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NEWS artigos CETRUS Junho/2010 Angiossonografi a Tridimensionalnos Tumores Ginecológicos

NEWS artigos CETRUS

ANGIOSSONOGRAFIATRIDIMENSIONAL NOS TUMORES

GINECOLÓGICOS

Dr. Ayrton Roberto Pastore

• Mestrado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1984 • Doutorado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1989 • Livre-Docente pelo Departamento de Radiologia da FMUSP em 2004 • Coordenador do Setor de Ultrassonografi a do Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP

Ano 2 - Edição 10 - Junho/2010


ANGIOSSONOGRAFIA TRIDIMENSIONAL NOS TUMORES GINECOLÓGICOS

A ultra-sonografia (US) é o método por imagem mais utilizado de rotina

na avaliação do aparelho reprodutor feminino nas diversas etapas da sua vida

da mulher. O climatério e a pós-menopausa são os períodos onde os tumores

ginecológicos são mais frequentes, embora possam também ser achados em

pacientes mais jovens.

Os critérios à US para diferenciação dos tumores malignos e benignos

compreendem a análise detalhada da sua textura e vascularização, por meio

de algumas técnicas, como:

Ultra-sonografia transvaginal (USTV)

Histerossonografia (HSG)

Doppler colorido convencional e de amplitude

Doppler pulsado

Ultra-sonografia tridimensional

A USTV é a técnica de eleição para o estudo do padrão textural dos

órgãos e das massas. Estes parâmetros sejam bidimensionais (2D) e/ou sejam

tridimensionais (3D) são fundamentais para a diferenciação dos tumores.

A HSG auxilia o diagnóstico e a diferenciação das alterações da

cavidade uterina, de forma especial os pólipos e leiomiomas submucosos. O

grau de invasão (manto) dos leiomiomas no miométrio e do carcinoma do corpo

uterino podem ser mais bem avaliados por esta técnica. Entretanto, a estenose

no canal cervical , mais freqüente a partir da quinta década de vida, pode

impedir a sua realização de rotina.

O Doppler colorido (DC) é a técnica de eleição para o estudo da

vascularização das massas pélvicas. Por meio do mapeamento em cores, os

vasos encontrados são analisados, quanto a sua localização, direção,

morfologia, quantidade e distribuição.

O Doppler de amplitude (Power-Angio) detecta o fluxo vascular de baixa

amplitude (velocidades menores) com maior sensibilidade, independe do

ângulo de insonação e ausência do efeito aliasing. 1,2. Por isso, ele é o

preferido no estudo das massas e tumores ginecológicos.


O Doppler pulsado complementa o estudo do mapeamento em cores

informando as velocidades dos fluxos sanguíneos e os índices de

pulsatilidades dos vasos encontrados nas massas pélvicas.

A US 3D é uma técnica avançada que possibilita a análise dos

parâmetros texturais e vasculares de forma tridimensional.

A angiossonografia tridimensional - ASG 3D (Doppler de amplitude com

reconstrução tridimensional) permite estudar e quantificar a vascularização de

determinada estrutura ou massa por meio da exibição da arquitetura vascular

com a construção de imagem em três dimensões. A morfologia vascular que

pode ser estudada por meio do Doppler de amplitude (Power-Angio) 2D, é mais

bem avaliada quando complementada por meio da ASG 3D

As principais indicações da ASG3D. são:

avaliação de massas anexiais,

patologias endometriais

avaliação de endométrio para fertilização in vitro.

O Doppler de amplitude tridimensional acrescentou informações e trouxe

melhorias na avaliação da vascularização dos tumores pélvicos. Há algumas

similaridades nos parâmetros de vascularização dos tumores benignos e

malignos que trazem dificuldades diagnósticas, principalmente em relação à

caracterização de malignidade com base apenas no fluxo vascular. 4

A vascularização tumoral é altamente heterogênea e não obedece aos

padrões convencionais do fluxo vascular, mas a ASG3D facilita o melhor

entendimento desta vascularização. Deste modo, podemos detectar

anormalidades estruturais nos vasos tumorais como:

micro aneurismas, shunts arteriovenosos

lagos venosos. 4

TÉCNICAS DE RECONSTRUÇÃO VOLUMÉTRICA

O processamento do sinal é a sua reconstrução volumétrica, pode se

realizada por meio das seguintes técnicas:

Renderização de superfícies

Reconstrução multiplanar


Modo Nicho

VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided AnaLysis)

Segmentação

Transparência

Maximum Intensity Projection (MIP)

Minimum Intensity Projection (miP)

A renderezição de superfícies é a recontrução volumétrica mais

empregada em obstetrícia, como por ex. a obtenção da face fetal.

