NEFROLITASE O tratamento da pedra realizado pelo urologista e a investigao da mesma pelo nefrologista. Erroneamente a investigao na maioria dos casos no feita.Patognese da nefrolitaseA formao dos clculos acontece pelo desequilbrio entre a solubilidade e a precipitao de sais na urina. Os rins tm como funo conservar gua e excretar elementos de baixa solubilidade, principalmente sais de clcio. Quando a excreo de sais ou a conservao de gua aumenta, cristais se formam. Estes podem crescer e se agregar para formar um clculo. O produto de solubilidade o produto de concentrao no qual existe equilbrio entre a poro cristalina e a solvente. O produto de formao refere-se ao produto de concentrao no qual haver precipitao em velocidade significativa. Solues com concentraes abaixo do produto de solubilidade no permitem a formao de cristais (pois esto muito diludas). Quando o produto de concentrao torna-se maior que o PS, inicia-se a nucleao, a primeira fase de formao de qualquer substancia cristalina. O intervalo entre o produto de solubilidade e o produto de formao determinado zona intermediaria e importante na patognese da nefrolitiase, pois a maioria dos produtos de concentrao da urina esto nessa faixa. Alm disso, os fatores inibidores da cristalizao exercem seus efeitos principalmente dentro dessa zona. A atividade inibitria a capacidade da urina em impedir a nucleao de cristais ou, se isso ocorrer, prevenir o crescimento e agregao posterior. O inibidor da cristalizao deve ser capaz de se ligar a superfcie de cristais em formao e inibir o crescimento ou agregao. Varias substancias foram definidas como inibidores e elas demonstram-se importantes pois a urina da maioria da populao supersaturada e apenas a minoria forma clculos. Para a maioria dos clculos de oxalato de clcio, o processo de cristalizao inicia-se no INTERSTCIO MEDULAR. Os clculos crescem aderidos papila renal em reas cobertas por placas de Randall, que so depsitos de fosfato de clcio. Essas placas se formam na membrana basal dos ramos finos da ala de Henle, crescendo pelo interstcio ate se projetarem, erodindo para o espao urinrio, onde crescem por deposio continua de clcio de oxalato. Apenas em situaes de extrema supersaturao urinaria que ocorre a formao de cristais diretamente dentro dos tbulos renais com potencial de ocluir a luz tubular. Tipos de clculosA maioria dos clculos de origem renal. clculos vesicais so encontrados apenas em situaes especiais, como obstruo uretral, corpo estranho intravesical. Os clculos formados por deposio de clcio so os mais comuns na maioria das vezes so compostos por oxalato de clcio Podem ser compostos de: fosfato de clcio, cido rico, estruvita e cistina tambm. Prevalncia Mais ou menos 10-15% da populao ter um clculo renal at os 60 anos de idade , com frequncia maior em homens, em uma proporo de 2:1 quando comparado s mulheres. Antigamente era 3:1 homem para mulher 1.7, 1.8. O tratamento da nefrolitase pode ser dividido em 3 etapas:1) Tratamento da clica renal, geralmente em pronto-socorro (emergencista)2) Tratamento da eliminao da pedra j formada (urologista - trata as pedras j formadas, quebra a pedra)3) Tratamento da causa, para prevenir o surgimento de novos clculos. (nefrologista)As maneiras de apresentao Dor abdominal Clica renal Infeco Obstruo Sepse Hematria macro ou microscpica Eliminao espontnea Achado em exame de imagemDoente que vai e volta com dor: obstruo = infeco= sepse ( sepse grave, choque sptico). Muitas vezes a dor abdominal inespecfica. A hematria em casos de nefrolitase isomrfica (no h dismorfismo eritrocitrio) e no se acompanha de proteinria. Muitas vezes a eliminao do clculo que abre o caso clnico, sendo que 10% dos pacientes com clica renal tem diagnostico feito em exames de imagem totalmente assintomtico. A clica renal inicia-se