1 NFORMACION FARMACOLOGICA

ROTULACION DE MEDICAMENTOS

Declaración obligatoria del contenido de alcohol de productos farmacéuticos (República Federal de Alemania)

La Oficina Federal de Salud de la República Federal de Alemania ha decidido hacer obligatoria la declaración del contenido de alcohol de los produc- tos farmacéuticos de administración oral; el dato debe figurar en toda la informa- ción impresa acompañante. Además, se debe advertir al paciente que cuando la dosis máxima recomendada es mayor de 0,5 g de alcohol al día, hay un riesgo para la salud de personas con enfermedades hepáticas, alcoholismo o epilepsia, así como embarazadas y niños. Se debe mencionar también la posibilidad de in- teracciones con otros medicamentos. Hay que señalar asimismo que una ingestión diaria superior a los 3,0 g puede trastor- nar la capacidad de conducir automóviles y de operar maquinaria en general. La nueva disposición también obliga a de- clarar el contenido de alcohol de los colu- torios y preparados para administración parenteral.

Tartracina: reacciones alérgicas (República Federal de Alemania)

La Oficina Federal de Salud de la República Federal de Alemania ha ordenado que en la rotulación de los pro-

duetos farmacéuticos que contienen tartracina se incluya esta advertencia: “Este medicamento contiene el colorante tartracina, que puede causar reacciones alérgicas en individuos particularmente sensibles al compuesto”. (Fuente: VW0 Drug Information PHAI DIA 85.4.)

Colestiramina: se amplía la rotulación (Estados Unidos)

En lo sucesivo la rotulación de la colestiramina (Questran) agregará en la parte de indicaciones un resumen de los resultados de un estudio sobre el uso de un secuestrante de ácidos biliares para reducir el colesterol unido a lipoproteínas

ABRIL DE1986

Rotulación Alcohol, tartracina, colestiramina

Restricciones recientes Fenilbutazona, oxifenbutazona, sulfadoxina y pirimetamina

Decisiones diversas Mefloqulna, somatotropina, neomicina y polimixina B, antihistamínicos, aciclovir, autorización de medicamentos, fármacos “huérfanos”

Principales efectos adversos de los diuréticos

Indicaciones de los agentes betadrenérgicos en el asma

de baja densidad (LDL-C). El Estudio so- bre Clínicas de Investigación de Lípidos y Prevención Primaria de Enfermedades Coronarias (conocido por la sigla LRC- CPPT de su nombre en inglés), investiga- ción aleatoria hecha por el método doble ciego y en la que participaron muchos centros médicos, demostró que los varo- nes de edad madura que sufrían hiperco- lesterolemia y fueron tratados con colesti- ramina y dieta tuvieron disminución del LDL-C, en comparación con pacientes tra- tados con placebo y dieta. A lo largo de los siete años del estudio el grupo tratado con colestiramina presentó una inciden- cia acumulada de muerte por corona- riopatía más infarto miocárdico no mor- tal de 7 % , frente a 8,6 % en el grupo que recibió placebo. Este valor representó una disminución de 19%. Los sujetos in- cluidos en la investigación eran varones de edad madura (35 a 59 años) con con- centraciones séricas de colesterol mayores de 265 mg/dl y sin antecedentes de car- diopatía. No está claro en qué grado pueden extrapolarse estos resultados a los segmentos de la población hipercoles- terolémica no estudiados.

Se considera probable que es- tos resultados sean aplicables a otros se- cuestrantes de ácidos biliares, entre ellos el colestipol (Colestid), que reduce el co- lesterol sérico por el mismo mecanismo general. No se sabe si también lo son a otros medicamentos para reducir lípidos.

En la investigación LRC-CPPT la incidencia total de neoplasias mortales y no mortales fue semejante en el grupo tratado con colestiramina y en el que tomó placebo. Cuando se examinaron las diferentes categorías de tumores, varios tipos de cáncer del aparato digestivo fueron un poco más prevalentes en el grupo de la colestiramina. A causa del número relativamente reducido de pa- cientes con neoplasias y a las múltiples categorías examinadas, no se puede lle- gar a conclusiones sólidas sobre la tras-

tendencia de estos resultados. Sin em- bargo, como la resina de colestiramina queda limitada al tubo digestivo y no se absorbe, y tomando en consideración los estudios en animales, se tiene la inten- ción de seguir vigilando a los partici- pantes en el estudio LRC-CPPT para deter- minar la mortalidad específica por causas y la morbilidad por cáncer.

Importancia de la dietoterapia. Hace poco, un grupo de expertos reunidos por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH) establecieron una serie de pautas para identificar y tratar la hipercolesterolemia. La conclusión uná- nime fue que se debe hacer lo posible por reducir el LDL-C elevado, en especial en personas bajo gran riesgo de coronariopa- tía, y que esos esfuerzos deben empezar con una dieta apropiada.

Selección de los pacientes para la dieto- terapia. En la actualidad se cuenta con métodos para calcular cuantitativamente el riesgo de coronariopatía con base en colesterol total, colesterol unido a lipopro- teínas de alta densidad (HDL-C) y otros factores de riesgo identificados en el céle- bre estudio de Framingham. Entre tales riesgos sobresalen el hábito de fumar ci- garrillos, diabetes, hipertensión, obesi- dad, edad y sexo. 3

Aunque estos métodos no han sido validados en una prueba longi-

0

tudinal y no toman en cuenta informa- 8 ción psicosocial, familiar y de actividad física, en la actualidad son lo mejor que 2

se tiene para calcular objetivamente el : riesgo.

Antes de pensar en usar medi- s

camentos que disminuyen el LDL-C se z

debe iniciar una dietoterapia específica 2 para el tipo de hiperlipoproteinemia. 0 Puede resultar útil la ayuda de un nu- tricionista que planee y supervise la die-

E

439

toterapia. Se debe intentar corregir los factores de riesgo susceptibles de trata- miento entre los antes mencionados.