A reconstrução multiplanar é a recontrução volumétrica mais empregada

em ginecologia, sendo o plano coronal o mais importante para avaliação da

cavidade uterina.

O modo nicho, semelhante à um cubo, pode ser empregado em algumas

situações especiais, como por ex. no estudo da hérnia diafragmática fetal.

O VOCAL permite a reconstrução volumétrica por meio de softwares

com a análise de histogramas e determinação de três índices vasculares:

índice de vascularização (VI) que estima a densidade vascular;

índice de fluxo (FI) que estima o fluxo vascular; e o

índice de vascularização e fluxo (VFI), que estima a perfusão tecidual 2,3

A segmentação possibilita a análise no mesmo bloco do modo B (brilho)

e modo D (Doppler com os vasos) de forma simultânea. A critério do

examinador e de acordo com o interesse do caso, poderá ser excluído de

forma parcial ou total o modo B (aumentar ou diminuir a transparência) ou o

modo Doppler (aumentar ou diminuir -subtrair o thresholding do colorido)

O modo transparência pode ser utilizado na forma MIP com a

transparência máxima, ideal para o estudo da coluna fetal (também conhecido

como modo RX) e para o estudo dos vasos (ASG 3D) com a subtração do

modo B (segmentação total do modo B). A miP é utilizada para análise vascular

e corresponde a forma invertida ou negativa da imagem semelhante à

angioressonência magnética.


Técnica da ASG 3D

A ASG 3D é realizada da seguinte forma : 4,5

Varredura utilizando o modo B e ajuste do aparelho, com

posicionamento da estrutura a ser avaliada no melhor ângulo para o

Doppler, ou seja, próximo de zero grau.

Colocação da caixa (“gate”) do modo Doppler envolvendo a estrutura a

ser avaliada e regulagem dos parâmetros, tais como PRF (frequência de

repetição de pulso ou escala) e filtro de parede mais baixo.

Reconstrução volumétrica com MIP e subtração total do modo B

Análise da arquitetura e morfologia vascular

Cálculo dos histogramas e índices vasculares tridimensionais

O QUE AVALIAR E COMO NA US 2D CONVENCIONAL ?

A associação da USTV que possibilita definir melhor a ecotextura das

estruturas, com o Doppler que avalia a vascularização tumoral, é a melhor

maneira para interpretarmos as massas anexias.

Esta associação nos dá a idéia morfofuncional das estruturas e órgãos

estudados pela US. O exame adquire um aspecto muito dinâmico ficando mais

fácil compreender algumas situações, que freqüentemente ocasionam dúvidas

no diagnóstico diferencial entre tumores benignos e malignos.

As principais características dos tumores pélvicos que devem ser avaliados no modo B são:

dimensões

volume,

espessura da parede

presença de papila, espessura, textura

presença de septo, espessura, textura, regularidade,

presença de área sólida, espessura, ecogenicidade,

relação com estruturas adjacentes.


As principais características dos tumores pélvicos que devem ser avaliados no modo Doppler (colorido e pulsado) são:

Localização dos vasos no tumor

vasos somente na proximidade da massa;

vasos na sua periferia

vasos no interior do tumor

Aqui, dependendo da ecotextura tumoral, poderá estar no interior do septo,

na papila ou no seu centro (quando sólida). O prognóstico piora quando além

de estarem presentes estão no interior de septos, papilas ou áreas sólidas

tumorais.

Distribuição de vasos no tumor

Agrupados

Dispersos

Os tumores benignos apresentam com maior freqüência um menor número de

vasos, agrupados ao redor da massa. Dessa maneira, podemos nos orientar no

diagnóstico diferencial entre o corpo lúteo e uma neoplasia .