subitamente, como pontada que aumenta e diminui de intensidade, habitualmente localizada nas costas, regio lombar e pode se espalhar (irradiar) para frente, trajeto de ureter, at regio da bexiga ou genitais externos (bolsa escrotal e vulva). No ocorre febre. Algumas vezes o clculo renal a esquerda faz uma radiao contralateral e a dor ocorre do lado direito.A nefrolitiase pode ser totalmente assintomtica ou causar dor vaga em flancos. A apresentao caracterstica a da clica nefretica dor em regio lombar, flanco ou FI, sbita e forte, unilateral, em clica. No alivia com repouso ou posio, irradiada para trajeto ureteral, bexiga e genitlia externa. Pode haver disria e hematria. Taquicardia, palidez, sudorese, dor a palpao em regio de ngulo costovertebral, distenso abdominal leve, porem no associada a sinais de irritao peritoneal. A hematria isolada pode ser o primeiro sinal. Eliminao espontnea dos clculos, sem dor ou hematria pode acontecer. Na presena de infeco urinaria de repetio, causada por bactrias do gnero PROTEUS, deve-se suspeitar de clculos renais. A combinao de dor lombar, febre, calafrio e sepse ocorre na pielonefrite obstrutiva calculosa. Terapia da clica nefrtica Hidratao (VO ou SSI) em especial quando houver depleo do espao extracelular Antiemticos (metoclopramida) se tiver vomitando muito O plasil pode fazer sndrome extrapiramidal Antiespasmdicos: Butilescopolamina Buscopan composto (Buscopan apenas (escopolamina) no adianta , tem que ser o composto pois o que funciona a dipirona) Ampola de 5 ml: 20 mg escopolamina, 2500 mg de dipirona sdica ( equivalente a 5 comprimidos de dipirona -um comprimido = 500mg) Diluir em SG 5% ou soluo de Ringer Lactato ou soluo salina. 1ml/min. Monitorar PA e FC pode fazer hipotenso.

Antiinflamatrios (vrios) no esteroides Cetoprofeno (IM, IV e VO) Cetorolaco (carboxilato de pirrolizina IM, IV, VO- sublingual) - Toragesic : pico de ao rpido de 30min e durao de 4 a 6h. No usar por mais de 5 dias, ideal nas primeiras 48h. Diclofenaco potssico (VO, IM, IV) - Cataflan Analgsicos narcticos (morfinas) Os antiinflamatrios e os narcticos so o que de fato funciona na terapia da clica nefrtica. J de incio, pela dor ser muito intensa, pode-se fazer uma ampola de Buscopan composto com antiinflamatrio injetvel e deixar a morfina para um segundo passo.Terapia expulsiva mdica para clculos ureterais < 10 mm e > 5 mm em ureter distal bloqueadores ps adrenrgicos alfa dilatam a poro distal do ureter e facilitam a expulso de clculos. - Tansulosina, Terazosina e Doxazosina.- Fazem hipotenso de primeira dose e so utilizados para hiperplasia prosttica usualmente.Clculos < 5mm saem sozinhos. Pede-se para o doente, aps a crise aguda, tomar bastante gua. A TEM acelera a passagem espontnea do calculo ureteral e de fragmentos gerado pela LECO e limita dor Tansulosina, Terazosina e doxazosina so igualmente efetivos O tto da clica renal feita com anti-inflamatorios no hormonais ou opiides. A presena de calculo no ureter leva a aumento de presso na via excretora e espasmos da musculatura lisa. Os AINES reduzem a vasodilatao, presso intrarrenal e inflamao. O cetoprofeno um dos mais utilizados contraindicado na insuficincia renal, doena pptica grave e gestao. A morfina no atua na fisiopatologia da clica nefretica, mas tem uma ao analgsica rpida. O tramadol tem menor efeito analgsico. Os antiespasmdicos podem ser usados para relaxar a musculatura do ureter distal. A hidratao deve ser mantida por VO ou com SF. A administrao de grandes volumes controversa, pois nos casos de ureter obstrudo pode elevar a presso hidrosttica e aumentar a dor. **Indicaes de admisso hospitalar Incerteza diagnstica (pacientes acima de 60 anos) Incapacidade de obter ou manter o controle da dor Presena de febre significativa (> 37,5C) em associao com suspeita de