Neuropsicologia Dos Transtornos Mentais

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Psicologia e neurobiologia

Para o entendimento psicopatológico é, hoje em dia, imprescin-dível que o psiquiatra tenha um conhecimento neuropsicológico. Há alguns anos conversávamos com o Prof. Peter Berner, um dos maiores psicopatólogos vivos, editor-chefe da prestigiosa revista “Psychopa-thology”. Ele nos dizia que o futuro da psicopatologia passava pela neuropsicologia. Mais algum tempo depois um artigo de capa do “American Journal of Psychiatry” advogava mais ou menos a mesma coisa (cf. Keefe R. S., “Contribution of Neuropsychology to Psychia-try”, 1995, 152: 6).

Apesar desta importância, pouco material existe a nível nacional que aborde o tema. Para a neuropsicologia neurológica já há bons textos, como o do francês Gil (“Neuropsicologia”, Ed. Santos), o de Nitrini e cols. (USP) e o da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia. No entanto, como se sabe bem, a neuropsicologia neurológica é bem diferente daquela psiquiátrica. Os problemas psiquiátricos são de manifestação lesional mais sutil e, às vezes, de difícil delimitação neu-ropsicológica. Além disto são pacientes bem diferentes, que envolvem um exame e uma prática bem diferente, e em contextos diferentes (uma enfermaria psiquiátrica é bem diferente de uma neurológica, por exemplo). Infelizmente, em nosso meio, o material em neurop-sicologia psiquiátrica é escasso, havendo, no entanto, bons textos em inglês: um texto denso e interessante para a prática psiquiátrica é o livro de R. Joseph, “Neuropsychiatry and Neuropsychology” (Ed. Williams & Wilkins, Baltimore).

Fundamentos neuropsicológicos

Área motora

Frontaldorsolateral

Frontalobital

Temporal

Occiptal

Carrefourtêmporo-parieto-occiptal

Parietal

Área sensitiva

Frontal

Prosencéfalo basal(septal)

Orbital

Entorrial

Hipocampo

Giro temporal médio

Giro parahipocampal

Hipotálamo

Tálamo

Occiptal

Parietal

Fórnix

Cíngulo

FIG. 1Hemisfério cerebral esquerdo em vista lateral.

FIG. 2Hemisfério cerebral direito em vista medial.

NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

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De modo extremamente esquemático poderíamos assim organizar as diferentes funções encefálicas:

1. Os estímulos sensoriais chegam ao mesencéfalo, diencéfalo, telencéfalo (hemisférios), a partir do tronco cerebral, vindos da medula e pares cranianos.

2. Já no nível talâmico, estes estímulos recebem um “tratamento”: aqueles extremamente perigosos já são aí “trabalhados”. Por exemplo, uma explosão, um objeto que se aproxima em alta velocidade, um grito, etc. Estes estímulos já são analisados a nível subcortical e o organismo reage a eles através de reflexos apropriados. Só depois da reação é que o estímulo será analisado corticalmente (por exemplo, se estivermos escrevendo estas linhas e houver uma explosão perto de nós, haverá uma tendência instintiva para que nos levantemos, deixemos cair o teclado do computador, e para que aumente-se o tônus muscular depois de rápida atonia, etc.). São estímulos “simples” mas com um alto poder de suscitar reações primitivas, pois podem ser muito nocivos para o organismo, e este está preparado com mecanismos básicos, instintivos, para reagir reflexamente.

3. “Subindo” mais na escala, teremos as reações de tipo “límbico” (o tálamo é um cérebro reptiliano, o sistema límbico é um “cérebro” mamífero e o córtex pré-frontal é o cére-bro primata-humano por excelência). O que seriam estas “reações de nível límbico”? Poderíamos explicar bem simplificadamente através de um exemplo: suponha que este-jamos escrevendo estas linhas, o telefone toque. A campainha do telefone é bem baixa, um apito bem leve, não haveria motivo para nos exasperarmos, mas, paradoxalmente, nos exasperamos, temos uma reação de ansiedade aguda, taquicardia, bolo epigástrico-esofágico, parestesias peribucais, etc. Isto só aconteceu porque há três dias o patrão em um hospital ligou-nos em casa e “acabou” conosco por telefone, xingou-nos, disse que éramos incompetentes, irresponsáveis, que estávamos demitidos. Tivemos um grande mal-estar com esta notícia, o córtex parietal somestésico foi ativado, o hipotálamo foi ativado, tivemos uma sensação difusa muito ruim. E esta sensação foi “acoplada” com a campainha do telefone, isto a nível límbico, mais precisamente hipocampal-amigdaliano (são estas duas estruturas que têm, a nível cortical, mais ligações com o hipotálamo, que é quem regula os aspectos mais primitivos das emoções). A amígdala/hipocampo têm estreitas ligações com o parietal somestésico e com hipotálamo, mas recebe também muita influência frontal (o frontal têm várias ações neste particular: pode atuar inibindo este tipo de reação emocional “primitiva”, mas pode também “trabalhar” racionalmente a reação, ou seja pode tomar medidas racionais para evitar que isto aconteça de novo). Quando há, por exemplo, uma lesão frontal, esta “emocionalidade” fica sem ser trabalha-da e o indivíduo pode ficar apático ou desinibido, conforme o local da lesão. O frontal, no caso de uma lesão orbital, pode não “ser comunicado” convenientemente do “mal-estar” amigdaliano ou parietal e assim deixa de aprender com a experiência ou deixa de tomar medidas racionais para evitar que ocorra novamente o que aconteceu.

