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17/04/2015
Nota técnica 16/2015
Parafuso absorvível em cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado
anterior no joelho
SOLICITANTE : MM. Juiz de Direito Carlos José Cordeiro, de Uberlândia
NÚMERO DO PROCESSO: 070215032276-7
Ré: Unimed Uberlândia Coop Reg do Trabalho Médico
SOLICITAÇÃO/ CASO CLÍNICO
“Antes de manifestar-se acerca do pleito de tutela antecipada requerido na
peça de ingresso, considerando o Poder Geral de Cautela inerente a esse
magistrado, determino que se encaminhe e-mail ao “NATS”
([email protected] (...) requisitando em cinco dias, informações acerca se,
de fato, se faz imprescindível a utilização de Parafuso Interferência
Biobasorvível 8x23mm, Kit cirúrgico Kimberly Clark Ortho Pack III extremidade
inferior, Ponteira Shaver para osso, Fio guia cirúrgico de reconstrução e
Eletrodo Rezek Wave para procedimento cirúrgico de reconstrução,
retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior, bem como reparo
ou sutura de menisco.”
CONTEXTO
SOBRE A DOENÇA E SEU DIAGNÓSTICO
Uma ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) geralmente ocorre como
resultado de uma lesão aguda por desaceleração sem contato, hiperextensão
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forçada ou forças rotacionais excessivas sobre o joelho1. O ligamento pode ser
completamente rompido, parcialmente rompido ou sofrer avulsão de sua
origem ou inserção. A principal função do LCA é evitar o movimento excessivo
de rotação da tíbia em relação ao fêmur; portanto, todo rompimento completo
do LCA resulta em instabilidade dinâmica do joelho ou na incapacidade de
responder a rápidas mudanças de posição1.
Figura 1 – Anatomia ligamentar e cartilaginosa do joelho
As principais complicações da ruptura do LCA são: a curto prazo, hematoma
óssea e lesão de outros ligamentos do joelho, como o ligamento colateral
médio e, a longo prazo, lesão de cartilagem e meniscos, ocasionando graus
variáveis de artrose pós-traumática1.
SOBRE O TRATAMENTO DA RUPTURA DO LCA DO JOELHO
Os objetivos do tratamento de uma ruptura do LCA isolado são aliviar os
sintomas, restaurar a função e minimizar as complicações. O tratamento inicial
consiste de sustentação de peso protegida, repouso, gelo, compressão,
2
elevação e suporte. Anti-inflamatórios não esteroidais ou analgésicos podem
ajudar a controlar a dor e o edema, mas não alteram a evolução da lesão. O
tratamento deve ser personalizado em função das preferências individuais,
junto com a natureza exata da lesão1.
O tratamento cirúrgico é reservado aos pacientes em que se verifique falha do
tratamento conservador, naqueles com instabilidade articular e prejuízo de
atividades diárias2. A reconstrução artroscópica do LCA consiste em um dos
procedimentos ortopédicos cirúrgicos mais comum atualmente. Utiliza alguns
tipos de enxertos, como: o tendão patelar, os tendões flexores do joelho
(semitendíneo e grácil) também chamados de isquiotibiais ou semitendinosos
(“hamstring technique”), tendão quadriciptal ou tendão de cadáver2.
Todos os pacientes que pretendem fazer uma reconstrução cirúrgica devem
seguir um ciclo intenso e prolongado de fisioterapia pós-operatória. Não há
dados suficientes para recomendar nenhuma técnica cirúrgica específica1,2.
Além disso, parece não existir nenhuma diferença nos desfechos entre aqueles
que se submetem a uma reconstrução precoce do LCA e aqueles que decidem
protelar a reconstrução do LCA. As cirurgias geralmente são realizadas sob
anestesia geral ou espinhal, com ou sem anestésico intra-articular. O tempo da
cirurgia varia de 1 a 3 horas.
Todos os pacientes que pretendem fazer uma reconstrução cirúrgica devem
seguir um ciclo intenso e prolongado de fisioterapia pós-operatória1,2. Falha em
fazer a fisioterapia resultará em instabilidade persistente e falha do enxerto
devido à atrofia muscular, não recuperação da força do tecido e da
propriocepção e ao alongamento do enxerto.
SOBRE O MATERIAL SOLICITADO
A lista dos materiais solicitados e avaliados nessa nota técnica estão
relacionados na tabela 1.
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Tabela 1 – Listas dos materiais solicitados para a cirurgia
Material solicitado Conteúdo solicitado Finalidade
Parafuso interferência bioabsorvível
1(um) parafuso Fixação do enxerto no ligamento. É absorvido com o passar do tempo e substituído por tecido ósseo do corpo.