Una vez que se obtengan beneficios de la dietoterapia y la modifi- cación de factores de riesgo aplicados al máximo, hay que volver a valorar el riesgo de coronariopatía. Los sujetos que persisten hipercolesterolémicos pueden requerir farmacoterapia. La reducción del riesgo de coronariopatía que puede lograr cualquier medicamento reductor del colesterol es moderada, y ninguno de estos fármacos está exento de riesgos.

Aun si se usan medicamentos para tratar la hipercolesterolemia, la dietoterapia debe continuar. Si los fák- macas específicos no producen disminu- ción clínicamente importante del coles- terol, deben suspenderse.

Otros medicamentos que disminuyen el colesterol. El clofibrato (Atromid-S) ha sido autorizado para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave en sujetos con hiperlipoproteinemia de tipos IV y V que tienen riesgo de sufrir pancreatitis. Tam- bién se puede usar para reducir el LDL-C en pacientes con hiperlipoproteinemia de tipo III. No debe utilizarse para inten- tar la disminución sistemática del coles- terol, pero puede estar indicado para in-

- dividuos con riesgo claramente definido b a causa de hipercolesterolemia grave y co m v que no reaccionan a otros fármacos re- _ ductores del colesterol eficaces.

2 8

Las indicaciones para el em- ‘y pleo del clofibrato se limitaron cuando se E x

supo que su uso se relacionaba con un

cìs aumento de 36% de la mortalidad por causas distintas de las cardiovasculares,

.:: B en comparación con un placebo; esto

s sucedió en un gran estudio longitudinal de cinco años y por el método de doble

B Q ciego, auspiciado por la OMS (F’EIO

Dmg Bdletin, agosto de 1979).

440

Por su parte, el gemfibrozilo (Lopid) se parece químicamente al clofi- brato y está autorizado para usarse en adultos con concentraciones séricas muy altas de triglicéridos (hiperlipoproteine- mia de tipo IV) y en riesgo de contraer pancreatitis. También puede estar indi- cado para ciertos pacientes con hiperco- lesterolemia grave que no mejoran lo su- ficiente con otros medicamentos que modifican la concentración de colesterol. Actualmente se está llevando a cabo una gran prueba clínica longitudinal que tiene como propósito determinar la se- guridad y eficacia del uso prolongado del gemfibrotilo para prevenir la corona- riopatía en pacientes con hipercolestero- lemia leve y moderada.

El probucol (Lorelco) está autorizado para usarse en la reducción del LDL-C elevado. No obstante, también puede disminuir el HDL-C; por tanto, los beneficios que se esperan de la disminu- ción del LDL-C deben sopesarse contra la posibilidad de aumento del riesgo de coronariopatía relacionado con las con- centraciones bajas de HDL-C. El probucol se ha relacionado con prolongación del intervalo QT, síncope y muerte en monos tratados con el fármaco y que recibían una alimentación rica en colesterol. La prolongación del intervalo QT es una complicación reconocida del tratamiento de seres humanos con este fármaco, pero el trastorno es menos intenso que en los monos y no se conoce su trascendencia clínica. El probucol no se ha estudiado en pruebas clínicas prolongadas con placebo y sujetos testigo semejantes al LRC-CPPT 0 el estudio clínico de la OMS.

Varios fabricantes comerciali- zan un producto autorizado de ácido ni- cotínico para reducir el colesterol. El uso de este compuesto se complica por la fre- cuente aparición de sofoco y síntomas di- gestivos.

La dextrotiroxina (Choloxin) cuenta con autorización para emplearse

en la reducción del LDL-C elevado en pacientes eutiroideos sin cardiopatía. Puede provocar síntomas parecidos al hi- pertiroidismo, y en cardiópatas se han observado arritmias e infarto del mio- cardio. (Fuente: FDA Dmg Bzdetin Vol. 15, No. 1, abril de 1983.)

RES’IXICCIONES RECIENTES APLICADAS AL USO DE MEDICAMENTOS

Fenilbutazona: limitación de las indicaciones; oxifenbutazona: retiro del mercado (Suiza)

Hace poco la empresa farma- céutica Ciba Geigy, con sede en Suiza, dio a conocer oficialmente a la OMS la si- guiente declaración, que desde el 1 de abril de 1984 había empezado a circular en todo el mundo como comunicado de prensa: “Después de una revisión a fondo y cuidadosa de las pruebas ante- riores y actuales sobre el valor terapéutico y el uso médico de Butazolidina (fenilbutazona) y Tanderil (oxifenbuta- zona), esta empresa ha adoptado las si- guientes decisiones:

1 Las indicaciones de Butazoli- dina se limitan aún más y en lo sucesivo el medicamento se usará solamente para tratar cuatro formas clásicas de enferme- dad reumática: espondilitis anquilosante activa, artritis gotosa aguda, artritis reumatoide activa y ataques agudos de osteoartritis.

2 El uso médico de Butazoli- dina en estas cuatro indicaciones se re- comendará únicamente cuando otras medidas terapéuticas, incluido el uso de otros fármacos antiinflamatorios no este- roides, hayan resultado insatisfactorias. En consecuencia, la Butazolidina pasa a

ser un medicamento de segunda elec- ción.

3 Se suspende en todo el mundo la venta de ‘Fanderil.”

Luego de señalar que pre- viamente se dio aviso a todas las autori- dades nacionales de salud en el mundo, el documento explica que las decisiones entraron en vigor el 1 de abril de 1984 y que su aplicación completa estaba pre- vista para fines de 1985. La empresa far- macéutica finaliza con un exhorto: “Nuevamente se solicita a médicos y far- macéuticos respetar nuestras recomenda- ciones específicas sobre el uso de ambos productos”. (Fuente: WHO Dmg Information PHAI DIA/85.4.)

