Diodos e Transistores Bipolares, Teoria e Práticas de Laboratório
Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares
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Transcript of Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares
Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares
Dr. Sergio BarroilhetEscuela de Psicología, Universidad de los AndesMood Disorders Program, Tufts UnivesitySociedad Chilena de Trastornos Bipolares (SOCHITAB)
Enf. Maníaco-Depresiva vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Trastorno Bipolar TDM
Depresión Neurótica
DSM-III-IV
Melancolía
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
NosologíaKraepeliniana
TAB I TAB II
Enf. Maníaco-Depresiva vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Trastorno Bipolar TDM
Depresión Neurótica
DSM-III-IV
Melancolía
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
NosologíaKraepeliniana
Formas MixtasDSM-IV
Depresión recurrente
Formas Mixtas
No-DSM
Depresión reactiva
Depresión UPNo-melancólica
Depresión atípica
Neurosisdepresiva
TAB I TAB II
Enf. Maníaco-Depresiva vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Trastorno Bipolar TDM
Depresión Neurótica
DSM-III-IV
Melancolía
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
NosologíaKraepeliniana
Formas MixtasDSM-IV
Depresión recurrente
Formas Mixtas
No-DSM
Depresión reactiva
Depresión UPNo-melancólica
Depresión atípica
Neurosisdepresiva
TAB I TAB II
Enf. Maníaco-Depresiva vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Trastorno Bipolar TDM
Depresión Neurótica
DSM-III-IV
Melancolía
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
NosologíaKraepeliniana
Formas MixtasDSM-IV
Depresión recurrente
Formas Mixtas
No-DSM
Depresión reactiva
Depresión UPNo-melancólica
Depresión atípica
Neurosisdepresiva
TAB I TAB II
Nudos críticos en el diagnóstico del T.
Bipolar
4041 pacientes ambulatorios de ambos sexos de 18 a 75 años, Diagnóstico DSM-IV de TDM (no psicótico) HAM-D-17 inicial >14 puntos Médico tratante determinó que el tratamiento ambulatorio con
antidepresivos estaba indicado Los criterios de exclusión:
Historia de EDM psicóticos EQZ T. Esquizoafectivo TAB I, II o NOS
R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60.
38% con al menos un síntoma maníaco en últimos 6 meses
30% al menos un síntoma psicótico en la semana previa
16,2% > 1 ST maníaco + 1 ST psicótico
9% HF de TAB
Edad media de inicio de la depresión: 25.5 años
52% > 3 EDM 48% 2 o menos episodios
STAR*D – “Bipolaridad Lantente”Bipolaridad latente (BL):
>3 episodios, HF TAB, Sxs maníacos, Alta irritabilidad, Edad de inicio temprara, Sxs psicomotores, Características atípicas
Con ATD: BL no predijo depresión resistente, pero los síntomas maníacos predijeron un aumento de las hospitalizaciones (OR 1.27 IC95%:1.00-1.61)
R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60.
Estudio “Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education” (BRIDGE)
N = 5635 >18 años de ambos sexos, cursando EDM clínico
Criterios de Exclusión: emergencias psiquiátricas o médicas, enfermedades médicas importantes
Criterios DSM-IV para TAB = 16.0%
Especificador de Bipolaridad = 31% 3 o más sxs maníacos Sin criterio de duración Alteración marcada de la funcionalidad
o cambio inequívoco del comportamiento
J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.
TAB DSM-IV + TAB Especificador = 47%
BRIDGE study El Especificador de Bipolaridad
Manía inducida por ATD OR=9.5 HF de TAB OR=3.8
> que con TAB según DSM (OR=2.2)
Sxs maníacos inducido por ATD Muestra total 23.2% Grupo con Especificador 59.5%
(RR = 2.62, IC: 2.47-2.79)
90.5% de la muestra recibieron ATD
Recibieron EA 69% de los TAB DSM y 62% de los TAB Especificador
J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.
?Hasta 40% de los EDM tiene algún grado de bipolardidad subumbral
Nusslock R, Frank E. Subthreshold bipolarity: diagnostic issues and challenges.Bipolar Disord. 2011 Nov-Dec;13(7-8):587-603.
Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5
Criterios para episodio maníaco, Al criterio A: “un periodo distinto de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable” Se ha agregado “incremento anormal y persistente de la actividad o energía”, que
previamente incluía.
