˝NDICE - SBP · Cardiopatias CongŒnitas Cianóticas (CCC) Parte 2: Sinopse das cardiopatias...

Ano 9 - Abr/Mai/Junho/2003 3

Prezado(a) leitor(a),

Foi com muita satisfação que aceitei o convite do colega Pastorino para me comunicar com vocês. O motivo é fácil deentender, a Revista Correios da SBP está no seu nono ano de atividade e eu tive a grata oportunidade de participar de sua criação ede seus primeiros anos de circulação. Além disto, tenho acompanhado sua trajetória ao longo destes anos e posso dizer, sem falsamodéstia, que a revista vem evoluindo e se tornando cada vez melhor.

Neste sentido merece particular destaque o material produzido pelos Departamentos Científicos que certamentevem enriquecendo o conteúdo da revista sem descaracterizá-la. CORREIOS continua sendo um veículo precioso deatualização e de educação continuada para o Pediatra em geral e, principalmente o Pediatra Geral. Nesta trajetória não sepode esquecer a Asta Médica, parceira que tem mantido viável esta nossa proposta e as várias Diretorias da SBP quecontinuam acreditando e dando seu apoio.

Aproveitem mais este número, seu conteúdo completa o fascículo anterior e aborda temas relevantes para o nossodia a dia profissional.

Espero que todos continuemos assim, valorizando a revista, o que, sem dúvida contribuirá para que se mantenhamuito útil ainda por muitos anos.

Mas falando em CORREIOS, como Coordenador do Programa de Certificação da SBP, certamente daria o SELO deCertificação para a revista, pela sua qualidade.

Boa leitura e um cordial abraço de um ex-editor.Claudio Leone

Professor Associado, Presidente da Comissão de Pós-GraduaçãoEstrito Senso do Departamento de Pediatria da FMUSP

Cardiologia pediátrica: abordagem prática.Cardiopatias Congênitas Cianóticas (CCC)Parte 2: Sinopse das cardiopatias congênitascianóticas, divididas de acordo com a condiçãofisiopatológica determinante de cada umaEdmundo Clarindo Oliveira, Cleonice de

Carvalho Coelho Mota . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Tempo de permanência hospitalardo recém-nascidoHelenilce de Paula F. Costa . . . . . . . . . . . . . 10

A vida após a morte: uma abordagem práticasobre a dor da perda e o lutoCasarett D, Kutner JS, Abrahm J

Ann Inter Med 2001; 134: 208-15 . . . . . . . . . .12

ÍNDICE

EDITORIAL

CORREIOS DA SBP - Diretor de publicações: Dr. Renato Soibelmann Procianoy - Coordenador do PRONAP: Dr. João Coriolano Rego Barros - Coordenador dosCorreios: Dr. Antonio Carlos Pastorino - Coordenador Documentação Científica: Dr. Paulo de Jesus Hartmann Nader - Conselho Editorial: Darci Vieira da Silva Bonetto,Elsa Regina Justo Giugliani, Charles Kirov Naspitz, Délio José Kipper, Edmundo Clarindo Oliveira, Valéria Maria Bezerra Silva Luna, Ana Maria Cavalcanti e Silva, José Hugo LinsPessoa, Bernardo Gontijo, Durval Damiani, Luciana Rodrigues da Silva, Marcos José Burle de Aguiar, Regina Célia de Menezes Succi, Eleonora Moreira Lima, Cléa RodriguesLeone, Magda Lahorgue Nunes, Fernando José de Nobrega, Mara Albonei Dudeque Pianovski, Moacyr Saffer, Jayme Murahovschi, Clemax Couto Sant�anna, Flávio RobertoSztajnbok, Jorge Harada, Eric Yehuda Schussel, José Américo de Campos, Cléa Maria Pires Ruffier, Paulo Ramos David João. Comitê Executivo: Dr. Claudio Leone, Dr. ClóvisArtur Almeida da Silva, Dra. Heloisa Helena de Souza Marques, Dra. Lúcia Ferro Bricks, Dra. Marta Miranda Leal, Dr. Mário Cícero Falcão, Dra. Luiza Helena Falleiros R. Carvalho,Dra. Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil - PRONAP / SBP � Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria � Rua Augusta, 1939 - 5º andar - sala 53 �Cerqueira César � São Paulo � SP � CEP: 01413-000 � Fone: (11) 3068-8595 � Fax: (11) 3081-6892 � E-mail: [email protected] Colaboraram neste número: Dr.Edmundo Clarindo Oliveira, Dra. Cleonice de Carvalho Coelho Mota, Dra. Helenilce de Paula F. Costa, Dr. José Hugo de Lins Pessoa, Dr. Mauro S. Toporovski, Dra. M Cândida Rizzo,Dra. Marcela Damásio Ribeiro de Castro. Revisores deste número: Dr. Antonio Carlos Pastorino, Dra. Lucia Ferro Bricks. As opiniões expressas são da responsabilidadeexclusiva dos autores e comentadores, não refletindo obrigatoriamente a posição da Sociedade Brasileira de Pediatria. Tire suas dúvidas, faça suas críticas e sugestões aoseditores sobre os artigos aqui publicados, pelo e-mail: [email protected] Criação, Diagramação e Produção Gráfica: Atha Comunicação & EditoraRua Machado Bittencourt, 190 - 4o andar Conj. 410 � Cep: 04044-000 � São Paulo � SP � Tel: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 � E-mail: [email protected].

Natureza e extensão das lesões gástricasem crianças chilenas sintomáticas com gastriteassociada ao Helicobacter PyloriGuiraldes E, Pena A, Duarte I, Triviño X,

Schultz M, Larraín F et al

Acta Paediatr 2002; 91: 39-44 . . . . . . . . . .16

Experiências positivas e a relação entrestress e asma em criançasSandberg S, McCann DC, Ahola S, Oja H,

Paton JY, McGuinness D

Acta Paediatr 2002; 91: 152-8 . . . . . . . . . . . 21

Punção lombar na convulsão febrilCarroll W, Brookfield D

Arch Dis Child 2002; 87: 238-40 . . . . . . . . 23

Ano 9 - Abr/Mai/Junho/20034

PRESIDENTE:

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DEPARTAMENTO DE CARDIOLOGIA

Edmundo Clarindo Oliveira*Cleonice de Carvalho Coelho Mota**

DOCUMENTO CIENTÍFICO

Cardiologia pediátrica: abordagem prática.Cardiopatias Congênitas Cianóticas (CCC)Parte 2: Sinopse das cardiopatias congênitas cianóticas,divididas de acordo com a condição fisiopatológicadeterminante de cada uma

INTRODUÇÃO

Inicialmente destacaremos a importância da cianosena avaliação das cardiopatias congênitas, sendo que acianose só fica evidente quando a saturação sistêmicaestiver menor que 80%. Quando a cianose é discreta e oquadro dominante é de insuficiência cardíaca (IC), nor-malmente trata-se de doenças com ampla mistura, sen-do que quando a cianose é dominante, sem IC, são doen-ças com diminuição do fluxo pulmonar ou conexão anô-mala como veremos com detalhes a seguir.

ABREVIATURASAD Átrio direito

AE Átrio esquerdo

B2 2a bulha

BE Braço esquerdo

BED Borda esternal direita

BEE Borda esternal esquerda

CCC Cardiopatia congênita cianótica

CIV Comunicação interventricular

DC Débito cardíaco

D-E Direito-esquerdo

ECG Eletrocardiograma

EP Estenose pulmonar

FC Frequência cardíaca

IC Insuficiência cardíaca

PA Pressão arterial

PAP Pressão de artéria pulmonar

PE Perna esquerda

Rx Radiografia

SAD Sobrecarga de átrio direito

SAE Sobrecarga de átrio esquerdo

SBV Sobrecarga bi-ventricular

SVD Sobrecarga de ventrículo direito

SVE Sobrecarga de ventrículo esquerdo

TGVB Transposição dos grandes vasos da base

VD Ventrículo direito

VE Ventrículo esquerdo

Diante de uma criança com CCC, o primeiro passo éentender as condições que levam o sangue venoso a che-gar até a circulação sistêmica antes de ser oxigenado.

O segundo ponto é entender que o mais importante éclassificá-las sindromicamente para permitir a orientaçãoterapêutica.

Terceiro: O tratamento inicial é semelhante para doen-ças diferentes mas funcionalmente semelhantes.

Quarto: Não há necessidade de dominar profundamen-te o exame cardiológico e ausculta para o diagnóstico sin-drômico. Apenas com o estudo da radiografia de tórax eda amplitude do tamanho da onda R em V1 poderemosnos orientar com muita facilidade.

O nosso objetivo é conversar sobre este tópico e mos-trar estes passos diagnósticos.

Condições para cianose:

ÞÞÞÞÞ Primeira condição: Barreira ao fluxo pulmonar+comunicação que permita Shunt Direita p/esquerda (D-E).

Exemplos:CIV + Estenose pulmonar (EP) como na Tetralogia de

Fallot, Atresia Tricúspide, Atresia pulmonar, Estenose pul-monar grave com forame oval pérvio.

Voltamos a enfatizar que não é importante para aconduta inicial saber o diagnóstico anatômico e simo funcional.

As doenças descritas acima e outras com essas carac-terísticas apresentam em comum cianose dominante quepode ser grave já nos primeiros dias de vida dependendodo fluxo pulmonar. Diante de um paciente com cianose esem IC, devemos fazer o diagnóstico funcional que seria:cardiopatia congênita cianótica com hipofluxo pulmonar. Rx


tórax mostra circulação pulmonar (CP) diminuída e coraçãode tamanho normal ou pouco aumentado.