Sulfadoxina y pirimetamina: limitación de las indicaciones (República Federal de Alemania)

En fecha reciente, la Oficina Federal de Salud de la República Federal de Alemania modificó las condiciones de aprobación del preparado antipalúdico Fansidar, cuyos principios activos son sul- fadoxina y pirimetamina (véase en esta misma sección la nota sobre meflo- quina). Los cambios tienen que ver con las indicaciones y la rotulación del fár- mato . 3

Anteriormente Fansidar es- 3 taba autorizado para usarse en la preven- 0

ción y el tratamiento de todas las formas 8 del paludismo, pero de ahora en ade- 2 lante su única indicación debe ser el tra- 3 tamiento de casos de paludismo causado por PZa.rm0aG.m fuZcz&zrum resistente a

3

cloroquina. 0 Además, ahora se exige que la s

rotulación advierta sobre los efectos cola- s terales posibles, entre ellos lesiones hepá- 0 ticas y biliares y, en particular, graves reacciones cutáneas acompañadas de una

2

elevada mortalidad, como son el eritema 441

multiforme y los síndromes de Stevens- Johnson y de Lyell.

Aunque en todo el mundo se han producido varias muertes relaciona- das con el uso de Fansidar, las medidas mencionadas se adoptaron sobre todo por el rápido aumento de cepas de p falcipparum resistentes al producto en los países tropicales y subtropicales, donde el paludismo es endémico.

Las nuevas disposiciones están basadas en las recomendaciones de la Deutsche Tropenmedizinische GesseZZis- chaft publicadas en 1982 (Deutsches Aerzteblatt, 1982, pp. 38-43) de la OMS (AdeZantos en Za quimioterapia dedpalw dismo, Ginebra, 1984, Serie de Informes Técnicos 7 ll) y otras. (Fuente: WHO Drzlg Information PHAI DIA 85.4.)

DECISIONES DIVERSAS SOBRE MEDICAMENTOS

Mefloquina: medidas para evitar la aparición de resistencia (OMS)

Con el propósito de contribuir a reducir el riesgo de aparición de cepas de Plasmodizcm falcparzlm resistente al efecto de la mefloquina, nuevo agente antipalúdico, el Director General de la OMS ha dado a conocer las siguientes re- comendaciones, las cuales subrayan la

m 3

necesidad de regular el uso del medica- ‘y mento .

55 El Programa Especial de la 8 OMS para Investigación y Adiestramiento v E

en Enfermedades Tropicales, en colabo- Q 8

ración con la compañía F. Hoffmann-La

a, Roche y el Instituto de Investigación .h: 8

Walter Reed del Ejército de los Estados

s+

Unidos, con sede en Washington, DC, ha participado de cerca en los trabajos

--a G

que condujeron a la obtención de la mefloquina, nuevo medicamento que, solo o combinado con sulfadoxina y piri-

442 metamina, se usa para tratar el palu-

dismo por l? faZcz$arzm que presenta re- sistencia a muchos fármacos. Tanto el monofármaco como la combinación tri- ple se han registrado en Suiza bajo los nombres de Lariam y Fansimef, respec- tivamente. En 1984 Fansimef se registró también en Tailandia, y la empresa far- macéutica ha solicitado el registro en otros países donde pueda justificarse el uso de esta combinación; es decir, solo en aquellos donde el paludismo por l? faZci- parzzm multirresistente constituya un problema de salud. El Lariam está autori- zado para tratamiento y profilaxis en adultos y niños mayores de dos años, mientras que en la actualidad el Fansi- mef está indicado solo para tratamiento en estos dos grupos.

Sin embargo, prosiguen los estudios para determinar esquemas de dosificación óptima para el uso profilác- tico de Lariam en adultos y niños mayo- res de dos años, y para el uso terapéutico de Fansimef en niños mayores de dos años. En la actualidad, no hay informa- ción científica suficiente para justificar la administración de cualquiera de estos medicamentos a embarazadas y niños menores de dos años o el empleo del Fan- simef con fines profilácticos.

Ante la urgente necesidad de asegurar el suministro óptimo de estos medicamentos en la práctica y a fin de evitar la aparición de resistencia de 2 faZciparíxm a la mefloquina, lo cual agravaría el problema del paludismo re- sistente a los medicamentos, el Grupo Científico sobre Quimioterapia del Palu- dismo recomienda vigorosamente las me- didas siguientes:

Los gobiernos deben legislar la regulación estricta de la importación, distribución y utilización de mefloquina, sola o en combinaciones farmacológicas.

b El uso de mefloquina por co- munidades de regiones con paludismo endémico debe limitarse al tratamiento de ataques agudos de la enfermedad que probablemente sean causados por p fal’c;parwz con resistencia múltiple a me- dicamentos de grupos específicos.

C Cuando se cuente con com- binaciones que retarden comprobada- mente la aparición de resistencia a los medicamentos (como podría ser el caso de la combinación mefloquina/sulfado- xina/pirimetamina que se está estudian- do), deben emplearse para profilaxis o tratamiento, cuando sea necesario, en lu- gar de mefloquina.

d La mefloquina no debe distri- buirse a habitantes de regiones de palu- dismo endémico para que la usen como único fármaco profiláctico.

Las normas para el uso y dis- tribución de los dos productos, basadas en estas recomendaciones, aparecen re- sumidas en el cuadro. Incluyen las indi- caciones para el uso de los dos productos en la actualidad, y también las aplica- ciones que se tienen previstas una vez que terminen las pruebas clííicas y se de- finan bien los esquemas de dosificación óptima. En conversaciones con la OMS, la compañía E Hoffmann-La Roche ha manifestado su acuerdo con dichas pautas.

A fin de cumplimentar las re- comendaciones del grupo Científico de la OMS, la compañía farmacéutica tam- bién estuvo de acuerdo en que la dis- tribución de los medicamentos debe ser decidida por las autoridades guberna- mentales de cada país interesado, y que no deben ser distribuidos por canales comerciales. En particular, respecto a las recomendaciones a y c la empresa además aceptó:

1 Llegar a un acuerdo con los gobiernos nacionales (ministerios de sa- lud y otros sectores gubernamentales) so-

bre el uso de Fansimef, con base en las normas recomendadas por la OMS.

