NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS … · Com a publicação do Decreto 7508/2011,...

Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília/DF – 16, 17 e 18 de abril de 2013

NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS NA SAÚDE EM MINAS

GERAIS: A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA

DE SAÚDE

Francisco Antônio Tavares Marta de Sousa Lima

Lizziane d’Ávila Pereira Mariana Cristina Pereira Santos

Bruna de Castro Salviano Nicolato

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Painel 08/031 Gestão para resultados na área da saúde em Minas Gerais

NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS NA

SAÚDE EM MINAS GERAIS: A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA DE SAÚDE

Francisco Antônio Tavares

Marta de Sousa Lima Lizziane d’Ávila Pereira

Mariana Cristina Pereira Santos Bruna de Castro Salviano Nicolato

RESUMO Com a publicação do Decreto 7508/2011, começam a ser desenhadas inovações no âmbito da Gestão por Resultados e do processo de contratualização em Minas Gerais. Inicialmente, foi criado um Grupo Condutor da implantação do Decreto com a participação de representantes da SES e dos municípios. Este Grupo é responsável por definir os passos necessários para a formalização de 77 Contratos Organizativos nas Regiões de Saúde do Estado. Os novos contratos vêm finalmente assegurar a perspectiva de uma contratação unificada – em redes, de forma a alinhar os incentivos entre todos os atores do SUS para alcançar os objetivos estratégicos. O novo modelo de contratualização enfatiza o papel do planejamento feito a partir das necessidades de saúde da população com o estabelecimento de parâmetros construídos a partir da demanda e não da oferta. Para tanto, estão sendo elaborados os Mapas da Saúde e serão construídas as Programações Gerais de Ações e Serviços de Saúde. Este trabalho apresenta os passos concluídos e o planejamento do Grupo Condutor para a efetivação do novo modelo de contratualização no Estado.

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1 INTRODUÇÃO

O Decreto Federal n. 7.508, de 28 de junho de 2011, é normativo recente

do Sistema Único de Saúde (SUS), advindo da necessidade de

construção/aprimoramento de processos de governança do SUS, e trouxe para os

entes federados a demanda por aprimoramento das capacidades técnicas, gestoras,

e da relação entre os atores do Sistema, tornando-as sistêmica e dinâmica.

Como principais desafios têm-se: constituir o modelo de governança,

aprimorar instrumentos de planejamento ascendente, definir mecanismos para a

alocação de recursos regional, adequar as carteiras de serviços e medicamentos

conforme demanda da população local e integrar as políticas dos distintos entes

federados.

Entre as perspectivas de inovação apontadas destaca-se o Contrato

Organizativo de Ação Pública – COAP, que é o principal produto gerado com a

implantação dos dispositivos previstos no Decreto.

Tal contrato, que tem como principal objetivo organizar os fluxos e a

oferta de serviços de saúde em uma região, traz uma série de avanços condizentes

com a gestão por resultados: monitoramento intensivo, foco em resultados concretos

– não em meios, utilização de mecanismos de incentivo, dentre outros.

Entre outros avanços ao processo outrora constituído no âmbito federal,

pode-se destacar a unificação dos antigos termos de compromisso e dos

indicadores do pacto em um instrumento único, que estabelece o rol de serviços

prestados, o conjunto de resultados esperados, as regras de monitoramento, a

instância de governança e ainda atrela este conjunto de fatores a um sistema de

incentivo (pagamento por performance).

Em relação a algumas práticas vigentes no Estado de Minas Gerais (que

já havia adotado a remuneração por performance, o sistema de monitoramento em

um espaço de governança, dentre outros), destaca-se o avanço meritório de dispor

em um único instrumento todos os processos de pactuação referentes a uma rede,

reduzindo o excessivo número de pequenos contratos ou termos e unificando os

incentivos e inputs dados aos municípios/beneficiários.

Neste artigo, veremos como o Estado de Minas Gerais vem construindo

este processo, de modo a continuar avançando nas práticas de gestão para

resultados.

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

O objetivo deste trabalho constitui-se descrever as ações/inovações do

Governo de Minas Gerais no âmbito da Gestão por Resultados e do processo de

contratualização a fim de implantar/aprimorar os processos estabelecidos/

consolidados pelo Decreto Federal n. 7.508/2011.

2.2 Objetivos específicos

Contextualizar os principais impactos e exigências de esforços

estabelecidos pelo Decreto sob as perspectivas da gestão para

resultados e da contratualização;

Descrever as ações/inovações do Governo de Minas Gerais no âmbito

da Gestão por Resultados e do processo de contratualização a fim de

implantar/aprimorar os processos estabelecidos/consolidados pelo

Decreto.

