Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil A visão do pneumologista e o impacto das...

Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil

A visão do pneumologista e o impacto das mudanças introduzidas

Sidney Bombarda

2011

XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

Drogas antituberculoseDrogas antituberculose

Primeira linhaPrimeira linha Segunda LinhaSegunda Linha

RifampicinaRifampicina CapreomicinaCapreomicina

IsoniazidaIsoniazida KanamicinaKanamicina

PirazinamidaPirazinamida AmicacinaAmicacina

EtambutolEtambutol EtionamidaEtionamida

EstreptomicinaEstreptomicina CicloserinaCicloserina

PASPAS

TerizidonaTerizidona

QuinolonasQuinolonas


Primeira linhaPrimeira linha Segunda LinhaSegunda Linha

RifampicinaRifampicina

IsoniazidaIsoniazida

PirazinamidaPirazinamida AmicacinaAmicacina

EtambutolEtambutol EtionamidaEtionamida

EstreptomicinaEstreptomicina

TerizidonaTerizidona

QuinolonasQuinolonas

Tratamento da tuberculoseTratamento da tuberculose

Pré - medicamentosaPré - medicamentosa Sanatórios, cirurgiasSanatórios, cirurgias

19441944 EstreptomicinaEstreptomicina

Anos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorial

Anos 80Anos 80 Esquemas padronizadosEsquemas padronizados

1995/19971995/1997 I Inquérito de resistênciaI Inquérito de resistência

20002000 Esquemas para TBMREsquemas para TBMR

2007/20082007/2008 II Inquérito de resistênciaII Inquérito de resistência

20092009 Mudanças nos esquemasMudanças nos esquemas

Resistência primáriaResistência primária

Pré - medicamentosaPré - medicamentosa Sanatórios, cirurgiasSanatórios, cirurgias

19441944 EstreptomicinaEstreptomicina

Anos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorial

Anos 80Anos 80 Esquemas padronizadosEsquemas padronizados

1995/19971995/1997 I = 4,4% R+I = 0,9%I = 4,4% R+I = 0,9%

20002000 Esquemas para TBMREsquemas para TBMR

2007/20082007/2008 I = 6,0% R+I = 1,4%I = 6,0% R+I = 1,4%20092009 Mudanças nos esquemasMudanças nos esquemas

Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009


Mutantes resistentesMutantes resistentes

RifampicinaRifampicina 10108 8 bacilosbacilos

IsoniazidaIsoniazida 10106 6 bacilosbacilos

PirazinamidaPirazinamida 10104 4 bacilosbacilos

EtambutolEtambutol 10106 6 bacilosbacilos

EstreptomicinaEstreptomicina 10106 6 bacilosbacilos

QuinolonasQuinolonas 10106 6 bacilosbacilos

R+I+PR+I+P 10101818 bacilosbacilos

R+I+P+ER+I+P+E 10102424 bacilosbacilos

Esquema básicoEsquema básicoCasos novos e retratamentosCasos novos e retratamentos

Maiores de 10 anosMaiores de 10 anos

DrogasDrogas DoseDose

2RHZE R 150 mg

H 75 mg

Z 400 mg

E 275 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos


> 50 kg - 4 comprimidos

4RH R 150 mg

H 75 mg



> 50 kg - 4 comprimidos

Cultura, identificação e teste de sesibilidade:Cultura, identificação e teste de sesibilidade: retratamentos e retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de baciloscopia positiva ao final do segundo mês de

tratamentotratamento

Hepatite medicamentosaHepatite medicamentosa

Com doença hepática prévia

• Hepatite viral aguda• Hepatopatia crônica:

Viral, Auto-imune e Criptogênica

• Hepatopatia alcoólica:Esteatose hepáticaHepatite alcoólica

Sem cirrose

TGO / TGP > 3 x LSN

2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO

TGO / TGP < 3 x LSN Esquema Básico

Com cirrose 3SEO / 9EO

Sem doença hepática prévia

(hepatotoxicidade após o início do

tratamento)

TGO / TGP 5 x LSN

(ou 3 x LSN com sintomas) Reintrodução RE H Z

Reintrodução do Esquema Básico ou

substitutoIcterícia

Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB

3SEO / 9EO

NOVO SISTEMA

• Introdução do EtambutolEtambutol como

quarto medicamento.

• Dose fixa combinada dos 4

fármacos (4 em 1)(4 em 1).

• Doses reduzidasoses reduzidas de Isoniazida

e Pirazinamida.

• Os esquemas até então

denominados IR e IIIIR e III não

serão mais utilizados.


NOVO SISTEMA

• Redução do número de Redução do número de

comprimidoscomprimidos a serem

ingeridos.• Impossibilidade de Impossibilidade de

tomada isolada tomada isolada de

medicamentos.• Simplificação da gestão Simplificação da gestão

farmacêuticafarmacêutica em todos os

níveis.


