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NEUROTOMÍA

RADIOFREQUENCY

POR RADIOFRECUENCIA COMO ESTRATEGIA DE CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO RELACIONADO CON OSTEOARTROSIS: SÍNTESIS

DE TÉCNICAS Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA

NEUROTOMY FOR OSTEOARTHRITIS PAIN: TECHNICAL SYNTHESIS AND EVIDENCE SUMMARY

Investigación Neurotomía

30 Edición XIII • Crónicas Científicas, Vol. 13, No. 13, Setiembre-Diciembre 2019

Gabriel Carvajal Valdy1, Roberto Rodríguez Miranda1, Rodrigo Benavides Cordero1, Marco Ferrandino Carballo1.

Centro de Manejo del Dolor y Soporte Integral, Hospital Clínica Bíblica, Torre Médica Omega, Piso 6. San José, Costa Rica. [email protected]

Fecha de Recepción: 09/01/2019Fecha de Aceptación: 21/052019

Carvajal-Valdy, G; Rodríguez-Miranda, R; Benavides-Cor-dero, R; Ferrandino – Carballo, M. Crónicas Científicas. Vol. 13. No. 13. Pág.30-49. ISSN:2215-4264

Resumen

La osteoartrosis es una causa frecuente de dolor crónico, particularmente, en la población de más de cuarenta años. El manejo de este síndrome doloro-so es complejo y aún, hoy en día, existen limitadas alternativas de tratamiento analgésico no invasivo basadas en evidencia. La ablación por radiofrecuen-cia es una técnica percutánea utilizada para tratar, mediante energía eléctrica y térmica, un nervio o un grupo de nervios, con el fin de permitir mejor control del dolor, mejoría funcional y, como variables secun-darias, reducción del consumo de analgésicos por vía sistémica. Este conjunto de técnicas permite ofrecer alivio del dolor crónico en la distribución sensitiva de dichos nervios y se han descrito abordajes específicos para tratar condiciones dolorosas crónicas asociadas a la osteoartrosis en distintas áreas anatómicas, tales como cadera, rodilla, hombro y columna. Esta revisión bibliográfica pretende ilustrar las principales técnicas de ablación por radiofrecuencia relacionadas con el tratamiento del dolor producido por la osteoartrosis en sitios anatómicos de alta prevalencia.

Palabras claves: Dolor crónico, osteoartrosis, neurotomía, ablación por radiofrecuencia, tratamiento intervencionista del dolor, medicina paliativa, medicina del dolor.

Abstract

Osteoarthritis is a frequent cause of chronic pain, particularly in the population over forty years of age. Management of this painful syndrome is complex and even today there are limited alternatives of non-in-vasive evidence-based analgesic treatments. Radio-frequency ablation is a percutaneous technique used to treat a nerve or a group of nerves using electri-cal and thermal energy, in order to allow better pain control, functional improvement and, as secondary variables, reduction of systemic analgesics. This set of techniques allows chronic pain relief in the sen-sory distribution of nerves and specific approaches have been described to treat chronic painful condi-tions associated with osteoarthritis in different ana-tomical areas such as hip, knee, shoulder and spine. This review aims to illustrate the main techniques of radiofrequency ablation related to the treatment of pain produced by osteoarthritis in high prevalence anatomical sites.

Keywords: Chronic pain, osteoarthritis, neurotomy, radiofre-quency ablation, interventional pain management, palliative medicine, pain medicine.

G C. Valdy, R. Rodríguez, R. Benavides & M. Ferrandino

31Edición XIII • Crónicas Científicas, Vol. 13, No. 13, Setiembre - Diciembre 2019, 30-49, ISSN: 2215-4264

Introducción

La osteoartrosis es una condición crónica dege-nerativa caracterizada por la pérdida del cartíla-go articular, formación de osteofitos, esclerosis subcondral e hiperplasia sinovial (Chen et al., 2017). Este es el trastorno articular más frecuen-te en la población general, con un predominio cercano al 15 % y, además, es una causa de alta prevalencia de dolor crónico (Chen et al., 2017; Fu, Robbins y McDougall, 2018), en particular en la población de más de cincuenta años, subgru-po con una prevalencia del 30 % (Ho-Pham et al., 2014; Iidaka et al., 2016; Plotnikoff et al., 2015).