3 METODOLOGIA

Far-se-á a revisão bibliográfica e a análise de dispositivos legais que

abranjam o sistema de governança, os processos de planejamento e de alocação

de recursos do SUS, notadamente no que diz respeito à legislação referente ao

Decreto 7508.

A referida revisão dará ensejo a uma análise elucidativa dos dispositivos

legais nos assuntos abordados, bem como da relevância da instituição de ações

sistêmicas no processo de implantação do Decreto.

Por fim, far-se-á uma conclusão sobre o avanço e a efetividade dos

mecanismos instituídos pelo Governo de Minas Gerais.

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4 A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA DE SAÚDE: NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS E NA CONTRATUALIZAÇÃO EM SAÚDE

4.1 A reforma gerencial da administração pública

A Gestão por Resultados é uma estratégia de gestão que tem início no

contexto da reforma da administração pública nos anos 1990. Fruto do contexto

capitalista à época, em que o papel do Estado passa a abarcar a garantia dos

direitos sociais e a promoção da competitividade.

Estão inter-relacionados quatro problemas no contexto da Reforma do

Estado: (i) delimitação do tamanho do Estado; (ii) redefinição do papel regulador do

Estado; (iii) a recuperação da governança em implementar as decisões tomadas

pelo governo; (iv) e o aumento da governabilidade (capacidade política) do governo

de intermediar interesses, garantir legitimidade e governar. (PEREIRA, 1998)

Na discussão do tamanho do Estado incluem-se as perspectivas de

privatização e terceirização. No que tange à desregulação, discute-se o maior ou

menor grau de intervenção do Estado no funcionamento do mercado. Por sua vez,

no aumento da governança, tem-se a necessidade de superação da crise fiscal e da

forma burocrática de administrar o Estado. Por fim, no aumento da governabilidade,

estão envolvidas a legitimidade do governo perante a sociedade e a adequação das

instituições políticas para a intermediação dos interesses. (PEREIRA, 1998)

Com o avanço do Estado do Bem Estar Social, com o aumento da

arrecadação e da prestação de serviços pelos Estados, estes se mostram

ineficientes e incapazes de atender com qualidade as demandas dos cidadãos-

clientes. Destaca-se ainda a crise fiscal, por motivos diversos como captura por

interesses privados, ineficiência da administração e desequilíbrio entre demandas da

população e a capacidade de atendê-las. (PEREIRA, 1998)

4.2 A reforma gerencial no Brasil e em Minas Gerais

No Brasil, a reforma gerencial tem início no ano de 1995, com a criação

do Ministério da Administração e da Reforma do Estado (MARE) e a aprovação do

Plano Diretor de Reforma do Estado no ano de 1995. Ele introduz os conceitos da

chamada nova gestão pública, a qual possui as seguintes características, segundo

Pereira (1998):

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i) Orientação da ação do Estado para o cidadão-usuário;

ii) Ênfase no controle dos resultados por meio dos contratos de gestão;

iii) Fortalecimento e aumento da autonomia da burocracia estatal,

organizada em carreiras, e valorização do trabalho técnico e político

de participar da formulação de políticas públicas;

iv) Separação entre as secretaria formuladoras de políticas públicas e

as executoras;

v) Distinção de unidades descentralizadas: agências executivas

(realizam atividades exclusivas de Estado) e organizações sociais

(que realizam serviços sociais e científicos de caráter competitivo);

vi) Transferência para o setor público não-estatal dos serviços sociais e

científicos competitivos;

vii) Adoção dos mecanismos de controle social direto, contrato de

gestão (com indicadores de desempenho claramente definidos e

resultados medidos) e formação de quase-mercados (com

competição administrada);

viii) Terceirização das atividades auxiliares ou de apoio.

Em Minas Gerais, desde o ano de 2003, o Estado fortalece o processo de

gestão para resultados, aprimorando o processo de planejamento estratégico e de

contratualização para resultados, em um processo conhecimento como Choque de

Gestão.

Em um primeiro momento, elucida Lemos (2009), foram adotadas

medidas voltadas para a melhoria da eficiência dos gastos e redução de custos, num

contexto de elevado déficit – reforma de primeira geração.