Morfologia vascular

regular

irregular

Padrão de fluxo

IR >0,40 e IP >0,80

R <0,40 e IP <0,80

Os tumores benignos apresentam espectro de onda com padrão de alta

resistência, sendo seus IR e IP mais elevados (IR > 0,40 e IP > 0,80). Os

malignos, pelo fato da adventícia dos vasos não possuir a camada muscular,

apresentam um padrão de baixa resistência. Entretanto, muitas neoplasias

apresentam valores intermediários nos índices de resistência, isto é, acima de

0,50, sobrepondo-se aos valores da maioria dos tumores benignos. Assim, é

preciso ter muito cuidado ao se fazer a análise de um tumor, levando em

consideração apenas o padrão de onda (resistividade).

O mapeamento em cores é fundamental e obrigatório para a

diferenciação de benignidade e malignidade.


O examinador deve procurar sobrepor a imagem em tempo real pelo

modo B (brilho) ao do mapeamento em cores, para facilitar esta análise.

O QUE AVALIAR E COMO NA ASG TRIDIMENSIONAL ?

arquitetura vascular

padrão de ramificação

micro aneurismas, shunts arteriovenosos

lagos venosos. 4

Por meio da ASG 3D é possível identificar o trajeto e a regularidade dos

vasos tumorais.

tumores benignos: vasos regulares com seus diâmetros mantidos

durante o seu trajeto.

tumores malignos: vasos irregulares, anárquicos, estreitados com

diâmetros diferentes em seu trajeto .

TUMORES OVARIANOS

Critérios ultra-sonográficos por meio de pontuação (score) tem sido

propostos para a diferenciação dos tumores ovarianos 4,6. Podem ser utilizados

os achados ecotexturais na USTV bidimensional com o Doppler (Tabela 1) ou

mais recentemente o emprego da US3D com o Doppler de amplitude (Tabela

2).


Tabela 1 Critérios ultra-sonográficos bidimensionais (US2D) e

Doppler colorido para o diagnóstico de malignidade ovariana

Critérios Pontuação US2D/Doppler colorido

Parede 0 lisa/irregular 3mm

2 papilas > 3mm

Sombra 0 presente

1 ausente

Septo 0 nenhum/fino 3mm

1 Espesso > 3mm

Partes Sólidas 0 ausente

2 presente

Ecogenicidade 0 sonolucente/ecos de baixo nível

2 mista ou hiperecogênica

Ascite 0 ausente

1 presente

Fluxo Intratumoral 0 IR > 0,42

2 IR 0,42

Interpretação da Pontuação

US2D (modo-B) 3 está associado com alto risco de malignidade ovariana.

Doppler colorido 2 está associado com alto risco de malignidade ovariana.

US2D (modo-B) + Doppler colorido 5 alto risco de malignidade ovariana.


Tabela 2 Critérios ultra-sonográficos tridimensionais (US3D) e

Doppler colorido para o diagnóstico de malignidade ovariana

Critérios Pontuação US3D/Doppler colorido

Parede 0 lisa/irregular 3mm

2 papilas > 3mm

Sombra 0 presente

1 ausente

Septo 0 nenhum/fino 3mm

1 Espesso > 3mm

Partes Sólidas 0 ausente

2 presente

Ecogenicidade 0 sonolucente/ecos de baixo nível

2 mista ou hiperecogênica

Ascite 0 ausente

1 presente

Superfície 0 regular

2 irregular

Relação com as Estruturas Vizinhas

0 normal

2 desordenada

Arquitetura Vascular 0 arranjo dos vasos lineares

2 Arranjo dos vasos caóticos

Padrão de Ramificação 0 simples

2 complexo

Interpretação da Pontuação

US3D (modo-B) 5 está associado com alto risco de malignidade ovariana.

Doppler colorido 3D 2 está associado com alto risco de malignidade ovariana.

US3D (modo-B) + Doppler colorido 3D 7 alto risco de malignidade

ovariana.

A utilização de notas variando de 0 a 2 para cada parâmetro constituindo um

índice de avaliação pode ser empregada .


