Neuro oncologia

PRINCÍPIOS DE NEURO-ONCOLOGIAUM ENFOQUE PATOLÓGICO

Igor Thé BragaMD Candidate, Class of 2015.2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

INTRODUÇÃO

TUMORES DO SNC

• Incidência anual:

Tumores INTRACRANIANOS 10 a 17 por 100.000 pessoas Tumores INTRAESPINAIS 1 a 2 por 100.000 pessoas

• Tumores PRIMÁRIOS X Tumores METASTÁTICOS

• 20% de todos os cânceres da INFÂNCIA

• INFÂNCIA origem na FOSSA POSTERIORX

ADULTOS origem no interior dos HEMISF. CEREB. (SUPRATENTORIAIS)

50 a 75% 25 a 50%

cerca de 70%

Igor Thé Braga

INTRODUÇÃO

TUMORES DO SNC

GRAU DE MALIGNIDADE

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS X CARACTERÍSTICAS PRÓPRIAS DO TUMOR

• taxa de mitoses

• taxa de uniformidade celular

• velocidade de crescimento

• etc.

• grau de infiltração

• magnitude dos déficits clínicos

• localização X ressecão cirúrgica

• localização X efeito de massa sobre áreas vitais

• disseminação (via espaço aracnoide) para o LCR X

implantação difusa (outras regiões)

• etcIgor Thé Braga

• Recorrência tumoral progressão para um grau histológico superior

• Adquire nome diferente diferente de uma nova doença !!!!

ESQUEMA DE ESTADIAMENTO (GRADAÇÃO) DA OMS• Depende do COMPORTAMENTO BIOLÓGICO

GRAU I

GRAU II

GRAU III

GRAU IV

INTRODUÇÃO

decresce o grau de diferenciação histológica

melhora o curso e a resposta clínica

Igor Thé

Braga

DIFERENCIAÇÃO E DESDIFERENCIAÇÃO CELULAR

INTRODUÇÃO

Igor Thé Braga

INTRODUÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Métodos MOLECULARES X Padrões HISTO-BIOLÓGICOS

GLIOMASTUMORES NEURONAIS

NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS

MENINGIOMASTUMORES METASTÁTICOS

TUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOSSÍNDROMES TUMORAIS FAMILIAIS

OUTROSSÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

Igor Thé Braga

ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS

• 80% dos tumores encefálicos primários em adultos

• Hemisférios cerebrais, cerebelo, tronco encefálico, coluna espinal

• 4ª à 6ª década de vida

• Crises convulsivas• Cefaléia• Déficits neurológicos focais relacionados ao local anatômico de envolvimento

• Boa correlação: ESPECTRO HISTOLÓGICO X CURSO E RESPOSTA CLÍNICA

ASTROCITOMA DIFUSO grau II/IV da OMS ASTROCITOMA ANAPLÁSICO grau III/IV da OMS GLIOBLASTOMA grau IV/IV da OMS

GLIOMAS ASTROCITOMAS

Igor Thé Braga

A) ASTROCITOMA DIFUSO – GRAU II DE IV

• Infiltrativo, pouco definido

• Se expande e distorce o encéfalo invadido

• Poucos centímetros a lesões extensas (substituindo todo um hemisfério!)

• Pode ser observada degeneração cística

• Pode aparecer bem demarcado no tecido encefálico adjacente

• Infiltração além das margens externas (sempre presente!)

GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS

Igor Thé Braga

A) ASTROCITOMA DIFUSO – GRAU II DE IV

• Aumento leve e moderado na celularidade glial

• Pleomorfismo nuclear variável

• Prolongamentos astrocíticos(GFAP +) = aparência fibrilar de fundo

• Transição entre tecido neoplásico e normal = indistinguível! GFAP = glial fibrillary acid protein


Igor Thé Braga

B) ASTROCITOMA ANAPLÁSICO – GRAU III DE IV

• Regiões mais densamente celulares

• Pleomorfismonuclear maior

• Figuras mitóticas


Igor Thé Braga

C) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV

• = Glioblastoma multiforme

• Variações características no aspecto macroscópico de região para região:

Áreas firmes e brancas

Áreas amolecidas e amareladas – necrose

Áreas com regiões de degeneração cística e hemorrágica

GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgor Thé

Braga


C) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV

Igor Thé

Braga

Hipóxia Astrócito maligno VEGF

C) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV• Padrões histológicos

extremamente variáveis

Aspecto histológico semelhante ao do astrocitoma anaplásico

Padrões adicionais: necrose e proliferação celular endotelial ou vascular

Pseudopaliçada = células tumorais se arranjam ao longo das bordas das regiões necróticas

Proliferação de células vasculares com dupla camada das células endoteliais

Corpo glomeruloide


Braga

• Gliomatose cerebri

Múltiplas regiões do encéfalo, em alguns casos o encéfalo inteiro

Infiltração por astrócitosneoplásicos

Infiltração disseminada

Curso agressivo, lesão de grau III/IV

Independente do aspecto individual das células tumorais


Braga

GENÉTICA MOLECULAR

• Progressão dos astrocitomas infiltrativos de baixo grau para alto grau

• Astrocitoma de baixo grau: gene p53 Superexpressão do fator de crescimento α derivado de plaquetas

(PDGF-A) e seu receptor

• Transição para o grau mais alto – mutações de genes supressores de tumor: RB p16/CDKNaA suposto supressor tumoral desconhecido no cromossomo 19q


Igor Thé Braga

GENÉTICA MOLECULAR

• Glioblastomas: contexto clínico X genética molecular

• Glioblastoma PRIMÁRIO X Glioblastoma SECUNDÁRIO

Combinação de mutações que ativam a RAS e a PI-3 quinase e que inativam o p53 e o RB 80 a 90% dos glioblastomas primários

• + freqüente

• surge como uma nova doença

• idosos

• amplificação do MDM2 (codifica inibidor do p53

• amplificação dos genes de receptores do EGFR (codificam formas aberrantes do EGFR - EGFRvIII

• + raro

• história pregressa de astrocitoma de baixo grau

• jovens

• p53, aumento de sinalização por meio do receptor PDGF-A


Braga

ASPECTOS CLÍNICOS

• SINTOMAS

LOCALIZAÇÃO

VELOCIDADE DE CRESCIMENTO do tumor

astrocitomas difusos bem diferenciados:

estáticos ou progressão lenta média de sobrevida > 5 anos ao final: deterioração clínica = surgimento de tumor de

crescimento + rápido e de maior grau histológico


Igor Thé Braga

ASPECTOS CLÍNICOS

• ESTUDOS RADIOLÓGICOS

EFEITO DE MASSA do tumor

alterações encefálicas adjacentes ao tumor, como EDEMA


Braga

ASPECTOS CLÍNICOS

• Tratamento atual

RESSECÇÃO CIRÚRGICA + RADIO/QUIMIO ADJUVANTES tempo de sobrevida após o diagnóstico: aumentou para 15 meses 25% destes pacientes permanecem vivos após 2 anos

• Sobrevida substancialmente encurtada:

pacientes idoso maior comprometimento do estado geral grandes lesões onde não se pode fazer a ressecção cirúrgica


Igor Thé Braga

ASTROCITOMA PILOCÍTICO – BAIXO GRAU (GRAU I/IV)

• Distinguíveis dos outros tipos de tumores

• Aspecto patológico e comportamento quase sempre benigno

• Crianças e adultos jovens

• Cerebelo, assoalho e paredes do III ventrículo, nervos ópticos, hemisférios cerebrais

• Císticos

• Bem circunscrito

• Infiltrativos (menos freqüentemente!)