Em um segundo momento, foi dada ênfase nas “mudanças na forma de

fazer o planejamento governamental, no funcionamento do aparato governamental e

de seus respectivos arranjos institucionais e na gestão dos recursos, em especial na

gestão das pessoas”, segundo Lemos (2009, p. 47). Nesse sentido, destaca Lemos

(2009, p.48), houve, dentre outra ações:

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i) a revitalização dos dois instrumentos formais de planejamento:

PMDI – Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, que, a partir de

estudo de cenários exploratórios, propôs objetivos prioritários de

governo e o PPAG – Plano Plurianual de Ação Governamental, o qual

estabelceu os programas de governo e a carteira de projetos

estruturadores, os quais constituem ações com maior potencial de

modificação da realidade.

ii) a concepção de um novo arranjo institucional com respectivo

modelo de gestão orientado a resultados, com base na avaliação

de desempenho institucional por meio da celebração de acordo de

resultados (instrumento de pactuação de resultados, entre dirigentes

de órgãos e entidades do Poder Executivo e as autoridades que sobre

eles tenham poder hierárquico ou de supervisão).

Em uma terceira onda, com a revisão do PMDI para o período de 2011-

2030, tem-se a Gestão para Cidadania, estimulada por meio de ações que visam

ampliar a participação da sociedade civil organizada na priorização e

acompanhamento da implementação da estratégia governamental.

4.3 A reforma gerencial e a importância da contratualização

A cooperação entre os níveis de governo tem como objetivo principal

integrar as redes.

Para garantir essa cooperação, a figura dos contratos é fundamental para

delimitar competências e inter-relações entre os entes. Nessa perspectiva as partes

acordam obrigações, sendo fundamental para criar incentivos/estímulos para que os

objetivos compartilhados sejam atingidos, garantindo:

Divisão de responsabilidades;

Permite o monitoramento do desempenho;

Retroalimenta o processo de planejamento, possibilitando geração de

cultura de aprendizado.

Nesse sentido, os contratos de gestão assumiram importância serviço de

saúde, em função da natureza compartilhada do SUS, em busca de estabelecer uma

relação clara e objetiva, definindo, a partir de um processo de negociação, as metas

e os resultados a serem alcançados, objetivando melhor resposta às necessidades

de saúde da população.

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4.4 A Governança no contexto da reforma gerencial

Vinculada ao contexto da gestão para resultados, está a vertente da

governança, já abordada pontualmente em tópicos anteriores. A importância da

mesma ocorre em virtude da impossibilidade de se desvincular a participação da

sociedade das questões políticas, tendo em vista a necessidade de se trabalhar em

rede em função da necessidade de se agregar a colaboração de diversos

departamentos e órgãos em prol de melhores resultados. Dessa forma, ressalta-se

que a legitimidade dos serviços públicos prestados está diretamente vinculado a

interação entre os diversos níveis de governo, destes com as organizações

empresariais e sociedade civil. (LEMOS, 2009).

Nessa mesma diretriz, a governança pode ser caracterizada como o

exercício da autoridade política, econômica e administrativa para gerir os negócios

do Estado. Constitui-se de complexos mecanismos, processos, relações e

instituições através das quais os cidadãos e os grupos sociais articulam seus

interesses, exercem seus direitos e obrigações e mediam suas diferenças

(RONDINELLI, 2006 apud MENDES, 2011).

A governança é aspecto inerente à organização do sistema de saúde,

tendo em vista que é um dos componentes das Redes de Atenção à Saúde (RAAs).

Configurando-se como arranjo que possibilita a organização e gestão de todos os

componentes da rede, a governança permite a criação de missão e visão nas

organizações, definição de objetivos e metas a serem cumpridas, articulando as

políticas em prol do desenvolvimento de maior capacidade de gestão, permitindo

maior planejamento, monitoramento e avaliação. A governança das RAAs é

composta por três dimensões:

O sistema gerencial é composto por cinco elementos principais:

territorialização, planejamento estratégico, contratualização, monitoramento e

avaliação, acreditação, os quais estão diretamente vinculados aos aspectos do

Decreto 7508, conforme será visto mais detalhadamente no tópico seguinte.

GOVERNANÇA

DESENHO INSTITUCIONAL

SISTEMA GERENCIAL

SISTEMA DE FINANCIAMENTO

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4.5 O Decreto Federal n. 7508/2011

A partir do ano de 2006, o Ministério da Saúde, por meio do Pacto pela

Saúde, inicia também o fortalecimento do processo de gestão para resultados por

meio do Pacto pela Vida, constituído por um conjunto de compromissos sanitários,

expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da análise da

situação de saúde do País e das prioridades definidas pelos governos federal,

estaduais e municipais.

O Decreto n. 7.508/2011 afirma a relevância da gestão para resultados e

da contratualização, sob a perspectiva de uma contratação unificada – em redes, de

forma a alinhar os incentivos entre todos os atores do SUS para alcançar os

objetivos estratégicos. O novo modelo de contratualização enfatiza o papel do

planejamento feito a partir das necessidades de saúde da população com o

estabelecimento de parâmetros construídos a partir da demanda e não da oferta.