O nosso parecer é que os tumores não obedecem uma regra exata

(matemática) e os índices podem induzir a erro diagnóstico de interpretação

com mais facilidade. Atualmente, outros critérios como o proposto pela IOTA

procuram melhorar a sensibilidade na diferenciação das massas anexiais.

Quero salientar, que a finalidade da ultra-sonografia não é substituir o

patologista, portanto não fornecer o resultado histopatológico, mas procurar

sempre que possível reconhecer as tumorações malignas, ajudando desse

modo o clinico e o cirurgião no seu planejamento terapêutico e cirúrgico.

Cisto do Corpo Lúteo

O cisto do corpo lúteo é uma alteração ovariana funcional, transitória,

encontrada de forma freqüente na rotina do exame ultra-sonográfico em

ginecologia. As suas características texturais e vasculares são bem conhecidas

e auxiliam o diagnóstico diferencial com outras massas anexias do tipo

“complexo”

A ASG 3D mostra com muita nitidez o anel vascular (halo de fogo) e

facilita desta forma a sua identificação e diferenciação com o folículo

luteinizado não-roto (LUF) e cisto endometriótico (Figura 1)

Figura 1A Figura 1B


Figura 1C

Sinais na ASG 3D

Anel vascular totalmente fechado

Vasos regulares no seu trajeto e de calibre preservado (mais calibrosos)

Folículo Luteinizado Não- Roto (LUF)

O LUF é uma disfunção ovulatória que está frequentemente associado à

endometriose e pacientes com infertilidade. O diagnóstico de certeza muitas

vezes é difícil, pois há necessidade de exames seriados dentro do mesmo ciclo

menstrual, além do controle evolutivo.

O padrão textural pode ser semelhante aos cistos hemorrágicos. A US seriada ajuda na sua identificação pois mostra a mudança do padrão textural do cisto. Passa de anecogênico (na primeira fase do ciclo) para

heterogêneo com conteúdo denso (na segundo fase do ciclo) pela sua

luteinização, sem romper. O padrão textural pode lembrar massa folhada, e as

suas dimensões costumam ultrapassar 30mm no maior diâmetro.

O Doppler mostra poucos vasos na periferia do cisto e fluxo sanguíneo

com impedância vascular elevada, sem o fenômeno da conversão lútea (fluxo

de baixa impedância vascular típico do corpo lúteo).


Embora ainda de forma empírica, a ASG 3D parece ser de grande valia no seu

diagnóstico e diferenciação. O padrão vascular tridimensional mostra a

presença de vasos que muito se assemelham ao corpo lúteo, porém o anel

vascular não está totalmente fechado ou completo (o autor) (Figura 2)

Figura 2A Figura 2B

Sinais na ASG 3D

Anel vascular parcialmente aberto

Vasos regulares no seu trajeto e de calibre preservado (menos

calibrosos comparados aos do corpo lúteo)

Cisto Endometriótico

A endometriose apresenta padrão textural bastante variado, sendo os cistos de

“chocolate” ou endometriomas, aqueles que possuem o aspecto típico da

doença (denso, flocoso, do tipo bosque nevado) (Figuras 3 e 4). O

mapeamento em cores apresenta vascularização discreta, poucos vasos,

impedância vascular intermediária/alta, embora índices de pulsatilidades baixos

possam ser encontrados.


A ASG 3D nos cistos endometrióticos mostra a o padrão de vascularização

típico dos cistos benignos. A técnica mostra-se ideal para quantificar a real vascularização dos cistos e tumores pélvicos. De forma que um padrão

com poucos vasos ou mesmo ausentes ao Doppler de amplitude 2D, pode

mudar para moderado na ASG3D (Figura 3). Entretanto, em outras situações

este padrão de vascularização permanece inalterado (Figura 4).

Figura 3A Figura 3B

Figura 3C Figura 3D


Figura 3E Figura 4A

Figura 4B Figura 4C

Figura 4D Figura 4E


Sinais na ASG 3D

Ausência de anel vascular

Vasos regulares em todo seu trajeto, de pequeno calibre

Cistoadenofibroma

Os cistoadenofibromas são tumores benignos do epitélio superficial com

padrão complexo misto (cístico e sólido). Apresentam características ultra-

sonográficas simulando malignidade (Figura 5). Embora a real incidência dos

cistoadenofibromas seja incerta, foram relatadas as prevalências de 7,6% 5,

4,5% 1 e 2,7% 6 . Franzin e cols 2006 encontraram textura ecográfica complexa

em todos os casos.