• Crescimento lento

• Ressecção (cerebelo)

GLIOMAS ASTROCITOMA DE BAIXO GRAU

Igor Thé Braga

• Recorrência sintomática de lesões (ressecção incompleta)

Aumento do tamanho dos cistos (ao invés do crescimento do componente sólido)

• Pior curso clínico (prognóstico)

Localização (p. ex., se estendendo à região hipotalâmica a partir do trato óptico)

• Separação histológica de outros astrocitomas

Raridade das alterações genéticas que são encontradas em astrocitomas infiltrativos

• Astrocitmoas pilocíticos que ocorrem em portadores de NF1

Perda funcional de neurofibromina (não observada nas formas esporádicas)

GLIOMAS ASTROCITOMA PILOCÍTICO DE BAIXO GRAUIgor Thé

Braga

• Células bipolares

• Prolongamentos longos e finos (GFAP +)

• Fibras de Rosenthal, corpúsculos granulares

• Corpúsculos granulares eosinofílicos;

• Bifásicos, padrão microcístico frouxo, áreas fibrilares;

• Aumento no número de vasos sanguíneos, engrossamento das paredes ou proliferação celular vascular (sem implicar em prognóstico desfavorável);

• Incomum presença a presença de necrose e mitoses

• Borda infiltrativa estreita no encéfalo contíguo ao tumor ( ≠ dos astrocitomas fibrilares difusos de qualquer grau)

GLIOMAS ASTROCITOMA PILOCÍTICO DE BAIXO GRAU

Igor Thé Braga

• 5 a 15% dos gliomas

• 4ª e 5ª década de vida

• Vários anos de queixas neurológicas, incluindo freqüentemente crises convulsivas

• Hemisférios cerebrais, predileção pela substância branca

• Massas bem circunscritas

• Cistos, hemorragia focal e calcificação

GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMAIgor Thé

Braga

• Células regulares, núcleos esféricos Cromatina finamente regular (semelhante à de

oligodendrócitos normais) Circundados por um halo

citoplasmático claro

• Delicada rede de capilares anastomosantes

• Calcificação (aproximadamente 90%) Desde focos microscópicos

a deposições maciças

• Infiltração das células tumorais no córtex cerebral células tumorais arranjadas em

torno dos neurônios satelitose perineural

• Difícil de se detectar atividade mitótica, baixos índices de proliferação

• Lesões de grau II/IV da OMS

GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMA

Igor Thé Braga

OLIGODENDROGLIOMAS ANAPLÁSICOS (grau III/IV da OMS)

• Aumento da densidade celular, anaplasia nuclear

• Aumento da atividade mitótica e necrose

• Em nódulos dentro de um oligodendroglioma que no restante é grau II/IV

• Células distintas e arredondadas, GFAP citoplasmático

• Núcleos que se assemelham a outros elementos do tumor = microgemistócitos

• Alguns oligodendrogliomas de alto grau padrões indistinguíveis dos glioblastomas agrupados com os glioblastomas


Igor Thé Braga

OLIGODENDROGLIOMAS ANAPLÁSICOS (grau III/IV da OMS)


Igor Thé Braga

GENÉTICA MOLECULAR

• Anormalidades moleculares + aspectos histológicos distinção entre os oligodendrogliomas e os tumores astrocíticos Amplificação do gene EGFR

• Perda de heterozigose para o cromossomo 1p e 19q (até 80% dos casos)

• Alterações genéticas adicionais tendem a se acumular com o progresso do oligodendroglioma anaplásico perda do 9p, perda do 10q e mutação em CDKN2A

• Alterações moleculares (oligodendrogliomas anaplásicos) X Tratamento:

Tumores COM perda de 1p e 19q mas sem outras alterações – respostas consistentes e de longa duração à químio e à radioterapia

Tumores com alterações genéticas adicionais – resposta de duração mais curta

Tumores SEM perda de 1p e 19q – parecem ser mais resistentes à terapia

GLIOMAS OLIGODENDROGLIOMAIgor Thé

Braga

ASPECTOS CLÍNICOS

• Melhor prognóstico do que os indivíduos com astrocitomas

• Tratamento atual cirurgia + químio + radioterapia elevação de 5 a 10 anos na sobrevida média