Diversos mecanismos de origen nociceptivo, neuropático, centrales y periféricos explican la génesis del dolor en esta condición degenera-tiva (Clauw y Hassett, 2017; Geyer y Schönfeld, 2018; Gu et al., 2017; Saito y Tanaka, 2017). El abordaje del tratamiento del dolor crónico aso-ciado a la osteoartrosis exige idealmente un ma-nejo multidisciplinario (Bennell, Buchbinder y Hinman, 2015; Brosseau et al., 2017; Fernandes et al., 2013; Finney, Healey, Jordan, Ryan y Dzie-dzic, 2016). El manejo del dolor y la limitación funcional requieren frecuentemente considerar el reemplazo articular como opción quirúrgica, sobre todo en casos de osteoartrosis de grandes articulaciones (Skou et al., 2015); sin embargo, existen diversas alternativas de tratamiento no quirúrgico recomendadas para el manejo de la osteoartrosis de cadera y de rodilla. Dentro de estas recomendaciones están educación (Kroon et al., 2014), programas de ejercicio (Anwer, Alghadir y Brismée, 2016; Bartels et al., 2016; Fransen, McConnell, Hernández-Molina y Rei-chenbach, 2014; Fransen et al., 2015; Østerås et al., 2017), terapia física (Anwer et al., 2016; Bar-tels et al., 2016; Bennell et al., 2015; Fransen et al., 2014; Fransen et al., 2015; Kroon et al., 2014;

Østerås et al., 2017; Skou et al., 2015), agentes tópicos (Rannou, Pelletier y Martel-Pelletier, 2016), inyecciones intraarticulares con corti-coesteroides (Arroll y Goodyear-Smith, 2004; da Costa, Hari y Jüni, 2016; Jüni et al., 2015), ácido hialurónico (Maheu, Rannou y Reginster, 2016), entre otros. Desde el punto de vista farmaco-lógico, existen limitadas alternativas seguras y eficaces para un uso a mediano y largo plazo, como el empleo crónico de antiinflamatorios no esteroideos (Gunter, Butler, Wallace, Smith y Harirforoosh, 2017; Sostres, Carrera-Lasfuentes y Lanas, 2017; Ungprasert, Cheungpasitporn, Crowson y Matteson, 2015) y el uso crónico de opioides potentes. Según el estudio SPACE y un reciente metaanálisis, la seguridad y la eficacia de este uso han sido cuestionadas (Busse et al., 2018; Gregori et al., 2018; Krebs et al., 2018; Ray, Chung, Murray, Hall y Stein, 2016). No obs-tante, es posible que algunos pacientes con enfermedad incapacitante grave no respondan a estas alternativas o tengan efectos adversos inaceptables (Taylor, 2017).

Aunque el tratamiento quirúrgico de la osteoar-trosis de rodilla es una intervención basada en evidencia (Skou et al., 2015), esta no se extra-pola a otras áreas anatómicas afectadas por osteoartrosis (Försth, 2016; Ghogawala et al., 2016; Rihn et al., 2015). Algunos pacientes pue-den no ser candidatos, debido a sus comorbi-lidades, o bien pueden no querer someterse a una cirugía (Conner-Spady et al., 2014). Diversas técnicas mínimamente invasivas, como la neu-rotomía por radiofrecuencia, han sido desarro-lladas para responder al escenario clínico en el que la intervención quirúrgica no es posible o no es deseable y ante el fallo terapéutico de otras estrategias no invasivas e invasivas (Kapu-ral y Mekhail, 2001). La neurotomía por radio-frecuencia abarca un grupo diverso de técnicas



percutáneas utilizadas para tratar, mediante energía eléctrica y térmica, un nervio o un gru-po de nervios relacionados con la transmisión del dolor; esta técnica permite ofrecer mejor control del dolor crónico, mejoría funcional y, como variables secundarias, reducción del con-sumo de analgésicos por vía sistémica (Kapural y Mekhail, 2001). Se han descrito técnicas es-pecíficas para tratar condiciones dolorosas cró-nicas asociadas a la osteoartrosis en cadera, ro-dilla, hombro y columna (Bhatia, Peng y Cohen, 2016; Chye, Liang, Lu, Chen y Liliang, 2015; Lee, Chung y Kim, 2017; Simopoulod, Nagda y Aner, 2012; Sun et al., 2018; Wu et al., 2014). Esta revisión pretende presentar las principales técnicas de ablación por radiofrecuencia de nervios para tratamiento del dolor producido por la osteoartrosis en sitios anatómicos de alta prevalencia.

