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NEFROPATIA DO POLIOMA VÍRUS

Patricia Taschner Goldenstein

Nefrologia do Hospital das Clínicas - FMUSP

POLIOMA VÍRUS: ASPECTOS HISTÓRICOS

• Apesar de isolado na urina de paciente transplantado renal em

1970, foi apenas em 1993, em Pittsburgh, E.U.A., que o estudo do

polioma vírus ganhou importância. Nesta ocasião, o vírus foi

isolado em biópsia renal indicada por suspeita de rejeição aguda.

Nos anos seguintes, diversos casos semelhantes foram descritos

por outros centros de transplante renal do mundo e passou-se a

pensar no polioma como causa de disfunção grave do enxerto.

• Desde esta época, o interesse pelo estudo da nefropatia

associada ao polioma vírus (NAPV) vêm crescendo

exponencialmente. Este fato se baseia no aumento da

prevalência da nefropatia e no baixo índice de controle da

doença, levando a um número significativo de perdas do enxerto.

• Hoje acredita-se que a epidemia dos anos 90 tenha sido

resultado do uso de potentes imunossupressores.

POLIOMA VÍRUS: DEFINIÇÕES E HISTÓRIA NATURAL

• Polioma vírus humano: vírus DNA da família papova vírus. Dois

possíveis tipos de vírus: BK (BKV), o mais associado à nefropatia,

e JC (JCV).

• População adulta mundial: 60 – 90 % é soropositiva. Apesar

disso, a presença dos anticorpos não previne a infecção.

• Infecção primária: geralmente de forma assintomática; porém

estabelece latência no trato gênito urinário. Via da primo

infecção: pode ser fecal-oral, respiratória, transplacentária ou

pelo tecido recebido do doador.

• Replicação viral está associada a estados de imunidade

reduzida, levando a virúria. Flutuações fisiológicas da função

imune, como gravidez e envelhecimento podem contribuir para o

aparecimento da virúria, sem que isso tenha significado clínico.

POLIOMA VÍRUS: DEFINIÇÕES E HISTÓRIA NATURAL

• Por outro lado, em pacientes com disfunção imune grave,

especialmente os submetidos a transplante renal, a multiplicação

viral pode ocorrer de forma irrestrita, ocasionando lesões orgânicas

estruturais e funcionais. Ocorre lesão dos túbulos, atingem os

capilares peri tubulares e caem na ciruculação

• A viremia ocorre em 13% e a nefropatia em 8% dos transplantes

renais.

• A reativação pode estar relacionada ao doador ou ao receptor. Os

fatores de risco estão sendo estudados e ainda há muitos dados

conflitantes. Os mais aceitos estão na tabela a seguir.

POLIOMA VÍRUS: FATORES DE RISCO PARA NEFROPATIA

Fatores relacionados ao doador

Fatores relacionados ao receptor

Fatores relacionados ao transplante

Altos títulos de anticorpo contra o BKV

Idoso, masculino, caucasiano

Tempo de isquemia fria

Doador vivo não relacionado

Lesão tubular prévia Função retardada do enxertoRejeição aguda

Ausência do HLA C7 Ausência HLA C7 Imunossupressão: especialmente Tacrolimus, Micofenolato e Sirolimus- atualmente a maior correlação é com a intensidade da imunossupressão


Grupo 1- DC negativo, sem nefropatia

Grupo 2- DC entre 1- 4 células, sem nefropatia

Grupo 3- DC > 4 células,3.1- sem nefropatia3.2- com nefropatia

POLIOMA VÍRUS: DIAGNÓSTICO

A virúria clinicamente silenciosa precede a nefropatia pelo BKV, permitindo identificação dos pacientes em risco. A presença do vírus circulante é fundamental para o estabelecimento da nefropatia.


• Virúria: Métodos de detecção

Decoy cells na urina (citologia): ferramenta de rastreamento, com baixo custo. São células epiteliais com núcleo grande que contém inclusões virais basofílicas.

Quantificação da virúria para BKV DNA por PCR : mais sensível que a citologia, mas pouca informação complementar. Custo mais elevado. Estudos estão sendo realizados para padronizar o método.