Para tanto, estão sendo elaborados os Mapas da Saúde e serão construídas as

Programações Gerais de Ações e Serviços de Saúde. Este trabalho apresenta os

passos concluídos e o planejamento do Grupo Condutor para a efetivação do novo

modelo de contratualização no Estado.

Conforme abordado no modelo de governança apresentado

anteriormente, os elementos do sistema gerencial guardam grande correlação com

os aspectos essenciais do Decreto.

O primeiro aspecto diz respeito à territorialização, que se expressa nos

Planos Diretores de Regionalização. Os territórios são espaços de responsabilização

sanitária por uma população, devendo haver clara definição dos serviços dos

serviços ofertados. Nesse sentido, o decreto institui o conceito de regiões de saúde,

pelos Estados em articulação com os municípios, as quais devem disponibilizar

serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção

ambulatorial/hospitalar e vigilância em saúde.

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O segundo aspecto é do planejamento estratégico, tendo em vista a

necessidade de convergência dos diversos atores em prol de objetivo comum. Deve

o planejamento ser pautado a partir das necessidades de saúde da população,

considerando as peculiaridades de cada região, além da necessidade de integração

dos instrumentos de planejamento. Por consequencia do decreto, o processo de

planejamento é definido de maneira ascendente e integrada, do nível local ao

federal, buscando compatibilização das necessidades de saúde com a

disponibilidade financeira. O decreto é um instrumento que visa superar a

fragmentação dos sistema de planejamento, contando com a introdução de

inovações como o Mapa da Saúde, a Programação Geral de Ações e Serviços de

Saúde, Rename e Renases, abordados mais adiante.

O Monitoramento e avaliação são o terceiro elemento da governança a

ser analisado. Visando maior articulação entre os atores e as bases de suporte

decisório, o processo de monitoramento e avaliação implica no julgamento de valor

para racionalização da decisão, o que necessita de informação gerencial eficaz.

Vinculado ao decreto, visualiza-se a instituição das Comissões Intergestores com

objetivo de pactuar a organização e funcionamento das ações e serviços de saúde

integrados em redes de atenção à saúde. Tais comissões são incumbidas de

fornecer o suporte às decisões, pactuando aspectos operacionais, financeiros e

administrativos da gestão compartilhada do SUS, as diretrizes norteadoras ao

funcionamento das regiões de saúde, bem como as responsabilidades dos entes

No que se refere a contratualização, o Decreto estabeleceu o Contrato

Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), um “acordo de colaboração entre

os entes federativos para a organização da rede interfederativa de atenção à saúde”

(BRASIL, 2011a, p. 3).

Conforme Santos e Andrade (2011, p. 1.678), um contrato administrativo

plurilateral ou organizacional, como o COAP, constitui um acordo de vontades de

que participa uma ou mais pessoas administrativa, em que os contratantes se

obrigam reciprocamente a promover determinado tipo de conduta, visando à

obtenção de um resultado de interesse conjunto.

Finalmente, embora este não seja diretamente abordado no Decreto, há o

importante elemento da acreditação que funciona como aparato certificador de

qualidade.

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Assim, percebe-se que a União, como esfera competente para

estabelecer as normas gerais de organização do SUS tem buscado entender e

construir um mecanismo efetivo de governança do sistema. Contudo, mesmo com o

advento do Pacto pela Saúde entende-se que este não foi suficiente para

estabelecer uma responsabilização efetiva dos entes federados no serviço público

de saúde, tendo sido publicado em 28 de junho de 2011, o Decreto Federal n. 7508.

Este Decreto visa à consolidação do modelo de atenção regional, por meio da

organização de municípios vizinhos para ofertar atendimento de saúde às suas

populações e a responsabilização dos entes federados, por meio da instituição/

implementação do Contrato Organizativo de Ação Pública (COAP).

Terá o COAP a função de delimitar as responsabilidades individuais e

solidárias dos entes federativos com relação às ações e serviços de saúde, os

indicadores e as metas de saúde, os critérios de avaliação de desempenho, os

recursos financeiros que serão disponibilizados, a forma de controle e fiscalização

da sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das

ações e serviços de saúde. Configura-se o COAP, desta forma, como instrumento

de gestão compartilhada, que permite a uma região de saúde constituir-se de

unicidade conceitual, capaz de desenvolver diretrizes, metas e indicadores,

claramente explicitados por meio das pactuações, permitindo então o cumprimento

dentro dos prazos estabelecidos.