A ASG3D pode quantificar melhor os vasos contidos nas áreas sólidas

(suspeitas para malignidade) e analisar a sua morfologia (Figura 5).

Figura 5A Figura 5B

Figura 5C Figura 5D


Figura 5E

Sinais na ASG 3D

Ausência de anel vascular

Vasos regulares em todo seu trajeto, em quantidade e calibre variáveis

Câncer do Ovário

As características ultra-sonográficas texturais que aumentam o risco para malignidade dos tumores ovarianos são, por ordem de importância 6:

textura complexa,

textura anecóica com septos espessados,

irregularidade de contorno,

textura sólida

diâmetro tumoral maior que 10 cm.

Os tumores sólidos ovarianos são massas com padrão textural complexo

sugestivas de malignidade . O fibroma ovariano (tumor benigno) que pode estar

associado à síndrome de Meigs (tumor ovariano, ascite e hidrotórax) costuma

apresentar padrão textural sólido homogêneo e vascularização com padrão de

benignidade. Entretanto, as metástases ovarianas geralmente apresentam

textura sólida 12 , podendo ser homogênea 6 (Figura 6).


Figura 6A Figura 6B

Sinais na ASG 3D

arquitetura vascular anárquica

grande quantidade de vasos de calibres variados e irregulares no seu

trajeto

padrão de ramificação

microaneurismas, shunts arteriovenosos

terminações complexas do tipo arboriformes

TUMORES UTERINOS

Em relação às patologias endometriais, o principal uso da ASG 3D é no estudo

do volume e vascularização do endométrio na pós-menopausa. A USTV é o

primeiro passo na avaliação do endométrio 2,3,10 .

A ASG 3D foi recentemente introduzida na avaliação endometrial. Esta técnica

supera algumas limitações da US convencional, principalmente por permitir o

estudo volumétrico e quantitativo do fluxo vascular em uma porção

representativa do tecido endometrial 2,3,10 .

A ASG3D tem-se mostrado útil com boa reprodutibilidade na avaliação da

perfusão endometrial e subendometrial, confirmando que este método é uma

ferramenta importante para a investigação de mudanças fisiológicas e

patológicas da vascularização endometrial (Figura 7),3,10 .


Figura 7A Figura 7B

Figura 7C

Outra aplicabilidade da ASG3D é a avaliação endometrial na pacientes

submetidas à fertilização in vitro (FIV). O sucesso da implantação depende de

múltiplos fatores, incluindo o embrião e a receptividade endometrial. A

receptividade uterina é avaliada estudando a perfusão arterial uterina. A

impedância do fluxo da artéria uterina é considerada preditiva na taxa de

sucesso dos procedimentos de fertilização 7,15 .

Alguns estudos têm demonstrado forte correlação entre a espessura

endometrial e velocidade do fluxo vascular, considerando a ausência de fluxo

subendometrial como um fator de falha na implantação do embrião.

Atualmente, é possível realizar uma análise quantitativa do fluxo

subendometrial por meio de histogramas usando a ASG3D. A demonstração da

resistência e densidade do fluxo vascular subendometrial são mais indicativas


de sucesso ou insucesso do que somente a presença ou ausência de fluxo. O

valor de corte para considerar adequado o fluxo subendometrial ainda não foi

estabelecido 7,15

Leiomioma Uterino

Os leiomiomas uterinos são tumores benignos que apresentam

vascularização periférica, com vasos de calibres regulares em todo o seu

trajeto (Figura 8) Os tumores mais vascularizados com freqüência contém

também vasos no seu interior, com características de benignidade. O padrão

de impedância vascular tende nestes casos ser intermediário/baixo.

Figura 8A Figura 8B

Figura 8C Figura 8D


O Doppler por meio do mapeamento em cores auxilia na identificação do

pedículo vascular (Figuras 9 e 10). Este diagnóstico é importante pois estes

nódulos com freqüência sofrem torção e degeneração por necrose devido a

isquemia , e a paciente evolui clinicamente para abdome agudo.