Kit cirúrgico Kimberly- Clark Ortho Pack III – Extremidade inferior
1 (uma) cobertura de mesa com área reforçada 112 x 229 cm; 1 (um) avental ULTRA Especialidade Extra Grande com toalha absorvente; 1 (uma) cobertura para mesa Mayo com área reforçada, 58 x 137 cm; 1 (uma) malha tubular Ortopédica Impermeável; 1 (um) campo Split Impermeável, 152 x 178 c; 1 (um) campo cirúrgico para extremidade inferior, 223 x 332 cm; 3 (três) fitas adesivas avulsas
Proteção do médico cirurgião e do campo operatório
Ponteiras Shaver 1 (uma) ponteira para osso e 1 (uma) partes moles
Ferramentas destinadas ao tratamento cirúrgico do menisco e dos ligamentos
Fio guia cirúrgico de reconstrução
2 (dois) fios Têm como finalidade a perfuração óssea e guiar implantes e instrumentos cirúrgicos
Eletrodo Razek Wave 1 (um) eletrodo Utilizado em procedimentos cirúrgicos artroscópicos, permite a ablação, coagulação e corte de tecidos
O principal objeto de discussão no caso é o parafuso de interferência
absorvível, sendo os demais materiais requisitos para sua utilização. Os
parafusos de interferência bioabsorvíveis são constituídos por polímeros de
4
ácido poliglicólico (PGA) ou de ácido poliláctico (PLA). Alguns representam
associação destes dois ácidos, enquanto outros têm um destes ácidos
associados a outros polímeros ou a materiais biocerâmicos como a
hidroxiapatita ou o fosfato tricálcico3. Geralmente, o PGA tem um processo de
absorção mais rápido que o PLA. A absorção destes polímeros pelo organismo
é bastante lenta e variável de indivíduo para indivíduo, podendo durar até cinco
anos3.
Existem diversos modelos de sistemas de fixação de tendão absorvíveis sendo
comercializados em nosso país para fixação tibial e femoral. O material
solicitado no caso, parafuso de interferência, é fabricado com PLA3.
Tratamento convencional: a alternativa mais tradicionalmente utilizada na
reparação de lesões do LCA são os parafusos metálicos, em geral fabricados
com titânio3. As vantagens dos parafusos de interferência metálicos incluem
fixação efetiva e confiável dos enxertos próximos à linha articular, com redução
dos riscos de movimentação do enxerto dentro dos túneis ósseos e do
alargamento destes túneis3. Desvantagens potenciais destes parafusos têm
sido descritas como laceração das suturas, do enxerto e perda do plug ósseo
durante a inserção3. Os procedimentos cirúrgicos necessários ao implante de
parafusos metálicos, no tratamento de lesões do LCA, constam no vigente rol
da ANS.
Revisão sistemática e metanálises, com adequado processo de seleção das
evidências científicas sobre o tema, foram publicadas no nosso meio3 e mais
recentemente nos Estados Unidos4 e na Europa5. Esses trabalhos apontam
que não há diferenças nos desfechos clínicos (funcionalidade, redução de dor,
amplitude do movimento do joelho, duração dos resultados) ou mesmo na
incidência de complicações quando se comparam a fixação com parafusos
metálicos versus parafusos absorvíveis na reconstrução do LCA.
CONCLUSÕES
Com base na petição e relatórios apresentados (anexo I), evidenciam-se
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1) A reconstrução artroscópica do LCA é um procedimento ortopédico
cirúrgico frequentemente necessário à recuperação funcional dos
pacientes.
2) Até o momento, não se comprovou benefício no emprego de parafusos
absorvíveis na fixação de enxertos no tratamento de lesões do LCA,
quando comparados aos parafusos metálicos.
3) Uma vez que há materiais alternativos, com benefícios equivalentes,
cobertos pelo atual rol da ANS, para o tratamento cirúrgico do referido
caso, não se faz imprescindível a liberação de todos os materiais
solicitados.
REFERÊNCIAS
1. Cohen PH. Lesão do ligamento cruzado anterior. BMJ Best Practice.
2015. Disponível em < http://brasil.bestpractice.bmj.com/>. Acesso em:
18/4/15.
2. Andersson D, Samuelsson K, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate
ligament injuries with special reference to surgical technique and
rehabilitation: an assessment of randomized controlled trials
Arthroscopy. 2009;25(6):653-85.
3. Avelar SOS, Bretas CG, Carvalho LMA, et al. Recomendações da
Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed. Parafusos Absorvíveis para Reconstrução de
Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Disponível em <
http://www.unimed.coop.br/pct/servlet/ServletDownload?
id=MjE0NzQ5MTU1Ng==>. Acesso em: 18/4/15.
4. Shen C, Jiang SD, Jiang LS, Dai LY. Bioabsorbable versus metallic
interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Arthroscopy. 2010
;26(5):705-13.
5. Papalia R, Vasta S, D'Adamio S, Giacalone A, Maffulli N, Denaro V.
Metallic or bioabsorbable interference screw for graft fixation in anterior
cruciate ligament (ACL) reconstruction? Br Med Bull. 2014;109:19-29.
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Anexo I – Relatórios anexos à solicitação
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