Como estamos até aqui?

Diante de uma criança com cianose cardíaca, sem ICCe com a radiografia de tórax mostrando circulação pulmo-nar diminuída podemos classificá-la como CCC com hi-pofluxo pulmonar sem ajuda do estetoscópio e usar ape-nas o que você domina que é a inspeção e análise de umRx simples do tórax.

Vamos agora sofisticar um pouco nosso diagnósticoe usarmos o ECG que já se tornou familiar no outro Docu-mento Científico - Parte 1.

CIRCULAÇÃOPULMONARDIMINUÍDAPORTANTOCCC COMHIPOFLUXOPULMONAR

Observe a onda R em V1: se estiver pequena, logoperceberá que alguma coisa está errada. O VD nasce evi-dente e diante de uma barreira pulmonar este deveria estarmais pronunciado. Caso isso não ocorra podemos logoconcluir que o VD é hipoplásico, como na Atresia tricúspi-de e Atresia pulmonar com septo interventricular integro(o VD não cresce porque o sangue foge pelo forame ovalna ausência de saída pelo VD).

Se a onda R estiver evidente com sinais de SVD esta-remos diante de uma CCC com hipofluxo pulmonar comSVD como na Tetralogia de Fallot.

Onda �r� pequena em V1 compatível c/ hipoplasia do VD

Veja os diagramas acima e exemplos para gravar bemestes conceitos:Onda �R� grande em V1 compatível c/ doença do grupo Fallot.

Condições para ser Cianótico:

BARREIRA + COMUNICAÇÃO

Resumo: CCC sem ICC, Rx tórax com CP diminuída, ondaR alta em V1(CCC com hipofluxo pulmonar com predomi-no de VD como na Tetralogia de Fallot).

A mesma apresentação com onda R pequena emV1(Síndrome de hipoplasia de VD como na Atresia Tricús-pide e Atresia pulmonar sem CIV). Desculpe a insistên-cia: Não importa de imediato o diagnóstico anatômico,mas o que devemos fazer para ajudar esse paciente éaumentar o fluxo pulmonar.

Þ Segunda condição: Conexão anômala

O exemplo clássico é a Transposição dos grandes va-sos da base (TGVB), situação em que o VD está conecta-do à aorta e o VE à artéria pulmonar.

Como pode ser visto, é uma condição incompatívelcom a vida extra uterina se não tiver uma comunicaçãoque permita um fluxo bidirecional para o sangue venosoalcançar a circulação pulmonar e retornar para a aorta com


oxigênio. No útero, o forame oval amplo e a oxigenaçãofeita pela placenta, como já comentamos, deixa essa do-ença sem alteração funcional. Na TGVB nós temos umasituação interessante e que ajuda no diagnóstico: a circu-lação pulmonar é normal, pois o sangue passa normal-mente pelos pulmões, entretanto a oxigenação sistêmicaé ruim, pois o sangue venoso vai preferencialmente paraa aorta (vide diagrama e RX do tórax).

Apesar de ser uma doença diferente do primeiro gru-po, se a comunicação entre as cavidades cardíacas nãoforem amplas, como é o mais comum, a apresentaçãoclínica vai ser semelhante, com hipoxemia grave e refra-tária ao uso de oxigênio.

TGVB:Circulaçãopulmonaraumentada.Pedículo estreito.Coração emforma de�ovo deitado�.

Condições para ser Cianótico:

CONEXÃO ANÔMALA

Comentário importante:

Diante de uma criança com CCC, hipoxemia gra-ve e refratária ao uso de O2 mas com a circulaçãopulmonar bem evidente ao Rx de tórax Þ o principaldiagnóstico é Transposição dos Grandes Vasos daBase (TGVB).

Þ Vamos recordar um pouco o que aprendemossobre CCC.

� CCC com hipofluxo pulmonar grave ouTGVB com comunicação restritivaapresentam�se sindromicamente damesma maneira, ou seja, hipoxemiagrave com mortalidade próxima a 100%até o primeiro mês de vida sem intervenção.

Tratamento:

à Não esquecer os cuidados básicos: aquecer,checar glicose , cálcio;

à Manter um acesso venoso;

à Corrigir acidose;

à Se não for possível a gasometria, administrarempiricamente 1 mEq/Kg de Bicarbonato de sódio;

à Manter o canal arterial aberto através douso de prostaglandina (PGE1) 0,01a 0,15 mg/Kg/min e manter a menor dosecapaz de assegurar uma saturaçãosistêmica em torno de 80% (75 a 85%).Efeitos colaterais: apnéia, febre e hipotensão(deve ser usada em condições deassistência ventilatória se necessária);

à Concomitante a isso deve ser feitoo ecocardiograma e o paciente deveráser encaminhado para um serviço decirurgia cardíaca infantil;

à Muito importante: Se você conseguiu mantera SaO2 acima de 75%, o paciente pode sertransportado com segurança e sem emergência;

à Após a conclusão do ecocardiogramae auxiliado por ele, poderá sernecessário fazer uma atrioseptostomia.Nesse caso, será necessáriouma equipe especializada.

O que podemos concluir até aqui é que não é neces-sário diagnóstico anatômico exato e nem de conheci-mento profundo de exame físico para iniciar o tratamentorecomendado. Ë necessário sim, um raciocínio simplese interpretação de uma radiografia de tórax com ênfasena circulação pulmonar.


Þ Terceira condição: Ampla comunicaçãoComo pode ser visto nos diagramas abaixo, na pre-

sença de uma grande comunicação como no VentrículoÚnico, Átrio Único e Truncus (aorta e pulmonar saem deum vaso único), o sangue arterial e venoso se misturamcom queda na SaO2 sistêmica. Nesses casos a cianosenão é importante e sim a IC iniciada após a primeira se-mana de vida. Neste momento, a resistência pulmonarapresenta uma diminuição importante. Como normalmentese apresentam essas crianças?

Nascem bem, vão para casa e após a 1a semana sur-ge o cansaço e sudorese às mamadas, dificuldade emganhar peso e infecções pulmonares freqüentes, ou seja,insuficiência cardíaca. A radiografia de tórax mostra car-diomegalia de vários graus, circulação pulmonar aumen-tada e no ECG constatamos SBV, SVD, SVE.

Sindromicamente são classificadas como CCC comhiperfluxo pulmonar e a IC é o mais importante.

Tratamento:� Digital: digoxina 0,01mg/Kg/dia em duas

doses ou 75% dessa dose quando venoso;

� Furosemida: 1a 6 mg/Kg/dia em umaa quatro doses;

� Espironolactona: 1 a 2 mg/Kg/dia;

� Inibidor da ECA - Captopril: 1 a 4 mg/Kg/diaem três ou quatro doses;

� Sinais de baixo DC: dobutamina, dopaminade 5 a 20 mg/Kg/mi e ou

� Milrinona 0,5 a 0,75 mg/Kg/min, amrinona5 a 10 mg/Kg/min;

� Providenciar o diagnóstico definitivo como ecocardiograma e encaminhar para um centrode cirurgia cardíaca infantil.

Circulação Pulmonaraumentada.Cardiomegalia.Achados compatíveisc/ cardiopatiac/ hiperfluxopulmonar.A presença decianose sugereampla comunicação.

Condições para ser cianótico:

AMPLA COMUNICAÇÃO

Þ Quarta condição: barreira extrema à esquerda

� Exemplos desse tipo são a Atresia aórtica,ou seja, hipoplasia de VE.

� Apresentação: Congestão pulmonar grave nosprimeiros dias de vida e cianose também grave.A barreira extrema à esquerda aumenta a pressãono AE e no capilar pulmonar com conseqüentetransudação. A falta de saída do sangue pelaaorta força a passagem do sangue pelo forameoval para a direita, determinando mistura aonível do VD e nutrição da aorta pelo canal arterial(vide diagrama, Rx e ECG).

� Esse grupo de doenças apresenta umamortalidade próxima de 100% antes doprimeiro mês de vida.

� Importante: ICC e cianose graves, pulsospequenos, congestão pulmonar ao Rx, SVD ao ECG.

� Diagnóstico sindrômico: CCC com congestãopulmonar por barreira à esquerda.

� Causa de óbito: Baixo DC

Tratamento:à Cuidados gerais de pediatria ( já descritos);

à Manter o canal aberto com PGE1 ;

à Drogas inotrópicas;

à Tubo endotraqueal se necessário;

à Ecocardiograma e cirurgia


Gayler GC, Ongley P, Nadas AS. Relation of systolic pres-sure in the right ventricle to the electrocardiogram.N Engl J Med 1958; 258:979-82.

Katz LN, Wachtel H. The diphasic QRS type of electrocardio-gram in congenital heart disease . Am Heart J 1937; 13:202-6.

Keith JD. Congestive Heart Disease. IN: Keith JD, Rowe RD,Vlads P, cols. Heart disease in infancy and chidhood. 3rd ed.New York, Mac Millan, 1975.

Liebmarn J, Plonsey R. Electrocardiography. In: Moss AJ,Adams FH, Emmanovilides CG, cols: Heart disease ininfants, children and adolescents. Baltimore: Willians& Wilkins, 1977; pp 20-23.

* Dr. Edmundo Clarindo OliveiraPresidente do Departamento de Cardiologia da SBP, Chefe do serviço de Cardio-logia Pediátrica do Centro Geral de Pediatria/FHEMG, Chefe do serviço de Cardi-ologia Hospital Vera Cruz (Belo Horizonte - MG), Cardiologista da Faculdade deMedicina da UFMG.

** Dra. Cleonice de Carvalho Coelho MotaSecretária do Departamento de Cardiologia da SBP, Profa Adjunta da Faculdadede Medicina da UFMG.

