NÃO TRATADO: TUBERCULOSE DOENTE VIH PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR ABCESSO PULMONAR DERRAME...
Transcript of NÃO TRATADO: TUBERCULOSE DOENTE VIH PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR ABCESSO PULMONAR DERRAME...
NÃO TRATADO:
TUBERCULOSE
DOENTE VIH
PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR
ABCESSO PULMONAR
DERRAME PLEURAL
• mycoplasma pneumoniae• chlamydia pneumoniae• chlamydia psittaci• coxiella burnetii• legionella pneumophila
• crescimento intracelular• dificuldade diag. por métodos habituais• ausência de sensibilidade aos beta lactâmicos
40-60% PAC SEM IDENTIFICAÇÃO DE AGENTE
TODOS TESTES TÊM LIMITAÇÕES
NÃO HÁ UM TESTE APLICÁVEL A TODOS OS AGENTES
GLOBALMENTE:
• Streptococcus Pneumoniæ – 30 a 75%
• Hæmophilus Influenza – 2º NA PREVALÊNCIA (++ SE DPOC)
• ATÍPICOS (Mycoplasma Pneumoniæ, Legionella Pneumophila, Chlamydia Pneumoniæ) – 15-35%
• BACILOS GRAM NEG. (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter , Pseudomonas) - ?
• VÍRUS – 12%
CONDIÇÕES PARTICULARES MICROORGANISMOS
LAR/CASA REPOUSO S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus, Anaeróbios
CO-MORBILIDADES S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus
FUMADOR/DPOC S.Pneumoniae, H.Influenza, Moraxella Catarrhalis. Legionella
DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR PseudomonasAeruginosa, S. Aureus,BurkholderiaCepacia
INTERNAMENTO 2-4S ANTs B. GramNeg.
TOXICOFILIA EV S.Aureus, Anaeróbios, M. Tuberculosis
ALCOOLISMO S.Pneumoniae, B.GramNeg., Anaeróbios
ASPIRAÇÃO S. Aureus, B.GramNeg., Anaeróbios
EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS Chlamydia Psitacci
EXPOSIÇÃO A GADO Coxiella Burnetti
FEBRE >38ºCSUDORESEARREPIOSMIALGIAS
FEBRE >38ºCSUDORESEARREPIOSMIALGIAS
TORACALGIADISPNEIATAQUINEIA
TORACALGIADISPNEIATAQUINEIA
TOSSETOSSE
ALTs FOCAIS DE NOVO NO EFALTs FOCAIS DE NOVO NO EF
SEM OUTRA EXPLICAÇÃOSEM OUTRA EXPLICAÇÃO
FEITO DIAGNÓSTICO:
A.A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATARESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C. ESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.FACTORES MODIFICADORES
3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
«A ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO «A ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO
PERMANECE UMA DECISÃO DA PERMANECE UMA DECISÃO DA
““ARTE DA MEDICINA”»ARTE DA MEDICINA”»AMERICAN THORACIC SOCIETY
ÍNDICES DE GRAVIDADEÍNDICES DE GRAVIDADE
CURB – 65 (Confusion, Urémia, Respiratory rate, low Blood pressure, age 65A or greater) NÃO RELACIONA DIRECTAMENTE A PRESENÇA DE CO-MORBLIDADES PARA
AVALIAR GRAVIDADE É DESENHADO PARA MEDIÇÃO DIRECTA DA GRAVIDADE DA DOENÇA EM VEZ DA
PROBABILIDADE DE MORTE É FACIL DE USAR – analisa 4 vaiáveis clínicas CURB-65 ≥2 – TRATAMENTO EM HOSPITAL