Principios técnicos

La neurotomía por radiofrecuencia consiste en la colocación precisa de una o varias cánulas en la cercanía de un nervio o grupo de nervios, con el fin de administrar energía a través de una sonda. Esta sonda se encuentra conectada externamente a un equipo generador de radiofrecuencia, lo que le permite transmitir una corriente eléctrica y lesionar un área específica definida por la longitud de la punta activa. Esta punta transmite una corriente al tejido circundante (Figura 1) (Ball, 2014).

La corriente se transmite al tejido de un paciente a través de un electrodo dispersor, lo cual genera una elevación local de la temperatura. Con el uso de sondas y cánulas convencionales, la lesión térmica se distribuye de manera elíptica, de forma paralela al eje de la sonda. Este circuito permite realizar pruebas

de localización previa ablación, con el fin de estimular el nervio diana y documentar una óptima colocación de la cánula. Durante el desarrollo del procedimiento, se realiza una prueba de estimulación sensorial y motora para limitar secuelas por denervación no anticipada. La estimulación sensorial de 50 Hz y 0.5 V permite confirmar la proximidad al blanco y, mediante la motora de 2 Hz y 2 V, se constata la distancia segura a las fibras motoras.Figura 1. Material utilizado para las ablaciones por radiofrecuencia.

Nota: A) Cánulas de diferente diámetro y longitud. B) Sonda de radiofrecuencia. C) Electrodo dispersor. D) Generador de radiofrecuencia.

Una vez corroborado el adecuado posicionamiento de la sonda mediante imágenes médicas (tomografía, ecografía, fluoroscopia, en función de los requisitos del caso específico), el sistema se programa para iniciar el tratamiento mediante una temperatura determinada. Esto activa el campo electromagnético alrededor de la punta del electrodo que logra calentar los tejidos hasta alcanzar una temperatura superior a los 40 °C. Múltiples variables de la técnica afectan el tamaño de la lesión por radiofrecuencia, como el tipo de sistema de administración, el calibre de la punta, la longitud de la punta activa, la temperatura, así como variables específicas del



tejido tratado (Cosman, Dolensky y Hoffman, 2014; Provenzano, Watson y Somers, 2015; Wang, Helm y Yung, 2017).

Actualmente, existen tres modalidades de aplicación de la radiofrecuencia en nervios periféricos:

1. Radiofrecuencia convencional: Mediante esta técnica se administra una corriente de radiofrecuencia continua, lo cual genera temperaturas de 70 °C a 90 °C, y resulta en termocoagulación de la estructura nerviosa tratada, lo que impide la transmisión axonal (Choi, Cheong, Lim y Park, 2013; Jones, 2014).

2. Radiofrecuencia enfriada: Esta es una modificación de la radiofrecuencia convencional, cuya ventaja es ofrecer mayor control de la temperatura de lesión (cercana a los 60 °C), mediante un sistema externo de enfriamiento por flujo continuo de agua alrededor de la sonda. Esto permite la extracción de calor local y asegura una distribución controlada del calor, con el objetivo de maximizar el área de lesión (Ball, 2014).

3. Radiofrecuencia pulsada: Una vez ubicada con precisión la cánula y la sonda, se administra un alto voltaje con pulsos y fluctuaciones de alta frecuencia (pulsos de 20 ms con una frecuencia aproximada de 450 KHz a intervalos de 2 Hz), lo cual genera temperaturas cercanas a los 42 °C. Esto no produce termocoagulación de los tejidos, por lo que se considera una técnica no neurodestructiva y, en consecuencia, reversible y adaptada al tratamiento de nervios o grupos de nervios con componente motor (Chang, 2018; Choi, Choi H. J., Cheong, Lim y Park, 2013; Djibilian, Fucci, Pascual-Ramírez, Martínez-Marcos y Mantecón, 2013).