Episodios maníaco/hipomaníaco asociado a tratamiento ATD Puede calificar como un episodio maníaco/hipomaníaco de trastorno bipolar, Pero sxs deben persistir más allá del efecto fisiológico del tratamiento.
Trastorno bipolar no especificado (NOS) Se cambia a “condiciones bipolar no especificado en otro lugar (NEC)”.
Tipos nuevos TAB inducido por sustancias TAB asociado con una condición médica general.
Episodio mixto Se elimina categoría de Episodio Mixto del DSM-IV Se agrega especificador de “características mixtas” Se agrega especificador de “malestar ansioso” (anxious distress) Especificadores puede ser utilizado en episodios maníacos,
hipomaníacos y depresivos.
Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5
“…con características mixtas” + 3 sxs de polaridad opuesta al episodio en curso
EDM+ 3/7 sxs M/h Incluyen ánimo elevado o expansivo Excluyen distractibilidad
M/h+ 3/6 sxs depresivos Desánimo, Anhedonia, Retardo psicomotor (observado por otros) Anergia, Inutilidad o culpa, Ideas de muerte o ideación, planificación o intento suicida
Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5
“…con malestar ansioso” + 2/5 sxs durante último episodio maníaco, hipomaníaco o
depresivo1. Sentirse excitado o tenso2. Sentirse inusualmente inquieto3. Dificultades para concentrarse debido a las preocupaciones4. Temor a que algo terrible pueda pasar5. Sentir que podría perder el control
Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5
Enf. Maníaco-Depresiva vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Trastorno Bipolar TDM
Depresión NeuróticaMelancolía
APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL
NosologíaKraepeliniana
Depresión reactiva
Depresión UPNo-melancólica Neurosis
depresiva
TAB I TAB II
???DSM-5
Formas Mixtas+3
Depresión recurrente
Depresión atípica
TAB NEC
TDM +
Especificador
Enf. Maníaco-Depresiva vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Trastorno Bipolar TDM
Depresión NeuróticaMelancolía
APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL
NosologíaKraepeliniana
Depresión reactiva
Depresión UPNo-melancólica Neurosis
depresiva
TAB I TAB II
???DSM-5
Formas Mixtas+3
Depresión recurrente
Depresión atípica
TAB NEC
TDM +
Especificador
Con características mixtas….
Con malestar ansioso?
Enf. Maníaco-Depresiva vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Trastorno Bipolar TDM
Depresión Neurótica
DSM-III-IV
Melancolía
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
NosologíaKraepeliniana
Formas MixtasDSM-IV
Depresión recurrente
Formas Mixtas
No-DSM
Depresión reactiva
Depresión UPNo-melancólica
Depresión atípica
Neurosisdepresiva
TAB I TAB II
Enf. Maníaco-Depresiva vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Trastorno Bipolar TDM
Depresión NeuróticaMelancolía
APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL
NosologíaKraepeliniana
Depresión reactiva
Depresión UPNo-melancólica Neurosis
depresiva
TAB I TAB II
???DSM-5
Formas Mixtas+3
Depresión recurrente
Depresión atípica
TAB NEC
TDM +
Especificador
Nudo Nro 1
Sensibilidad y Especificidad de los
Criterios Validez del diagnóstico!!