Referências Bibliográficas

Conclusão:

1. Diante de um neonato com hipoxemia gravee hipofluxo pulmonar, o diagnóstico funcionalé: CCC com hipofluxo pulmonar.

Þ Existindo SVD, deve ser do grupotetralogia de Fallot;

Þ Se R pequeno em V1 ou SVE, pensarem hipoplasia de VD.

Þ Não importa inicialmente o diagnosticodefinitivo, o importante é manter a saturaçãosistêmica acima de 75%. Encaminhar paraum centro cirúrgico com ou semo ecocardiograma.

Nadas AS, Fyler DC. History, physical examination, routi-ne tests. Pediatric cardiology, 3rd ed. Phyladelphia, WBSaunders, 1972.

Rudolph AM. In: Congenital disease of the heart: Clinicalphysiological consideration. New York, Futura PublishingCompany, 2001.

Van Bergen FH. Comparison of indirect and direct metho-ds of measuring arterial blood pressure. Circulation1954: 10: 48.

Wasserburgen RH. The normal and abnormal unipolarelectrocardiogram in infants and children. Baltimore:Williams & Wilkins, 1963; pp 64-100.

2. Se existir a mesma descrição acima, mas coma circulação bem evidente ao Rx, o diagnósticoprovável é de transposição dos grandes vasosda base. O tratamento inicial é semelhante aogrupo anterior com a necessidade em mantero canal aberto com PGE1. Encaminhamento paratratamento definitivo em centros especializados.

3. Apresentação precoce comICC+cianose grave:

Þ Pensar em obstrução grave do ladoesquerdo: o Rx mostra congestão pulmonar,os pulsos são pequenos e o tratamentoconsiste em tratar o baixo DC com diurético,drogas inotrópicas, manter o canal abertoe encaminhar para a programação cirúrgica.

4. Cianose moderada e ICC iniciada apósa primeira semana:

Þ Devemos pensar em CCC com hiperfluxopulmonar com ampla mistura. A condutaé tratar a IC com digital, diurético, inibidor daECA - Captropil e planejamento cirúrgico comajuda do ECO e/ou Cateterismo cardíaco.


O tempo de permanência hospitalar vem decrescendoem vários países e esta tendência tem sido incorporada noBrasil, particularmente na obstetrícia, sempre que a puérpe-ra e o seu recém-nascido (RN) se apresentem com saúde.

A Academia Americana de Pediatria (AAP), em con-junto com o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecolo-gia (ACOG), em 1992, definiram como alta precoce aque-la que ocorre dentro das primeiras 48 horas pós-parto ealta muito precoce aquela que ocorre dentro das primei-ras 24 h. Foi também recomendado que o tempo médiode internação para parto normal não complicado deveriaser de 48 h e de 96 h para cesariana.

No nosso meio não existe um consenso sobre o tem-po de permanência hospitalar pós-parto, havendo refe-rência na portaria número 1016 do Ministério da Saúde,publicada no Diário Oficial da União número 167, de 1º desetembro de 1993: �As altas não deverão ser dadas antesde 48 horas, considerando o alto teor educativo inerenteao sistema de Alojamento Conjunto e, ser este períodoimportante na detecção de patologias neonatais�.

Os entusiastas da alta precoce afirmam que ela é se-gura e vantajosa do ponto de vista médico, social e eco-nômico, por reduzir o número de infecções hospitalares,satisfazer a vontade dos pais com menor tempo de inter-nação e diminuição de custos hospitalares.

Entretanto, as desvantagens desse tipo de altasão diversas:

1. Pouco tempo para orientar sobre o aleitamentomaterno e lidar com a ansiedade dos pais emcuidar do seu filho;

2. Falha na identificação de problemas neonatais ematernos, como: icterícia, cardiopatias congênitascanal dependente, megacolon, obstruçõesgastrintestinais e endometrite, que podem se tornaraparentes durante os primeiros dias pós-partoe requerem um período de observação mais longopor pessoal qualificado e experiente;

3. Falha na identificação de problemasnutricionais precoces;

4. Não realização da triagem neonatal para errosinatos do metabolismo e hipotireoidismo;

5. Maior número de re-internações conseqüentesà icterícia, desidratação associada à ingestãoinadequada, hipertermia e sepse;

6. Ausência de diminuição de custos, pois umprograma adequado de seguimento ficaria tãocaro quanto o prolongamento da internação.

Além disso, a estadia hospitalar da mãe e do RN éimportante para identificar problemas e certificar de quea mãe está suficientemente segura e preparada para cui-dar dela e de seu filho em casa.

Não temos até o momento nenhuma evidência ci-entífica de que a alta precoce seja segura na ausên-cia de orientações pré-alta documentadas e de acom-panhamento bem planejado e executado por profis-sionais qualificados.

O Comitê sobre Feto e Recém-nascido da AAP, em 1995,estabeleceu critérios mínimos, listados abaixo, para altahospitalar, sendo pouco provável que todas estas condiçõessejam preenchidas antes de 48 horas do nascimento:

1. Evolução pré, intra e pós-parto semcomplicação para mãe e RN;

2. Parto vaginal;

3. RN de termo, peso adequado paraa idade gestacional;

4. Sinais vitais do RN estarem documentados, normaise estáveis 12 horas antes da alta (freqüênciarespiratória < 60 respirações por minuto, freqüênciacardíaca de 100-160 batimentos por minuto,temperatura axilar de 36 a 37ºC em berçoaberto com vestimenta apropriada;

5. Presença de diurese e eliminação de mecônio;

6. Existência de anotação escrita de que o RN estáhábil para coordenar sucção, deglutição e

DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIA

Helenilce de Paula F. Costa*

DOCUMENTO CIENTÍFICO

Tempo de permanência hospitalar do recém-nascido


respiração, enquanto é amamentado ao seio oualimentado pelo menos por duas vezes comsucesso. É importante relatar a saciedade do RNe a inexistência de dor ou fissura na mama;

7. Exame físico que não revele anormalidades querequeiram continuidade da hospitalização;

8. Ausência de evidência de icterícia nasprimeiras 24 horas de vida;

9. A orientação sobre a amamentação ter sidoadministrada por equipe treinada. A mãe, oupreferencialmente ambos os pais, devem terconhecimento, habilidade e confiança paradispensar cuidados adequados ao RN e reconhecera ingestão inadequada de alimento, o agravamentoda icterícia e eventual desidratação nosprimeiros sete dias de vida;

10.Os exames laboratoriais revistos, incluindo:sorologia materna para sífilis, HIV, hepatite B,tipagem sangüínea e Coombs da mãe e RN;

11.Os testes de triagem para fenilcetonúria,hipotireoidismo e anemia falciforme devem serrealizados com 48 horas após pelo menos duasalimentações plenas.

12.A imunização para hepatite B deve ter sidorealizada na unidade neonatal ou na primeirasemana de vida, sendo importante a orientaçãoda continuidade da imunização;

13.A família, o ambiente e os fatores de risco social,como uso de drogas ilícitas, alcoolismo,antecedentes de negligência com irmãos, violênciadoméstica, suporte social e econômicoinsuficiente, ausência de residência fixa, foramavaliados e, quando presentes, retardar a altaaté que sejam resolvidos, para salvaguardar o RN;

14.Todos os RN que recebem alta hospitalar antesde 48h devem ser examinados 48h pós-altacom a finalidade de:

¨ Avaliar a saúde em geral, padrão alimentar,técnica de aleitamento, posição e pegaadequadas, aceitação e saciedade, hidratação,grau de icterícia e identificar novos problemas;

¨ Avaliar a adequada eliminação de urina e fezes;¨ Reforçar as técnicas materna ou familiar nos

cuidados de higiene, posição de dormir,a qualidade da interação da mãe-filho e detalhesde comportamento;

¨ Rever os resultados dos testes laboratoriaisrealizados antes da alta;

¨ Encaminhar para serviço de atençãoprimária em saúde.

Considerando-se todos os aspectos anteriormente ci-tados, o Departamento de Neonatologia da SociedadeBrasileira de Pediatria alerta para os perigos e desvanta-gens de uma permanência hospitalar inferior a 48 ho-ras e a necessidade de cumprimento dos critérios míni-mos para que ela ocorra, e recomenda:

¨ Alta hospitalar de RN de termo, estável,sem intercorrências, após 48 horas de vida;

¨ Retorno ambulatorial 48 a 72 horas após a alta,para avaliação das condições deamamentação, detecção de icterícia e deoutras possíveis intercorrências.

A extensão da estadia deverá ser baseada em carac-terísticas únicas de cada binômio mãe-filho, incluindo asaúde da mãe, saúde e estabilidade do RN, habilidade econfiança da mãe para cuidar de si e de seu RN, o ade-quado suporte em casa e o acesso a seguimento qualifi-cado. Todos os esforços devem ser feitos para que mãe eRN tenham a alta hospitalar juntos.

Os profissionais que prestam assistência devem de-cidir, em concordância com a família, sobre o momentoadequado da alta.

American Academy of Pediatrics and American College ofObstetrics and Gynecology. Postpartum and follow-up care. In:Guidelines for Perinatal Care. 3 ed. Elk Grove Village: AmericanAcademy of Pediatrics; Washington: American College ofObstetricians and Gynecologists 1992;4:91-116.

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* Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo.Membro do Conselho Científico do Departamento de Neonatologiada Sociedade Brasileira de Pediatria.Membro do Departamento de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo.


�O morto não deseja nada de nós, mas que vivamos�Richard Powers, Gain

RESUMOO artigo descreve as qualificações essenciais neces-

sárias aos médicos clínicos para auxiliar pessoas queestejam sentindo a dor da perda após a morte de umapessoa amada.