Distintos mecanismos explican la eficacia de esta modalidad de radiofrecuencia: el control de la temperatura permite una lesión más selectiva hacia fibras C (Erdine, Bilir, Cosman y Cosman E. R., 2009; Huang et al., 2017) y un efecto neuromodulador en el procesamiento del dolor a nivel del ganglio de la raíz dorsal, mediante la activación de las láminas I y II de Rexed en la médula espinal (Higuchi, Nashold, Sluijter, Cosman y Pearlstein, 2002). La administración de radiofrecuencia pulsada genera la modificación en la expresión de genes asociados a la transcripción de proteínas relacionadas con factores neurotrópicos, tales como el factor neurotrópico derivado de células gliales, c-Fos o la kinasa JNK (Chen et al., 2014; Hailong, Hao, Zipu, Nan y Fang, 2018; Lin et al., 2014; Vallejo et al., 2013). Un nuevo mecanismo recientemente descrito incluye la estimulación de vías descendentes inhibitorias noradrenérgicas y serotoninérgicas (Hagiwara, Iwasaka, Takeshima y Noguchi, 2009).

Evidencia científica

Como se ha comentado, la neurotomía por radiofrecuencia consiste en una técnica percutánea adaptable a diversidad de condiciones generadoras de dolor crónico y a variadas áreas anatómicas. Este conjunto de técnicas típicamente se aplican en un entorno de sala de procedimientos o de sala de operaciones y se utilizan imágenes médicas, tales como ultrasonido, fluoroscopia o tomografía, con el fin de asegurar la colocación de las cánulas (Figura 2). A continuación, se explican las técnicas específicas más comunes según la zona anatómica.

Figura 2. Realización de una neurotomía por



radiofrecuencia.Nota: A) Evaluación fluoroscópica y ecográfica previa al procedimiento. B) Colocación de una cánula mediante guía en tiempo real.

Dolor de origen facetario Radiofrecuencia de ramos mediales

El ramo medial es el nervio originado en el ramo primario dorsal de cada nervio espinal. Este nervio inerva los músculos paraespinales y los elementos articulares posteriores de una vértebra y del nivel inferior (Figura 3). De este modo, cada segmento vertebral recibe una inervación dual del ramo medial del mismo nivel y del nivel superior (Lau et al., 2004; Shuang et al., 2015). Las articulaciones facetarias y sus cápsulas están inervadas por los ramos mediales (Hirsch, Ingelmark y Miller, 1963; Kallakuri, Li, Chen y Cavanaugh, 2012; Zhou, Chen, Guo, Liao y Xiao, 2006). La capacidad de las articulaciones facetarias para producir dolor se ha demostrado en voluntarios sanos, mediante la inyección de soluciones irritantes en la columna cervical y lumbar, y también se ha establecido el efecto analgésico de los anestésicos locales inyectados en las

articulaciones (Mooney y Robertson, 1976). La técnica de ablación por radiofrecuencia de ramos mediales consiste en colocar, mediante guía fluoroscópica, una cánula de radiofrecuencia paralela a estos nervios sensitivos, de manera que se asegure una lesión de este en la porción posterolateral de la vértebra (Ackerman, 2006; Greher, Kirchmair, Enna et al., 2004; Lau et al., 2004; Manchikanti, Singh, Falco, Cash y Fellows, 2008).

Figura 3. Neurotomía por radiofrecuencia de los ramos mediales lumbares. Reconstrucción tomográfica tridimensional de la columna lumbar.Nota: En rojo, se señala el posicionamiento óptimo de las sondas para ablación bilateral L3-L4.