II Suministrar Fansimef a los go- biernos, o a las dependencias e institu- ciones designadas por estos, de acuerdo con la política gubernamental correspon- diente.

III Cooperar con las autoridades e instituciones nacionales en la puesta en práctica de las normas concertadas para la distribución y el uso de Fansimef.

IV Ayudar a los agentes de salud a usar correctamente el Fansimef, para lo cual los proveerán de información técnica e instrucciones de uso.

Por otra parte, estudios ac- tuales indican que se puede lograr trata- miento radical del paludismo por J! fac parzcm multirresistente con una dosis única para adulto de tres tabletas de Fan- simef (cada una contiene 250 mg de base de mefloquina, 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina). Este trata- miento es más sencillo y eficaz que el ac- tual esquema de siete días de quinina más tetraciclina; en consecuencia, debe favorecer mayor cumplimiento del pa- ciente. En muchos casos, el costo del primer tratamiento será menor, pues la compañía farmacéutica se ha compro- metido a proveer el fármaco Fansimef, a través de la OMS, a precios especiales a la mayor parte de los países en desarrollo; los precios serán especialmente favora- bles para los menos desarrollados. Para casos especiales en que el uso de Fansi- mef esté contraindicado, el tratamiento radical del paludismo por l? falcz$arwz multirresistente puede lograrse con una dosis única de tres tabletas de Lariam (cada una contiene 250 mg de meflo- quina base).

Por último, la OMS agrade- cería mucho a los gobiernos interesados que le informaran de los mecanismos

443

que desean establecer para el uso y distri- bución de los nuevos fármacos, con base en las normas indicadas. (Fuente: WHO Drzlg Information PHAI DIA 85.4.)

Somatotropina: se autoriza el uso del análogo biosintético (Estados Unidos)

La FDA ha concedido autoriza- ción para que el análogo biosintético de la hormona del crecimiento humana (hGH, también llamada somatotropina) producido por medio de técnicas de in- geniería genética pueda usarse en el tra- tamiento a largo plazo de niños con falta de crecimiento causado por deficiencia de secreción endógena de la hormona.

El producto biosintético se denomina somatrem y viene en pre- parado inyectable (Protropin); es el se- gundo compuesto obtenido mediante técnicas de recombinación de DNA que consigue la autorización de la FDA. El primero fue la insulina humana.

A principios de 1985 la distri- bución comercial de la hGH tuvo que sus- penderse a consecuencia de los informes de muerte por enfermedad de Creutz- feldt-Jakob de varones jóvenes tratados con dicho producto durante la niñez y la adolescencia. Se cree que el origen del padecimiento estuvo en las hipófisis de cadáveres de las que se extraía la hor- mona. Como el somatrem para inyección no proviene de tejido humano, no es po- sible la contaminación con el virus que causa la enfermedad de Creutzfeldt-Ja- kob o con cualquier otro que infecte al ser humano.

La hGH biosintética se pro- duce al ensamblar una secuencia sintética de DNA que codifica la molécula de hGH con DNA de una cepa de Embiha coh de laboratorio. La secuencia de DNA sin- tético -el gen de la hormona del creci- miento- se inserta en el DNA de E. cok de manera tal que la bacteria la considera

como propia; de este modo, al seguir las instrucciones codificadas en el gen ela- bora grandes cantidades de la proteína deseada.

La hormona biosintética se di- ferencia del péptido natural porque tiene un aminoácido más, metionina, en un extremo de la molécula. Por tanto, el so- matrem es en realidad un análogo de la hGH.

Los datos de pruebas clínicas indican que aproximadamente la tercera parte de los niños que recibieron este producto formaron anticuerpos contra la hormona del crecimiento. Aún resta por aclararse la importancia clínica de este fenómeno. Ninguno de los chicos trata- dos ha presentado alergia al producto. Solamente en uno de ellos los anticuer- pos entorpecieron los efectos favorece- dores del crecimiento que ejerce el soma- trem.

En los Estados Unidos, prue- bas clínicas efectuadas en 13 importantes centros médicos y con más de 80 niños han demostrado que el somatrem inyec- table es inocuo y eficaz para tratar la falta de crecimiento secundaria a deficiencia de hormona del crecimiento.

Se tiene previsto que el soma- trem inyectable sea prescrito principal- mente por endocrinólogos especializados en la atención de niños. Se puede obtener más información dirigiéndose al fabri- cante: Genentech, Inc., 460 Point San Bruno Blvd., South San Francisco, CA 94080, EUA. (Fuente: FDA Dmg BuLe& Vol. 15, No. 4, 1985.)

445

Neomicina y polimixina B para aplicación tópica: liberación parcial del control de venta con receta (Estados Unidos)

Según decisión reciente, la FDA ha autorizado la venta sin receta de las cremas cutáneas de sulfato de neomi- cina y sulfato de polimixina B indicadas para tratar posibles infecciones. Debe señalarse que anteriormente la limitación de la venta solo con prescripción del médico se aplicaba a la combinación de estos dos antibióticos con gramicidina. Cuando el producto combinado fue ana- lizado por la Sección para el Estudio y la Ejecución de Leyes sobre la Eficacia de los Medicamentos (DESI), de la FDA, se clasi- ficó como “posiblemente eficaz”.

La FDA decidió que la grami- cidina debía suprimirse de dichos pro- ductos “porque no hay pruebas sufi- cientes de su seguridad y eficacia, ya sea sola o en combinación”. De acuerdo con ello, se dio a los fabricantes la oportuni- dad de elaborar productos con una fór- mula diferente, de manera que los nue- vos preparados sin gramicidina y con nueva rotulación pueden ahora venderse sin receta.

Lo mismo se hizo con varias combinaciones de sulfato de polimixina B y bacitracina cinc en polvo y aerosol para aplicación tópica, que ahora pueden

$ a venderse sin receta. Sin embargo, se ha <y anulado la autorización de los prepara- u‘ B

dos anteriores que contenían además sul- fato de neomicina y estaban controlados

Y I

por receta.