PSI – Pneumonia Severity Index BASEIA-SE MAIS NA HISTÓRIA DAS CO-MORBILIDADES QUE AUMENTAM O RISCO
DE MORTE
ETAPA1IDADE>50anosD. NEOPLÁSICAICCDCVD. RENALD. HEPÁTICAALT. ESTADO GERALFC ≥125ppmFR ≥30cpmPAS<90mmHgTax<35ºc ou ≥40ºc
ETAPA2CLASSES DE
RISCO II-V
SIM
NÃO
CLASSE I
Mort. a 30 dias0,6%2,8%8,2%
29,2%
CO-MORBILIDADE
SUSPEITA DE ASPIRAÇÃO
ALT. ESTADO DE CONSCIÊNCIA
TEMP. AXILAR <35ºC OU >40ºC
FR ≥ 30 cpm
FC ≥ 125 bpm
PAs<90mmHg OU PAd<60 mmHg
TRATAMENTO INADEQUADO EM AMBULATÓRIO
• RxTORAX C/
• ENVOLVIMENTO MULTILOBAR
• CAVITAÇÃO
• DERRAME
• HIPOXÉMIA OU HIPERCÁPNIA
• ACIDÉMIA (pH<7,35)
• GB<4000/mm3 OU >20000/mm3
• Hgb <9,0g/dl OU Htc<30%
• UREIA ≥ 60mg/dl
• CIV>1 CRITÉRIO - PONDERAR>1 CRITÉRIO - PONDERAR≥ ≥ 2 CRITÉRIOS - RECOMENDADO2 CRITÉRIOS - RECOMENDADO
FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B.B. ESCOLHER EXs A REALIZARESCOLHER EXs A REALIZAR
C. ESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.FACTORES MODIFICADORES
3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
1. RADIOGRAFIA TORAX PA + PERFIL
2. GASIMETRIA/OXIMETRIA DE PULSO
3. AVALIAÇÃO LABORATORIAL GERAL
4. 2 HEMOCULTURAS
5. TORACOCENTESE SE DERRAME
6. EXPECTORAÇÃO SE POSSIBILIDADE DE TB
7. SECREÇÕES BRÔNQUICAS POR ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
FEITOS PARA DIAGNÓSTICO
6. ANTIGENÚRIA P/ LEGIONELLA
DETECTA SEROTIPO1 – 80-90% CASOS
DESDE D1 ATÉ VÁRIAS SEMANAS
7. ANTIGENÚRIA P/ STREPTOCOCUS PNEUMONIAE
SENSIB. 50-80% E ESPECIF. >90%
ATÉ D3 AB
FALSOS EM CRIANÇAS COLONIZADAS MAS NÃO EM DPOC
8. TESTES VIRAIS RÁPIDOS
PODE INDICAR USO ANTIVÍRICOS
SENSIBILIDADE BAIXA (50-70%) E ESPECIFICIDADE ALTA (100%)
USADO ++ EM FASES EPIDÉMICAS
USADO ++ EM HOSPITALIZADOS PARA USO DE MEDIDAS DE ISOLAMENTO
DispendiososDispendiososMuitos falsos negativosMuitos falsos negativosSensibilidade teste não é > que sensibilidade do julgamento clínicoSensibilidade teste não é > que sensibilidade do julgamento clínico
FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C.C. ESCOLHER ABESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADECRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.FACTORES MODIFICADORES
3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C.C. ESCOLHER ABESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.2.FACTORES MODIFICADORESFACTORES MODIFICADORES
3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
2 . FACTORES MODIFICADORES
• IDADE ≥ 65A
• RESIDENTES EM LAR
• PRESENÇA CO-MORBILIDADES
• (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC , DHC, NEOPLASIA,
• INFECÇÃO VIRAL RECENTE)
• PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA , EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO
• TERAP. AB RECENTE (≤3M)
• INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO
• IMUNOSSUPRESSÃO