La critica al DSM-IV-
TR:El
subdiagnóstico
El temor del DSM-
5: El
Sobrediagnóstico
Sensibilidad EspecificidadFalsos positivos Falsos Negativos
El “fantasma” del DSM-5: el sobrediagnóstico
Sobrediagnóstico
(Falsos positivos)
Subdiagnóstico(Falsos
negativos)
Maj M. Mixed states and rapid cycling: conceptual issues and options for ICD-11. World Psychiatry 2012;11 (Suppl. 1):65–68Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr Scand 2013: 1-13
El “fantasma” del DSM-5: el sobrediagnóstico
“La definición del TDM con características mixtas es probable que sea controvertida, ya que incluye síntomas maníacos típicos (por ejemplo, ánimo elevado y grandiosidad) que han sido encontrados con poca frecuencia entre los pacientes con depresión mixta, mientras se ha excluido síntomas (tales como irritabilidad, agitación psicomotora y distractibilidad) que se reportan con frecuencia en la depresión mixta” (Maj, 2012)
Nudo Nro 2
Desconocimiento de la fenomenología de
los EM
Revisión de la literatura (2003-2013)La gran mayoría de los pacientes con
depresión mixta muestran: Agitación Irritabilidad Pensamiento acelerado/tumultoso Insomnio
• Sato T, Bottlender R, Schroter A, Moller HJ. Frequency of manic symptoms during a depressive episode and unipolar ‘depressive mixed state’ as bipolar spectrum. Acta Psychiatr Scand 2003;107:268-274.• Akiskal HS, Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of depressive mixed states. J Affect Disord 2003;73:113–122.• Sato T, Bottlender R, Sievers M, Schroter A, Kleindienst N, Moller HJ. Evaluating the inter-episode stability of depressive mixed states. J Affect Disord 2004;81:103–113.• Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Fiorillo A, Bartoli L. Agitated “unipolar” major depression: prevalence, phenomenology, and outcome. J Clin Psychiatry 2006;67:712–719.• Swann AC, Moeller FG, Steinberg JL, Schneider L, Barratt ES, Dougherty DM. Manic symptoms and impulsivity during bipolar depressive episodes. Bipolar Disord 2007;9:206–212.• Zimmermann P, Bruckl T, Nocon A et al. Heterogeneity of DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity. Arch Gen Psychiatry 2009;66: 1341–1352.• Goldberg JF, Perlis RH, Bowden CL et al. Manic symptoms during depressive episodes in 1,380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry 2009;166:173–181.• Fiedorowicz JG, Endicott J, Leon AC, Solomon DA, Keller MB, Coryell WH. Subthreshold hypomanic symptoms in progression from unipolar major depression to bipolar disorder. Am J Psychiatry 2011;168:40–48.• Angst J, Azorin JM, Bowden CL et al. Prevalence and characteristics of undiagnosed bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the BRIDGE study. Arch Gen Psychiatry 2011;68:791–798. • Perlis RH, Cusin C, Fava M. Proposed DSM-5 mixed features are associated with greater likelihood of remission in out-patients with major depressive disorder. Psychol Med 2012;15:1–7. • Judd LL, Schettler PJ, Akiskal H et al. Prevalence and clinical significance of subsyndromal manic symptoms, including irritability and psychomotor agitation, during bipolar major depressive episodes. J Affect Disord
2012;138:440–448.• Pae CU, V€ohringer PA, Holtzman NS et al. Mixed depression: a study of its phenomenology and relation to treatment response. J Affect Disord 2012;136:1059–1061.• Benazzi F. Family history validation of a definition of mixed depression. Compr Psychiatry 2005;46:159–166.• Akiskal HS, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. Agitated “unipolar” depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 2005;85:245–258.• Bertschy G, Gervasoni N, Favre S et al. Frequency of dysphoria and mixed states. Psychopathology 2008;41: 187–193.• Olgiati P, Serretti A, Colombo C. Retrospective analysis of psychomotor agitation, hypomanic symptoms, and suicidal ideation in unipolar depression. Depress Anxiety 2006;23:389–397.• Sato T, Bottlender R, Kleindienst N, M€oller HJ. Irritable psychomotor elation in depressed inpatients: a factor validation of mixed depression. J Affect Disord 2005;84:187–196.• Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Agitated depression in bipolar I disorder: prevalence, phenomenology, and outcome. Am J Psychiatry 2003;160:2134–2140.
Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr Scand 2013: 1-13
Depresión Mixta = Depresión Agitada
Estado mixto NO SERÍA la simple combinación de síntomas maníacos y depresivos
El concepto de agitación y excitación psicomotora es EL PUNTO CLAVE no definido en el DSM
Pensar en SÍNTOMAS EXCITATORIOS a nivel de afectividad, pensamiento, conducta
Depresión Mixta: criterios de Koukopoulos MDE +3 de los siguientes síntomas
1. Tensión interna/agitación2. Pensamiento acelerado o tumultuoso3. Irritabilidad marcada o rabia sin provocación.4. Ausencia de retardo5. Hablador6. Clara expresión de sufrimiento y/o descripción de episodios
frecuentes de llanto.7. Labilidad anímica y reactividad marcada 8. Insomnio de conciliación
Depresión Ansiosa vs. Depresión Mixta Rumiaciones ansiosas versus Fuga de ideas
Direccionalidad: centrípeto versus centrífugo
Cualidad de la Angustia Paralizante versus movilizante o desesperante
Funciones cognitivas Distractibilidad versus alteración en la concentración depresiva
No se enfoca, versus se enfoca pero no entiende
Síntomas somáticos Complejo lucha o huida (sxs puntuales), versus malestar generalizado
inespecífico e incomunicable
Períodos breves de excitación - aumento de la energía, aumento de la actividad (errática), hipersexualidad, de pocas horas a 1 día
Chi-Un Pae et al, J Affective Disorders, 136:1059-1061, 2012Koukopoulos, A., 1999.. Psychiatr Clin North Am 22, 547-564.