O Decreto estabelece/aprimora instrumentos e processos de

governança/planejamento, para que se consolide de forma regionalizada e

ascendente, o que propiciará, assim, suporte para o delineamento dos COAPs, são

estes processos e respectivos impactos:

ÂMBITO DISPOSIÇÃO DO DECRETO IMPACTO

Organização

do SUS

Estabelece as Regiões de Saúde Rediscussão do processo de regionalização.

Redes de

Atenção à

Saúde

É atribuída aos entes federados a definição

de alguns elementos das Redes de

Atenção à Saúde.

Desenvolvimento do processo de

pactuação entre União, estados e

municípios, compreendendo: limites

geográficos; população usuária das

ações e serviços; rol de ações e

serviços que serão ofertados e

respectivas responsabilidades,

critérios de acessibilidade e escala

para conformação dos serviços

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Portas de

entrada

O acesso ao SUS terá como portas de

entrada a atenção primária, atenção de

urgência e emergência, atenção

psicossocial e os serviços especiais de

acesso aberto (atendimento diferenciado

por motivo de agravo e de situação laboral),

sendo a atenção primária a porta de

entrada prioritária. Os entes federativos

poderão pactuar nas comissões

intergestoras das novas portas de entrada.


pactuação das novas portas de

entrada.

Planejamento É conceituado como ascendente e

integrado, tratando das necessidades

políticas e disponibilidade de recursos. O

qual é disposto como obrigatório para os

entes federativos e será indutor para a

iniciativa privada.

Apresenta como novidade o Mapa de

Saúde - ferramenta que em

desenvolvimento pelo Ministério da Saúde

para identificar e programar,

geograficamente, recursos e processos de

saúde.

Necessidade de adequação do

processo de planejamento e

integração deste instrumento ao

processo de planejamento regional,

agravado pelo histórico de um

planejamento deficiente.

Assistência à

saúde

É criada uma Relação Nacional de Ações e

Serviços de Saúde (Renases) -

compreende todas as ações e serviços que

o SUS oferece aos seus usuários. Visa

promover o atendimento da integralidade

da assistência à saúde.

Os entes federativos devem pactuar nas

comissões intergestoras suas

responsabilidades em relação ao rol de

ações e serviços constantes na Renases,

inclusive sobre o financiamento.


pactuação, pelo entes federativos,

nas comissões intergestoras as

respectivas responsabilidades,

inclusive sobre o financiamento.

Observação: a primeira Renases

será a somatória de todas as ações

e serviços de saúde ofertados pelo

SUS, devendo ser revisada a cada

dois anos.

Assistência

farmacêutica

É consolidada por meio da Relação

Nacional de Medicamentos Essenciais

(Rename), que padroniza os medicamentos

indicados à atenção básica em saúde e

programas estratégicos do SUS.

Estados e municípios poderão adotar

relações complementares à Rename,

pactuadas nas respectivas comissões

intergestoras, assegurando o seu

financiamento.


pactuação nas respectivas

comissões intergestoras.

Organização

das relações

interfederativa

s

Reconhecimento das Comissões

Intergestoras Tripartite (no âmbito

nacional), Bipartite (âmbito estadual) e

Regional (Regiões de Saúde), nas quais se

discute e se decide de maneira consensual

toda a gestão da saúde, de modo

compartilhado.

Delimitação das competências da

Comissão Intergestores Bipartite e

Regional, com orientação e fomento

à estruturação das Comissões

Intergestoras Regionais.

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4.6 O Decreto Federal n. 7508/2011 e as inovações no Governo de Minas Gerais

Como mencionado anteriormente, foi estabelecido um Grupo Condutor,

formado por especialistas da Secretaria de Estado de Saúde e do Conselho de

Secretários Municipais de Saúde de Minas Gerais (COSEMS-MG), por meio da

Deliberação CIB-SUS/MG nº 1.080, de 20 de março de 2012. Em 2013, o Ministério

da Saúde passa a estar presente nas reuniões deste Grupo.

Este Grupo, desde então, tem sido responsável pela definição dos passos

necessários para a implantação do Decreto em tela. Para tanto, foi estabelecido, por

meio da Deliberação CIB-SUS/MG nº 1.220, de 21 de agosto de 2012, diretrizes

gerais para o processo de implantação dos Contratos Organizativos da Ação Pública

de Saúde em Minas Gerais. Nesse sentido, foi prevista e realizada uma agenda de

discussões: i) em nível estadual, ii) com representações regionais (nas regiões

ampliadas) no ano de 2012. Foi estabelecido que a operacionalização deve ocorrer

no ano de 2013.