clica renal Clica renal em pacientes com rim nico ou transplantado Suspeita de clculo obstrutivo bilateral Insuficincia renal aguda Incapacidade de organizar investigao precoce ou avaliao urolgica A maioria dos clculos so radiopacos (80-90%), sendo assim radiografia simples de abdome, tomografia ou ecografia conseguem detectar o clculo na maioria das vezes. Eles aparecem como pontos quebradios no local das chamadas lojas renais. Se o paciente expelir o clculo, orient-lo a guardar a pedra. A eliminao do clculo em geral faz cessar a dor. O que pode persistir a dilatao de pelve e ureter.Tratamento da nefrolitase LECO litotripsia extracorprea : ondas de ultrassom que so focadas no rim - Efetividade de 60-70% Indicao: clculo renal < 1,5 cm e ureteral < 1 cm Complicaes: steinstrasse (rua de clculos uma pedra muito grande fragmentada que entope o ureter por completo) e hematomas Ureteroscopia (o ureteroscpio chega at o clice superior) Indicao: ureterais Complicao: estenose e perfurao Nefrolitotomia percutnea Indicaes: clculo renal > 2 cm e ureteral > 1 cm Complicao: sangramento e perfurao Cirurgia Indicaes: clculos grandes, coraliformes Complicaes: morbidadeA eliminao espontnea do clculo ocorre na maioria dos casos para aqueles < 5 mm. Para os maiores que 7 mm a chance menor. Em alguns casos, a remoo do calculo ou drenagem do trato urinrio esta indicada (dor refrataria ao tto, obstruo persistente com funo renal alterada, infeco concomitante, risco de pionefrose ou urossepse, obstruo bilateral ou calculo em rim nico com hidronefrose. Varias medicaes tem sido usadas como facilitadoras da passagem espontnea de clculos ureterais, como os alfa-bloqueadores e os bloqueadores dos canais de clcio. A alcalinizao da urina pode dissolver clculos puros de acido rico e isso realizado com citrato de potssio com o objetivo de manter o pH urinrio entre 6,5-7,0. O tempo para dissoluo varia conforme o clculo. A LECO utiliza ondas de choque geradas fora do corpo humano concentrando-as no trato urinrio e diretamente sobre os clculos para quebra-los. A nefrolitotripsia percutane realizada para clculos de grande volume ou sequenciamente LECO. Clculos renais complexos e de ureter proximal maiores que 10 mm constituem as principais indicaes de nefrolitotripsia. A cirurgia aberta raramente empregada. **Investigao metablica: quem? 1 episdio sem fator de risco avaliao simples :parcial de urina, urocultura, creatinina e clcio srico (para descartar hipercalcemia e hiperparatireoidismo primrio)1 episdio com fator de risco avaliao completa Litase recorrente avaliao completa Baixo risco Episodio nico Primeiro episodio SEM Histrico familiar Doena GI GOTA ITU de repetio Nefrocalcinose DM2 e obesidade Alto risco (litase com doena sistmica) Recorrentes, ativos Crianas ou adolescentes Rim nico Primeiro episodio COM HMF Doena GI (aumento da absoro de clcio e oxalato Chron, retocolite ulcerativa, cirurgia baritrica) GOTA ITU de repetio Nefrocalcinose (acidose tubular renal, hiperparatireoidismo primrio, rim espongiomedular ou medicao- inibidores da cetasolamida?) DM2 e obesidadeExames solicitadosHabitualmente tudo fica dentro da urina para formar clculo. Sangue: pH, HCO3-, creatinina, sdio, clcio, cido rico, fsforo, potssio, uria, PTH (se hipercalcemia) Urina: volume, pH, creatinina, sdio, clcio, cido rico, fsforo, citrato, oxalato, cistina, cultura Alm da caracterizao do episdio agudo, dados da historia mrbida pregressa e condies de hbitos de vida so importantes. Ocorrncias previas, idade da primeira e da ultima crise so importantes, bem como se foi necessrio alguma interveno ou se houve passagem espontnea do clculo. Hematuria macro ou micro a regra da clica nefrtica. Leuccitos podem ser encontrados na urina, porem a presena de bactrias no exame do sedimento deve levantar a suspeita