• Prognóstico geral pioroligodendroglioma anaplásicolesões levam em torno de 6 anos para progredir de baixo grau para

alto grau


Igor Thé Braga

OLIGOASTROCITOMA E OLIGOASTROCITOMA ANAPLÁSICO

• Regiões bem definidas de oligodendrogliomas e de astrocitoma

• Critério diagnóstico: controvertido

• Natureza bifásica, porém monoclonais, apresentando deleção 1p/19q ou mutação em p53


Igor Thé Braga

• Desenvolvimento perto do sistema ventricular revestido por células ependimárias, incluindo o canal central da medula espinal (freqüentemente obliterado)

• Nas duas primeiras décadas de vida: perto do IV ventrículo 5 a 10% dos tumores encefálicos primários

• Em adultos:medula espinal quadro de neurofibromatose do tipo 2 (NF2)

GLIOMAS EPENDIMOMA

Igor Thé Braga

• No IV ventrículo: massas sólidas ou papilares que se estendem a partir do assoalho do ventrículo

• Limites bem demarcados do encéfalo adjacente

• Proximidade com os núcleos pontinos e bulbares vitais: impossibilidade de extirpação completa

• Tumores intraespinais: demarcação nítida pode possibilitar a retirada completa

GLIOMAS EPENDIMOMA

Igor Thé Braga

• Células com núcleos regulares arredondados ou ovais

• Cromatina granular abundante

• Pseudorosetas perivasculares células tumorais arranjadas em

torno dos vasos finos prolongamentos ependimários

direcionados para a parede do vaso

• Expressão GFAP

• Bem diferenciados, se comportando como lesões de grau II/IV da OMS

• Ependimomas anaplásicos (grau III/IV da OMS) aumento da densidade celular altas taxas de mitose áreas de necrose diferenciação ependimária menos evidente

GLIOMAS EPENDIMOMA

Igor Thé Braga

GENÉTICA MOLECULAR

• Associação dos ependimomas espinais com NF2 gene de NF2 localizado no cromossomo 22 muitas vezes mutado no ependimoma da medula espinal, mas não

em outras regiões

• + provável em lesões supratentoriais alterações no cromossomo 9

• Não parecem compartilhar as alterações genéticas que são encontradas em outros gliomas, como as mutações em p53

GLIOMAS EPENDIMOMA

Igor Thé Braga

ASPECTOS CLÍNICOS

• Ependimomas da fossa posterior se apresentam com hidrocefalia secundária à obstrução progressiva do IV

ventrículo, ao invés da invasão da ponte ou bulbo

• Relação com o sistema ventricular dissemninação pelo LCR mau prognóstico

• Lesões da fossa posterior pior prognóstico geral, particularmente em crianças jovens probabilidade de sobrevida por 5 anos é de aproximadamente 50%

• MELHOR resposta clínica após ressecção completa ependimomas supratentoriais e espinais

GLIOMAS EPENDIMOMA

Igor Thé Braga

GLIOMAS EPENDIMOMA

Igor Thé Braga

• Neoplasia neuronal de baixo grau

• No interior do sistema ventricular (mais comum no ventrículo lateral e no terceiro ventrículo)

• Núcleos arredondados uniformes, regularmente espaçados

• Freqüentes ilhas de neurópilo

• Células semelhantes às do oligodendroglioma Diferenciação: estudos ultraestruturais e

imuno-histoquímicos

TUMORES NEURONAIS

NEUROCITOMA CENTRAL

Igor Thé Braga

• Origem neuroectodérmica

• Nada ou muito pouco expressam dos mascadores fenotípicos de células maduras do sistema nervoso

• Mal diferenciados ou embrionários

• Características celulares de células primitivas indiferenciadas

• + comum: MEDULOBLASTOMA cerca de 20% dos tumores cerebrais em crianças

NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS

Igor Thé Braga

• Predominantemente em crianças

• Exclusivamente no cerebelo (por definição)