4. A amígdala dá o significado emocional para as situações vivenciadas. Ela checa a situa-ção para saber se já foi vivenciada antes e, se não foi, identificar pelo menos algum dos componentes da situação, dando-lhe um significado emocional.

5. O hipocampo tem estreitas relações de vizinhança e de circuitaria com a amígdala e outras estruturas próximas (giro parahipocampal, córtex entorrinal do úncus, fórnix). É no hipocampo que as situações ou objetos atuais da vivência são “checados” e acoplados com o que já existe dentro do cérebro, com o que já foi percebido antes, pensado antes, sentido antes. É no hipocampo que fica armazenada a “experiência atual” do organismo, é lá que fica fixada a experiência em curso, ao mesmo tempo em que, paralelamente,


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todo o cérebro trabalha para dar um significado cognitivo ou emocional para o que está sendo vivenciado.

Em tudo que é vivenciado tenta-se acoplar algo emocional ou cognitivo, e os compo-nentes “novos” da experiência são lançados sobre as áreas mais anteriores para serem aí estudados. Componentes cognitivos-lógicos já vivenciados são direcionados para o cruzamento parieto-têmporo-occiptal. West e Grace (in “Lichter – Frontal Subcortical circuits in Psychiatry”, Ed. Guilford) mostraram que estas influências recíprocas entre hipocampo, amígdala e pré-frontal ocorrem ao nível do núcleo accumbens. As aferên-cias pré-frontais sobre esta região têm o poder de trabalhar o que é novo do ponto de vista cognitivo e não foi completamente trabalhado pelo hipocampo, assim como têm também o poder de dar um tratamento “racional” e estratégico para as emoções vivenciadas no nível da amígdala. Isto vai para o estriado (accumbens e globus palidus), sobretudo accumbens, que tem também estreitas ligações com o hipotálamo e área septal (que acopla a estas informações algumas outras de nível instintivo – fome, sede, calor, sexo, etc.).

Todas estas informações seguem agora para o tálamo e, neste local, influenciam o sistema reticular ativador, que irá ativar quais as áreas serão necessárias para se efetuar o que será deliberado pelo frontal. Mas estas informações também seguem para o córtex pré-frontal onde tudo que foi acoplado, checado, será apresentado ao frontal para que ele delibere o que deve ser feito. Grace e cols. demonstraram que, quando a amígdala está muito ativa (alta “emocionalidade”), o fluxo pré-frontal é diminuído para o tálamo, ou seja, uma emoção muito intensa obnubila a racionalidade. Já quando o hipocampo é mais ativa-do do que a amígdala, ou seja, quando o componente cognitivo-cortical da vivência é maior, o pré-frontal é mais solicitado, e seu fluxo é facilitado para o tálamo e accumbens. Nesta situação, o pré-frontal aumenta seu fluxo para tratar os dados cognitivos e não é tão solicitado para tratar os dados mais emocionais (mais “amigdalianos”). Fortes estí-mulos amigdalianos acabam gerando fortes estímulos em direção ao accumbens, palidum e tálamo. Ao nível do tálamo estes fortes estímulos são redirecionados para o frontal, e o frontal recebe um montante maior de energia para trabalhar estes dados (estímulo energético fornecido também via tálamo pela sistema reticular ascendente).

Quando o estímulo a nível talâmico é “forte” demais, o próprio tálamo tem um meca-nismo de “fusível” para diminuir este fluxo em direção ao frontal: ele diminuiu o aporte de dopamina no sistema mesolímbico-cortical. O hipocampo também tem uma função de pré-filtragem de estímulos que serão enviados para o córtex (cf. Gloor in “Doane – The Limbic System”), passando antes pelo palidum ou accumbens e tálamo (assim, como veremos abaixo, no que se refere à esquizofrenia, não seria só o tálamo que teria este papel de “filtragem” de estímulos perturbadores para a consciência, algo que se acredita ser importante na patogenia da doença). Estímulos elétricos estereotáxicos ou neurocirúrgicos do hipocampo levam a alucinações e lembranças mais complexas, um fato psicopatológico que também ocorre na esquizofrenia. Estímulos em outras áreas cerebrais geralmente não levam a este tipo de efeito.