B “El sulfato de neomicina se 2 suprime de las combinaciones tópicas en .‘r: s

aerosol y en polvo”, explica la FDA, “por

s

las dudas que hay acerca de la seguridad de aplicar neomicina en esta forma sobre

B quemaduras o heridas extensas y tam- E4

446

bién porque no hay pruebas de su efica- cia”.

Como complemento de tales medidas, la citada dependencia indicó que las cremas de esteroides para aplica- ción tópica tendrán que elaborarse sin gramicidina, pero seguirán vendiéndose únicamente con prescripción. Además, las nuevas cremas que contengan sulfato de neomicina, polimixina B e hidrocorti- sona dejarán de clasificarse como “po- siblemente efkaces” y pasarán a ser con- sideradas como “eficaces”.

Por último, en lo sucesivo las cremas y pomadas indicadas para tratar la candidiasis cutánea deben contener sola- mente nistatina y acetato de triamcino- lona; es decir, también habrá que su- primir la gramicidina y el sulfato de neomicina que contenían los preparados anteriores. (Fuente: Amenkan Pharmacy Vol. NS25, No. 7, julio de 1985.)

Antihistamínicos: liberación del control de venta con receta (Estados Unidos)

El clorhidrato de difenhi- dramina usado como antihistamínico puede ahora venderse sin prescripción médica. Anteriormente se había comer- cializado como antitusivo e hipnótico li- gero. La decisión se basa en la recomen- dación de un grupo de expertos de la FDA. Esta dependencia también ha autorizado la venta del maleato de dex- clorfeniramina sin receta; no obstante, la autorización definitiva aún está pen- diente de las evaluaciones respectivas.

La dosis recomendada para el clorhidrato de dexclorfeniramina en pre- sentación oral de venta sin receta es de 25 a 50 mg cada 4 a 6 horas para adultos, y 12,s a 25 mg cada 4 a 6 horas para niños de 6 a 12 años. La dosis correspondiente del maleato de dexclorfeniramina es de 2 mg cada 4 a 6 horas para adultos, y 1 mg

cada 4 a 6 horas para niños de 6 a 12 años.

Otros medicamentos benefi- ciados por esta disposición, y otra seme- jante relativa a descongestivos nasales, en realidad llevaban varios años vendién- dose sin receta; ellos son el maleato de bromofeniramina (oral), un antihis- tamínico; el maleato de clorfeniramina (oral), un antihistamínico, en dosis ma- yores que las que anteriormente podían obtenerse sin prescripción; el clorhidrato de oximetazolina (tópico), un desconges- tivo nasal; el clorhidrato de xilometazo- lina (tópico), un descongestivo nasal; el clorhidrato y el sulfato de pseudoefe- drina (oral), descongestivos nasales, en dosis mayores que las que anteriormente se podían conseguir sin receta.

Por otra parte, la FDA pro- pone conceder a dos antihistamínicos, maleato de dexbromofeniramina y clor- hidrato de triprolidina, la categoría de “generalmente reconocido como seguro y eficaz”. Estos medicamentos ya se ven- den sin receta amparados por la autoriza- ción concedida a una solicitud de medi- camentos nuevos @MN). (Fuente: FDA Drtig Bzlletin Vol. 15, No. 1, abril de 1985.)

Aciclovir: se autoriza la presentación oral (Estados Unidos)

Se ha aprobado una presenta- ción oral de aciclovir (Zovirax) para trata- miento de episodios iniciales y control de episodios recurrentes de herpes genital en ciertos pacientes. Aunque propor- ciona alivio sintomático cuando se toma en la fase inicial, el aciclovir oral no im- pide la latencia del virus ni la recurrencia de la enfermedad.

De modo parecido, cuando se toma para tratar o suprimir episodios de recurrencia. el aciclovir no elimina el vi-

rus latente. De hecho, la gravedad y la frecuencia de las recurrencias pueden aumentar después que se interrumpe el tratamiento, aunque este efecto parece ser temporal.

Anteriormentt, las formas tó- pica e intravenosa del medicamento fueron aprobadas para el tratamiento de episodios iniciales y de infecciones muco- cutáneas de herpes simple en pacientes inmunocomprometidos.

Antes de instituir la tera- péutica específica del herpes genital con aciclovir oral, el médico debe tomar en cuenta el estado inmunitario del pa- ciente, la frecuencia y duración de los episodios y el grado de afección cutánea o sistémica. Estos factores se deben sopesar contra la posibilidad de que el uso del fármaco conduzca a la aparición y difu- sión de virus menos sensibles, y de que ocasione otros efectos colaterales.

Episodios iniciales. En estas circunstan- cias, los pacientes con síntomas leves pueden beneficiarse menos que los que presentan síntomas más graves. Los en- fermos con síntomas muy graves (ej., postración, retención urinaria, incapaci- dad de tomar medicamentos por vía oral) pueden requerir hospitalización y trata- miento con aciclovir intravenoso.

Estudios de doble ciego con 3 placebo y sujetos testigo han indicado que el aciclovir administrado por vía oral

g

reduce la duración de la infección aguda 3

y la curación de las lesiones. La duración 2 del dolor y la formación de nuevas le-

g

siones disminuyó en algunos grupos de 3 pacientes. El rápido inicio del trata- miento y la exposición previa del pa-

5

ciente al virus del herpes simple pueden G

influir en el efecto beneficioso del medi- 2 camento. 0

2 Episodios recurrentes. En general, el aci- clovir oral no debe usarse para suprimir recurrencias leves. La seguridad y eficacia 447

del aciclovir oral en episodios recurrentes se han estudiado solo por un período máximo de seis meses. Estudios de doble ciego con placebo y grupo testigo en pa- cientes con recurrencias frecuentes (seis 0 más episodios por año) han mostrado que el aciclovir administrado durante cuatro a seis meses evitó o redujo la fre- cuencia de recurrencias en más de 95 % de los enfermos, Algunos experimen- taron aumento de la gravedad de los sín- tomas en el primer episodio posterior a la interrupción de la terapéutica.