“…con malestar ansioso” + 2/5 sxs durante último episodio maníaco,
hipomaníaco o depresivo1. Sentirse excitado o tenso2. Sentirse inusualmente inquieto3. Dificultades para concentrarse debido
a las preocupaciones4. Temor a que algo terrible pueda pasar5. Sentir que podría perder el control
Nudos críticos en el diagnóstico
Primacía y pleomorfismo de los Estados MixtosDepresión pseudounipolarDepresiones ansiosasDepresiones irritabiles
Comorbilidad con TUS
Nudos críticos en el tratamiento
EN FASE AGUDA
•N = 1046•7-10 semanas• TAB I y II
Antidepressant use in Bipolar Disorder: The ISBD Task Force Consensus Report
Eduard Vieta
ISBD Task-Force Expert Panel1. Hagop Akiskal2. Lori Altshuler3. Jay D. Amsterdam4. Jean-Michel Azorin5. Ross J. Baldessarini6. Michael Bauer7. Michael Berk8. Boris Birmaher9. David J. Bond10. Charles L. Bowden11. Joseph R. Calabrese12. Frederick Cassidy13. Francesc Colom14. Rif S. El-Mallakh15. Robert L. Findling16. Kostantinos N. Fountoulakis17. Mark A. Frye18. S. Nassir Ghaemi19. Paolo Girardi20. Joseph F. Goldberg21. Guy M. Goodwin22. Ana Gonzalez-Pinto23. Heinz Grunze24. Robert M.A. Hirschfeld25. Kyooseob Ha26. Diego Hidalgo Mazzei27. Siegfried Kasper28. Shigenobu Kanba29. Flávio Kapczinski30. Tadafumi Kato31. Terence A. Ketter32. Giorgio D. Kotzalidis33. Athanasios Koukopoulos
34. Beny Lafer35. Rasmus W. Licht36. Carlos Lopez-Jaramillo37. Glenda M MacQueen38. Gin S. Malhi39. Anabel Martinez-Aran40. Lorenzo Mazzarini41. Susan L. McElroy42. Philip B. Mitchell43. Andrew A. Nierenberg44. Willem A. Nolen45. Aysegul Ozerdem46. Gordon Parker47. Roy H. Perlis48. Giulio Perugi49. Robert R. Post50. Zoltan Rihmer51. Janusz Rybakowski52. Gary S. Sachs53. Alessandro Serretti54. Daniel Souery55. Michael E. Thase56. Mauricio Tohen57. Leonardo Tondo58. Juan Undurraga59. Marc Valentí60. Gustavo Vazquez61. Aysegul Yildiz62. Allan H. Young63. Lakshmi N. Yatham64. Eric A. Youngstrom65. Carlos A. Zarate
Chair: Eduard Vieta
Coordinator: Isabella Pacchiarotti
Task Force members were selected by citations on the topic over the past 3 years and geographical balance: 76% agreed to participate
Methods 1.
2.
3.