Quando se estimula o hipocampo, muitas vezes o paciente tem noção ou reconhecimen-to do que se passa em sua cognição, coisas que, em um indivíduo normal estariam a nível inconsciente, portanto fora da consciência. Também isto parece ser importante na esquizofrenia, onde os pacientes parecem ser bombardeados ou perturbados por vivên-cias, cognições, emoções, que não deveriam ocorrer naquele lugar e naquela hora (um déficit de “filtragem”).


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O hipocampo parece estar estreitamente relacionado com o conceito de memória de tra-balho ou memória operacional, pois está ligado à aquisição de novos aprendizados e ao “shifting”, processo pelo qual se passa de um determinado padrão cognitivo para outro. Neste particular, quando lesado o hipocampo, observam-se perseveração, inabilidade de se passar de um grupo de estímulos para outro, ou de se passar de uma “trilha” cognitiva para outra (cf. Joseph, “Neuropsychiatry”, Williams Baltimore, 2000) – dificuldade em inibir um comportamento, uma vez iniciado.

Está também, o hipocampo, ligado ao direcionamento da atenção, sobretudo em relação ao que acontece no exterior e também no balanço que se deve fazer entre o que ocorre no mundo interior (mundo hipotalâmico, por assim dizer) e o mundo exterior. O hipo-campo é um cruzamento (“carrefour”) de processamento do que ocorre “dentro” (uma atividade imaginativa, uma sensação corporal, um estado de humor, etc.) do psiquismo com o que ocorre fora (relação deste psiquismo com o mundo exterior). Por exemplo, algumas células hipocampais tornam-se bem ativas quando “reconhecem” um estímulo que já passou antes por ela (são células que têm uma propriedade neurofisiológica que permite isto: LTP – potenciais de ação de longo prazo). Assim, têm a propriedade de saber o que é “novo” e o que é velho. Quando o estímulo é muito novo há uma baixa da atividade hipocampal (sincronização com atividade eletroencefalográfica teta) e um aumento da atividade pré-frontal (desincronização eletroencefalográfica). Quando o estímulo já é conhecido, ocorre o contrário, há um aumento da atividade hipocampal e uma diminuição da atividade frontal (quando o estímulo é “velho”, conhecido, não há tanta necessidade de uma estratégia frontal de lida como quando o estímulo é novo). Quando o estímulo é novo tem de entrar no processamento frontal para direcionar o rumo da atividade cognitiva necessária para o bom curso do comportamento.

O hipocampo também tem um papel “atencional”, ou de filtragem, papel este que ele exerce através de suas estreitas conexões com o tálamo médio-dorsal e o tálamo reticular (que é um entreposto do sistema reticular ativador ascendente que parte do mesencéfa-lo). Por exemplo, quando é a atividade “interna” que predomina (imaginação, memória, por exemplo), o hipocampo torna-se bem ativo, influencia o tálamo que “desliga” outras regiões e “desliga” o cérebro de outros estímulos externos que possam atrapalhar esta ati-vidade “interna”. Por outro lado, quando é a atividade nova, voltada para o exterior, que predomina, o processo é inverso. Ou seja, o cérebro é mais direcionado para a captação do que se passa no mundo externo, em busca de estímulos novos ou inusitados.

O hipocampo também tem participação ativa na consciência que o indivíduo tem de suas próprias atividades, pois, sendo um dos pilares da memória de trabalho, tem estreita relação com a atividade cognitiva-afetiva-motora em curso. A “consciência” do “aqui-e-agora” depende muito da memória de trabalho. É também a memória operacional que nos dá a sensação de que controlamos nossa atividade, e de que não nos dispersamos a bel-prazer dos estímulos externos e internos. O foco e o fluxo da consciência são viven-ciados como “meus” e como “voluntariamente” controlados; neles, o “Eu” reina abso-luto, não há Outro que possa destruir este domínio da própria atividade. Este tipo de consciência do “aqui-e-agora” e da consciência da atividade do eu é diferente de outras modalidades de consciência, como a consciência “histórica” (o mesmo “eu” no decurso dos tempos) e a “consciência de integridade corporal” (o corpo próprio).