Quatro aspectos do processo da dor da perda (luto)são analisados: dor da perda (luto) antecipatória, dor daperda (luto) aguda, reações normais do luto e luto com-plicado. As técnicas de avaliação e recomendações so-bre as intervenções pertinentes, bem como as indicaçõespara encaminhamento, são fornecidas no tocante a cadaaspecto (Tabela 1).

Dor da perda: As reações psicológicas, comportamen-tais, sociais e físicas com relação à perda de alguémou algo que seja intimamente ligado à identidade deuma pessoa.Dor da perda antecipatória: Reação de dor que ocor-re antes de uma perda iminente.Sofrimento: O processo pelo qual as pessoas se adap-tam à perda.Luto: o período após uma perda durante o qual sente-se a dor da perda e ocorre o sofrimento.Sofrimento (luto) complicado: Adaptação demoradaou incompleta à perda.

Quadro 1: Glossário importante para a compreensão do tema

Os autores assinalam que, não obstante a sua influênciana prática clínica e nas vidas pessoais dos médicos, o lutotem permanecido, em grande parte, fora do campo da me-dicina. No entanto, ressaltam que alguns médicos se preo-cupam com a dor da perda (luto) e com a sua terapêutica.Benjamin Rush, um dos fundadores da moderna medicina,visualizou o luto como uma ameaça profunda à saúde e de-fendeu uma conduta agressiva de sangria e expurgação.Embora sua teoria fosse questionável, sua preocupação como luto deveria ser, no mínimo, elogiada.

Talvez a questão do luto não tenha sido incluída na práti-ca médica diária, pela incerteza de que o luto seja uma do-ença que precisa de tratamento ou seja, simplesmente, umareação natural. Esta é uma questão legítima, mas a discus-são por ela provocada não deveria desviar os médicos daimportância de reconhecer a dor e aliviar o sofrimento que oluto é capaz de causar. O luto pode ser uma fonte significa-tiva de desgaste e ser a causa de muitos sintomas físicosque levam o paciente à consulta médica. Ademais, pesso-as que estão vivendo o luto podem estar mais propensas ater problemas de saúde, cometer suicídios e a morrer deoutras causas. Assim, os médicos deveriam incluir o reco-nhecimento e a capacidade de conduzir a dor da perda en-tre as suas qualificações clínicas.

A partir da discussão de um caso clínico de um homemde 67 anos, Sr. Powsand, com cardiomiopatia isquêmica

A vida após a morte: uma abordagem práticasobre a dor da perda e o lutoLife after death: a practical approach to grief and bereavement

PEDIATRIA GERAL

Casarett D, Kutner JS, Abrahm JAnn Inter Med 2001; 134: 208-15

Dor da perda antecipatória (Luto antecipatório)Incentivar conversas abertasEsclarecer planos para o futuroAuxiliar na retrospectiva da vida

Dor da perda aguda (Luto agudo)Estar presenteReconhecer o seu próprio sentimento de perdaDar tempo e permissão para sentir a dor da perdaAvaliar um plano imediatoOferecer consulta de acompanhamento

Luto Recente (<1 mês)Levantar preocupações sobre os sintomas da dor da perdaAssegurar que as manifestações de dor são normaisAvaliar apoio socialAvaliar recursos de ajudaIdentificar problemas práticos ou financeiros

Luto Antigo (>1 mês)Avaliar o processo de sofrimentoIdentificar depressãoConsiderar encaminhamento para aconselhamentoConsiderar farmacoterapia

Tabela 1: Intervenções e Avaliações


grave e doença de artéria coronária inoperável, os autoresdescrevem, as diversas formas de apresentação do luto (dorda perda) antes, durante e após a morte de uma pessoa.Lembram que a intervenção do médico não toma muito tem-po, pois, na verdade, a maior parte do apoio que as pesso-as recebem após a perda de um ente querido vem dosamigos e da família. No entanto, há oportunidades claraspara que os médicos identifiquem os diversos aspectos doluto, dêem apoio e orientem o encaminhamento para trata-mento psicoterápico, quando necessário.

LUTO ANTECIPATÓRIOÉ essencial considerar o impacto de doenças letais

sobre as pessoas que estão próximas ao paciente. O lutoantecipatório é uma síndrome multidimensional que con-siste em raiva, culpa, ansiedade, irritabilidade, tristeza,sentimentos de perda e diminuição da capacidade dedesempenhar tarefas habituais. O principal objetivo domédico ao diagnosticar o luto antecipatório é oferecerapoio. Muitas vezes, a resposta mais eficaz à dor da per-da antecipatória é reconhecê-la abertamente. Uma con-versa franca entre o médico e o paciente pode ser com-plementada por atividades de retrospectiva da vida ofere-cida pela igreja, psicólogos e assistentes sociais.

LUTO AGUDONão obstante os melhores esforços das pessoas e a

atenção cuidadosa à dor da perda antecipatória, algumasfamílias terão reações de luto agudo de forma dramáticae perturbadora. As reações de luto agudo podem incluirnegação, crises de choro intensas, ansiedade, entorpeci-mento, sensação de estar fora da realidade e sintomassomáticos que podem ser desgastantes para a família epara os profissionais na área de saúde. A Tabela 2 listaas manifestações do luto.

O maior desafio para o médico que assiste pessoasque estão vivenciando o luto é superar os sentimentos deconstrangimento e resistir à tentação de prescrever umsedativo para �solucionar� o problema. A ajuda mais im-portante que o médico pode oferecer é a sua presença.Passar poucos momentos com a família em uma con-templação silenciosa é, de longe, a intervenção mais im-portante que os médicos tem a oferecer no momento damorte de um paciente.

O ESPECTRO DO LUTO NORMALNa avaliação do luto normal o médico deve analisar os

acontecimentos recentes, procurar identificar os sintomas eemoções que o paciente está vivenciando e determinar seesses sintomas e emoções estão interferindo em sua vida eimpedindo que ele supere os processos de sofrimento. Osautores propõem algumas questões que possibilitam res-postas abertas (Tabela 3) para ajudar nessa análise. Quan-do os médicos não estão familiarizados com a cultura dopaciente é importante que perguntem sobre os seus costu-mes, crenças ou normas culturais. Por exemplo, entre osNavajos, o luto é geralmente expresso publicamente, porémsomente durante quatro dias após a morte do familiar.

Sintomas psicológicosTristezaAnsiedadeImpotênciaInstabilidade emocionalIrritabilidadeApatiaDescrençaIncapacidade de concentraçãoBaixa estimaAlucinações da presença da pessoa morta (visual ou auditiva)Sensação de estar fora da realidadeEntorpecimentoNegaçãoBusca pela pessoa morta

Sintomas físicosAnorexiaAlteração de pesoProblemas para dormir ou manter o sonoFadigaDor no peitoDor de cabeçaPalpitaçõesPerda de cabeloDesgaste gastrintestinal

Tabela 2: Manifestações do Luto

Reações ao luto�Você tem enfrentado muita coisa nas últimas semanas.Como tem sido para você?��De que modo as coisas têm sido diferentes para você?��Há alguma coisa em especial que tem sidoproblemática para você?�

Apoio social�Alguém em particular tem lhe ajudado no último mês?�

Recursos de enfrentamento�Há alguma atividade que tem tornado isto menosdifícil para você?�

Dificuldades práticas�Como estão as coisas em casa? E as finanças?�

Tabela 3: Breve Entrevista sobre o Luto

LUTO COMPLICADOA viúva de um paciente que faleceu há quatro me-

ses sente-se cansada e letárgica, passando a maiorparte do tempo em casa e ainda está relutante paravoltar às atividades nas quais encontrava prazer no


passado. Esses sintomas, que se iniciaram desde amorte do marido, pioraram muito há um mês, masmelhoram um pouco desde então. Essas reaçõespodem ser características do luto normal ou sinto-mas do luto complicado ou depressão. O luto com-plicado ou a depressão são caracterizados pela fa-lha em retornar aos níveis de desempenho antes daperda ou a estados de bem-estar emocional. Vistoque a depressão ou o luto complicado são indíciospara aconselhamento adicional ou psicoterapia, omédico clínico deve marcar uma consulta de acom-panhamento. Nesta consulta deverá primeiro procu-rar evidências de depressão. Em todo o mundo, asestimativas de depressão no primeiro ano de lutovariam de 17% a 27% e a idéia de suicídio está pre-sente em até 54% das pessoas mesmo seis mesesapós a morte de um ente querido. Pode ser difícildistinguir o luto da depressão, pois sentimentos deculpa, pensamentos de morte e diminuição da ativi-dade psicomotora podem ser característicos deambas as condições. No entanto, os sintomas cau-sados pela depressão iniciam-se tipicamente maistarde, após um a dois meses de luto, e persistempor vários meses após a perda. Ademais, depres-são é o diagnóstico mais provável quando os sinto-mas são constantes. A idéia de suicídio persistente,alterações profundas no apetite ou sono ou reduçõessubstanciais no desempenho, são também indica-dores de depressão. Nenhum desses critérios é ab-soluto, sua presença deve indicar uma terapia anti-depressiva ou encaminhamento a um psiquiatra. Nocaso descrito, não é provável que a paciente tivessedepressão, pois a letargia e tristeza estavam pre-sentes desde a morte do marido e eram acompa-nhadas por poucos sintomas somáticos, tais comoalterações no apetite, peso ou sono. Além disso,como a tristeza aumentou e diminuiu ao longo dotempo, o mais provável é que a paciente estivessevivenciando um luto complicado.