Quantificação da virúria para BKV RNA por PCR rt

Decoy cells


•Viremia:

Quantificação para BKV DNA por PCR: a presença do vírus

circulante é fundamental para o estabelecimento da

nefropatia. A progressão da nefropatia está associada ao

aumento do título da viremia. Sugere-se que títulos maiores

que 104 cópias/ ml sejam presuntivos de NBKV mesmo na

ausência de evidência histológica.


•Biópsia renal: padrão ouro para o diagnóstico. Mostra nefrite

instersticial e alterações citopáticas virais no epitélio tubular.

Entretanto, alterações podem ser focais ou restritas à cortical renal.

www.cap.org/apps/docs


O padrão histológico da nefropatia se relaciona ao prognóstico do enxerto


• Na presença de biópsia renal negativa associada a alta

suspeita clínica, pode-se usar imunohistoquímica direcionada

contra o BKV, utilizando o anticorpo policlonal SV40. Se a

biópsia inicial não confirmar a nefropatia pelo BK vírus, o

tratamento preemptivo ou a rebiópsia devem ser considerados.

POLIOMA VÍRUS: INTERVALO ENTRE O TRANSPLANTE E A NEFROPATIA CONFIRMADA

POLIOMA VÍRUS: TRATAMENTO

• Baseia-se na redução da intensidade da imunossupressão. Diversas

estratégias foram propostas incluindo redução e até suspensão dos

inibidores de calcineurina e/ou agentes adjuvantes, trocando o

micofenolato por azatioprina, sirolimus ou leflunomide e o tacrolimus por

ciclosporina.

• A sobrevida do enxerto é maior se o diagnóstico da nefropatia for

realizado nos primeiros 6 meses após o transplante e a creatinina

estiver estável.


• Redução preemptiva dos imunossupressores após detecção da

viremia previniu a nefropatia em 96% dos casos sem aumentar o

risco de rejeição.


•

Autor realizou biópsias renais de vigilância: nos casos confirmados de nefropatia por BKV a creatinina permaneceu estável e o número de túbulos com BK positivo nas biópsias de seguimento diminuiram após a redução no micofenolato e redução ou conversão do tacrolimus para ciclosporina.


• Nos casos em que a nefropatia é detectada na presença de disfunção do enxerto, a função renal tende a piorar ou no máximo estabilizar apesar do tratamento.

• Ramos et al. Não encontrou diferença na sobrevida do enxerto com redução ou descontinuação dos imunossupressores em 67 pacientes com a nefropatia estabelecida.

• Por outro lado, Vasuded et al. Mostrou uma redução no ClCr de 4,8 ml/min/mês antes do diagnóstico de nefropatia por BKV que reduziu para 0,7 ml/min/mês após redução de 40% na imunossupressão total.

• O maior problema da redução da imunossupressão é o risco de rejeição aguda que deve ser sempre considerado.

POLIOMA VÍRUS: TRATAMENTO ADJUVANTE

• CIDOFOVIR

Análogo da citosina, inibidor da polimerase do DNA viral. Inibe a

replicação do BKV. Tem sido usado nas dosagens de 0,25 a 1

mg/Kg cada 1 a 3 semanas com alguns resultados favoráveis.

Deve ser usado com precaução, e monitorização frequente pelas

potenciais complicações.

Artigo recente do NDT, ainda que casuística pequena, não mostrou

resultado estatísticamente significante na sobrevida do enxerto a

longo prazo com o uso do Cidofovir 0,5mg/Kg para nefropatia pelo

polioma.


• Outros agentes ainda em estudo:

QUINOLONAS

IMUNOGLOBULINAS

POLIOMA VÍRUS: PROPOSTA DE RASTREAMENTO

• Pelo exposto previamente, diversos autores propõem rastreamento do BKV em todos os pacientes submetidos ao transplante renal.

POLIOMA VÍRUS: ALGORITMO DE TRATAMENTO

Proposta para manejo da nefropatia por polioma vírus após a realização da biópsia renal

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