• Expressão de marcadores neuronais e gliais

• Freqüentemente bastante indiferenciado

• Crianças: linha média do cerebelo

• Adultos: localização lateralizada

• Crescimento rápido pode ocluir o fluxo do LCR, levando à hidrocefalia

• se estende para a superfície da folha cerebelar e envolve as leptomeninges

NEOPLASIAS MAL

DIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMASIgor Thé

Braga

• Extremamente celular, com camadas de células anaplásicas

• Células pequenas, com citoplasma escasso e núcleos hipercromáticos, formato alongado ou em crescente

• Mitoses abundantes, marcadores de proliferação celular – Ki-67

• Nas bordas da massa tumoral principal: células do meduloblastoma com

cadeias lineares de células que se infiltram através do córtex cerebral para se agregar abaixo da pia-máter, atravessá-la e se implantar no espaço subaracnoide

• Disseminação através do LCR complicação comum massas nodulares por todo o SNC, incluindo as metástases para a cauda equina

(metástases em gota)

NEOPLASIAS MAL


Braga

GENÉTICA MOLECULAR

• Alteração genética + comum perda do material do 17p, com a presença de um cromossomo anormal derivado da

duplicação do braço longo do cromossomo 17 (isocromossomo 17q ou i(17q))

• Perda de 17p – indicador de mau prognóstico

• Ampliação de MYC – associada a um curso clínico mais agressivo

• Diversas outras vias de sinalização no desenvolvimento cerebral normal – estão alteradas em subtipos de meduloblastomas: via sonic hedgehog-patched (envolvida no controle da proliferação normal das

células granulares cerebelares via de sinalização WNT (incluindo APC e β-catenina) via de sinalização Notch

• Tumores com níveis aumentados de receptor de neurotrofina TRKC – melhor resposta clínica, assim como os que mostram acúmulo nuclear de β-catenina

NEOPLASIAS MAL


Braga

ASPECTOS CLÍNICOS

• Altamente maligno

• Prognóstico para pacientes sem tratamento: sombrio

• Sensível à radioterapia

• Exérese completa e irradiação taxa de sobrevida por 5 anos

pode alcançar 75%

NEOPLASIAS MAL

DIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMAS

Igor Thé Braga

ASPECTOS CLÍNICOS

• Nos hemisférios cerebrais:

tumores com histologia similar e baixo grau de diferenciação que se assemelham aos meduloblastomas

= tumor supratentorialneuroectodérmico primitivo (PNET do SNC)

≠ da lesão periférica (tumor neuroectodérmico periférico) – compartilha alteração genética com o sarcoma de Ewing

PNET supratentorial – geneticamente distinto do meduloblastoma e do tumor periférico

NEOPLASIAS MAL

DIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMAS

Igor Thé Braga

LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC• 2% dos linfomas extranodais e 1% dos tumores intracranianos

• Neoplasia mais comum no SNC em indivíduos imunossuprimidos, incluindo os casos de AIDS e de imunossupressão após transplante

• População não imunossuprimida faixa de idade relativamente ampla, freqüência aumenta após os 60 anos

• Termo primário enfatiza a distinção entre as lesões e o envolvimento secundário do SNC por

linfoma que se desenvolveu em outro local do organismo

• Multifocal no parênquima encefálico

• Disseminação para fora do SNC atinge linfonodos, medula óssea ou localização extranodal complicação rara e tardia

OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS

Igor Thé Braga

• Linfoma que se origina fora do SNC:

raramente envolve o parênquima encefálico

quando ocorre: presença de células malignas no LCR ou em torno das raízes dos nervos intradurais; infiltração por células malignas de áreas superficiais do encéfalo ou da medula espinal

• Maior parte – origem de células B

• No contexto de imunossupressão – as células em quase todos esses tumores: infectadas pelo vírus Epstein-Barr

• Agressivos, com resposta relativamente fraca à quimioterapia, quando comparados com os linfomas periféricos

OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC

Igor Thé

Braga

• Lesões múltiplas, envolvendo a substância cinzenta profunda, como a substância branca e o córtex

• Disseminação periventricular

• Relativamente bem definidos quando comparados com as neoplasias gliais

• Não tão distintos como as metástases

• Extensas áreas de necrose central

OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC

Igor Thé Braga

• Tipos histológicos + comuns: linfomas difusos de células B com

células grandes

• Células malignas se infiltram no parênquima do encéfalo e se acumulam em torno dos vasos sanguíneos

• Expressão de marcadores de células B; a maioria das células também expressa BCL-6

• Quando surgem no contexto de imunossupressão diversos marcadores de infecção viral

pelo Epstein-Barr podem ser utilizados como auxílio no diagnóstico

OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS

LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC

Igor Thé Braga

• Predominantemente benignos em adultos

• Ligados à dura-máter, que por sua vez se origina de células meningoteliais do aracnoide

• Podem ser encontrados:ao longo de qualquer superfície externa do encéfalo assim como no interior do sistema ventricular, onde se originam do

estroma das células da aracnoide do plexo coroide

• Fator de risco: realização prévia de radioterapia, habitualmente décadas antes

• Crescimento como massas ancoradas na dura-máter: metástases, tumores solitários fibrosos e uma variedade de sarcomas mal diferenciados

MENINGIOMA

Igor Thé Braga

• Massas arredondadas, base dural bem definida que comprime o encéfalo subjacente, mas são facilmente separadas dele

• Extensão do tumor para a tábua óssea

• Superfície da massa: encapsulada por fino tecido fibroso

• Pode crescer em placa o tumor se espalha de forma

laminar ao longo da superfície da dura-máter

associada a alterações reativas hiperostóticas nos ossos adjacentes

• Não há evidência macroscópica de necrose ou hemorragia extensa

MENINGIOMAIgor Thé

Braga

• Risco relativo baixo de recorrência ou de crescimento agressivograu I/IV da OMS

• Vários padrões histológicos podem ser observados, sem significado prognóstico

• Degeneração xantomatosa

• Metaplasia (freqüentemente óssea)

• Pleomorfismo nuclear moderado

• Índice de proliferaçãose mostrou um fator preditivo do comportamento biológico

MENINGIOMA

Igor Thé Braga

Sincicial (Meningotelial)

Fibroblástico Transicional

Psamomatoso Secretório Microcístico

MENINGIOMA

Igor Thé Braga

Meningiomas atípicos (grau II/IV da OMS)

• Alta taxa de recorrência

• Crescimento focal mais agressivo

• Necessidade de radioterapia, além de cirurgia

• Distinção dos meningiomas de baixo grau: índice mitótico de 4 ou mais mitoses por 10 campos de grande aumento celularidade aumentadapequenas células com relação núcleo/citoplasma elevadanucléolos proeminentesausência de um padrão de crescimento ou necrose

MENINGIOMA

Pelo menos 1 desses

Igor Thé

Braga

Meningiomas (malignos) anaplásicos (grau III/IV da OMS)

• Altamente agressivos

• Aparência de um sarcoma de alto grau, mas mantendo algumas características histológicas de sua origem meningotelial

• Taxas mitóticas extremamente elevadas (> 20 mitoses por 10 campos de grande aumento)

• Tamanha propensão a recidiva que são considerados tumores de grau III/IV da OMS: meningiomas papilaresmeningiomas rabdoides

MENINGIOMA

Igor Thé Braga

MENINGIOMA

Igor Thé Braga

GENÉTICA MOLECULAR• Anormalidade citogenética mais comumente encontrada: perda do cromossomo 22, especialmente de seu braço longo (22q)

• Deleções: incluem a região 22q12, que contém o gene NF2, que codifica a proteína

merlina como esperado: freqüentes em portadores de NF2

• De 50% a 60% dos meningiomas fibroblásticos, transicionais e psamomatosos– mutação no gene NF2

• Maior parte destas mutações leva à ausência de função da proteína merlina

• Meningiomas de alto grau acumulam outras alterações genéticas não relacionadas à NF2