de infeco associada. Discreta leucocitose pode ser observada sem desvio a esquerda significativo. A creatinina plasmtica normal. Cristais de estruvita e cistina so diagnsticos, enquanto que a presena de cristais de oxalato de clcio ou de acido rico so sugestivos de doena litisica. A Rx simples de abdome baseia-se no fato de que a maioria dos clculos so radiopacos. A urografia excretora permite avaliar anatomicamente os rins, determinar hidronefrose, mas tem pouco valor na clica renal aguda. O US permite detectar todos os tipos de clculo e avalia a presena de hidronefrose. Pode ser usado na vigncia de clica nefretica e durante a gestao. A TC padro ouro para diagnostico, permite utilizar a densidade para estimar a composio do calculo e sua resposta ao tratamento. Depois do episodio de clica nefretica ou da passagem do calculo, a avaliao metablica dos fatores de risco deve ser postergada por pelo menos 4 semanas. Quando possvel, o calculo eliminado deve ser recuperado e submetido a analise. Recomenda-se dosagem serica de clcio, fosforo, acido rico, creatinina, sdio, cloro, potssio e BIC. Um parcial de urina, Rx simples de abdome, TC pode ser pedidos. Composio dos clculos 71% = oxalato de clcio 10% fosfato de clcio 10% estruvita (coraliformes relacionados a mulheres e a infeco urinaria) 8% cido rico (obesidade e DM2) 1% cistina (clculos de repetio em crianas- cistinria)Investigao metablica dos clculos renais Coleta de urina de 24 horas Oxalato de clcio hiperoxalria (doena intestinal, cirurgia baritrica), hipercalciria chamada idioptica, em geral os pacientes tm histria familiar (excesso de absoro intestinal, excesso de reabsoro ssea ou perda renal primria), hipocitratria (citrato - inibidor da formao de clculos, previne a cristalizao).Fatores de risco Um ou mais fatores de risco determinados pela analise da bioqumica e do volume urinrio podem contribuir para o aumento da saturao urinaria em relao a determinado sal ou promover uma diminuio da atividade inibidora da urina Baixo volume urinrio: nefrolitiase um distrbio de concentrao da urina. O objetivo do tto modificar a concentrao dos fatores litogenicos. A concentrao urinaria de clcio pode ser diminuda reduzindo-se a excreo de clcio ou aumentando o volume urinrio. Portanto, a ingesto hidrca fundamental para preveno da calculose. Hipercalciria: corresponde a uma excreo urinaria de clcio maior que 300 mg/dia no homem e 250 mg/dia na mulher. Contudo, nveis urinrios de clcio acima de media, mesmo que abaixo dos limites definidos para hipercalciria, podem contribuir para a formao de clculos. Algumas anormalidades fisiopatolgicas contribuem para a hipercalciuria, como aumento primrio na absoro intestinal de clcio (por aumento dos nveis sricos de vit D ou aumento da densidade dos receptores intestinais), reduo na reabsoro tubular de clcio, perda renal de fosfato ou sdio, aumento na reabsoro ssea, diminuio da ingesta, hiperparatireoidismo. A reduo na densidade mineral ssea relatada em pacientes com hipercalciria e nefrolitase. Hipercalciricos, mesmo quando submetidos a restrio diettica de clcio, excretam maiores quantidades de clcio que indivduos normais, o que pode levar a um balano negativo de clcio no esqueleto. Portanto, a hipercalciria pode levar a elevao de marcadores de reabsoro ssea, como hidroxiprolina, piridinolina e desoxipiridinolina maior susceptibilidade a fraturas. Hipercalcmica: hiperparatireoidismo primrio Normocalcemica: intestinal, ssea e renal Hiperoxalria: excreo de oxalato maior que 40 mg/dia. A maioria dos portadores de nefrolitiase possuem quantidades normais de oxalato na urina. Entretanto, a solubilidade dooxalato quando ligado ao clcio em soluo aquosa muito pequena, o que torna a urina supersaturada na presena desse on. O oxalato provem do metabolismo da glicina, hidroxiprolina. A