Desenzano, 13 maggio 2014

Paolo Viganò

Malattie infettive

A.O. Legnano

Nuove linee

di antibioticoterapia

opportunità e … rischi

Prima di iniziare

una terapia antibiotica …

Nuove linee di antibioticoterapia

Anamnesi

Allergie/intolleranze

Prima di iniziare

una terapia antibiotica …

Allergie/intolleranze

Storia … antibiotica

Esame obiettivo

Diagnosi di sede

Comorbidità

Epidemiologia locale

Nuove linee di antibioticoterapia

Prima di iniziare

una terapia antibiotica …

Esami colturali

Emocoltura

Coltura di materiali

da verosimile sito di infezione

Nuove linee di antibioticoterapia

Le linee guida

Nuove linee di antibioticoterapia

Sepsi

Nuove linee di antibioticoterapia

Sepsi

La “golden hour”:

tra mito

e realtà

Sospetto

Diagnosi

Azione

Infettivologo

Rianimatore

Nuove linee di antibioticoterapia

Rianimatore

Antibiotico:

• Ampio spettro• Rapido • Alte dosi

Endocarditi

Nuove linee di antibioticoterapia

Endocarditi SEI: 2004 - 2011

1.722 Endocarditi

infettive

Stafilococchi coagulasi negativi 188

Dati di sensibilità disponibili 162 (86,2%)

Stafilococchi coagulasi-negativi

Numero assoluto

Percentuale

Meticillino-sensibili 60 37%

Meticillino-resistenti 102 63%infettive

Meticillino-resistenti 102 63%

Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi

Endocarditi SEI: 2004 - 2011

1.722 Endocarditi

infettive

Staphylococcus aureus 334

Dati di sensibilità disponibili 319 (95.5%)

Stafilococchi coagulasi-negativi

Numero assoluto

Percentuale

Meticillino-sensibili 229 71.8%

Meticillino-resistenti 90 28.2%infettive

Meticillino-resistenti 90 28.2%

Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi

Endocarditi

Valvola nativa sinistra

1.011

episodi

Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi

Endocarditi

Valvola protesica sinistra

460

episodi

Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi

Endocarditi

Cuore destro

129

episodi

Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi

Endocarditi

Endocarditi da ICD

122

episodi

Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi

EndocarditiTerapia (Sanford 2014)

NVE

Farmaci di prima sceltavancomicina + ceftriaxone

vancomicina + gentamicina

Ipotesi alternative

Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi

Ipotesi alternativedaptomicina + ceftriaxone

daptomicina + gentamicina

Vancomicina: 15-20 mg/kg ogni 8 -12 h (valle 15-20 μg/ml)

Ceftriaxone: 2g ogni 24 h

Gentamicina: 1 mg/kg ogni 8 h (valle

EndocarditiTerapia (Sanford 2014)

PVE

Farmaci di prima sceltavancomicina + gentamicina + rifampicina

Ipotesi alternative

Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi

Ipotesi alternativenessuna

Vancomicina: 15-20 mg/kg ogni 8 -12 h (valle 15-20 μg/ml)

Gentamicina: 1 mg/kg ogni 8 h (valle

Meningiti

Nuove linee di antibioticoterapia

Meningiti

URGENZA!!!

Emocolture !

Terapia antibiotica empirica

Nuove linee di antibioticoterapia

.. poi

* Rachicentesi

* Terapia antibiotica

mirata

Meningiti Criticità:* Età

* Stato immunitario

* Otite - Polmonite Ceftriaxone

± Ampicillina

??? Vancomicina

Nuove linee di antibioticoterapia

Post-chirurgiche

??? Vancomicina

Ceftriaxone

+ Vancomicina

Polmoniti

Nuove linee di antibioticoterapia

Polmoniti

EpidemiologiaContesto

CAP: Comunity Acquired Pneumonia

HCAP: Health Care Associated Pneumonia

VAP: Ventilator Associated Pneumonia

Nuove linee di antibioticoterapia

VAP: Ventilator Associated Pneumonia

Comorbilità

Multiresistenze

Polmoniti CURB - 65

Nuove linee di antibioticoterapia

Polmoniti

CAP o HCPA basso rischio MDR

Ceftriaxone + Azitromicina o Levofloxacina

Nuove linee di antibioticoterapia

Piperacillina/tazobactam o Meropenem

o Ceftazidime o Cefepime

+ Levofloxacina

± Vancomicina o Linezolid (se sospetto MRSA)