GonalgiaRadiofrecuencia de nervios geniculares

La inervación de la cápsula articular de la rodilla es compleja y se origina en ramos articulares del nervio femoral, obturador y ciático. Los principales ramos terminales sensitivos se han llamado nervios geniculares; y, clínicamente, los nervios geniculares superomedial, superolateral e inferomedial son el principal objetivo de tratamiento en la ablación por radiofrecuencia (Figura 4). Aunque los nervios geniculares son las principales ramas articulares de la rodilla, también existen las terminales del nervio para el vasto medial, vasto lateral y peroneal recurrente (Burckett-St, Peng, Girón et al., 2016; Franco, Buvanendran, Petersohn, Menzies y Menzies L. P., 2015). El primer ensayo clínico controlado que demostró la eficacia de la técnica fue desarrollado por Choi et al. (2011). Esta requiere la identificación de puntos de referencia anatómicos de los nervios que inervan la articulación de la rodilla y la colocación de tres cánulas bajo visión fluoroscópica o ecográfica a nivel de los nervios geniculares cercanos al periostio (Iannaccone, Dixon y Kaufman, 2017; Kesikburun, Yaşar, Uran, Adigüzel y Yilmaz, 2016; McCormick et al., 2017).

Figura 4. Neurotomía por radiofrecuencia de nervios geniculares guiada por fluoroscopia para tratamiento de gonalgia crónica. Correcta colocación de las cánulas durante una ablación en la rodilla derecha.Nota: A) Vista anteroposterior. B) Vista lateral.

CoxalgiaAblación por radiofrecuencia de ramos articulares de nervio obturador y de nervio femoral

Las ramas articulares del nervio femoral, las ramas articulares del nervio obturador y, frecuentemente, del nervio obturador accesorio proporcionan la inervación sensitiva anterior de la cápsula de la articulación coxofemoral. La relación de las ramas articulares de estos tres nervios con el acetábulo inferomedial y el espacio entre la espina ilíaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica puede sugerir sitios potenciales para la ablación por radiofrecuencia (Short et al., 2018). La neurotomía por radiofrecuencia de ramos articulares de nervio femoral y de nervio obturador es una alternativa de tratamiento para pacientes con dolor persistente en la cadera, que no logran alivio adecuado a pesar de las medidas conservadoras (Chye, Liang, Lu, Chen y Liliang, 2015; Gupta, Radhakrishna, Etheridge, Besemann y Finlayson, 2014; Kapural, Jolly, Mantoan, Badhey y Ptacek, 2018; Kawaguchi, Hashizume, Iwata y Furuya, 2001; Kim, Shen y Hanna, 2017; Rivera, Mariconda y Annaratone, 2012; Tinnirello, Todeschini, Pezzola y Barbieri, 2018; Wu y Groner, 2007). Esta técnica particular exige la colocación con precisión de dos cánulas adyacentes a las ramas articulares del nervio obturador y ramas articulares del nervio femoral (Locher et al.,



2008). Aunque la técnica fluoroscópica es aún la más utilizada, es frecuente requerir una que combine la fluoroscópica y la ecográfica, con el fin de reducir el riesgo de punción de vasos femorales cercanos (Chaiban, Paradis y Atallah, 2014; Kapural, Jolly, Mantoan, Badhey y Ptacek, 2018; Khan et al., 2018).

OmalgiaRadiofrecuencia pulsada de nervio supraescapular

El nervio supraescapular es un nervio mixto que inerva los dos tercios posteriores de la articulación glenohumeral (Faruch et al., 2017; Kostretzis, Theodoroudis, Boutsiadis, Papadakis y Papadopoulos, 2017). El componente motor inerva el músculo supraespinoso e infraespinoso, por lo cual las técnicas ablativas deben considerar la debilidad consecuente después del uso de radiofrecuencia convencional (Esparza, Londoño, Villanueva y De Andrés, 2012). Diversos estudios han demostrado eficacia de esta técnica en el tratamiento de osteoartrosis glenohumeral (Ergonenc y Beyaz, 2018; Gabrhelik, Michalek, Adamus, Mikova y Dolecek, 2010; Jang et al., 2013; Luleci et al., 2011; Simopoulos et al., 2012; Wu et al., 2014). De manera particular, es frecuente el uso de la técnica guiada por ecografía, que permite una precisa colocación de la cánula inmediatamente inferior al ligamento escapular transverso y adyacente al nervio supraescapular (Figura 5). Existen riesgos intrínsecos a la técnica de lesión vascular y de neumotórax, aunque las tasas de estas complicaciones son bajas (inferior al 1 %).