absoro de oxalato diettico maior em portadores de nefrolitase absorvido principalmente pelo colon por troca com cloreto. Pode ser diettica, quando excesso de consumo de oxalato e diminuio da ingesta de clcio; entricas, quando h alguma sndrome disabsortiva que permite que o clcio se ligue a gordura presente na luz intestinal e haja reabsoro de oxalato livre atravs da membrana colnica que se torna hiperpermevel nessas situaes; ou primria, determinada geneticamente por defeitos enzimticos. Hipocitratria: uma situao de menor excreo de citrato. O citrato um potente inibidor de cristalizao. Diminui a supersaturao urinria ao formar sais solveis com o clcio. Inibe diretamente a cristalizao. O numero de partculas formadas diminui, bem como o crescimento e capacidade de agregao. Quando predomina acidose, 95% do citrato filtrado reabsorvido pelo tbulo proximal. A hipocitraturia pode estar presente em situaes de acidose intracelular, como na hipocalemia, dieta hiperproteica, insuficincia renal, diarreia crnica, acidose tubular renal distal. Alm da hipocitraturia, a acidose tubular renal distal cursa com hipercalciuria e urina alcalina, podendo levar a nefrolitiase de repetio. Hiperuricosria: o cido rico um produto final da degradao de purinas. Em pH urinrio, a forma no dissociada do acido rico predomina, podendo levar a cristalria mesmo com taxa de excreo normal. Os portadores de obesidade e sndrome metablica e DM2 tem pH urinrio persistentemente mais baixo, o que esta relacionado a maior secreo cida urinaria e defeito na exceo de amnia, diminuindo a capacidade tampo da urina. Contudo, o pH urinrio constantemente baixo parece ser necessrio mas no suficiente. Fatores promotores ou deficiencia de inibidores da cristalizao so importantes. Nveis elevados de cido rico na urina podem contribuir para a formao de clculos de oxalato de clcio. Cristais de cido rico formariam um ncleo inicial para deposio de oxalato de clacio ou que absorveriam inibidores da cristalizao urinaria. Infeco: clculos associados a infeces so formados por fosfato amnio magnsio, ou por apatita. Tem crescimento rpido, podendo ocupar todo o sistema calicial coraliformes e causar infeces urinarias de repetico, abscessos perinefreticos, urossepse, insuficincia renal progressiva. A gnese est relacionada a bactrias produtoras de urase, que desdobram a ureia em amnia, tornando o pH urinrio alcalino e favorecendo a cristalizao para formar estruvita. Cistinuria: doenas hereditrias cursam com hiperabsoro de aminocidos como cistina, ornitina e arginina pelas clulas epiteliais intestinal e tbulo proximal. Situaes que levem diminuio da absoro de cistina levaro a formao de clculos devido a sua baixa solubilidade na urina. Deficiencia de proteinas inibidoras da cristalizao:portadores de nefrolitiase recorrente e sem anormalidades metablicas apresentam alteraes quantitativas e qualitativas na excreo de nefrocalcina, proteinas de Tamm-Horsfall. Medicaes: uso de indinavir para tto de HIV, ingesto excessiva de vit A e D, sulfadiazina podem causar cristaluria e nefrolitiase. Mecanismos primrios da hipercalciria Perda renal primria Reabsoro ssea primaria Hiperabsoro intestinal No h hipercalcemia associada a hipercalciria neste caso.Nefrolitase e dieta Ingesto de lquidos maior que 2 litros Diurese maior que 2 litros Ingesto normal de clcio (No se restringe clcio pois diminui a densidade ssea principalmente nas mulheres ps - menopausa) Diminuio de protena animal Evitar excesso de sdio ( diminuem a recorrncia. Faz hipocalciria. (furosemida faz hipercalciria diurtico de ala) O aumento do volume urinrio reduz a concentrao dos sais excretados, diminuindo a supersaturao urinria. Ingesto reduzida de clcio esta associada a maior incidncia de nefrolitiase. A baixa concentrao de clcio na luz intestinal causa