Search strategy
Systematic review
Delphi survey
PubMed search limited to human studies and strictly to ADs drugs
• Efficacy studies• Safety studies
Average quality (Jadad):• 0-2 = poor (not included)• 3-5 = acceptable or good (included)
Levels of evidence (NHRMC):• A = Excellent • B = Good• C = Satisfactory• D = Poor
• 1st round: items from literature search• 2nd round: items rated• 3rd round: items re-rated
• Endorsed items: rated by ≥ 80% as essential or important
• Re-rated items: rated as essential or important by 65%–79%
• Rejected items: items with lower consensus levels
Search results: limit to human studies
ADs and bipolar disorder/ mania, depression, mixed state, safety, switch, suicide, side effects: 1,359
Not included: 1,187;110, incongruent with aims; 379, low level of evidence/quality;299, unfocused;399, methodological flaws and doubles
Included: 173
Observational: 33Other open: 7- n>100- relevant outcomes
RCT:97- n ≥10/group - Statistically reliable findings
Reviews/Meta-analyses: 6/30
Overlap between typologies of studies included in the review: 0%
Flow-diagram of study design and results
Antidepressant monotherapy 3 DAdjunctive antidepressants: short-term efficacy in acute
depression 4 B
Predictors of initial response to adjunctive Ads 3 D Adjunctive antidepressants: maintenance studies 3.5 CPredictors of long-term responsiveness to adjunctive AD-
treatment 3 D
Antidepressant use in mania and mixed states 3 D Antidepressants and affective switch (mania/hypomania/mixed) 4 CAre newly emerging, or increasing irritability and agitation
during AD-treatment a form of mood switching? 3.5 D
Antidepressants and cycle acceleration 3.5 DAntidepressants and suicidality 3 D
Results: evidence and quality
Topic Average quality
Evidence level
1. Tratamiento agudo
1. Se puede usar un ATD adjunto para tratar un EDM agudo en un TAB I o II, cuando hay un historial de respuesta positiva anterior al ATD.
2. Se debe evitar un ATD adyuvante en el tratamiento de un EDM en un TAB I o II, con dos o más síntomas maníacos nucleares concomitantes, o en presencia de agitación psicomotora o ciclación rápida.
Other13.12
86.88 Essential/ Important
Other11.47
88.53 Essential/ Important
2. Tratamiento de Mantenimiento
3. El tratamiento de mantenimiento con ATD adjunto puede ser considerado si un paciente recae en un EDM luego de suspender la terapia ATD Other15.00
85.00 Essential/ Important
*Re-rated
Items rechazados
1. El uso de ATD adjunto puede ser considerado para un EDM bipolar agudo solo después que el tratamiento con EA o AA con evidencia de eficacia en depresión bipolar ha sido intentado sin beneficios
75.00% Essential/ Important
*Re-rated
2. Si un paciente responde a un ATD en un EDM agudo, continuar el ATD en el largo plazo puede ser razonable en sujetos con TAB I y II, con la excepción de cicladores rápidos y pacientes bipolares altamente inestables
62.29% Essential/ Important
3. Si un paciente responde a un ATD para un EDM agudo, debe ser continuado hasta la remisión completa del episodio índice y luego removido
60.65% Essential/ Important
Items rechazados
4. La monoterapia con ATD debe ser evitada durante un primer EDM en pacientes sin historia de manìa o hipomanía pero con dos o mas indicadores de “bipolaridad latente”
70.00% Essential/ Important
*Re-rated
5. La monoterapia con ATD debe ser evitada en TAB II 42.62%Essential/ Important
6. La monoterapia con ATD puede ser considerada en un subgrupode TAB II que tienen episodios hipomaníacos infrecuentes pero EDM prolongados
54.09% Essential/ Important
44.27% Essential/ Important
*Re-rated
7. El uso de ATD debe ser evitado durante un EDM actual que ha sido preedido de una fase maníaca/hipomaníaca (más que eutimica) de la enfermedad, o en pacientes con polaridad predominantemente maníaca
Items rechazados
8. Entre los diferentes ATD, los ISRS (especialmente fluoxtina), bupropion, e IMAOs debieran ser preferidos sobre otros ATD como tratamiento adjunto a EA y/o AA en la depresión bipolar I
76.67% Essential/ Important
*Re-rated
9. En el TAB II, la monoterapia con ISRS puede ser considerada en un subgrupo de pacientes que tienen episodios hipomaníacos infrecuentes, pero EDM largos y prolongados.
60.66%Essential/ Important
10. La monoterapia con TCA y ISRN debe evitarse en el TAB I y II
71.66% Essential/ Important
62.29% Essential/ Important
11. Los ATD adjuntos pueden ser usados como una alternativa de segunda linea de tratamiento luego de la falla de EA y/o AA en pacientes bipolares con trastornos ansiosos comórbidos
*Re-rated
En Mantenimiento
Tratamiento de Farmacológico en Fase de Mantenimiento o Prevención de Recaídas o Recurrencias
Antipsicóticos como estabilizadores en mantenimientoUn estabilizador del ánimo es un medicamento que
previene nuevos episodios de manía o depresión en monoterapia
ECR con diseños enriquecidos Recomendacion es útil para pacientes que son respondedores en la etapa aguda
Gracias por su atención