Figura 5. Radiofrecuencia del nervio supraescapular.

Nota: A) Anatomía ósea relevante para el correcto posicionamiento de la cánula de radiofrecuencia en la escotadura escapular, basado en Suprascapular notch (2018). B) Vista ecográfica de la señal Doppler de la arteria supraescapular derecha.

Dolor de origen sacroilíaco Radiofrecuencia de ramos laterales sacros de la articulación sacroilíaca

El dolor de la articulación sacroilíaca es una fuente común de dolor lumbar mecánico, que afecta a entre el 15 % y el 30 % de las personas con dolor crónico no radicular. Aunque ninguna prueba durante el examen físico o característica clínica puede identificar de manera confiable una disfunción sacroilíaca, las infiltraciones intraarticulares y los bloqueos pueden establecer el diagnóstico. La inervación sensitiva de la articulación sacroilíaca está dada por los ramos laterales sacros S1, S2 y S3, así como por el ramo primario de L5. Múltiples estudios clínicos demuestran un beneficio a mediano plazo al utilizar las inyecciones de esteroides intraarticulares y extraarticulares (Soto y Otero, 2018). En aquellos pacientes que no experimentan un alivio sostenido con el



uso de las inyecciones intraarticulares, se debe considerar la denervación por radiofrecuencia (Schmidt, Bhandutia y Altman, 2018).La neurotomía de ramos laterales sacros es una técnica mínimamente invasiva que busca lesionar los ramos laterales sacros S1, S2 y S3 y del ramo primario dorsal de L5. Existen diversos abordajes; los más comunes son las técnicas de lesión en palizada mediante un electrodo multipolar (Bellini y Barbieri, 2016; Hegarty, 2016; Ho, Hadi, Pasutharnchat y Tan, 2013; Tinnirello, Barbieri, Todeshini y Marchesini, 2017) o mediante múltiples lesiones periforaminales con la introducción de cánulas perpendiculares al borde sacro posterior (Figura 6) (Biswas, Dey, Biswas S. y Mohan, 2016; Hegarty, 2016).

Figura 6. Neurotomía de ramos laterales sacros. Técnica periforaminal guiada por fluoroscopia para articulación sacroilíaca izquierda. Nota: En rojo, la zona aproximada de cada una de las lesiones en S1, S2, S3 y el ramo dorsal primario de L5.

Precauciones

El uso de estas técnicas requiere un adecuado entrenamiento, lo cual es fundamental para asegurar su éxito. Un estudio reciente, que proporcionó datos negativos, cuestionó los resultados positivos de estas intervenciones en el largo plazo para tratamiento del dolor lumbar bajo, sin embargo, esta investigación ha sido ampliamente criticada por los aspectos técnicos de las ablaciones que ofrece. Una adecuada selección del paciente, una correcta escogencia de la cánula y un adecuado posicionamiento de esta son elementos fundamentales para el éxito de las neurotomías por radiofrecuencia (McCormick et al., 2018; Provenzano, Buvanendran, de León-Casasola, Narouze y Cohen, 2018; van Kuijk et al., 2018).

Conclusiones

La osteoartrosis es el trastorno articular más frecuente en la población general y es una causa de alta prevalencia de dolor crónico, particularmente en la población de más de cuarenta años. Existen diversas técnicas de neurotomía por radiofrecuencia adaptadas al tratamiento del dolor crónico.

En este artículo, se han expuesto las técnicas más comunes asociadas a la osteoartrosis facetaria, sacroilíaca, glenohumeral, coxofemoral y tibiofemoral. Este grupo diverso de técnicas mínimamente invasivas permite ofrecer un tratamiento regional del dolor crónico en escenarios de alta complejidad y



en los que no haya habido respuesta favorable a intervenciones menos invasivas o en el caso de persistencia de dolor posterior a una intervención quirúrgica. Los resultados clínicos favorables dependen de una correcta realización de la técnica, lo cual exige un profundo conocimiento anatómico y de los criterios de selección de cada una de las indicaciones presentadas en este texto.

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NEUROTOMÍA · fluoroscopia, en función de los requisitos del caso específico), el sistema se...

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