Efeitos adversosEfeitos adversos• FatoresFatores

Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidadesDose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidades

SP: 49,1% (Esquema 1; 329 casos)SP: 49,1% (Esquema 1; 329 casos)ES: 83% (Esquema básico; 79 casos)ES: 83% (Esquema básico; 79 casos)

• MenoresMenores: 5% e 20%: 5% e 20% Epigastralgia, prurido, acne, artralgiaEpigastralgia, prurido, acne, artralgia

Controláveis, sem alteração nos esquemasControláveis, sem alteração nos esquemas

• MaioresMaiores: 2% (8% em centros de referência): 2% (8% em centros de referência) Hepatite, alterações hematológicas e renaisHepatite, alterações hematológicas e renais

Eventuais mudanças nos esquemasEventuais mudanças nos esquemas

Gomes M, J Bras Pneumol, 2008Maciel ELN, J Bras Pneumol, 2010

RifampicinaRifampicina

• Toxicidade diretaToxicidade direta

Trato gastrointestinalTrato gastrointestinal

FígadoFígado• Toxicidade imuno-mediadaToxicidade imuno-mediada

Manifestações cutâneasManifestações cutâneas

Manifestações hematológicasManifestações hematológicas• Toxicidade indiretaToxicidade indireta

Ativação de enzimas Ativação de enzimas microssomaismicrossomais

Interações medicamentosasInterações medicamentosas

• Contraceptivos oraisContraceptivos orais

• Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais

• Corticóides, imunossupressoresCorticóides, imunossupressores

• Digoxina, enalapril, captoprilDigoxina, enalapril, captopril

• Cetoconazol, cloranfenicolCetoconazol, cloranfenicol

• Aminofilina, teofilinaAminofilina, teofilina

• Fenitoína Fenitoína

• AnalgésicosAnalgésicos

• Meios de contrasteMeios de contraste

PP

44

55

00Baciewicz AM, AM J Med Sci, 2008

IsoniazidaIsoniazida

• HepatiteHepatite

• Intolerância medicamentosaIntolerância medicamentosa

• Neurite periféricaNeurite periférica

• Alterações dermatológicasAlterações dermatológicas

• Euforia, depressão, ansiedadeEuforia, depressão, ansiedade

• Distúrbios de aprendizadoDistúrbios de aprendizado

• Alterações hematológicasAlterações hematológicas

Adermina 50 mg/diaAdermina 50 mg/dia

PirazinamidaPirazinamida

• HepatiteHepatite

• Intolerância medicamentosaIntolerância medicamentosa

• Manifestações articularesManifestações articulares

Poliartralgia, gotaPoliartralgia, gota

• ManifestaçõesManifestações dermatológicas dermatológicas

Ácido úricoÁcido úrico

EtambutolEtambutol

• Efeitos colateraisEfeitos colaterais

Diminuição da acuidade visualDiminuição da acuidade visual

Cegueira para cores Cegueira para cores >>> >>> >>> >>>

Restrição do campo visualRestrição do campo visual

Neuropatia / hiperuricemiaNeuropatia / hiperuricemia

EtambutolEtambutol

Considerações

• Identificação dos pacientes de risco

Função renal, peso, idade, doenças associadas

• Monitoramento dos sinais precoces de toxicidade ocular

• Educação do paciente

Não está indicado, até o momento, qualquer exame para avaliação da acuidade visual para introdução do etambutol

Melomed A, Mayo Clinic Proc, 2003

Lee EJ, J Neuro Ofhtalmol, 2008

Sadren AA, J Neuro Ofhtalmol, 2008

Quinolonas

• Metanálise Ofloxacino, Levofloxacino, Sparfloxacino,

Gatifloxacino e Ciprofloxacino

• Ciprofloxacino: Maior tempo de negativação do escarro Maior número de recidivas

• Recomendação: Não utilizar ciprofloxacino para tuberculose

Ziganshina LE, Squire SB. Cochrane, 2009

Monoresistência ou intolerânciaMonoresistência ou intolerância

Esquemas sugeridosEsquemas sugeridos

Rifampicina 2SEHP/10HE

Isoniazida 2RSEP/7RE

Pirazinamida 2RHE/4RH

Etambutol 2RHP/4RH

Sugestão: cultura, identificação e teste de sensibilidade nas Sugestão: cultura, identificação e teste de sensibilidade nas intolerânciasintolerâncias

MultirresistênciaMultirresistência

EsquemasEsquemas

TBMRR+H

R+H+outra

2S5EQZT

4S3EQZT

12EQTR ou H + outra Esquemas individualizados de

acordo com o teste de sensibilidade

TBXDRR+H+Q+A

Esquemas individualizados de acordo com o teste de

sensibilidade

TBXDRTBXDRGrupo 1 Primeira linha R, H, P, E Todas as

possíveis

Grupo 2 Quinolonas O, Le, Mo 1 droga

Grupo 3 Injetáveis S, Am, Kn, Ca 1 droga

Grupo 4 Segunda linha EtionamidaCicloserinaPAS

Até completar 4 drogas

Grupo 5 Drogas possíveis H em altas dosesImipenemAmoxa + Clavulanato, Tiacetazona, Clofazimina

Se esquema com menos de 4 drogas

Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

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