FEITO DIAGNÓSTICO:
A. ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR
B. ESCOLHER EXs A REALIZAR
C.C. ESCOLHER ABESCOLHER AB
FACTORES DE DECISÃO:
1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
2.FACTORES MODIFICADORES
3.3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOSFACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS
PNEUMOCOCOS RESISTENTES A ABs
BACILOS ENTÉRICOS GRAM NEGATIVOS
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
•IDADE > 65A
•TERAP. β-LACTÂMICOS <3M
•ALCOOLISMO
•D. IMUNOSUPRESSORA
•CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS
•INSTITUCIONALIZAÇÃO
•D. CARDÍACA/PULMONAR
ASSOCIADA
•CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS
•ANTIBIOT. RECENTE (≤3M)
•D. ESTRUTURAL PULMONAR
•CORTICOTERAPIA (10MG/DIA>)
•AB LARGO ESPECTRO >7d HÁ<30d
•MALNUTRIÇÃO
FR EPIDEMIOLÓGICOS PARA LEGIONELLA PNEUMOPHILA
• ESTADIA RECENTE EM HOTEL
• TRABALHO EM CANALIZAÇÕES
• EXPOSIÇÃO EM TORRE DE ARREFECIMENTO
• INSUF. RENAL OU HEPÁTICA
• DM
• NEOPLASIA SISTÉMICA
TRATAMENTO INICIAL É EMPIRICO
DEVE ATENDER A:
RACIOCÍNIO CLÍNICO
COMODIDADE POSOLÓGICA
CUSTO MEDICAÇÃO
DEVE:
ORIENTAR PARA GRUPO DE DROGAS (NÃO PARA DROGAS ESPECÍFICAS)
2 . FACTORES MODIFICADORES
• IDADE ≥ 65A
• RESIDENTES EM LAR
• PRESENÇA CO-MORBILIDADES
• (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC , DHC, NEOPLASIA,
• INFECÇÃO VIRAL RECENTE)
• PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA , EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO
• TERAP. AB RECENTE (≤3M)
• INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO
• IMUNOSSUPRESSÃO
SEM FACTORES MODIFICADORES
1ª OPÇÃO ALTERNATIVA
MACRÓLIDO DOXICICLINA OU FLUOROQUINOLONA
COM FACTORES MODIFICADORES
1ª OPÇÃO ALTERNATIVA
β-LACTÂMICO + MACRÓLIDOOUFLUOROQUINOLONA
β-LACTÂMICO + DOXICICLINA
Β-LACTÂMICO = AMOXICILINA 1g8/8h OU AMO-CLAV 875-125 mg 12/12h OU CEFTRIAXONEMACRÓLIDO = CLARITROMICINA OU AZITROMICINAFLUOROQUINOLONA = LEVOFLOXACINA OU MOXIFLOXACINA
DOENTES COM FACTORES MODIFICADORES
> PROBABILIDADE DE SPRA/GRAM NEG.
1. USAR β-LACTÂMICO NA DOSE REFERIDA
2. QUANDO SE USA AMOXICILINA SEM CALVULÂNCIO → USAR
MACROLIDO MAIS RECENTES (para cobrir produtores de βlactamases)
3. NÃO USAR FLUOROQUINOLONA SE USADA POUCO TEMPO ANTES
(grande probabilidade de ter desenvolvido resistências)
é regra haver factores de risco para SPRA/Gram neg.
1ª OPÇÃO ALTERNATIVA
β-LACTÂMICO + MACRÓLIDOOUFLUOROQUINOLONA
β-LACTÂMICO + DOXICICLINA
Β-LACTÂMICO ALARGADO À CEFTRIAXONA/CEFOTAXIMA
OU
SEM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSASEM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA
AMOXICILINA-CALVULÂNICO
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFTRIAXONA
MACRÓLIDO
LEVOFLOXACINA
COM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSACOM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFTAZIDIMA (2g 8/8h)