Existem alguns fatores de risco para o luto complica-do que devem ser considerados: o luto costuma ser maisacentuado e desgastante em jovens, mulheres e pessoascom apoio social limitado e pode demorar mais temponos casos de morte repentina ou traumática. Para avaliaro processo de luto, os autores indicam os principais pro-cessos de sofrimento e as formas de abordar o pacienteque apresenta luto complicado (Tabela 4).

O luto modifica as pessoas e a falha em voltar aoseu padrão habitual não é sinal definitivo de luto com-plicado. Pelo contrário, um objetivo mais realístico éuma vida modificada, na qual a pessoa tenha seadaptado à perda.

Para pessoas cuja dor não melhora há várias op-ções terapêuticas. A opção mais evidente é o acon-

selhamento, que pode ser realizado por um voluntá-rio treinado ou por médico especialista. Outra op-ção é considerar a prescrição de terapia antidepres-siva. Normalmente, não se recomenda o tratamentofarmacoterápico na ausência de depressão; porém,muitos médicos consideram que o uso de antidepres-sivos tricícliclos ou inibidores de reabsorção de se-rotonina pode ser benéfico nos casos de luto com-plicado. Dado este possível benefício, e poucos efei-tos colaterais da medicação, os autores consideramum teste com terapia farmacológica como uma con-duta razoável.

CONCLUSÕESO tratamento de pessoas com luto é desafiador,

pois é difícil distinguir o luto normal do luto compli-cado. A familiarização com o processo do luto ajudaa entender que as feridas da dor da perda podemser curadas com o tempo. Os médicos, as enfermei-ras e outros profissionais na área de saúde tambémsofrem com a perda de um paciente. Os médicosque podem reconhecer a dor da perda em si própri-os e em seus colegas serão capazes de procurar aju-da e oferecer àqueles que precisam. É uma chancerara para ser doutor, no sentido de �professor�, e aju-dar pacientes e famílias em um período difícil de tra-gédia e crescimento pessoal.

Impedimento

Reconhecer a perda

�Conte-me sobre a morte de seu marido/ esposa.�

�Como foi para você depois que ele/ ela morreu?�

Confrontação

Reagir à separação

�Como a morte dele/ dela mudou a sua vida?

Em que você está diferente?�

Recordar e reviver o morto e o relacionamento

�Conte-me sobre o seu marido/ esposa.�

Desprender-se de antigos apegos ao morto

�O que sente que perdeu desde que ele/ ela morreu?�

Acomodação

Reajuste

�O que você tem feito para ajudar a lidar com

a morte de seu marido/ esposa?�

�Como a sua vida mudou desde que ele/ ela morreu?�

Reinvestir no futuro

�O que você acha que o futuro lhe reserva?�

�O que indicaria que você está lidando bem?�

Tabela 4: Processos de sofrimento: Entrevista em caso

de Luto Complicado


COMENTÁRIOSNo dia-a-dia da clínica pediátrica não é raro encontrar

crianças, adolescentes ou seus familiares que vivenciadoo luto. Pais de crianças com doenças graves podem es-tar vivenciando o luto antecipatório e, se o pediatra nãocompreende este fato, pode acreditar que os familiaresestão sendo hostis. Do mesmo modo, é preciso reconhe-cer o luto antecipatório de crianças e adolescentes e es-tabelecer o diagnóstico diferencial pertinente. O pediatraque acompanha a criança e sua família por longo tempo,às vezes, desde o nascimento até a idade adulta, temuma dificuldade dupla para lidar com a morte de seuspacientes: lidar com suas próprias emoções, com o seupróprio luto, bem como auxiliar a combater o sofrimentodos pais e outros familiares.

Ressalte-se que para os pais a morte de um filho re-sulta, geralmente, em um processo de luto com muitosofrimento, além de uma dificuldade acessória: a novaadaptação entre os cônjuges. Perde-se, com o filho, �umpedaço de nós mesmo�. O luto por um filho parece carre-gar, além da dor da perda aguda, um sentimento de cul-pa e revolta maior que em outras perdas. Do mesmomodo, o casamento sofre um processo de mudança e épreciso estabelecer um novo tipo de comunicação quepermita a cada parceiro expressar a sua dor.

As manifestações clínicas do luto agudo, por exem-plo, cansaço excessivo e falta de energia ou disposiçãopara atitudes rotineiras, podem prejudicar a relação dospais com os filhos sobreviventes. Comparações realiza-das entre os filhos vivos com aquele que faleceu, geral-mente idealizado como perfeito, podem trazer complica-ções psicológicas e prejudicar o desenvolvimento dos ir-mãos. O pediatra precisa alertar aos pais que os irmãostambém estão sofrendo. Na verdade, sofrem duplamen-te, pela perda e pelo sofrimento dos pais. De modo se-melhante, atritos na relação entre os cônjuges, podemrefletir no convívio com as outras crianças deste casal.Alguns pais perguntam para o pediatra, como devo agir?E, não raro, querem discutir inúmeras vezes, as circuns-tâncias do óbito.

Por outro lado, quando a doença grave ou a morte é deum dos pais, as crianças irão reagir dependendo do seudesenvolvimento cognitivo, emocional e físico. Releve-seque, algumas vezes, quando uma criança perde um dospais, o outro envolvido em seu próprio luto não pode aten-der as necessidades da criança. Nesta circunstância, opediatra deve ponderar para que outro adulto assuma tem-porariamente os cuidados da criança, até que o pai enlu-tado esteja apto para reassumir suas responsabilidades.

As crianças pequenas, menores de quatro ou cincoanos, não entendem o conceito de permanência da mor-te. O seu pensamento egocêntrico pode atribuir a umaculpa sua a ausência do pai ou da mãe. Elas sentem afalta do pai ou da mãe e podem demonstrar um humor

deprimido por períodos prolongados. Algumas vezes,apresentam sintomas físicos do luto: recusa alimentar,perda de peso, distúrbios do sono, irritabilidade, altera-ções da fala e até maior propensão às infecções e outrasdoenças, que exigem do pediatra, no seu consultório ouambulatório, a realização do diagnóstico diferencial.

Em torno dos cinco anos percebem o sentido de se-paração produzido pela morte, e começam a sentir a so-lidão que ela provoca. Após os sete anos os conceitos devida ou morte ficam claros, inclusive da sua própria mor-talidade. Na adolescência, desenvolvem a capacidadepara o pensamento abstrato. Neste momento, ao viveremo luto, surgem questionamentos e, às vezes, mudançasde comportamento que podem preocupar.

Questões mais freqüentes nos consultórios pediátri-cos, relacionadas à morte :

� As crianças devem comparecer ao velório? - Sim, crian-ças em idade escolar ao realizarem uma �despedida con-creta� participando do velório, podem ser beneficiadasno seu processo de luto. Entretanto, é fundamental res-peitar a criança que não quer participar do funeral.

� Devo contar os fatos da morte? - Sim, esclarecer osfatos pode ser útil, explicar as dúvidas ajuda a obter umareação mais adequada da criança, respeitando sua capa-cidade cognitiva. Não esquecer de que é importante trans-mitir segurança, haverá sempre alguém para cuidar dela.

� Devo dar calmante para meu filho? - Não, pelo menoscomo regra geral. No entanto, poderá ser necessário anti-depressivo, conforme a evolução clínica.

� A criança enlutada deve ir para a escola? - Sim, deve-se procurar manter a criança na sua rotina. Exceto emraras circunstâncias, é melhor manter o mais rápido pos-sível o contato da criança com seus amigos.

Do mesmo modo que não existe uma maneira padrãopara se viver o luto, não existe uma receita única paraabordar esse problema. É fundamental que o pediatraesteja preparado para acompanhar a evolução clínico-emocional das crianças e das famílias que vivenciam oluto. Embora seja difícil distinguir entre luto normal e lutopatológico, o pediatra deve estar atento para auxiliar aspessoas que estão em luto, quer seja, antecipatório, agu-do ou complicado e, quando necessário, deve encami-nhar os casos complexos para atendimento psicoterápi-co. A ação do pediatra faz muita diferença durante o pro-cesso de luto, pois esse profissional é capaz de orientar afamília e a criança.

Tradução e Comentário:Dr. José Hugo de Lins Pessoa


GASTROENTEROLOGIA

INTRODUÇÃO

O Helicobacter pylori (HP) constitui agente etiológi-co relacionado com a gastrite crônica ativa, tanto emcrianças como em adultos. Parte dos indivíduos infec-tados, desenvolve doença péptica ulcerosa e parcelamenor, carcinoma gástrico ou linfoma do tipo MALT.

Nos países em desenvolvimento, a infecção crônicainicia-se na infância ou adolescência. Em algumas re-giões do Chile, os indivíduos adquirem a infecção an-tes dos quinze anos de idade. A gastrite nos estágiosiniciais é usualmente de caráter superficial e posterior-mente, pode evoluir para gastrite atrófica multifocal,metaplasia intestinal e displasia.

O estudo em questão, propõe verificar a freqüên-cia de infecção pelo HP na população pediátrica comqueixas de sintomas dispépticos ou dor abdominal,caracterizando a natureza e extensão das lesões damucosa gástrica.

MATERIAL E MÉTODOS

Participaram da pesquisa três centros pediátricos deSantiago do Chile. Os pacientes ingressaram no estudoquando preenchiam pelo menos um dos critérios: sinto-mas sugestivos de doença péptica (dor epigástrica re-corrente, dor abdominal noturna, sensação de queima-ção, vômitos, hematêmese); dor abdominal recorrente me-sogástrica, porém com um familiar de primeiro grau comdiagnóstico de doença péptica ulcerosa.