6. Caso os comportamentos a serem efetivados sejam automáticos ou instintivos, o processo pode acabar quase que inteiramente a nível do estriado, onde existem circuitos reverbe-rantes de tipo automático. É claro que o frontal pode intervir a qualquer momento, mas


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se as vivências e as respostas suscitadas forem muito básicas, muito automáticas, muito instintivamente carregadas, tudo pode acabar, pelo menos em grande parte, ao nível dos gânglios basais do estriado. No entanto, se a situação for nova e/ou complexa, o frontal pode ser requerido, e aí grande parte da corrente de fluxo que está se processando se encaminha para o frontal, apresentando a situação. Se o frontal julga que precisa de mais dados, precisa de mais pesquisa, tanto cognitiva (cortical) como emocional (límbica), ele começará o circuito de novo, começará uma nova busca por todo o cérebro, privile-giando aquelas regiões onde encontrar mais material útil (ele pode exercer este tipo de “privilégio” “iluminando” mais estas regiões com o holofote talâmico sobre o qual ele tem controle).

7. Assim, todo estímulo sensorial que chega do tronco, do tálamo, passa pelo sistema lím-bico para que lá lhe seja outorgado dois “certificados”: (a) um certificado de antiguidade, ou seja, “Já aconteceu isto comigo antes? Já aconteceu coisa parecida?” e (b) um certifi-cado de significado emocional: “É algo perigoso? É algo excitante? É algo preocupante?” Se for algo muito perigoso, isto já é resolvido no sistema límbico mesmo, ou até em nível mais baixo, numa reação “talâmica”, como mostramos (em caso de explosão, por exemplo). Caso seja algo perigoso, ou emocionalmente danoso, o hipotálamo é imediata-mente ativado, gerando uma reação neurohumoral desagradável e preparativa para “luta ou fuga”. Caso o estímulo seja “novo” e “relevante”, ele sai da circuitaria tálamo-límbica e entra no neocórtex para ser analisado com mais pertinência (é como uma trilha: se o pneu do carro está seguindo a trilha ele vai automaticamente por um “trilho”, mas se ele descarrila ou tem uma largura maior que a trilha, então é necessário um controle voluntário da direção do automóvel).

8. Mais uma vez, o frontal pode “escolher”, em determinadas situações, quais estímulos o tálamo deve deixar passar para ser “trabalhado por ele” e quais estímulos o tálamo deve barrar, ou seja, tratá-lo como um estímulo irrelevante e não “incomodar” o neocórtex com “picuinhas”.

9. Quando o frontal está “pensando”, ele suscita, por contigüidade e semelhança de estímu-los, atividades em outras áreas corticais. Por exemplo, se eu estiver pensando em filosofia, ouvir o termo “Espírito Absoluto”, esta forma de grafia, o som, etc., podem elicitar áreas occipitais, temporais, etc. Estímulos neuronais semelhantes ou contíguos têm o poder de suscitar atividade neuronal localizada em outra região. Assim se estabelece uma ligação “direta” entre o frontal e a outra região elicitada. Por outro lado, existe também uma ligação “indireta” entre estas duas regiões, uma ligação que passa pelo tálamo. O objetivo desta ligação indireta é fazer o tálamo “filtrar” mais “energia reticular” em direção à área visada (occiptal, temporal, etc.) aumentando o “foco” e a atenção, assim como diminuir o foco atencional de áreas que podem estar mais ou menos “desligadas” durante aquela atividade (por exemplo, a área parietal estaria mais desligada do que a occipital).

A ligação entre o frontal e a área visada está forte a nível talâmico, e esta ligação forte inibe ou enfraquece outros tipos de ligação, de modo que não haja interferências “exter-nas” ou parasitas sobre aquela atividade em curso.

10. Podemos então, didaticamente, dizer que o cérebro talâmico é puramente reflexo-sensi-tivo, o cérebro límbico é mnêmico-emocional e o cérebro neocortical é racional-teleoló-gico, ou seja, trabalha em direção a um objetivo pré-determinado.

11. Estes dados referem-se ao estado de vigília. No sono, evidentemente, as coisas mudam. O “controle” do frontal sobre o tálamo se afrouxa e se estabelecem ligações caóticas entre várias áreas cerebrais sem o controle ou a “filtragem” frontal (filtragem esta, que, como


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vimos têm um importante papel talâmico). Como o frontal “organiza” ou “orquestra” o fluxo do pensamento? Ele estabelece uma meta e vai “pescando” em várias regiões do cérebro aquele material que ele precisa para sua meta (material emocional, mnêmico, perceptivo, visual, auditivo, etc.). É como se ele, o frontal, tivesse o mapa do Brasil, por exemplo, na cabeça, e fizesse um traçado imaginário atravessando todo o país: esta seria sua meta. Depois ele se debruça sobre o mapa rodoviário para ver quais estradas vai seguir e depois, já a caminho, vai cuidando para que o carro siga aquela estrada que corresponde corretamente ao que ele viu no mapa. Ou seja, ele, diante de um desejo, suscita um plano “global” e este plano global vai se detalhando, e quanto mais detalhes ele tem mais ele precisa de outras áreas. Assim, com a ajuda do tálamo, ele vai “ligan-do” e desligando as áreas no decorrer do tempo (ligando as que ele precisa e desligando aquelas que são inúteis ou até inoportunas).