Estudios limitados han reve- lado que el tratamiento breve e intermi- tente de episodios recurrentes es eficaz en ciertos pacientes, y puede ser más apro- piado que un régimen supresor en per- sonas con recurrencias poco frecuentes.

Posibles efectos adversos. El aciclovir en grandes dosis ha causado disminución de la espermatogénesis en algunos ani- males; en concentraciones altas ocasionó mutagénesis en estudios de corta dura- ción. Aún resta por aclararse la importan- cia de estos datos para los seres humanos.

En estudios in vitre con aci- clovir se ha registrado aparición de virus menos sensibles. En consecuencia, se debe recomendar a los pacientes que tengan especial cuidado en evitar la transmisión del virus si aparecen lesiones

m activas mientras estén tomando el medi-

5 camento. Es posible que el virus sea .

3 transmitido también por pacientes asin-

B temáticos que están tomando el pro-

‘y dueto. La administración prolongada o I repetida de aciclovir a sujetos con in- x z

munosupresión intensa podría producir

.% selección de virus resistentes que no res-

ti pondan plenamente a la terapéutica con-

SG tinuada con el fármaco.

El aciclovir no se debe usar B Q durante el embarazo salvo que el posible

beneficio justifique el riesgo probable para el feto. Aunque no fue teratógeno

448 en estudios en animales, debe tomarse

en cuenta su potencial de causar roturas cromosómicas cuando las concentra- ciones son altas. Por razones similares, no debe administrarse a mujeres en período de lactancia.

El fabricante, Burroughs Wellcome, está distribuyendo entre far- macéuticos y otros profesionales de la sa- lud folletos informativos para los pa- cientes. Antes de instituir el tratamiento, el médico debe discutir con el paciente los riegos y beneficios del aciclovir ad- ministrado por vía oral. (Fuente: FDA Dwg BuZZetin, Vol. 15, No. 1, abril de 1985.)

Autorización de medicamentos: nuevas normas para agilizar los trámites (Estados Unidos)

La FDA ha dado ha conocer las nuevas normas que rigen la presentación inicial y la revisión de solicitudes para comercializar medicamentos nuevos en los Estados Unidos. Dichas normas tienen por objeto reducir las demoras ad- ministrativas en el proceso de revisión, aclarar la disposición de la FDA a emplear estudios extranjeros correctamente efec- tuados como base para aprobar nuevos fármacos y reducir parte de la documen- tación que antes se presentaba por sis- tema junto con la solicitud.

Por otra parte, las nuevas dis- posiciones asegurarán que la información sobre seguridad contenida en la solicitud esté completamente actualizada antes de conceder la aprobación. Antes no se re- quería que las solicitudes pendientes de aprobación fueran actualizadas en forma sistemática para incluir la información sobre seguridad obtenida después de ha- ber presentado la solicitud.

Informes de casos, Anteriormente el soli- citante debía presentar los informes in- dividuales de cada paciente estudiado en

relación con el nuevo fármaco, lo cual daba por resultado una cantidad enorme de papeles. Según las nuevas reglas, solo se presentarán sistemáticamente los in- formes de los pacientes que mueran en el curso de la investigación o que hayan tenido que abandonarla en forma pre- matura por un acontecimiento adverso.

Además, en general habrá que presentar los informes de casos de los estudios con sujetos testigo considerados como de importancia crucial. Los demás informes quedarán en poder del solici- tante, quien los presentará a la FDA cuando esta lo requiera. Los datos prove- nientes de los estudios deben propor- cionarse en forma de listas y cuadros de los datos más importantes.

Datos provenientes de otros paises. Aun- que en los Estados Unidos los estudios de otros países se han aceptado durante muchos anos como elementos de juicio -a menudo importantes- para aprobar nuevos fármacos, esto es algo que en gene- ral no se ha entendido bien. Las nuevas reglas hacen explícita esta previsión, pues establecen que en algunas circunstancias se puede aprobar un fármaco basándose enteramente en estudios extranjeros. Para que ello suceda, la FDA tendría que concluir que tales estudios son aplicables a la población estadounidense, que los investigadores son capaces y que no es necesario que la FDA pueda inspeccionar directamente los estudios cruciales (como suele hacerse en el caso de solicitudes de medicamentos nuevos) o, de lo contra- rio, que puede llevar a cabo dichas ins- pecciones en el extranjero.

Para facilitar la revisión. Las solicitudes de medicamentos nuevos (SMN) tendrán varios componentes nuevos o cambios de organización que deben facilitar la revi- sión. En primer lugar, el solicitante pre-

sentará un resumen global y bastante de- tallado de toda la solicitud, lo cual debe ayudar a que los inspectores de la depen- dencia se ubiquen desde el principio y a medida que examinan los estudios en de- talle.

Además, la solicitud debe dividirse en las partes específicas que re- visa la FDA, a sabe: clínica, farmaco- logía/ toxicología, qu’m-rica, estadística y biofarmacia. Aunque las revisiones se han realizado por lo general en forma si- multánea, en algunos casos se ha tenido que esperar otra parte de la solicitud que estaba siendo revisada en otro lado.

Actualización de los datos sobre inocui- dad. El método para presentar una SMN requiere que el solicitante deje de recoger más datos en algún momento, para así terminar el análisis detallado. Este perío- do puede ser hasta de seis meses antes de presentar la solicitud. Como la revisión de esta tarda un año o más, en el mo- mento de la aprobación podría haber transcurrido un año o más y los datos no estarían actualizados en algún punto im- portante, tal como la notificación de fenómenos adversos.

Las nuevas reglas exigen que cuatro meses después de presentada la solicitud el interesado actualice el análisis de inocuidad, y que esto se repita inme- diatamente antes de la aprobación final. Ello asegura que la rotulación sea actual y que cualquier información importante obtenida de pruebas clínicas posteriores o de la experiencia de comercialización en otros países quede incorporada en la decisión final sobre aprobación del medi- camento.