Os pacientes foram estratificados do ponto de vistasocioeconômico e submetidos à endoscopia peroral.Observou-se durante o exame alterações como erite-ma, nodularidade, erosão da mucosa e úlcera. Inde-pendentemente do observado durante o exame endos-cópico, foram realizadas biópsias no antro gástrico (2),incisura angular (1) e corpo gástrico (1). As lesões fo-ram classificadas segundo os critérios de Sydney. Asalterações microscópicas foram graduadas quanto à in-tensidade como ausente (0), leve (1), moderada (2), egrave (3). Foram tomados os dados a respeito da quan-tidade de colônias de HP na superfície do epitélio, graude inflamação e atividade da mesma, atrofia glandulare metaplasia intestinal.

O diagnóstico de infecção pelo HP foi realizado atra-vés de 2 métodos; teste da urease e método histológi-co. As diferentes variáveis qualitativas foram analisa-das pelo teste exato de Fisher. Para a análise das ten-dências foi utilizado o teste de Mantel- Haenszel, fixan-do-se como nível de significância p<0,005.

RESULTADOS

Setenta e três pacientes (73) foram incluídos no es-tudo (42 Fem, 31 Masc; relação 1,4:1). A média emrelação à idade foi de 12,2 ± 2,6 anos, (variação de 5 a17 anos). A média em relação à duração dos sintomasfoi de 12,8 ± 6,0 meses.

A endoscopia foi normal em 43 pacientes e reve-lou alguma anormalidade em 30 pacientes. A positi-

Natureza e extensão das lesões gástricasem crianças chilenas sintomáticas com gastriteassociada ao Helicobacter PyloriNature and extent of gastric lesions in symptomatic chilean childrenwith Helicobacter Pylori - associated gastritis

Guiraldes E, Pena A, Duarte I, Triviño X,Schultz M, Larraín F et alActa Paediatr 2002, 91:39-44


A N Ú N C I ONÃO PRECISATIRAR FILME

DESTAPÁGINA


vidade em relação ao HP foi de 81% dos pacientes.O montante de 23/25 (92%) pacientes com antritenodular apresentavam infecção pelo HP. Nos casossem a denominada gastrite nodular, a positividadepara o HP foi de 36/48 pacientes (75%). Estes da-dos não atingiram significância estatística. O valorpreditivo positivo para gastrite nodular foi de 0.92enquanto o valor preditivo negativo foi de 0.25.

Dos 54 pacientes com gastrite crônica, 90% apre-sentaram infecção pelo HP, enquanto naqueles semevidência de gastrite, 42% eram HP positivos (p<0.001). Quase todos os exames histológicos reve-laram gastrite crônica ativa de leve e moderada in-tensidade, caracterizada pela presença de neutrófi-los no infiltrado inflamatório. O grau de colonizaçãopelo HP na mucosa gástrica foi moderado em maisde 2/3 dos casos. Erosões epiteliais foram detecta-das em 57% das amostras estudadas com respostaregenerativa nas porções profundas do epitélio. Folí-culos linfóides hiperplásicos foram detectados em42% dos casos. Não foi observada atrofia glandularou metaplasia intestinal.

A estratificação social foi realizada através doescore de Graffar (pontuação de 1 a 5, sendo que aspontuações mais elevadas correspondem aos pioresmarcadores sócio-econômicos). Praticamente, 2/3dos pacientes viviam em más condições higiênico-sanitárias pertencendo às categorias 4 e 5 do escorede Graffar. Nestes, a prevalência de colonização peloHP foi 85%, enquanto nas categorias de melhor pa-drão socioeconômico (escores 1 e 2), o índice deinfecção pelo HP foi da ordem de 14% (p<0.001).Houve igualmente uma correlação entre estratifica-ção social inferior e alteração endoscópica; 29% dasendoscopias de pacientes com escores de Graffar 1e 2 apresentaram alterações, enquanto nas criançascom escores de Graffar 4 e 5 as lesões foram cons-tatadas em 76% (p<0.002).

CONCLUSÕES

Verificou-se alta freqüência de gastrite crônica as-sociada à infecção pelo Helicobacter pylori em paci-entes chilenos em idade pediátrica e início de ado-lescência. O quadro histológico demonstrando gas-trite crônica ativa confirmou a hipótese. Os autoressalientam que muitos indivíduos infectados pelo HPdesenvolverão, após alguns anos, gastropatia crôni-ca, que é um importante fator de risco para ocorrên-cia de carcinoma gástrico.

COMENTÁRIOS

Os resultados deste estudo confirmam a alta preva-lência (81%) de infecção pelo Helicobacter pylori na po-pulação pediátrica chilena que apresenta dor abdomi-nal crônica e sintomas dispépticos. Trabalhos nacio-nais, detectam para a mesma faixa etária, índices de

Esofagite 11 (15,1%)

Gastrite antral nodular 25 (34,2%)

Úlcera gástrica 3 (0,41%)

Gastrite erosiva 3 (0,41%)

Úlcera duodenal ativa 5 (0,68%)

Úlcera duodenal cicatrizada 1 (0,01%)

Bulboduodenite erosiva 8 (10,9%)

Endoscopia normal 43 (58,9%)

Tabela 1: Alterações no exame endoscópico N=73

Gráfico 1: Resultados do exame endoscópico n= 73

Gráfico 2: Percentual de infecção pelo Helicobacter pylori n=73


infecção pelo HP variando entre 40 a 60% (Carvalho etal. 1991; Toporovski et al. 1998; Ogata, 1999).

A gastrite crônica é a apresentação mais comum,sendo que em 2/3 dos casos a localização é antral.Outros autores são concordes em afirmar que estaregião gástrica é a preferencial para a colonizaçãodo agente infectante (Oberda et al., 1989; Drumm etal., 1990).

A aquisição da infecção pelo HP, está associadaàs más condições higiênico-sanitárias, sendo que aprevalência aumenta com a idade. A partir da épocado desmame, a criança de baixo grupo etário ficaexposta à infecção pelo HP em ambientes insalubres.Em países em desenvolvimento, alguns autores cons-tataram colonização da mucosa gástrica de criançasaos dois anos de idade. A transmissão ambientalpessoa-pessoa é elevada tanto pela via oral-oral comooral-fecal (Parsonct et al. 1999). Estudos realizadosno Brasil também demonstram índices elevados deinfecção pelo HP em crianças e adolescentes, comcifras variáveis entre 60 a 80%; coabitação e precári-as condições higiênico-sanitárias constituíram os fa-tores determinantes do alto grau de contaminação(Prado et al., 1989; Bezerra et al., 1996).

Quando a criança ou adolescente apresentam dorepigástrica, há uma correlação entre a presença damesma, sintomas dispépticos e infecção pelo HP. Emmeta-análise recente, Jaakkimainem et al. (1999),constataram que o tratamento antibacteriano e o con-trole da infecção resultaram em melhora do quadrosintomático. Os dados de literatura não reforçam cla-ramente a associação entre infecção pelo HP e dorabdominal recorrente de localização periumbelical,uma vez que muitos pacientes submetidos ao trata-mento antimicrobiano não se beneficiam quanto arecorrência do quadro de dor (Macarthur, 1999).

O aspecto nodular das alterações endoscópicasno antro gástrico foi o achado mais comum no pre-sente estudo. Deve-se frisar, que o HP coloniza uni-camente o epitélio gástrico, tendo especial afinida-de pelas células produtoras de muco desta região,onde se fixa, graças à ação específica das adesinassobre os receptores do epitélio (Mobley, 1996). Aocorrência de nódulos muitas vezes está associadaà hiperplasia do tecido linfóide do epitélio gástrico.Este tipo de resposta inflamatória é mais comum emcrianças e adolescentes do que em adultos com in-fecção crônica.

Segundo a maior parte dos autores, existe corre-lação entre nodularidade antral e infecção pelo HP, aexemplo do detectado nessa pesquisa; porém, épreciso salientar que não há especificidade nesseachado, pois há casos de nodularidade em que nãose evidenciam colônias de HP na mucosa gástrica(Elitsur et al., 2000).

A úlcera duodenal foi constatada em 10% dos pa-cientes sintomáticos, sendo esta cifra, a mesma re-gistrada na maior parte dos trabalhos latino-ameri-canos. Virtualmente, todos os pacientes ulcerososapresentam infecção antral pelo HP. Nos últimosanos, a identificação do HP e seu tratamento modifi-caram a história natural da doença ulcerosa. Erradi-cando-se o HP, a recorrência da úlcera após um anode seguimento é da ordem de 5%; quando não seerradica o HP, a taxa de recidiva ulcerosa é da or-dem de 80%. Além disso, a úlcera cicatriza maisrapidamente com o emprego do tratamento antimi-crobiano, quando comparado aos casos em que seutiliza apenas a terapêutica antiácida (Kawakami etal. 2001; Sherman et al. 2002).

A úlcera gástrica é detectada em menor proporçãoe, na maior parte das ocasiões, está associada ao usode substâncias anti-inflamatórias não esteróides.

A bulboduodenite erosiva ocorreu em 10% doscasos estudados, taxa esta similar aos trabalhos daliteratura. As lesões erosivas ocorrem devido a umaalteração inflamatória local intensa e não necessari-amente estão relacionadas à infecção pelo HP. Estu-dos a longo prazo, demonstram que a cicatrizaçãodas erosões, está mais correlacionada ao sucessodo tratamento antisecretor do que propriamente aerradicação da bactéria (Kilbridge et al., 1988; Oba1995; Ogata, 1999).