Os leiomiomas uterinos pediculados com degeneração que se projetam

nas regiões anexiais podem simular massa anexial complexa (Figura 10). A

presença de degeneração cística por necrose em virtude da torção do pedículo

pode levar com freqüência a erros de interpretação, de forma especial com o

câncer do ovário. A não identificação do ovário homolateral ao leiomioma

aumenta ainda mais a falha diagnóstica. O Doppler auxilia de forma importante

nestes casos suspeitos ou duvidosos, mostrando por meio do mapeamento em

cores o padrão de vascularização da massa.

A ASG3D identifica os vasos situados no nódulo /ou pedículo de forma

mais evidente sendo possível quantificá-los por meio de softwares.

Figura 9A Figura 9B

Figura 9C Figura 9D


Figura 10A Figura 10B

Figura 10C Figura 10D

Figura 10E


Sinais na ASG 3D

arquitetura vascular preservada

Vasos regulares em todo seu trajeto, em quantidade variável, calibre

preservado

O pedículo vascular (nos leiomiomas pediculados) é mais bem

identificado

Câncer do Endométrio

O estudo da vascularização por meio da ASG3D poderá auxiliar no

diagnóstico diferencial das doenças endometriais.

Os pólipos endometriais são causas freqüentes de erros de

interpretação na mulheres na pós-menopausa , induzindo à falso-positivos de

carcinoma de endométrio. A presença de artéria de morfologia regular que

nutre o pólipo pode ser mais bem identificada pela ASG3D (Figura 11).

Figura 11

Mercé e cols.2007 avaliaram o volume e a vascularização endometrial

por meio da ASG3D para diferenciar hiperplasia endometrial (Figura 12) do

câncer endometrial . O volume endometrial e os parâmetros vasculares

tridimensionais (VI, FI, VFI) foram significativamente mais altos no câncer do

endométrio. O melhor valor de para predizer câncer endometrial foi 2,07 para o

VFI, com S 76,5% e E 80,8%.


A ASG3D mostra muitas vezes nas hiperplasias endometriais uma

arquitetura vascular irregular semelhante a encontrada no câncer de

endométrio (Figura 12).

Figura 12A Figura 12B

Figura 12C Figura 12D

Sinais na ASG 3D

arquitetura vascular anárquica

Vasos irregulares em todo seu trajeto, em quantidade variável (depende

do estadiamento, grau histológico) calibre variável (Figuras 13, 14).

VI% 13,26; VFI 3,59 (valores médios em 55 casos 10


Figura 14 Figura 15

Sarcoma Uterino

São tumores agressivos de mau prognóstico e ocorrem mais comumente na

quinta e sexta décadas de vida.

O leiomiossarcoma representa 1,3% das neoplasias malignas desta região

sendo o mais freqüente dos sarcomas uterinos. A maioria está localizada na porção

intramural do útero.

A disseminação hematogênica ocorre em 55% dos casos, sendo os pulmões o

local mais comum de metástases. A disseminação linfática é menos importante que a

disseminação local, encontrando-se linfonodos comprometidos em 59% dos casos que

vão a óbito 13.

A degeneração maligna dos miomas é rara, na ordem de 0,2-0,4%.

Sinais na ASG 3D

arquitetura vascular anárquica (Figura 15)

grande quantidade de vasos de calibres variados e irregulares no seu

trajeto (Figura 15)

padrão de ramificação (Figura 15)

microaneurismas, shunts arteriovenosos

terminações complexas do tipo arboriformes


Figura 15

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ASG3D é uma importante ferramenta para ser empregada na rotina

diária dos serviços de referência em ginecologia. A sua principal aplicação

dentro desta área da medicina é a análise da vascularização das massas

pélvicas auxiliando na diferenciação dos tumores benignos dos malignos. A sua

potencialidade é enorme pois se aplica a todas situações fisiológicas e

fisiopatológicas em que ocorre alteração da vascularização do órgão e das

estruturas de interesse. O avanço tecnológico deverá estender as suas

aplicações e consagrar de forma definitiva esta técnica na rotina ginecológica.


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