Notificación de reacciones adversas. La vigilancia de medicamentos comerciali- zados se reforzará exigiendo al solicitante que toda reacción medicamentosa ad- versa grave e imprevista se informe a la División de Experiencia con Medicamen- 44(

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tos y Productos Biológicos de la FDA, de inmediato o a más tardar en 15 días hábi- les. Por grave se entiende que pone en peligro la vida, causa incapacidad per- manente, obliga a proporcionar trata- miento hospitalario o exige terapéutica con medicamentos de prescripción; desde luego, también se considera grave si el fármaco ocasiona la muerte, malfor- maciones congénitas, cáncer o sobredosi- fkación. Por imprevista se entiende que no venía incluida en la rotulación apro- bada.

Por otra parte, los informes de aumento significativo de la frecuencia de reacciones adversas graves previstas se harán lo antes posible, pero de cualquier forma en plazo de 15 días después de la confirmación.

Los informes sobre otras reac- ciones tendrán que proporcionarse cada tres meses durante los tres primeros años, y en lo sucesivo cada año. La mayor parte de los cambios previstos por las nuevas reglas entraron en vigor a fines de mayo de 1985, pero para algunas habrá un período de transición de un año.

Propuesta conexa. Casi al mismo tiempo que las nuevas normas recién descritas, se dio a conocer otra propuesta para am- pliar el requisito de notificación de reac- ciones adversas a los productos farma- céuticos comercializados sin solicitud aprobada.

Esto incluye tanto a los medi- camentos que empezaron a expenderse antes de 1938 como a los derivados de es- tos o de productos similares lanzados en fecha más reciente al mercado. Los in- formes deben hacerse en el plazo de 15 días señalado previamente. (Fuente: FDA Dmg Bdletin Vol. 15, No. 1, abril de 1985.)

Medicamentos “huérfanos”: nuevo centro de información (Estados Unidos)

Se califica de “huérfanos” a ciertos medicamentos que se utilizan para tratar un tipo de enfermedades poco comunes que afectan a un número muy reducido de personas y que tienen, por tanto, escaso valor comercial. Acatando una recomendación del Ministerio de Sa- lud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, la FDA estableció hace poco el Centro Nacional de Información sobre Medicamentos Huérfanos y Enferme- dades Raras. A través de él se propor- cionará información a pacientes y fami- liares, médicos, investigadores clínicos y otros profesionales de la salud sobre en- fermedades raras y la manera de conse- guir medicamentos huérfanos para diag- nóstico o tratamiento de tales afecciones.

En los Estados Unidos se con- sideran raras las enfermedades que tienen una prevalencia de 200 000 pa- cientes 0 menos; algunos ejemplos son la enfermedad de Huntington, el síndrome de Tourette, la narcolepsia y la distrofia muscular.

El Centro Nacional de Infor- mación sobre Medicamentos Huérfanos y Enfermedades Raras recopilará una guía de organizaciones de voluntarios sobre enfermedades raras que incluirá informa- ción como, por ejemplo, causas y sínto- mas. También publicará un catálogo de investigaciones en curso, tratamientos ac- tuales y centros de tratamiento para cada enfermedad.

El centro de información es parte del Centro Nacional de Intercam- bio de Información sobre Salud. Las con- sultas pueden dirigirse a: National Infor- mation Center for Orphan Drugs and Rare Diseases, P. 0. Box 1133, Washing- ton, DC 20013, EUA. (Fuente: FDA Dmg Bdletin Val. 15, No. 1, abril de 1985.)

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURE’I’ICOS

El Comité de Medicamentos y Farmacoterapia de la Asociación Médica de Ontario ha recordado a los médicos los posibles efectos adversos de los diuréti- cos. En particular, subraya la importancia de hipovolemia, hipopotasemia, hipona- tremia, alcalosis metabólica, hiperurice- mia e hiperglucemia.

Hipovolemia. Los ancianos y otras per- sonas con reducida capacidad de reabsor- ción renal de cloruro de sodio filtrado son particularmente susceptibles a esta com- plicación, que puede agravarse por inges- tión insuficiente de líquidos y pérdida de líquido por otras causas.

Hipopotasemia. Los diuréticos tiacídicos y los de asa (ej., furosemida, ácido etacrínico) incrementan la excreción urinaria de potasio porque inhiben su reabsorción en los túbulos renales. La ali- mentación de muchos ancianos es defi- ciente en potasio. Al comenzar el trata- miento con diuréticos estas personas pueden tener disminuido el potasio cor- poral total sin que ello se manifieste en la concentración sérica del catión. La hipo- potasemía empeora por el vómito y la diarrea. Las manifestaciones clínicas son debilidad muscular, irritabilidad del miocardio y disritmia cardíaca poten- cialmente mortal. Los pacientes con coro- nariopatía y los que reciben digoxina pre- sentan mayor riesgo.

Los diuréticos ahorradores de potasio, como espironolactona, triam- terena y amilorida, se prescriben a veces en combinación con un diurético tiací- dico o uno de asa para impedir la pérdida del citado catión. En estas circunstancias, los pacientes con disfunción renal corren el riesgo de sufrir hiperpotasemia grave.

El uso de suplementos de potasio en in- dividuos tratados con diuréticos ahorra- dores de potasio requiere cuidadosa vígi- lancia.

Hiponatremia. Los diuréticos inhiben la reabsorción de sodio en el túbulo distal. La diuresis excesiva puede ocasionar hi- ponatremia como resultado, en parte, de la liberación de hormona antidiurética (ADH) provocada por la disminución del volumen de líquido corporal. El estado hiponatrémico se intensifica por la inges- tion excesiva de agua.

Casi siempre la hiponatremia producida por tratamiento prolongado con diuréticos es leve y asintomática. No obstante, cuando es grave puede causar anorexia, náusea, vómito, somnolencia, confusión y, si no se trata, estado de coma y muerte.