A maioria dos pacientes apresentou exame endos-cópico normal, porém, o exame histopatológico reve-lou alterações inflamatórias consistentes. Os trabalhosrealizados no nosso meio também demonstram quemuitos pacientes com dor epigástrica, sintomas dis-pépticos e exame histológico alterado apresentavamendoscopia normal. As taxas de alteração foram, en-tretanto, muito inferiores às detectadas nesta pesqui-sa (20 a 30%). Estes dados, trazem uma mensagemao pediatra - ao solicitar o exame endoscópico, deverealçar a importância de se obterem fragmentos debiópsia da mucosa gástrica, mesmo quando a aspec-to macroscópico da mesma for normal (Carvalho et al.,1991; Oba, 1995; Toporovski et al., 1998; Ogata, 1999).


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Estudos recentes, utilizando marcadores de infecçãona mucosa gástrica, demonstram capacidade maior dacriança tanto em erradicar espontaneamente o HP, quantoem readquirir a infecção (Sherman et al., 2002). Com otranscorrer da idade, a população adulta infectada croni-camente pelo HP, passa a desenvolver gradativamenteatrofia do epitélio gástrico glandular, sendo comum, oachado de metaplasia intestinal na mucosa gástrica. Estefato reflete a preocupação dos autores em relação à po-

pulação adulta chilena, uma vez que muitos indivíduospodem desenvolver adenocarcinoma proveniente da gas-trite crônica que por sua vez, pode cursar por anos deforma silenciosa. O mesmo fato parece ocorrer em outrospaíses latino-americanos, como por exemplo no Peru, ondeas taxas de incidência do câncer gástrico são igualmenteelevadas.

Tradução e ComentáriosDr. Mauro S. Toporovski


Experiências positivas e a relação entrestress e asma em criançasPositive experiences and the relationship betweenstress and asthma in children

Sandberg S, McCann DC, Ahola S,Oja H, Paton JY, McGuinness DActa Paediatr 2002; 91: 152-8

ALERGIA-IMUNOLOGIA

Há evidências de que em vigência de situações cau-sadoras de estresse, as crianças são mais sujeitas aadoecer. Níveis elevados de estresse ocasionam umapiora na qualidade de vida, assim como predispõem auma maior morbidade de asma.

O objetivo do presente estudo foi o de avaliar a influên-cia das experiências positivas sobre o efeito das experi-ências negativas, em crianças asmáticas. Para isso, fo-ram testadas duas hipóteses:

1. Os eventos positivos podem minimizar os riscosde exacerbação de asma, desencadeada por even-tos negativos;

2. Experiências positivas a longo prazo diminuem os ris-cos causados por eventos negativos e por experiênciascausadoras de stress crônico.

O estudo foi prospectivo, por dezoito meses. Foramenvolvidos noventa asmáticos moderados e graves, en-tre seis e 13 anos (média de 8,6 anos), sendo 54% dosexo masculino e todos procedentes de um ambulató-rio de atendimento a asmáticos no Royal Hospital forSick Children, em Glasgow, Escócia. Todos os pacien-tes recebiam corticosteróides inalatórios de forma con-tínua, em associação a broncodilatadores de uso regu-lar ou de demanda. A gravidade da asma foi estabele-cida com base no consenso do British Thoracic Society(de 1 a 5b). Com base na medicação prescrita no anoanterior, 35 casos foram caracterizados como leves/moderados, 29 como moderados/graves e 26 graves.

Foram realizadas entrevistas psico-sociais em três oca-siões: no início do estudo (com questões sobre o ano queprecedeu o estudo), aos nove meses e aos dezoito me-ses de acompanhamento. Definiram-se as experiências

negativas e positivas, eventos graves e quais seriam asprincipais fontes de estresse crônico.

Como evento grave foram incluídas perdas de pessoasdo convívio da criança (ex.: separação ou morte) ou perdados parâmetros de segurança (ex.: separação dos pais).

A monitoração da asma dos pacientes foi realiza-da pela anotação dos valores de peak-flow, duas ve-zes ao dia, além do diário de sintomas. Estes valo-res eram revisados pelo médico consultante às ava-liações clínicas, a cada três meses. Exacerbaçõesagudas de asma foram caracterizadas por um au-mento nos sintomas, combinado com uma queda novalor do pico de fluxo expiratório para valores abaixode 70% do previsto.

Foi construído um modelo de regressão logísticadinâmico, no qual o tempo de observação dos paci-entes foi analisado em períodos de duas semanas,registrando-se os valores dos determinantes paracada período, de modo independente.

O tempo médio de observação dos pacientes foide 620 dias.

Durante o seguimento, ocorreram 427 novas exacer-bações de asma. Em 80% dessas ocorrências relata-das pelos diários dos pacientes, houve confirmaçãoclínica. Houve 382 eventos positivos, 234 eventos gra-ves, 100 experiências positivas a longo prazo e 178 ex-periências negativas a longo prazo.

As crianças com maior número de eventos positi-vos, apresentaram também mais experiências positi-vas a longo prazo. Não houve associação entre eventosnegativos graves e a ocorrência de stress crônico. Sur-


preendentemente, houve associação entre eventos ne-gativos graves e eventos positivos.

O aumento do risco de novas exacerbações de asmaapós um evento negativo grave foi afetado pela presençade um evento positivo nas seis semanas prévias. Os even-tos positivos neutralizaram o aumento do risco de crisesde asma, em crianças submetidas a situações de baixo emédio stress crônico, mas falhou quando se tratava deestresse grave.

Eventos negativos graves aumentaram o risco de cri-ses de asma quando eles não eram precedidos por expe-riência positiva e o nível de stress crônico era baixo oumédio. Por outro lado, quando houve eventos positivos,nas seis semanas precedentes, observou-se redução norisco de novas exacerbações. O risco de exacerbaçõesagudas aumentou também quando eventos negativos gra-ves ocorreram associados a uma situação crônica de es-tresse e não foram acompanhados de eventos positivos.Nesses casos, entretanto, quando ocorreram eventos po-sitivos, observou-se uma insignificante redução no risco.

COMENTÁRIOS

A asma, por se tratar de doença crônica, merece umaabordagem especial. O profissionais que acompanhampacientes asmáticos devem estar atentos para o contextopsico-social em que se inserem. Através desse conheci-mento é possível que haja um estreitamento na relaçãomédico-paciente, com maiores condições de intervenção noprocesso. Esta visão holística é a única maneira de o profis-sional médico aliar a técnica a outras necessidades do pa-ciente, estabelecendo um verdadeiro canal de cura.

Os resultados do presente estudo enfatizam a impor-tância do estresse no curso da asma na infância e tam-bém indicam que os eventos positivos podem, em algu-mas situações, proteger contra os efeitos do stress.

Como essas observações poderiam ser utilizadas nocuidado das crianças asmáticas?

É importante estar alerta para a presença de situaçõescausadoras de estresse crônico nas crianças e estimularos pacientes asmáticos para que vivenciem eventos posi-tivos, tendo em vista que esses eventos atuam como pro-tetores. É necessário ainda que o médico seja sensível osuficiente para detectar os pacientes que vivem submeti-dos a estresse crônico e levantar, junto à família, possibi-lidades de amenizar a situação.

Tradução e Comentários:Dra. M Cândida Rizzo

ATENÇÃO

As publicações da Revista Correios da SBPestão disponíveis no site:

www.sbp.com.br (Educação Médica Continuada).

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UM PROCEDIMENTO DOLOROSOE DESNECESSÁRIO?

INTRODUÇÃO

A convulsão febril é uma situação clínica muito comumna prática pediátrica. Apesar disso e das freqüentes revi-sões encontradas na literatura médica nunca se chegou aum consenso sobre a melhor forma de se abordar e in-vestigar a criança com crise convulsiva febril, em particu-lar no que se refere às vantagens (e riscos potenciais) dapunção lombar como parte da propedêutica. Os autoresexaminaram as orientações e conceitos atuais, práticascorrentes e evidências disponíveis sobre a utilidade dapunção lombar na investigação da convulsão febril.

OBJETIVOS

Levantar as práticas correntes no Reino Unido sobre arealização de punção lombar em crianças com crise con-vulsiva febril e avaliar a utilidade desse procedimento naidentificação da meningite bacteriana em crianças e es-pecialmente em lactentes com convulsão febril, porémsem sinais de meningite.