CEFEPIME (2g 12/12h)
CARBAPENEMO
CIPROFLOXACINA
LEVOFLOXACINA(em dose alta)
AMINOGLICOSIDO
OU
OU
OU
OU
PRECOCE COM F.R. PARA MICROORG. RESISTENTES OU TARDIAPRECOCE COM F.R. PARA MICROORG. RESISTENTES OU TARDIA
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFTAZIDIMA (2g 8/8h)
CEFEPIME (2g 12/12h)
CARBAPENEMO
OU
OU
CIPROFLOXACINA
AMINOGLICOSIDOOU
F.R. PARA MRSAF.R. PARA MRSA - - JUNTAR VANCOMICINA/LINEZOLIDE
SWITCH PARA PO:SWITCH PARA PO:
• SE ESTABILIDADE HD
• MELHOR CLINICAMENTE
• COM VIA ORAL
DURAÇÃO AB:DURAÇÃO AB:
• APIRÉTICOS > 48-72h
• ≤ 1 SINAL DE INSTABILIDADE CLÍNICA
• MÍNIMO 5 D (++7-10D)
CRITÉRIOS DE ESTABILIDADE CLÍNICACRITÉRIOS DE ESTABILIDADE CLÍNICA1.1.TEMP. ≤ 37,8ºCTEMP. ≤ 37,8ºC2.2.FC ≤ 100 bpmFC ≤ 100 bpm3.3.FR ≤ 24 cpmFR ≤ 24 cpm4.4.PAs ≥ 90 mmHgPAs ≥ 90 mmHg5.5.SAT.O2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≥ 60mmHgSAT.O2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≥ 60mmHg6.6.VIA ORAL MANTIDAVIA ORAL MANTIDA7.7.STATUS MENTAL NORMALSTATUS MENTAL NORMAL
STAF. AUREUS →→ PELO MENOS 10d PELO RISCO DE FOCALIZAÇÕES PROFUNDASPSEUDOMONAS →→ 10d POR RISCO DE RECIDIVAFUNGOS →→ 15dCOMPLICAÇÕES (MENINGITE, ENDOCARDITE, CAVIDADES…) →→ OBRIGAM A CURSOS MAIS PROLONGADOS
6-15% PAC NÃO RESPONDE AO ESQUEMA INICIAL
MORTALIDADE DOENTES READMITIDOS CORRELACIONA-SE COM Nº SINAIS CLÍNICOS DE INSTABILIDADE À DATA DA ALTA:
• 10,5% SEM INSTABILIDADE
• 13,7% TINHAM 1 SINAL DE INSTABILIDADE
• 46,2% SE ≥ 2 SINAIS DE INSTABILIDADE
PSI >s IMPLICAM MAIS TEMPO PARA ATINGIR ESTABILIDADE CLÍNICA
DETERIORAÇÃO OU PROGRESSÃO:
• GRAVIDADE NA APRESENTAÇÃO
• MICRORG. RESISTENTE
• INFECÇÃO METASTÁTICA
• DIAGNÓSTICO INCORRECTO
• SOBREINFECÇÃO NOSOSCOMIAL
• EXACERBAÇÃO DE CO-MORBILIDADES
FALÊNCIA DE MELHORIA:
• MICROORG. RESISTENTE
• DP PARAPNEUMONICO/EMPIEMA
• INFECÇÃO NOSOCOMIAL SOBREPOSTA
• COMPLICAÇÃO NÃO INFECCIOSA
DETERMINAR CUIDADOSAMENTE O RISCO DO DOENTE
“USAR ESCALAS E TEMPERÁ-LAS COM ARTE”
COMEÇAR ANTIBIÓTICO AINDA NO SU
ESCOLHER AB DE ACORDO COM AGENTE ETIOLÓGICO
MAIS PROVÁVEL
MONITORIZAR ADEQUADAMENTE A EVOLUÇÃO
A CURA CLÍNICA NÃO É IGUAL À CURA BACTERIOLÓGICAA CURA CLÍNICA NÃO É IGUAL À CURA BACTERIOLÓGICA
OSELTAMIVIR/ZANAMIVIR
INIBIDOR DAS NEURAMINIDASES - EFICAZ CONTRA INFLUENZA A e B
USAR < 48h DO ÍNICIO DOS SINTOMAS
NÃO USAR NA GRIPE NÃO COMPLICADA COM SINTOMAS > 48h
EM DOENTES HOSPITALIZADOS OU EM DOENTES COM PNEUMONIA VIRAL USAR MESMO QUE > 48h
ESTUDOS QUE MOSTRARAM BENIFICIO SÓ < 48h – FORAM EM DOENTES COM GRIPE NÃO COMPLICADA
[não se sabe qual o impacto do início de terapêutica >48h em doentes hospitalizados com Pn. viral ou com Pn. bacteriana complicando gripe (++ staf.aureus e s.pneumoniae)]
AMANTADINA/RIMANTADINA
INIBIDORES M2 - ACTIVOS SÓ CONTRA INFLUENZA-A