Alcalosis metabólica. La pérdida excesiva de potasio y cloruro por tratamiento con diuréticos ocasiona retención de bicar- bonato, con la consiguiente alcalosis me- tabólica. Cuando la alcalosis metabólica se debe a pérdida de potasio, la concen- tración sérica de este puede ser normal, pero la intracelular está disminuida. En estas circunstancias, es más probable que se produzcan disritmías relacionadas con la digoxina incluso con concentraciones séricas “normales” de esta.

Hiperuricemia . Es común que los diuréticos tiacídicos y los de asa produz- can un ligero aumento del ácido úrico en el suero. Sin embargo, essa hiperuríce- mia no requiere tratamiento, a menos que haya datos clínicos de gota, tofos, cálculos urinarios de urato o nefropatía.

Hiperglucemia. El efecto hiperglucémico de los diuréticos rara vez produce sínto- mas o requiere tratamiento en los indivi- duos que no sufren diabetes. En diabéti- cos dependientes de la insulina puede re- 451

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querírse un pequeño incremento de la dosis de la hormona. Por lo demás, no es difícil regular la glucemia.

En conclusión, los efectos ad- versos de los diuréticos pueden limitarse al mínimo si estos medicamentos se usan con un claro conocimiento de sus indíca- ciones y modo de acción, así como del efecto de la edad del paciente sobre la función renal. Sí no hay indicación clínica para ello, no es necesario efectuar mediciones frecuentes de electrólitos séricos ni pruebas de función renal. (Fuente: WHO Drag Information PHAI DIA 85.4.)

INDICACIONES DE LOS AGENTES BETADRENERGICOS

EN EL ASMA

La teofílina sigue siendo el medicamento estándar para tratar el asma, especialmente ahora que hay for- mas de dosificación para efecto pro- longado. Aun así, los agentes beta- drenérgicos administrados con inhalador pueden ofrecer varias ventajas, como el mayor margen terapéutico, la falta de necesidad de vigilar las concentraciones del fármaco, poca frecuencia de interac- ciones de los medicamentos, entre sí y con la enfermedad, y en general menos efectos colaterales de tipo digestivo.

La administración oral, se afirma, brinda más ventajas en algunos pacientes, entre ellas mayor efecto bron- codilatador, terapéutica de sostén más cómoda y, quizá lo más importante, menor posibilidad de uso excesivo.

Algunos de estos medicamen- tos también reducen la presión arterial diastólica, cosa que representa una ven- taja evidente en personas con insuficien- cia cardíaca congestiva o hipertensión.

Para comparar las propie- dades farmacocinéticas, la eficacia clínica

y la incidencia relativa de efectos colate- rales, Wolfe et al. estudiaron los efectos de tres agentes betadrenérgicos -salbu- tamo1 (4 mg), orciprenalína (20 mg) y terbutalino (5 mg)- administrados por vía oral cada ocho horas a 20 asmáticos con afección moderada a grave (JAMA 253:2070, 1985).

Salbutamol y terbutalino pro- dujeron broncodílatacíón de grado y duración esencialmente semejantes. De cuatro a ocho horas después de la dosis, la mejoría promedio con terbutalíno fue algo mayor que con salbutamol, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística.

No obstante, la medición de la broncodilatación a los 30 minutos mostró un efecto significativamente mayor con orciprenalina (también Ila- mada sulfato de metaproterenol). Y a las 4 a 8 horas el terbutalino produjo mayor broncodilatación que la orciprenalina; a las 6 a 8 horas, el salbutamol sobrepasó a la orciprenalina.

Los efectos máximos de terbu- talino y orciprenahna se produjeron a las dos horas; los de salbutamol a las tres ho- ras. Pero mientras que la orcíprenalina casi había alcanzado el efecto máximo en una hora, en el mismo tiempo los otros habían llegado apenas al 60%.

Los tres fármacos aumentaron la frecuencia cardíaca hasta un máximo de 11% ; en ese sentido no hubo diferen- cias de consideración entre ellos. Donde sílas hubo, en cambio, fue en el efecto sobre la presión arterial.

En la mayor parte de las medí- ciones efectuadas después de la admínis- tración de orciprenalina, la presión arte- rial diastólica aumentó un poco en relación con los valores basales. Pero el salbutamol y el terbutalino causaron el efecto contrario, es decir, la presión arte- rial disminuyó.

Los investigadores indican que las propiedades farmacocinéticas dí-

ferentes de los tres medicamentos permi- ten utilizarlos en distintas situaciones. El efecto rápido de orciprenalina, por ejem- plo, la hace excelente para usarse antes de hacer ejercicio o para lograr alivio rá- pido de síntomas agudos de asma.

Al mismo tiempo, como el salbutamol y el terbutalino tienen una semivida de más de ocho horas, podrían ser mejores opciones para usarse por la noche, pues sería menor la probabilidad de espasmos bronquiales por interrup- ción del efecto medicamentoso. Además, esta característica permitiría mejor cum- plimiento por parte del paciente.

La desnutrición y las infecciones

Después de leer la defensa de la orciprenalina (por vía oral) para uso se- gún necesidad, surge la posibilidad de que se reavive el tema de la venta del me- dicamento sin receta, sobre todo porque los autores afirman que una forma de do- sificación oral tiene menor posibilidad de abuso que la presentación inhalable. (Fuente: Ameritan Phamzacy, Vol. NS25, No. 7, julio de 1985.)

La nutrici6n influye de manera determinante en la incidencia de las infecciones respiratorias agudas en los niños. La relación que existe en- tre la nutrición y las infecciones ha sido am- pliamente demostrada. El niño desnutrido está expuesto a diversos tipos de infección, particu- larmente a diarreas y a infecciones respiratorias, y todo ello por múltiples factores. En algunos es- tudios la desnutrición no aumentó la incidencia de las infecciones respiratorias agudas, pero su gravedad y la posibilidad de producir secuelas serias fueron mayores en el niño desnutrido. Tornado de: Infecciones respirafon& agudas en los nirlos. OPS, Publicación Científica 493, 1985. p. 21.

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