maior absoro de oxalato provocando hiperoxaluria. Pode levar a perda ssea em pacientes com clculos e hipercalciria. Dietas com alto teor de sdio diminuem a absoro tubular de clcio e aumentam a calciuria. A ingesto excessiva de protena animal resulta em acidose metablica, estimulando a liberao de clcio sseo para tamponar o excesso de ions hidrognio, o que acarreta aumento da excreo urinria de clcio. O uso de tiazdicos tem efeito bom na hipercalciria aumenta a reabsoro tubular proximal de clcio diminuindo a calciuria. Em casos de hipocitratria, deve-se administrar citrato, que tem efeito alcalinizante, alm de se ligar ao clcio e formar complexo solvel. Utiliza-se citrato de potssio em dose suficiente para elevar o pH urinrio acima de 6,5.O alopurinol deve ser usado em casos de aumento de acido ctrico, pois bloqueia sua formao. Os probioticos so microorganismos que quando ingeridos exercem efeitos benficos para a sade degradam oxalato na luz intestinal. Clculos de cido rico So radiotransparentes. A solubilidade do cido rico depende do pH urinrio -> se manter o ph em torno de 7 (com bicarbonato de sdio ou citrato), solubiliza-se DM2 e obesidade -> resistncia a ao da insulina -> pH cido da urina -> precipitao de cristais de cido rico Obesidade, sndrome metablica e diabetes = resistncia a ao da insulina diminuio do tampo amnia (se liga a H+ e ento alcaliniza a urina) diminuio do pH urinrio precipitao do cido rico Tratamento dos clculos de cido rico- Tratar a resistncia a insulina. Trabalhar associado ao clnico geral realizando dosagem da glicemia, avaliar IMC, sndrome metablica, colher perfil lipdico.Mas em geral as medidas so: Hidratao, dieta moderada em purinas Alcalinizao da urina com citrato de potssio para manter pH entre 6 e 7 Alopurinol (inibidor da formao de cido rico) se hiperuricemia Formao dos clculos de Estruvita um clculo maligno, pois leva a destruio renal hidropionefrose. Prevalente em mulheres. Coracoliformes (grandes). Mulher, jovem, sexualmente ativa, sem anormalidade anatmica pode ter at 3 cistites no ano desde que por E. coli. Se tiver infeces recorrentes por proteus, por exemplo, ocorre a formao de clculos em decorrncia da urease produzida pela bactria.Bactrias (Proteus, Klebsiella, Haemophilus, Ureaplasma) contem urease, que desdobra ureia em amnia por mecanismo de hidrlise aumenta NH4 na urina (aumenta o pH) urina com formao de cristais de estruvita, carbonato, apatita clculo de estruvita E. coli nunca produz urease.Em mulheres com infeco urinria por Proteus , Haemophilus, Klebsiella com ph entre 7.5 e 8, deve-se investigar, pois muito provavelmente esto precipitando carbonato, apatita, estruvita e formando clculos (fosfato, amonaco e magnsio). A bactria fica dentro do clculo atb no resolve, pois mata apenas as bactrias da superfcie do clculo.Muitas vezes ocorre bacteriria assintomtica. O calculo cresce lentamente, fica grande e o que di so os clculos pequenos. Mais em mulheres Infeco por bactrias produtoras de urease pH urinrio alcalino clculos coraliformes ELIMINAR O CLCULO NO DEIXAR FRAGMENTO, pois eles contm bactrias Profilaxia com atb - Antibitico terapia por 3-4 meses ps remoo completa do calculo associada a uroculturas de vigilncia. RESUMO Tratar a dor, tratar a pedra, tratar a litogenese (o tto da litognese ocorre em menos de 10% das vezes) Os clculos so na maioria radiopacos (80%) Os clculos de oxalato de clcio so causados por hipercalciuria (maioria), hiperoxaluria e hipocitraturia Os clculos de cido rico se formam em pH cido, so radiotranparentes e associam-se resistncia insulnica Os clculos de estruvita (fosfato, amonaco e magnsio) esto associados a ITU por bactrias urease positivas (principalmente do gnero Proteus), so coraliformes, acontecem mais em mulheres e aps tto o urologista no deve deixar fragmentos.