PERÍODO ASSUNTO PARTICIPANTES

11 e 12/julho/2012 Discussão de estratégias para

avançar no alinhamento Estados-

Municípios.

Dirigentes da SES e do COSEMS-MG

e representantes regionais

17/julho/2012 Alinhamento com a equipe do

Ministério da Saúde.

Dirigentes da SES e do Ministério da

Saúde.

22 e

23/agosto/2012

Discussão sobre o apoio

institucional e as figuras dos

apoiadores do Ministério da Saúde

e do COSEMS.

Dirigentes da SES e do COSEMS-MG,

representantes regionais e

representantes do Ministério da

Saúde.

13/novembro/2012 Esclarecimento de dúvidas sobre o

Decreto 7508/2011 e preparação

para a discussão do Decreto nas

últimas Comissões Intergestores

Regionais do ano de 2012.

Dirigentes da SES e do COSEMS-MG,

representantes regionais.

26 a 30/ novembro/2013

Discussões regionais no âmbito

das Regiões Ampliadas de Saúde

envolvendo diversos atores

Representantes da SES, prefeitos, secretários, Ministério Público,

Tribunal de Justiça e Conselhos de Saúde

O trabalho do Grupo produziu a confirmação das regiões de saúde,

atendendo ao disposto no Decreto, por meio da Deliberação CIB-SUS/MG nº 1219,

de 21 de agosto de 2012, a qual ratificou a conformação da regionalização do

estado em 77 regiões de saúde e 13 regiões ampliadas.

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Além disso, encontra-se em fase final a instalação e construção dos

regimentos das Comissões Intergestoras Regionais (CIRs) e Comissões

Intergestoras Regionais Ampliadas (CIRAs)

Em prol da consolidação do processo de governança, a SES/MG

desenvolveu duas atividades: a elaboração de material instrucional sobre o processo

de planejamento integrado e os instrumentos de planejamento do SUS, e a

realização de reuniões regionais para a recepção dos novos prefeitos e do 3º

Encontro Estadual de Saúde, o qual representou um momento de apresentação das

políticas de saúde a Prefeitos, Secretários Municipais de Saúde e técnicos

municipais de saúde, todos com desfecho em fevereiro de 2013. O objetivo é munir

os gestores e técnicos regionais de informações suficientes para serem parceiros no

processo de construção das novas diretrizes abordadas pelo Decreto e pelos

princípios da gestão por resultados.

A SES/MG estabelece ainda um processo de articulação com outros

atores (Conselho de Saúde, Ministério Público, Tribunal de Contas, entre outros)

para a divulgação e alinhamento de conceitos referentes ao Decreto e definição de

mecanismos de responsabilização em decorrência dos COAPs.

Para este ano, o Grupo Condutor ainda dispõe como agenda:

PERÍODO ATIVIDADE

Fevereiro/2013 Discussão sobre a RENAME, RENASES e o processo de

elaboração da PGASS

Março/2013 Definições metodológicas e conceituais para o uso da

ferramenta “Mapa de Saúde”

Março a

Junho/2013

Coordenação de oficinas regionais para elaboração dos

diagnósticos de saúde (através do Mapra) e da PGASS

Março a

Junho/2013

Realização de capacitação através do Canal Minas Saúde para

todos os municípios do Estado, visando a elaboração dos

instrumentos de planejamento do SUS

2º

semestre/2013

Início das assinaturas dos COAPs.

Na verdade, este conjunto de agendas proposto, representa um grande

passo para propiciar a construção do COAP, dentro da lógica estabelecida pelo

Sistema Gerencial.

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Neste sentido, é ponto de partida para este processo – após a definição

das regiões de saúde – a construção de um planejamento ascendente e

participativo, com base regional. Atualmente, temos em Minas Gerais 853

municípios, sendo que a ampla maioria deles possui menos de 10.000 habitantes.

Nº de municípios por faixa populacional - CENSO 2010

Faixa populacional Nº de municípios %

Até 5000 habitantes 240 28,14

Entre 5.000 e 10.000 habitantes 251 29,43





Acima de 100.000 habitantes 29 3,40

Total 853 100

Fonte: IBGE

É sempre importante destacar que, no que se refere aos serviços de

saúde, para que se mantenha um adequado padrão de qualidade, é sempre

importante preservar conceitos como de economia de escala1 e escopo2.

Deste modo, foram definidas no Estado 77 regiões de saúde e 13 regiões

ampliadas. É nestas regiões que serão firmados os Contratos Organizativos,

buscando-se garantir que cada região seja o mais resolutiva quanto possível em

relação aos serviços de atenção secundária e que o acesso aos serviços de atenção

terciária seja garantido dentro de uma região ampliada.