MENINGIOMA

Igor Thé Braga

ASPECTOS CLÍNICOS• Crescimento lento

• Sintomas vagos não localizáveis

• Achados focais decorrentes da compressão de estruturas subjacentes do encéfalo

• Porção parassagital da convexidade encefálica, dura-máter da convexidade lateral, asa do esfenóide, sulco olfatório, sela turca e forame magno

• Raros em crianças

• Moderado predomínio (3:2)em mulheres, embora esta relação seja de 10:1 nos meningiomas espinais, que são com freqüência também psamomatosos

• Lesões solitárias, mas quando presentes em muitos locais, especialmente em associação com neuromas acústicos ou tumores gliais, deve-se considerar a hipótese de NF2

• Expressam receptores de progesterona e podem crescer mais rapidamente durante a gestação

MENINGIOMAIgor Thé

Braga

• Origem nos nervos periféricos, incluindo as células de Schwann, as células perineurais e os fibroblastos

• Expressam características de células de Schwann, incluindo a presença de antígeno S-100 assim como o potencial de diferenciação melanocítica

• Podem ter origem na dura-máter, como ao longo do trajeto dos nervos periféricos

• As várias formas de tumor da bainha do nervo periférico estão também associadas às duas formas de neurofibromatose

TUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOS

Igor Thé Braga

• Benignos

• Origem em células de Schwann derivadas da crista neural

• Sintomas locais por compressão dos nervos envolvidos ou de estruturas adjacentes (como tronco encefálico e medula espinal)

• São um dos componentes da NF2, e mesmo os schwannomas esporádicos podem estar associados a mutações inativadoras do gene NF2 no cromossomo 22

• Perda da expressão do produto do NF2, merlina: achado consistente em todos os schwannomas

• Merlina: normalmente restringe a expressão de receptores de fatores de crescimento na superfície celular, como o EGFR, por meio de interações envolvendo a actina do citoesqueleto; na sua ausência: as células se proliferam em resposta aos fatores de crescimento

TUMORES DA BAINHA DE NERVOS

PERIFÉRICOS

SCHWANNOMAIgor Thé

Braga

• Massas encapsuladas bem circunscritas que estão ligadas ao nervo, mas podem ser separados deste

• Padrão de crescomento Antoni A células alongadas com processos

citoplasmáticos arranjados em fascículos

corpúsculos de Verocay

• Padrão de crescimento Antoni Bmenos densamente celular trama frouxa de células, microcistos

e estroma mixoide


PERIFÉRICOS

SCHWANNOMA

Igor Thé Braga

ASPECTOS CLÍNICOS• Ângulo pontocerebelar, dentro da caixa

craniana, ligados ao ramo vestibular do oitavo nervo

• Zumbido e perda auditiva

• “Neuroma acústico” = schwannoma do nervo vestibular

• Em outros pontos da dura-máter nervos sensoriais preferencialmente

envolvidos, incluindo os ramos do trigêmeo e as raízes dorsais

• Extradurais – associados a grandes troncos nervosos, onde as modalidades sensoriais e motoras se encontram misturadas


PERIFÉRICOS

SCHWANNOMAIgor Thé

Braga

• Principalmente os carcinomas

• 25% a 50% dos tumores intracranianos em pacientes hospitalizados

• Cinco sítios primários + comuns: pulmão, mama, pele (melanoma), rim e trato gastrointestinal – respondem por 80% de todas as metástases

• Alguns tumores raros (p. ex., o coriocarcinoma) têm uma alta chance de metastatizar para o encéfalo, enquanto outros tumores mais comuns (p. ex., o carcinoma de próstata) quase nunca o fazem, mesmo quando se disseminam para os ossos ou para a dura-máter adjacente

TUMORES METASTÁTICOS

Igor Thé Braga

• Meninges: local de freqüente envolvimento em doença metastática

• Clinicamente – massa tumoral e podem ocasionalmente ser a primeira manifestação do câncer