12. Mesmo a nível subtalâmico, mesencefálico, e até pontino já há uma integração e uma proto-organização dos estímulos sensoriais que chegam da medula e pares cranianos.

13. O cerebelo, além de suas conhecidas atividades motoras, parece também ter uma função de organizar a seqüenciação de determinadas atividades corticais e também parece ter uma atividade atencional.

14. Os gânglios da base têm também uma atividade organizadora sobre determinados esquemas motores ou mesmo racionais, automáticos ou semi-automáticos (como por exemplo, a checagem sobre determinados comportamentos, ou a repetição de outros comportamentos).

15. Há várias áreas cerebrais envolvidas com a sensação de prazer ou desprazer: área septal, locus ceruleus, hipotálamo, etc. A área septal está bem envolvida com o prazer social, a so-ciabilidade. Esta área septal, no entanto, tem também grandes ligações com hipocampo e desta forma também participa na mediação de circuitos de memória, alerta específico ou global e sonhos.

16. Na manutenção da atenção estão envolvidos vários setores: frontal, parietal, gânglios da base (sobretudo o caudado), tálamo e cerebelo (há um circuito córtico-cerebelo-tálamo-cortical).

17. Para memorização de curto prazo, o hipocampo, em interação com o tálamo, é muito importante. Para memórias de longo prazo e procedurais (memórias de “como fazer” alguns atos aprendidos), o córtex como um todo é solicitado (sob regência frontal).

18. Há uma lateralização das atividades hemisféricas, como pode ser constatado por diferen-tes lesões:

a. Lesões frontais direitas levam a um comportamento desinibido, tipo mórico, com jocosidade, “piadinhas sem-graça”, obscenas, despropositadas, gosto pelo “mal-feito” (gostar de ver os outros em má-situação ou em situação vexatória). Há também comprometimento da interpretação emocional do que ouve ou vê, aprosódia expres-siva (dificuldade na entonação emocional da voz e em sua melodia contextualizada – “fala do tipo robô”), dificuldades executivas para material não-verbal, transtornos pseudo-psicopáticos de conduta, dismnésia para material não-verbal podendo haver confabulação e mutismo acinético.

b. Lesões frontais esquerdas já levam a um comportamento mais irritado, depressivo, alterações de expressão do pensamento, dismnésia para material verbal, podendo ha-ver confabulação. Também comportamento pseudo-psicopático, mutismo acinético (cíngulo) e afasia/disfasias expressivas não-fluentes.


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c. Alterações temporais direitas levam à prosopoagnosia (dificuldades de reconhecimen-to facial, reconhecimento emocional facial, nomeação emocional facial), dismnésia para elementos visuais da cognição. Podem acontecer também transtorno de linha afetiva-maníaca e de reconhecimento do próprio self (experiências místicas, de des-personalização e de desrealização).

d. Alterações temporais esquerdas levam a problemas de nomeação, problemas semân-ticos, memória verbal, alterações delirantes, compreensão da linguagem (temporal posterior), prosopoagnosia (dificuldade em reconhecimentos faciais).

e. Parietais direitas: distúrbios de memória, apraxia, planotopoagnosia (dificuldades em localização e esquema corporal), síndromes anosognósicas e de negligência, inconsciência corporal (dificuldade para reconhecer a própria doença ou a outra metade do corpo), amusias, fonoagnosia, agnosia tátil.

f. Parietais esquerdas: dificuldades nas simultaneognosias, apraxia construtiva, lógica verbal, afasia ou disfasias sensoriais (tipo Wernicke), agnosia tátil.

g. Occipital direita: cegueira cortical parcial, agnosia visual, imagens faciais defectivas, prosopoagnosia (quando envolve também parte do esquerdo).

h. Occiptal esquerda: cegueira cortical parcial, alexia (impossibilidade de leitura), pro-sopoagnosia (quando envolve também parte do direito).

19. O hemisfério direito está mais envolvido com a emocionalidade, sociabilidade, mu-sicidade, atividades sociais novas ou inesperadas, vísuo-espacialidade. Já o hemisfério esquerdo está mais relacionado ao processamento lógico-verbal, estratégias, linguagem, processamento de atividades que já ocorreram (não-novas ou não-inusitadas).

20. O sono e o sonhar também envolvem um gradiente lateral: durante o sono REM há um predomínio de atividades no hemisfério direito, daí os sonhos terem mais riqueza pictórica do que verbal.

Já durante o sono não-REM há um predomínio da atividade do hemisfério esquerdo, daí o fato que, durante a atividade cerebral deste hemisfério, durante o sono (algo como um “sonho não-REM”), o que predominam são atividades ou raciocínios lógico-verbais.

