presena de cansao fcil e reduo da resistncia ao exerccio fsico nas

atividades dirias que requerem esforo muscular como subir escadas, andar grandes

distncias, correr rapidamente por curto tempo, etc.

Verificar dificuldades de cicatrizao.

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Observar como se d a locomoo do indivduo pelo quarto hospitalar (se rpida,

com agilidade, com dificuldade, arrastada, com necessidade de apoio, etc.).

Avaliar a fora como ele aperta o indicador e o dedo mdio do examinador quando

solicitado; que o faa fortemente por 10 segundos, ou mesmo avaliar a fora do aperto de mo.

Solicitar que o paciente sopre uma tira de papel para mant-la cerca de 10 cm dos

lbios.

Observar o flego do paciente durante a conversao, em repouso e ao realizar as

refeies.

Uma piora funcional grave observada quando essas atividades so feitas com

dificuldade ou no so feitas. No se esquecer de associar essas condies idade, sexo,

hbitos corporais e presena de enfermidades motoras, musculares, nervosas ou respiratrias.

45

11 EXAME FSICO NUTRICIONAL

Para Bento et al. (2008), o exame fsico geral parte integrante da avaliao do estado

nutricional e se aplica para identificar sinais e sintomas clnicos de malnutrio, principalmente

desnutrio. O contato inicial com o paciente hospitalizado feito por meio do exame fsico e em

alguns momentos ser o nico elemento a ser usado na avaliao nutricional desses indivduos.

Destaca-se que para a realizao do exame fsico necessrio o uso das seguintes tcnicas:

inspeo, palpao e ausculta. Na inspeo usam-se os sentidos da viso, olfato e audio para

observao da cor, formato, textura e tamanho das estruturas corporais. A palpao

complementa a inspeo e tambm verifica, pelo exame ttil, pulsaes e vibraes nas

estruturas corporais. Por fim, os sons corporais podem ser auscultados com, ou sem, o uso do

estetoscpio. necessrio treinamento e experincia clnica para avaliao fsica correta.

Quando se direcionam alguns aspectos do exame fsico para identificar sinais de

carncias nutricionais especficas chama-se exame fsico nutricional. Esta avaliao busca

perceber sinais de depleo das reservas corporais de tecido subcutneo (adiposo e muscular),

sinais sugestivos de hipoalbuminemia (presena de edema e ascite) e alteraes estruturais da

pele, mucosas, olhos, cabelos e unhas.

A avaliao das reservas adiposas subcutneas pode se iniciar pelo exame do trceps,

subescapular e trax, por serem regies onde essas perdas so mais perceptveis (TEIXEIRA,

2003). Para avaliao da reduo de tecido muscular pode-se examinar a regio do deltoide,

temporal, masseter, quadrceps e panturrilha. Convm ressaltar que o repouso prolongado leva

atrofia muscular (ACUA; CRUZ, 2004).

A pesquisa de edema se faz com uma presso suave e contnua do polegar ou dos

dedos indicador e mdio na regio a ser examinada; na qual a presena de edema verificada

quando, aps esta presso, ao retirar o dedo, fica uma depresso no tecido que demora voltar

ao normal, chamado de Teste do Cacifo ou Sinal de Godet (DUARTE; CASTELLANI, 2002). A

presena de edema nutricional pode ser examinada na regio sacral e nos tornozelos, devendo

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seguir a pesquisa do edema por toda a perna para identificar at onde vai o edema (fazer

bilateralmente). Quando o edema generalizado (corpo inteiro) chamado de anasarca.

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12 AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

um mtodo simples, prtico, fcil, de baixo custo, no invasivo, de boa

reprodutibilidade e confiabilidade, tendo sido desenvolvido por Detsky et al. (1987) apud Duarte e

Castellani (2002) para avaliar pacientes cirrgicos em perodo ps-operatrio e, segundo tais

autores, foi o melhor ndice de prognstico para complicaes infecciosas ps-operatrias em

comparao com outros mtodos de avaliao nutricional (albumina srica, avaliao

antropomtrica e ndice creatinina-altura).

Quando realizada por um examinador bem treinado propicia o diagnstico de pacientes

desnutridos com base em dados coletados a partir de sua histria clnica e exame fsico. Para

Rosa (2008), a ASG seria um instrumento tanto para o prognstico quanto para o diagnstico

nutricional.

A ASG contempla os seguintes pontos (KAMIMURA et al., 2002, BORGES et al., 2007,

ROSA, 2008):

Alteraes no peso corporal: considera-se o percentual de perda de peso e

relaciona-se com o tempo de perda.

Modificaes na ingesto alimentar: pode ser quantitativa ou qualitativa e avalia-se o

tipo e durao da modificao, bem como se descarta qualquer intencionalidade.

Presena de sinais e sintomas gastrointestinais: consideram-se essas alteraes

significativas quando ocorrem diariamente por mais de duas semanas.

Capacidade funcional: relata alteraes na durao e intensidade das atividades

dirias.

Demanda metablica resultante de doena catablica (queimadura, sepse,

neoplasia, etc.).

A avaliao subjetiva global tem sido amplamente estudada e, atualmente, encontram-

se adaptaes validadas para atender situaes clnicas diversas como nefropatias, oncologia,

hepatopatia, HIV/AIDS e pacientes geritricos.

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13 ANTROPOMETRIA

A antropometria uma tcnica desenvolvida por antropologistas no final do sculo XIX,

usando medidas simples para quantificar diferenas na forma humana. Mtodo no invasivo,

simples, preciso, de grande acurcia e universalmente aplicvel, disponvel para avaliar o

tamanho, propores e composio do corpo humano e que utiliza equipamentos de baixo custo,

portteis e durveis. Apesar de todas essas vantagens ainda um mtodo relativamente

insensvel, pois no detecta alteraes nutricionais agudas e as deficincias de nutrientes

especficos (TEIXEIRA, 2003, ROSA; PALMA, 2008).