Assim, para que a oferta destes serviços esteja dimensionada e seja

adequada a população, o processo de planejamento deverá ser feito com base em

parâmetros que mensurem as necessidades da população.

1 Economias de escala referem-se a uma situação em que os custos médios de longo prazo caem

com o crescimento do volume de atividades produzidas. As economias de escala devem se dar num processo produtivo em que os custos fixos são altos em relação aos custos de produção variáveis. 2 As economias de escopo ocorrem quando a variedade dos serviços ofertados por uma mesma

unidade produtiva aumenta. Por exemplo, ocorre uma economia de escopo quando em um determinado hospital, em função da coexistência de diversas especialidades, evita-se a duplicação de um determinado equipamento ou de um determinado profissional.

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Este processo de planejamento está ancorado em um sistema gerencial,

que deve partir de um planejamento estratégico, com a definição clara de uma visão

de futuro a ser alcançada. O desdobramento deste planejamento estratégico, deverá

se consolidar em um processo de planejamento tático-operacional para todos os

atores (Estado, municípios, entre outros) em uma região de saúde e este, por sua

vez, poderá ser materializado em um contrato ou acordo entre as partes.

Figura 1 – Quadro-resumo do alinhamento entre o mapa estratégico e o processo de contratualização.

Fonte: Gabinete do Secretário Adjunto da SES/MG. 2013.

O processo de planejamento deve ser construído mediante um bom

diagnóstico da situação de saúde da população. Este diagnóstico deverá possibilitar

a identificação das necessidades, possibilitando a priorização.

Na medida em que as necessidades são identificadas e as prioridades

definidas, espera-se estabelecer parâmetros que possibilitem a construção do

planejamento tático-operacional. A idéia proposta é que a antiga Programação

Pactuada Integrada – PPI, geralmente ancorada na oferta, seja revista e ampliada.

Conforme Mendes (2011):

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A contrastação entre a carteira de serviços contida no perfil de oferta ideal, com suas respectivas quantidades e qualidades de oferta definidas segundo a programação, realizada com parâmetros epidemiológicos, com os serviços efetivamente prestados pelas RASs, em quantidade e qualidade, integrantes do perfil de oferta real, permite determinar os déficits da atenção à saúde. Esses déficits da atenção à saúde devem ser estabelecidos: para a APS, para cada município; para a atenção secundária à saúde (média complexidade) por microrregião; e para a atenção terciária à saúde (alta complexidade) por macrorregião.

A nova Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde – PGASS

deverá quantificar as relações de serviços de saúde e medicamentos existentes,

respectivamente RENASES e RENAME.

A RENASES – Relação Nacional de Serviços de Saúde apresenta o rol

de serviços a serem ofertados em uma região. Estes serviços são expressos de

forma mais ampla e menos detalhada do que os que constavam na lista de

procedimentos do SUS.

Uma das conseqüências deste novo formato é uma provável mudança no

modelo de remuneração. Espera-se, com o tempo, que a lógica de remuneração por

procedimentos que induz a oferta de procedimentos que são melhor remunerados,

seja superada por uma lógica de remuneração global, conforme as linhas de cuidado

estabelecidas.

A RENAME – Relação Nacional de Medicamentos, já existente antes da

publicação do Decreto 7508/2011, aponta o conjunto de fármacos a serem ofertados

pelo SUS.

18

Convém ressaltar que ambas as relações tem seu processo de

atualização ou customização no âmbito estadual e municipal condicionadas pelas

regras de incorporação tecnológica definidas pela Lei 12401/2011.

A construção deste processo de planejamento ascendente e feito a partir

de parâmetros de necessidade no Estado de Minas Gerais poderá resgatar parte do

que foi construído com o Plano Diretor de Atenção Primária, realizado em meados

de 2009. Neste processo, os técnicos dos municípios construíam uma planilha de

programação de serviços de saúde feito a partir da atenção primária.

O maior desafio a ser enfrentado para a realização deste processo é a

identificação de parâmetros de necessidade, uma vez que estes são escassos no

âmbito do SUS.

Cabe ressaltar que nos COAPs já assinados no Brasil a Programação

Geral de Ações e Serviços de Saúde tem sido tão somente uma repetição da

Programação Pactuada Integrada, o que faz com que boa parte dos avanços

pretendidos com o Decreto 7508 não sejam alcançados.