21. Neurotransmissores mediam todos estes circuitos citados.

Roteiro simplificado para o exame neuropsicológico clínico(Modificado de R. Nitrini, B.Lefebvre – Arq Neuropsiquiatria SP)

Comportamento geral

1. Alerta.2. Atenção.3. Orientação temporal e espacial.4. Escolaridade.5. Trabalho e lazer.6. Atitude diante da doença.7. Comportamento social.8. Alucinações


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Função motora

9. Dominância hemisférica.10. Função motora das mãos.11. Cinestesia.12. Organização óptico espacial.13. Organização dinâmica.14. Praxia ideatória.15. Praxia oral.

Organização acústico-motora

16. Regulação do ato motor pela fala.17. Percepção de sons musicais.18. Expressão de sons musicais.19. Percepção e reprodução de estruturas rítmicas.

Funções sensitivas

20. Sensibilidade tátil.21. Grafestesia.22. Estereognosia.

Percepção visual

23. Objetos.24. Figuras.25. Orientação circun-espacial.26. Orientação autotopológica.27. Operações intelectuais no espaço.

Fala receptiva

28. Repetir fonemas isolados.29. Repetir fonemas diferentes.30. Repetir pares de fonemas homófonos.31. Repetir fonemas de articulação semelhante.32. Séries de fonemas semelhantes.33. Séries de consoantes iguais com vogais diferentes.34. Compreensão das palavras – definir e apontar.35. Compreensão de séries de palavras.36. Identificação de figuras.37. Compreensão de sentenças simples.38. Compreensão de instruções verbais mais longas.39. Instrução conflitiva.40. Construção simples.41. Construção de relações espaciais.


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42. Construções comparativas.43. Construção gramatical invertida.44. Estrutura gramatical complexa.

Fala expressiva

45. Articulação de sons.46. Repetição de palavras.47. Repetição de séries de palavras.48. Repetição de frases.49. Nomear objetos e figuras.50. Fala narrativa automatizada.51. Fala predicativa.

Escrita e leitura

52. Análise de fonemas.53. Síntese de fonemas.54. Escrever nome e endereço.55. Escrever sob ditado.56. Leitura de letras.57. Leitura de sílabas.58. Leitura de palavras, frases, textos.

Cálculo

59. Compreensão da estrutura do número.60. Cálculos simples e operações mais complexas oralmente e por escrito.

Processo mnésico

61. Repetição de conjunto de palavras casa, boi, pão noite, sino, luz, ponte, mesa, pé, chuva (secundário). Para o primário: árvore, pedra, cadeira, cachorro, flor, casa, peteca.

62. Reconhecimento de formas.63. Reprodução imediata (30 a 90 segundos).64. Reprodução mediata – 2 minutos e meio.65. Reprodução recente.66. Evocação do passado.67. Memória lógica – 10 palavras em cartões, associados a 15 figuras.

Processo intelectual

68. Compreensão de quadros temático.69. Provérbios.70. Definir conceitos.71. Semelhanças e diferenças.72. Categorização.73. Antagonismos e antônimos.


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Neuropsicologia e psicopatologia

Vários transtornos psiquiátricos poderiam ser compreendidos dentro de uma esquemati-zação (simplificada) neuropsicológica como se segue:

a. Transtorno Obsessivo No transtorno obsessivo há um problema com os esquemas semi-automáticos de checa-

gem, o paciente nunca se dá por satisfeito em sua checagem (“Será que fechei mesmo a porta?”, “Será que lavei as mãos?”, “Será que lavaram bem estes legumes?”), ou seja, há um envolvimento dos gânglios da base em sua relação com o lobo frontal (que regula cognitivamente estas atividades na medida em que elas deixam de ser automáticas).

Os núcleos da base, em conjunto com o cerebelo, interagem com o córtex em vários sentidos no intuito de criar circuitos motores ou comportamentais reverberantes (esta é uma palavra chave) automáticos ou semi-automáticos. Eles são reverberantes porque são comportamentos (motores ou mentais) que exigem uma certa circularidade e um controle em feedback (retroalimentação) para “checar” se está indo tudo bem e, eventual-mente, corrigir (quando algo não está bem ou adaptado, o circuito “sai do automático” e entra para o córtex corrigir voluntariamente). São estes circuitos que estão conturbados, exatamente em seu automatismo. Desprovido de automatismo o córtex em sua interação com os núcleos subcorticais têm de criar procedimentos de checagem, procedimentos de autocorreção, que não são mais naturais, não são mais automáticos, e isto constitui o sintoma obsessivo-compulsivo. Para uma discussão mais psiquiátrica e psicopatológica deste e de outros transtornos mentais, remetemos o leitor aos nossos trabalhos “Psiquia-tria Clínica” e “Diagnósticos Difíceis em Psiquiatria” (Ed. Lemos).

b. Transtornos Globais do Desenvolvimento No autismo há um comprometimento da filtragem, organização e inter-relação sensorial

a nível troncular, levando a uma “bagunça sensorial”, à uma inundação sensorial, à uma “dissinergia sensorial” – daí o paciente se isolar, fugir de estímulos múltiplos, e não conseguir integrar os vários estímulos, sejam eles cutâneos, proprioceptivos (aconchego motor nos braços da mãe, por exemplo), auditivos, etc. O isolamento do paciente é uma tentativa de se livrar do excesso e da caoticidade dos estímulos.