HCPA alto rischio di MDR

Polmoniti

Comparsa dopo 48h

di ventilazione assistita

VAP

Ospedalizzazione > 5 giorni < 5 giorni

Nuove linee di antibioticoterapia

Vancomicina

+

Ceftriaxone

o Levofloxacina

o Ampicillina-sulbactam

Vancomicina

+

Cefepime

o Piperacillina-tazobactam

o Meropenem

+

Aminoglicoside

o Fluorochinolone

Infezioni addominali

Nuove linee di antibioticoterapia

Infezioni addominali

- Fattori di rischio per ESBL produttori

Problemi aperti

Nuove linee di antibioticoterapia

- Fattori di rischio per ESBL produttori

- Attività nei confronti di Pseudomonas

- Attività nei confronti di Enterococchi

- Terapia antimicotica

- Cinetica biliare

Infezioni addominali

Emergenza di batteri ESBL anche in Comunità

- Colturali anche in comunità

… tendenze

Nuove linee di antibioticoterapia

- Colturali anche in comunità

- Ridotto utilizzo di Fluorochinoloni,

Cefalosporine III gen., Aminoglicosidi

- Uso di Piperacillina/tazobactam,

Carbapenemici, Tigeciclina

- Ruolo delle Echinocandine

Infezioni delle vie urinarie

Nuove linee di antibioticoterapia

Infezioni delle vie urinarie

Attenzione alle forme

correlate all’assistenza Per le forme comunitarie

senza fattori di rischio:

Riscopriamo la Nitrofurantoina

Non dimentichiamo il Cotrimoxazolo

Molto bene la Fosfomicina in monodose serale

E soprattutto ….

NON USIAMO I FLOROCHINOLONI A SPROPOSITO

Nuove linee di antibioticoterapia

Infezioni dei tessuti molli

Nuove linee di antibioticoterapia

Infezioni dei tessuti molli

Ospedale ���� MAC ���� Domicilio

Nuove linee di antibioticoterapia

Gravità di Malattia

Parenterale ���� Switch Therapy ���� Orale

Terapia empirica

ATTENZIONI

* Modalità di prelievo

dei campioni

* Emocolture

Infezioni dei tessuti molli

Compromissione sistemica

Nuove linee di antibioticoterapia

Amoxiclavulanico

oppure

Levofloxacina

+ Clindamicina

Piperacillina-tazobactam

±Vancomicina

o Daptomicina

o Linezolid

nosi

Infezioni ortopediche: … l’universo

Nuove linee di antibioticoterapia

Rare le forme

spontanee negli adulti

Ricercare e controllare

le comorbilità

Infezioni ortopediche: … l’universo

Nuove linee di antibioticoterapia

EMBOLIZZAZIONI settiche

PIEDE DIABETICO

….

… e se è “di colore”? Attenti alla DREPANOCITOSI

… il negozio

del ferramentaMolti i passaggi critici

Profilassi antibiotica SCRUPOLOSA

Infezioni ortopediche: … l’universo

Nuove linee di antibioticoterapia

Profilassi antibiotica SCRUPOLOSA

Monitoraggio clinico ASSILLANTE

Diagnostica TEMPESTIVA

Terapia: indispensabile ANTIBIOGRAMMA

farmaci in ASSOCIAZIONE

DOSI e TEMPI adeguati

Quali farmaci?Criticità

BIOFILM su protesi

Scarsa PENETRAZIONE dell’antibiotico

Terapie di LUNGA DURATA

Infezioni ortopediche: … l’universo

Nuove linee di antibioticoterapia

Terapie di LUNGA DURATA

RIFAMPICINA: mai da sola

LINEZOLID :attenzione all’emopoiesi

FLUOROCHINOLONI: pericolo tendini

TEICOPLANINA: carico adeguato

VANCOMICINA: i reni ringraziano

Infezioni di protesi e dispositivi intravascolari

Nuove linee di antibioticoterapia

… multidisciplinari

Infezioni di protesi e dispositivi intravascolari

Valutare la necessità e i tempi di RIMOZIONE

Criticità

Nuove linee di antibioticoterapia

Cosa mandare in COLTURA ?

Attenti al BIOFILM

DURATA e INTENSITA’ di trattamento

… e non

ce ne sono altri!

Nuove linee di antibioticoterapia

Nuove linee di antibioticoterapia

… e non

ce ne sono altri!

Nuove linee di antibioticoterapia

COLISTINA: vecchia polimixina riscoperta

Nuove linee di antibioticoterapia

COLISTINA: vecchia polimixina riscoperta

TIGECICLINA: evoluzione delle storiche tetracicline

CEFTAROLINA: cefalosporina di V generazione

con indicazioni ancora limitate

…

Limitatissime le molecole in studio …

Nuove linee di antibioticoterapia

I danni …

Nuove linee di antibioticoterapia

I danni …

Nuove linee di antibioticoterapia

DISMICROBISMO INTESTINALE

INFEZIONI DA OPPORTUNISTI

Micosi

Nuove linee di antibioticoterapia

Micosi

C. difficile

…

RESISTENZE

… ma anche:

danni metabolici

insufficienza di organi e apparati

Nuove linee di antibioticoterapia

BUON LAVORO !