LEVANTAMENTOS PRELIMINARES

a- Conceitos atuaisNo Reino Unido, a publicação mais recente com orien-

tações para o manejo das convulsões febris foi publicadaem 1991, no British Medical Journal. Iniciava definindoconvulsão febril como �uma crise epiléptica em criançasentre 6 meses e 5 anos de idade, precipitada por febreoriginada em infecção que não do SNC e sem evidênciasde doenças neurológicas prévias�. Essa publicação pre-conizava que �quase com certeza�, a criança menor de 1ano com crise convulsiva febril deveria ser submetida apunção lombar, embora fizesse a ressalva que um médi-

co experiente poderia, baseado em critérios clínicos, de-cidir se a punção era desnecessária. Já a Academia Ame-ricana de Pediatria, em seus �Parâmetros Práticos� de 1996,embora não indicando a punção lombar como procedi-mento de rotina na convulsão febril, recomendava que elafosse �fortemente considerada� em crianças menores de12 meses, uma vez que nessa faixa etária os sinais esintomas de meningite são sutis.

b- Práticas históricasNos últimos 20 anos, ocorreu, no Reino Unido, uma

redução dramática na freqüência de realização de punçãolombar em crianças com convulsão febril. Enquanto nosanos 70 quase todas as crianças (96%) eram punciona-das, nos anos 80 esse número havia caído para 67% e noinício dos anos 90 já atingia 16%. O estudo mais recente,conduzido em meados dos anos 90, revelava uma taxamédia de 11,5% de crianças puncionadas, sendo que maisda metade das punções foram realizadas em criançascom menos de 1 ano. Uma análise retrospectiva no servi-ço dos autores revelou uma redução de 62% de criançaspuncionadas em 1989 para nenhuma em 1998.

c- Mudanças na epidemiologia das meningitesO perfil epidemiológico (incidência e etiologia) das

meningites bacterianas na população pediátrica do ReinoUnido sofreu uma mudança significativa nos últimos 20anos. A diferença mais dramática foi a redução na inci-dência da meningite por Haemophilus influenzae tipo Bapós a introdução da vacina conjugada no calendário va-cinal em 1992. Outros dados sugerem que a recente vaci-nação rotineira de crianças contra o meningococo C tam-bém já está se refletindo no perfil epidemiológico dasmeningites e que o uso das vacinas conjugadas de pneu-mococo resultarão em alterações ainda mais acentuadasem futuro próximo.

d- Revisão sistemática das evidênciasNão havia nenhum grande estudo prospectivo publi-

cado com conclusões seguras sobre a incidência demeningite purulenta associada à convulsão febril no lac-

Punção lombar na convulsão febrilLumbar puncture following febrile convulsion

Carroll W, Brookfield DArch Dis Child 2002; 87: 238-40

NEUROLOGIA


tente. Os autores realizaram então uma ampla revisãoda literatura levantando os dados disponíveis que fo-ram resumidos em e são apresentados nas tabelas 1 e2. Embora nem todos os trabalhos documentassembem a variável idade, duas conclusões eram óbviasapós uma análise inicial:

1- A baixa incidência de meningite bacteriana como cau-sa de convulsão febril: 0,8% (IC 95% - 0,73 a 0,88%);

2- Uma redução progressiva na incidência de meningi-te bacteriana como causa de convulsão febril ao longodo tempo, atingindo, nos anos 90, a taxa de 0,23% (IC95% - 0,0 a 0,46%).

Uma análise mais aprofundada dos dados revelou quea meningite bacteriana sem sinais característicos (irrita-bilidade, letargia e/ou fontanela abaulada) é extremamen-te incomum. Apenas 4 dos 30 casos de meningite dostrabalhos acima se apresentavam dessa forma, enquantooutros 3, sem documentação desse dado, também fo-ram incluídos no grupo. Todas essas 7 crianças foramsubmetidas a punção lombar. Três delas apresentavamlíquor normal à punção de admissão. Essas 3 criançasevoluíram com deterioração clínica após 36 � 48 horas eaparecimento de sinais indubitáveis de irritação menín-gea. Uma segunda punção lombar revelou 1 caso demeningite por pneumococo e 2 de meningite meningocó-

cica. Como a idade era um dado nem sempre especifica-do no conjunto dos trabalhos, os autores fizeram umaextrapolação baseada em estudo multicêntrico recenteonde 16,7% dos casos de convulsão febril envolviam lac-tentes de 6 a 12 meses de vida. Dessa forma presumiu-se que das 4102 crianças dos estudos, 685 seriam lac-tentes. Utilizando-se a incidência máxima de meningiteassintomática em lactentes com convulsão febril de0,44% (IC 95% - 0 a 0,88%), concluiu-se que, para sedetectar um único caso de meningite assintomática,seria necessário puncionar mais de 200 lactentes comcrise convulsiva febril sem sinais de meningite.

MÉTODOS

Pediatras de 100 hospitais randomicamente selecio-nados nas Ilhas Britânicas foram contatados por telefone.Descreveu-se um quadro compatível com um primeiroepisódio de crise convulsiva febril simples em lactente.Foram, então, solicitados a responder se, frente a essequadro, indicariam ou não uma punção lombar.

RESULTADOS

Os resultados revelaram que os pediatras prati-camente se dividiram ao meio no manejo do quadro

Autores Data da publicação Revista Número de crianças Número com meningite Número com sinais

com convulsão febril bacteriana de meningite

Teach e Geil Fevereiro1999 Pediatr Emerg Care 243 0 0

Van Stujvenberg et al Outubro 1998 J Pediatr 203 0 0

Kinsella et al Maio 1995 Int J Pediatr Otolaryngol 47 0 0

Dawson e Capaldi Junho 1994 J Qua Clin Pract 100 0 0

Lee e Verrier Jones Novembro 1991 Arch Dis Child 403 1 0 (não documentado)

Mclntyre et al Fevereiro 1990 Med J Aust 307 2 (1)* 0 (não documentado)

Anderson et al Março 1989 Pediatr Emerg Care 100 0 0

Rossi et al Maio 1986 Helv Paediatr Acta 858 3 3

Joffe et al Dezembro 1983 Am J Dis Child 241 11 10

Joffe et al Maio 1981 Pediatrics 562 6 6

Gerber e Berliner Maio 1981 Am J Dis Child 100 0 0

Surpure Maio 1980 Clin Pediatr 39 0 0

Lorber e Sunderland Abril 1980 Lancet 452 3 3

Heijbel et al Fevereiro 1980 Neuropadietrie 119 4 4

Rutter e Smales Março 1977 Arch Dis Child 328 3 (2) 0

TOTAL 4102 33 (3) 26Estudos que identificaram crianças com meningite bacteriana sem sinais clínicos ou onde esse dado não estava documentado estão em negrito.*O número em parêntesis indica o número de crianças com líquor normal à admissão.

Tabela 1- Primeiros dados mundiais mostrando a incidência de meningite bacteriana e possível meningite bacteriana oculta associada a convulsão febril


descrito, com 46% optando por realizar a punçãoenquanto os outros 54% preferiram observar o lac-tente. Chamou a atenção o fato de que a existênciade rotinas na instituição não afetava de forma defini-tiva a decisão.

CONCLUSÃO

Os autores concluíram que a punção lombar é umprocedimento desnecessário e injustificável na investi-gação do lactente com crise convulsiva febril sem si-nais de meningite. Mesmo em lactentes clinicamentebem à admissão e que deterioram posteriormente, umapunção inicial não é capaz nem de identificar nem deafastar de forma conclusiva o diagnóstico de meningi-te. A observação e reexames seriados com intervalosregulares tanto pela equipe médica quanto de enfer-magem e a busca meticulosa por sinais de irritaçãomeníngea são mais eficazes na detecção da criançacom meningite bacteriana, tornando desnecessário umprocedimento invasivo e doloroso.

COMENTÁRIOS

As crises convulsivas febris são fenômenos rela-tivamente comuns na infância, com incidência quevaria de 2 a 5% de todas as crianças até 5 anos. Aabordagem da criança com convulsão febril, especi-almente num primeiro episódio, é dificultada pelo ris-co potencial de doença subjacente grave, que tam-bém pode se manifestar por febre e convulsão comoé o caso das meningites, além da enorme ansieda-de que a situação desperta nos pais e familiares.Alguns autores consideram que o diagnóstico daconvulsão febril é de exclusão, após se afastar me-ningite, encefalite, distúrbio hidroeletrolítico ou outradoença neurológica aguda que exija tratamento es-pecífico. Há consenso, no entanto, que, uma vez con-cluída a abordagem inicial e controlada a crise, opediatra deve proceder a uma anamnese detalhada

que inclua a descrição da crise e história pregressae familiar de crises febris e afebris. O exame físicodeve ser rigoroso e completo, buscando identificar ofoco infeccioso e descartar a possibilidade de infec-ção do SNC. São considerados sinais tranqüilizado-res a criança alerta e reativa, com idade superior a18 meses e foco infeccioso identificado. Por outrolado, os sinais de alerta incluem o nível de consciên-cia alterado, sinais de irritação meníngea e fontanelaanterior tensa ou abaulada. Na dúvida quanto à ori-gem do processo infeccioso, a criança deve ser man-tida em observação e submetida a reavaliações clí-nicas seriadas e avaliação laboratorial (hemograma,PCR, urina I, íons, glicemia).

A punção lombar, procedimento de nenhuma ma-neira inócuo e com risco potencial de complicaçõestais como infecção e herniações (a fontanela anterioraberta não garante proteção segura contra essa gra-ve complicação), deve ser reservada somente àque-les casos onde há suspeita de meningite, ou seja,onde se identificou sinais clínicos de sensibilidade eespecificidade reconhecidas para o diagnóstico dadoença. No lactente onde esses sinais podem sermais sutis, a observação rigorosa é mandatória, eem muitos casos, suficiente para poupar o pacientede procedimentos invasivos. No entanto, persistindoa dúvida, a punção deve ser realizada.

Nunca é demais lembrar que embora usualmentebenignas, as convulsões febris são situações assusta-dores para pais e familiares. É fundamental que a famí-lia seja esclarecida quanto ao caráter benigno da doen-ça e possibilidade de recorrência na própria criança eem irmãos. Além disso, a família e demais pessoasque cuidam da criança devem ser orientadas quantoaos cuidados na vigência de febre e assistência imedi-ata em caso de crise, até que a criança possa ser trans-portada para um centro médico.

Tradução e Comentários:Dra. Marcela Damásio Ribeiro de Castro

Autores Número com possível Sinais de meningite Punção lombar Crianças maiores

meningite oculta documentados inicial positiva de 1 ano

Mclntyre et al 2 Não 1 em 2 1

Lee e Verrier Jones 1 Não 1 Idade não documentada

Joffe et al 1 Sim 1 Idade não documentada

Rutter e Smales 3 Sim 1 em 3 3

TOTAL 7 4/7 4/7 4/7

Tabela 2 - Informações disponíveis sobre as crianças com possível meningite oculta

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