Já foram demonstradas, no autismo, lesões bem replicadas do tronco e do cerebelo. O cerebelo e estruturas correlatas tronculares têm um papel importante na adequação postural-afetiva entre mãe e bebê, como o mostrou muito bem Wallon (“As Origens do Caráter na Criança”). A emocionalidade inicial do bebê está muito ligada à pósturo-tonicidade e ao diálogo tônico (cf. Ajuriagerra) que se estabelece entre mãe e filho. Este diálogo é também emocional desde o início e, com o crescimento da criança, ele se torna cada vez menos dependentes de elementos pósturo-tônicos. No entanto, se, desde o iní-cio, há problemas nesta conectividade postural-emocional-social (emoção compartilhada é sociabilidade), então a criança pode ter sérios problemas em comunicação interpessoal, pois esta é basicamente, e sobretudo inicialmente, dependente de fatores emocionais. E sem comunicação interpessoal adequada não há como se estabelecer trocas cognitivas, imitação, linguagem, e assim todo o desenvolvimento global fica comprometido.

c. Depressão Na depressão e na mania há problemas com neurotransmissores de modo a levar a des-

regulações de humor para o lado da tristeza ou da euforia.


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d. Psicoses Tóxicas-Metabólicas Psicoses tóxicas como Korsakoff ou intoxicação por monóxido de carbono podem levar

a lesões hipocâmico-talâmicas com comprometimento da memória recente (o mesmo pode se dar com lesões temporais epileptogênicas ou não).

e. Transtornos de Ansiedade Na ansiedade há um “excesso” amigdaliano, com medos, reações vegetativas, fobias,

angústia antecipatória, preocupações excessivas.f. Psicoses Delirantes Agudas (tipo Conrad) Nas psicoses delirantes agudas tipo angustioso-perplexas de Conrad, os pacientes tam-

bém têm sintomas ansiosos em último grau, provavelmente por hiperatividade límbica (ou por falta de inibição límbica), chegando a serem psicóticos (medo do fim do mundo, guerras, sentimentos de catástrofes, perseguições, incêndios, etc.). Estruturas têmporo-límbico-amigdalianas também estão envolvidas.

g. Hiperatividade Na hiperatividade há problemas atencionais, ligados à interconexão fronto-basal-mesen-

cefálica que regula uma das alças responsáveis por esta função (atenção). Estudos mos-tram que pacientes hiperativos podem ter uma atrofia relativa do caudado, sobretudo na sua porção rostral (no indivíduo normal, mesmo à tomografia pode se ver isto, a cabeça do caudado esquerdo é menos proeminente; mas no paciente hiperativo geralmente a cabeça esquerda é maior do que a direita). A cabeça do caudado tem estreitas relações com o frontal, daí o fato de que alguns hiperativos muito graves podem chegar a ter uma síndrome frontal frustra, com comportamentos tipo móricos, jocosidade, obsceni-dade, comportamentos provocativos-irritantes, com busca de novidades e de sensações a partir destas provocações. Às vezes, como veremos abaixo, tais sintomas podem ser con-fundidos até com mania, ou pode mesmo haver um mecanismo patogênico que guarda alguma similaridade entre a mania e a hiperatividade.

Como veremos mais abaixo, problemas nos gânglios da base, sobretudo caudado direito, também estão relacionados à mania (exaltação vital), e, talvez, este “cavalgamento neuro-fisiopatológico” explique em parte a associação freqüente entre hiperatividade na infância e mania da adolescência e/ou fase adulta.

Além da agitação e problemas atencionais, os hiperativos podem ter outros sintomas de “linha frontal”, como, por exemplo, impulsividade e problemas com o controle da vontade. Sua vontade é, muitas vezes, completamente submissa pelas necessidades do momento.