• Benefício na qualidade de vida com o tratamento localizado de metástases encefálicas isoladas

• Metástases para o espaço epidural e subdural – podem causar compressão da medula espinal, o que requer tratamento de emergência

TUMORES METASTÁTICOS

Igor Thé Braga

• Metástases intraparenquimatosas:

massas com demarcação nítida, freqüentemente na junção entre a substância branca e cinzenta

circundadas por uma zona de edema

• Limites microscópicos entre o tumor e o parênquima encefálico: são também bem definidos, embora o melanoma seja um tumor que nem sempre segue esta regra

• Nódulos do tumor: freqüentemente com áreas centrais de necrose, rodeados por gliose reativa

• Carcinomatose meníngea:

nódulos tumorais se projetando para a superfície do encéfalo, medula espinal e raízes nervosas intradurais

carcinomas de pulmão e de mama

TUMORES METASTÁTICOSIgor Thé

Braga

TUMORES METASTÁTICOSIgor Thé

Braga

• Além dos efeitos diretos e localizados produzidos pelas metástses

• Algumas vezes até precedendo o reconhecimento clínico da neoplasia maligna

• Desenvolvimento de resposta imune contra antígenos tumorais que reagem de forma cruzada contra antígenos nos sistemas nervosos central e periférico

• Alguns tipos de tumores são associados a múltiplos tipos de autoanticorpos e alguns autoanticorpos podem estar presentes em diferentes síndromes clínicas

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

Igor Thé Braga

• Sistema nervoso central (encefalomielites):

Degeneração cerebelar subaguda, com destruição das células de Purkinje e gliose, podendo estar presente leve infiltrado inflamatório

Encefalite límbica, caracterizada por demência subaguda e patologicamente pela presença de infiltrado inflamatório formando manguitos perivasculares, nódulos microgliais, alguma perda neuronal e gliose, que é mais evidente nas porções média e anterior do lobo temporal, se assemelhando a um processo infecciosos; um processo similar envolvendo o tronco encefálico pode ser visto de forma isolada ou em combinação com o envolvimento do sistema límbico

Distúrbios da movimentação ocular, mais comumente opsoclonus, que com freqüência pode ser encontrado associado a outras evidências de disfunção cerebelar e do tronco encefálico; em crianças, esta condição é mais freqüentemente associada ao neuroblastoma e é encontrada junto com mioclonias


Igor Thé Braga

• Sistema nervoso periférico:

Neuropatia sensorial subaguda, que pode ser encontrada de forma isolada ou em associação à encefalite límbica; é caracterizada por perda dos neurônios sensoriais da raiz dorsal do gânglio espinal, em associação com infiltrados inflamatórios

Síndrome miastênica de Lambert-Eaton, causada pela presença de anticorpos contra canais de cálcio regulados por voltagem nos elementos pré-sinápticos da junção neuromuscular; também pode ser encontrada na ausência de neoplasia

• Para algumas doenças, como a encefalite límbica associada aos anticorpos contra os canais de potássio regulados por voltagem: existem evidências que terapêuticas voltadas para a redução dos títulos de anticorpos resultam em melhora clínica

• Em outros contextos: é controversa como a resposta imune contra proteínas intracelulares desencadeia doença e se os anticorpos são diretamente patogênicos ou meramente marcadores da doença, e até mesmo se componentes do sistema imune estão envolvidos clinicamente


Igor Thé Braga

• Astrocitoma Gemistocítico

• Xantoastrocitoma Pleomórfico

• Gliomas de Tronco Encefálico

• Ependimomas Mixopapilares

• Subependimomas

• Papilomas do Plexo Coroide

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Igor Thé Braga

1. robbins, 8ª edição

2. anatpat.unicamp.br

3. uptodate.com

4. netterimages.com

5. radiopaedia.org

6. radiographics.rsna.org

BIBLIOGRAFIA

Igor Thé Braga

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Igor Thé Braga

Neuro oncologia

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