5 CONCLUSÕES

Conforme descrito neste artigo, os passos apontados pelo Decreto

7508/2011 representam avanços conceituais importantes no que tange a gestão do

SUS. Minas Gerais, ao longo da última década, consolidou uma posição de

vanguarda na gestão pública, destacando-se por avanços como o Choque de

Gestão e suas posteriores gerações: o Estado para Resultados e a Gestão para

Cidadania.

Todas estas fases impactaram fortemente a área da saúde, de maneira

que algumas realizações concretas foram estabelecidas, como a existência de um

bom sistema de planejamento estratégico, a consolidação de uma cultura de

monitoramento e avaliação e a criação de mecanismos de incentivo com a

vinculação de pagamentos ao desempenho ou performance.

Os caminhos percorridos, contudo, não escondem a necessidade de que

novos trilhos sejam permanentemente estabelecidos, sendo neste caso uma

oportunidade de avanços os dispositivos apontados no Decreto.

19

Assim, espera-se que estes avanços sejam permanentemente

estabelecidos no momento em que cada “degrau” proposto pelo Decreto seja

percorrido e que os COAPs sejam assinados no Estado de Minas Gerais.

6 REFERÊNCIAS

BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.

BRASIL. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências.

CIB/MG. Comissão Intergestores Bipartite do Sistema Único de Saúde do Estado de Minas Gerais. Deliberação CIB – SUS/MG nº 095 /2004. Cria, no âmbito da Comissão Intergestores Bipartite do Sistema Único de Saúde do Estado de Minas Gerais - CIB/SUS-MG, as Comissões Intergestores Bipartites Macrorregionais e Microrregionais e dá outras providências. 17 mai. 2004.

______. Deliberação CIB – SUS/MG nº 978, de 16 de novembro de 2011. Conforma os 853 municípios em 77 micro e 13 macrorregiões.

______. Deliberação CIB – SUS/MG nº 1.080 /2012. Aprova as normas gerais do funcionamento do Grupo Condutor do processo de implantação do Decreto 7.508/2011. 20 mar. 2012a.

Região de Saúde

Governança (CIR)

Mapa da Saúde

RENAME RENASES /

PGASS

COAP

PLANEJAMENTO EM SAÚDE

INTEGRADO E ASCENDENTE

REDES DE ATENÇAÕ À SAÚDE

20

CIB/MG. Deliberação CIB – SUS/MG nº 1.219 /2012. Institui as Regiões de Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) para o Estado de Minas Gerais, e dá outras providências. 21 ago. 2012b.

______. Deliberação CIB – SUS/MG nº 1.220 /2012. Dispõe sobre as diretrizes gerais para o processo de implantação dos Contratos Organizativos da Ação Pública de Saúde em Minas Gerais. 21 ago. 2012c.

CIT. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução nº 001/2010. Dispõe sobre as regiões de saúde.

______. Resolução nº 001/2011. Dispõe sobre a RENAME.

______. Resolução nº 002/2011. Dispõe sobre a RENASES.

______. Resolução nº 003/2011. Dispõe sobre o COAPS – Contrato Organizativo de Ações Públicas de Saúde.

Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS, 2006.

COSTA, Maria Izabel Sanches; LAPENTA, Antonio. Avanços e desafios na municipalização do Sistema Único de Saúde no Brasil. XVII Congresso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Cartagena, Colombia, 30 out. – 2 nov. 2012, 15p.

LEMOS, Carolina Siqueira. Gestão pública orientada para resultados: avaliando o caso de Minas Gerais. Dissertação apresentada à Escola Brasileira de Administração Pública. 2009.

MENDES, E. V. As Redes de atenção à saúde. Brasília. OPAS, 2011.

MINISTÉRIO DA ADMINISTRAÇÃO FEDERAL E REFORMA DO ESTADO – Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado. Brasil: Presidência da República, 1995.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

SANTOS, Lenir; ANDRADE, Luiz Odorico Monteiro. Redes interfederativas de saúde: um desafio para o SUS nos seus vinte anos. Ciência & Saúde Coletiva, 16 (3): 1671-1680, 2011.

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___________________________________________________________________

AUTORIA

Francisco Antônio Tavares Junior – Secretário de Estado Adjunto de Saúde. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Endereço eletrônico: [email protected] Marta de Sousa Lima– Chefe de Gabinete. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Endereço eletrônico: [email protected] Lizziane d’Ávila Pereira – Diretora de Políticas de Atenção Primária à Saúde. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Endereço eletrônico: [email protected] Mariana Cristina Pereira Santos – Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Endereço eletrônico: [email protected] Bruna de Castro Salviano Nicolato – Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Endereço eletrônico: [email protected]

NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS … · Com a publicação do Decreto 7508/2011,...

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