Na psicopatologia da hiperatividade, um lugar de destaque tem de ser dada à questão da vontade, a conação. Esta tem algumas peculiaridades no hiperativo. Em primeiro lugar é uma vontade premente, paroxística, que irrompe momentaneamente com força total, uma vontade de “algo”. Mas com igual ímpeto ao que surgiu, ela desaparece para retornar em seguida como uma vontade de um outro “algo”. É, portanto, intensa mas fugaz. É tão intensa que o hiperativo pode passar por cima de regras familiares, morais, sociais, para realizá-la; sua moralidade, portanto não é como a nossa, seus freios são me-nos eficazes, daí uma analogia com os lesionados frontais. Isto gera um grande conflito com o ambiente, pois, de modo geral, a sociedade não compreende e não tolera isto. Os hiperativos não têm a tranqüilidade interior para aceitar um não, falta-lhes a paciência para suportar a frustração e derivá-la em um planto fantasmático.


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h. Psicoses Orgânicas Nas psicoses orgânicas, com onirismo, confusão mental, há comprometimento reticular-

talâmico de modo que o paciente entra em um estado de hipnagogismo oniróide. A acetil-colina está muito relacionada à estruturação do ciclo vigília-sono e está comumente alterada nestes estados onde o paciente praticamente “sonha acordado” ou “dorme em pé”.

i. Transtornos Instintivos Lesões hipotalâmicas podem cursar com alterações instintivas ligadas à fome, sede, sono,

sexo, agressividade. Lesões do accumbens podem levar à impulsividade e lesões da área septal, relacionada à sociabilidade, podem levar a comportamentos misantropos (isolamento).

j. Síndromes Frontais-Cingulares Lesões frontais-cingulares podem levar a comportamentos inibidos, apáticos, acinéticos

(estes, sobretudo cingulares).k. Síndromes Temporais Lesões temporais podem levar à uma disrupção entre as vivências e o controle frontal

delas, podendo cursar com delírios (vivências desgarradas e descontextualizadas invadin-do o fluxo da consciência). A clássica personalidade “viscosa”, enenquética, síndrome de Geschwind-Gastaut, está relacionada com lesões nesta região. Síndromes de hiperansie-dade também podem aqui serem observadas.

l. Mania Problemas frontais orbitais, sobretudo do hemisfério direito, podem cursar com síndro-

mes maníacas “orgânicas”, assim como lesões de cabeça do caudado e globus palidus (par-te do estriado límbico-ventral). Lesões temporais e parietais (sobretudo direitas) também já foram descritas. Em duas de nossas outras obras (“Psiquiatria Clínica” e “Diagnósticos Difíceis em Psiquiatria”, Ed. Lemos) discutimos o diagnóstico diferencial entre a mania propriamente dita e as síndromes orgânicas maniformes. De modo geral, orientam o diagnóstico para o caráter orgânico da mania: indícios de lesão cerebral, traumatismos, epilepsia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, existência de doenças sistêmicas, uso de medicamentos ou drogas, história de infecções do sistema nervoso central, pro-blemas no parto, doenças graves no passado, exame físico e neurológico positivo. Na mania orgânica os delírios são muito fantásticos – por exemplo, o paciente habita em um reino no centro da Terra, tem milhões de filhos, viaja até o espaço, é um “engenheiro do tempo” que controla a cronologia da Galáxia, etc.

Além das lesões corticais descritas anteriormente, as lesões subcorticais, sobretudo da cabeça do caudado direito ou globus palidus ventral, podem cursar com uma síndrome maniforme. Pacientes com diagnóstico de hiperatividade parecem ter uma suscepti-bilidade maior para desenvolver mania, talvez porque na hiperatividade também haja um problema de circuitaria fronto-subcortical que parece envolver também o caudado (haveria uma base patogênica comum em alguns aspectos). Evidentemente, uma mania começada na infância tardia também pode dar azo à confusão com hiperatividade. Um outro aspecto importante da neuropsicologia da mania é que, durante o período de atividade da doença os pacientes podem apresentar um protocolo de exame neuropsico-lógico muito parecido com o de um paciente lesionado frontal. Nós mesmos já vimos pacientes maníacos serem erroneamente rotulados como “orgânicos” porque um exame neuropsicológico apontou para indícios de lesão frontal. No entanto, todos estes sinto-mas frontais desaparecem depois que a mania é tratada.


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m. Transtornos Delirantes de Identificação Há pacientes que não reconhecem mais as pessoas amigas, pensam que foram trocadas

por impostores, ou que são elas mesmas mas com um corpo diferente, etc. São as síndro-mes desidentificatórias, descritas por Capgras, Fregoli, Clérambault, etc. (para detalhes aprofundados, recorrer ao nosso trabalho “Troubles dysidentificatoires” publicada na “Revue Française de Psychiatrie” – cf. referência). Tais pacientes muitas vezes apresentam lesões frontais, parietais ou de circuitos fronto-têmporo-parietais direitos.

n. Esquizofrenia Tendo visto que nos dedicamos longamente à questão da neuropsicologia da esquizofre-

nia, optamos por situá-la em um capítulo à parte.


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Neuropsicologia Dos Transtornos Mentais

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