Fazem parte da avaliao antropomtrica os seguintes itens:

a) Peso Corporal

um padro antropomtrico global. a soma de todos os compartimentos corporais e

o parmetro mais adotado na prtica clnica. O peso deve ser aferido em uma balana

calibrada com o paciente de p, descalo, aps urinar e, de preferncia, em jejum. Entretanto,

segundo Barendregt et al. (2008), nem todo paciente internado pesado, devido ausncia de

equipamentos, incapacidade do paciente em deambular e at mesmo negligncia ou indiferena

da equipe de sade. Esses mesmos autores referem que o peso indispensvel sempre que se

deseja estimar o gasto energtico, a prescrio nutricional e a dosagem de medicamentos.

Na prtica clnica podemos obter trs diferentes tipos de peso: peso atual, peso

habitual ou usual e peso ideal ou desejvel. Peso atual se refere ao peso obtido no momento da

avaliao nutricional em balana calibrada, plataforma ou mecnica. O peso habitual ou usual

aquele peso referido pelo paciente como sendo o peso mdio mantido por ele (investigar quando

e como foi obtido este peso e h quanto tempo), sendo usado como referncia na avaliao de

mudanas recentes de peso. J o peso ideal ou desejvel aquele obtido por meio de diversos

clculos, sendo mais comum e prtico o clculo desse peso por meio da relao inversa do

ndice de massa corporal (IMC), onde:

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PESO IDEAL OU DESEJVEL = IMC DESEJADO X ALTURA (m2)

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

O peso terico ou ideal tambm pode ser calculado considerando-se o sexo, bitipo e

altura (cm). Para tal o paciente deve ser classificado em brevilneo (trax largo e membros

curtos), normolneo (harmnico entre o tamanho do trax e dos membros) e longilneo

(apresenta musculatura e tecido subcutneo escasso, sendo, em geral, alto e esguio) (DUARTE;

CASTELLANI, 2002). Abaixo encontramos a tabela para clculo do peso terico segundo bitipo.

BIOTIPO HOMENS (VARIAO PESO) MULHERES (VARIAO PESO)

Brevilneo h-100 at (h-100)-5% (h-100)-5% at (h-100)-10%

Normolneo (h-100)-5% at (h-100)-10% (h-100)-10% at (h-100)-15%

Longilneo (h-100)-10% at (h-100)-15% (h-100)-15% at (h-100)-20%

FONTE: Augusto, 2002.

Onde h = altura (cm).

Diante da incapacidade de se obter o peso atual do paciente hospitalizado pode-se

recorrer estimativa de peso atual, considerando que o indivduo possa, pelo menos, sentar-se,

pois sero necessrias algumas medidas para se incluir na frmula descrita abaixo:

Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) 81,69] Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) 62,35]

FONTE: Chumlea, 1985 apud Kamimura et al., 2002.

Onde: CP circunferncia da panturrilha

AJ altura do joelho

CB circunferncia do brao

PCSE prega cutnea subescapular

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Com os dados de peso ideal e peso atual podemos fazer o clculo para conhecer a

adequao de peso do paciente. Esta adequao mostrar o quanto adequado ou inadequado o

peso atual do indivduo est em relao ao que deveria ser (ideal ou desejvel). A frmula para o

clculo da adequao de peso e o valor de referncia mais utilizado est logo abaixo.

Adequao do peso (%) = peso atual x 100 / peso ideal

ADEQUAO DO PESO (%) ESTADO NUTRICIONAL

70 Desnutrio grave

70,1 - 80 Desnutrio moderada

80,1 - 90 Desnutrio leve

90,1 110 Eutrofia

110,1 - 120 Sobrepeso

120 Obesidade

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

Quando o resultado da adequao de peso for < 95% e > 115%, pode-se corrigir o

peso para a determinao das necessidades energticas. Esta correo chamada peso

corrigido ou peso ajustado. Obtm-se por meio da seguinte frmula:

Peso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual

FONTE: Kamimura et al., 2002.

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Em pacientes amputados deve-se corrigir o peso ideal a partir da subtrao do peso da

extremidade amputada, seguindo-se os clculos abaixo:

MEMBRO AMPUTADO PROPORO DE PESO (%)

Mo 0.8

Antebrao 2.3

Brao at ombro 6.6

P 1.7

Perna abaixo do joelho 7.0

Perna acima do joelho 11.0

Perna inteira 18.6

FONTE: Winkler; Lysen, 1993; Pronsky, 1997, apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

Obs.: Para amputaes bilaterais as porcentagens dobram.

Peso Ideal de Amputados = (100% - % segmento amputado) / 100 x peso ideal

IMC de Amputados = peso corrigido (kg) / altura (m2) (1 - % amputao)

A perda involuntria de peso constitui uma importante informao para avaliar a

gravidade da situao clnica e nutricional do paciente, em virtude de sua elevada correlao

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com a mortalidade. Assim, tambm podemos verificar se a variao de peso (reduo)

encontrada no indivduo hospitalizado foi significativa em relao ao tempo que ocorreu.

A frmula para clculo do percentual de perda de peso e sua significncia com relao

ao tempo esto abaixo e esta avaliao chamada de mudana de peso ou mudana ponderal

relacionada ao tempo.

Perda de peso (%) = (peso habitual peso atual) / peso habitual x 100

Tempo Perda Significativa de Peso (%) Perda Grave de Peso (%)

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