Slide 1

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Identificar e Prevenir Erros de Medicao: Estratgia para reduo de danos a sade Murilo Freitas Dias Farmacutico Gerente de Farmacovigilncia Nuvig/Anvisa

Slide 2

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Reao Adversa a Medicamento Erro de Medicao sem morbidade Erro de Medicao com morbidade Terapia Medicamentosa Sintomas relacionados com a doena ou terapia Erro humano ou Sistemtico Relao entre Erro de Medicao e Reao Adversa a Medicamento

Slide 3

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Prescrio Mistura / Preparo Administrao Distribuio Erro de Medicao Dispensao Qualquer evento evitvel que pode causar dano ao paciente ou levar ao uso inadequado do medicamento.

Slide 4

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Reao Adversa Efeito atribudo ao medicamento Evento Adverso Efeitos no atribudos ao medicamento Doenas Outros Medicamentos Meio ambiente Dieta Gentica Adeso Outros Fatores Erro de Medicao Relao entre Evento Adverso e Reao Adversa a Medicamento

Slide 5

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Os 10 mais erros de medicao, segundo estudo de 2006 sobre pacientes que necessitaram atendimento de emergncia Insulina (8%); Anticoagulantes (6,2%); Amoxicilina (s) (4,3%); Aspirina (2,5%); Sulfamethoxazol -Trimetoprima (2,2%); Hidrocodona/paracetamol (2,2%); Ibuprofeno (2,1%); Paracetamol (1,8%); Cefalexina (1,6%) e Penicilina (1,3%). Fonte: Kathryn L. Hahn. The "Top 10" Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association 2007 Annual Meeting. http://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp em 24/05/2007 American Pharmacists Association 2007 Annual Meetinghttp://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp

Slide 6

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Os 10 mais erros de medicao segundo a USP 2007 para atendimento hospitalar Insulina (4% todos em 2005); Morfina (2,3%); Cloreto de Potssio (2,2%); Albuterol (1,8%); Heparina (1,7%); Vancomicina (1,6%); Cefazolina (1,6%); Paracetamol (1,6%); Varfarin (1,4%) e Furosemida (1,4%). Fonte: Kathryn L. Hahn. The "Top 10" Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association 2007 Annual Meeting. http://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp em 24/05/2007 American Pharmacists Association 2007 Annual Meetinghttp://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp

Slide 7

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Erro de Medicao Causas mais comuns: a)comunicao insuficiente ou inexistente; b)ambigidade nos nomes dos produtos, recomendaes de uso, abreviaes mdicas ou formas de escrita; c)procedimentos ou tcnicas inadequadas ou incorretas; d)uso indevido pelo paciente pela pobre compreenso do uso adequado; e)erro ou atraso no diagnstico. Fonte: To Err is human. 1999

Slide 8

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Erro de Medicao Exemplo de caso: - Em um caso relatado por Mullan 1, o farmacutico dispensou a um paciente asmtico, com infeco pulmonar, o medicamento Daonil (glibencamida), um hipoglicemiante oral, ao invs do medicamento correto, Amoxil (amoxicilina). - O paciente, devido alta dosagem de glibencamida que ingeriu, teve dano cerebral permanente. - O farmacutico foi julgado culpado, com 75% da responsabilidade, e o mdico tambm foi responsabilizado, devido legibilidade da prescrio, prejudicada pela grafia. 1 MULLAN, K. Importance of legible prescriptions. J. R. Coll. Gen. Pract., London, v.39, n.325, p.347-348, 1989.

Slide 9

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Fonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770 Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas: O queijo suo pode ser penetrado por uma trajetria acidental Dano Risco

Slide 10

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Atendimento Farmacutico - Escuta ativa, - Identificao das necessidades, - Anlise da situao, - Tomada de decises, - Definio de condutas, - Documentao e avaliao.

Slide 11

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG RDC 137/03 - DICLOFENACO "No indicado para crianas abaixo de 14 anos, com exceo de casos de artrite juvenil crnica". "Ateno: Aplicar exclusivamente no glteo. No injetar no brao." Diclofenaco e leso no local da aplicao Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Regulamentao

Slide 12

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG leo Mineral e Pneumonia Lipodica Aspirao aguda ou crnica de partculas oleosas, ingesto de produtos oleosos ou inalao de substncias oleosas (aquelas em preparaes nasais oleosas para alvio de obstruo rinofarngea, principalmente quando utilizadas em decbito); leos minerais no so depurados pelo pulmo e inibem o reflexo de tosse e a funo do epitlio muco-ciliar; Neonatos e idosos apresentam risco mais elevado, por apresentarem disfuno subjacente da deglutio; Clinicamente, os pacientes se apresentam com tosse, diminuio da amplitude respiratria, febre moderada e desconforto respiratrio. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/alerta/federal/2001/federal_9.htmhttp://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/alerta/federal/2001/federal_9.htm Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Alerta

Slide 13

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Dispensao - Aconselhamento farmacutico baseado na prescrio mdica; - Deteces de situaes de risco.

Slide 14

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG RDC 137/03 PARACETAMOL "No use outro produto que contenha Paracetamol". Paracetamol e hepatopatia por interao medicamentosa Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Regulamentao

Slide 15

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG - Esses erros tm ocorrido devido a interpretao incorreta da prescrio: a dose oral de 7,5mg foi administrada diariamente, e no uma vez na semana como deveria. Essas sobredoses provocaram a ocorrncia de aplasia medular grave ou fatal. - Durante o uso, recomenda-se realizar anlises hematolgicas, hepticas e renais devido risco de toxicidade. - Em virtude da possibilidade de depresso da medula ssea, os pacientes devem ser advertidos para notificar aos mdicos o surgimento de qualquer sinal do sintoma de depresso da medula ssea, tais como hemorragia ou hematoma, prpura, infeco e dor de garganta sem causa explicvel. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2004/informe_3.htmhttp://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2004/informe_3.htm Metrotexato oral e aplasia medular grave Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Informe

Slide 16

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Kaletra (lopinavir/ritonavir) e superdosagem letal em criana A superdose acidental ocorreu em um beb de 44 dias portador de HIV, nascido com 30 semanas de gestao, que recebeu aproximadamente 6,5 mL de Kaletra soluo oral (o que corresponde a aproximadamente 10 vezes o volume/dose preconizado). O beb morreu nove dias depois, por choque cardiognico. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_45.pdfhttp://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_45.pdf Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Carta aos Profissionais da Sade pela Indstria

Slide 17

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Orientao Farmacutica - Aconselhamento farmacutico baseado no produto; - Preveno do risco.

Slide 18

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Paracetamol e Hepatite Jornal O Globo de 16 de fevereiro de 2002: caso de hepatite medicamentosa fulminante, relacionada a uma grande dosagem de paracetamol, 20 vezes maior que a sua dose recomendada, em uma criana que foi medicada de forma caseira para reduzir os sintomas causados pelo Dengue. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2002/informe_2.htmhttp://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2002/informe_2.htm Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Informe

Slide 19

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Fentanil transdrmico e bitos Superdose no-intencional: uso de altas doses de fentanil transdrmico e/ou mltiplos adesivos (algumas vezes em combinao com outros frmacos); exposio acidental (entrar em contato com adesivo descartado); exposio a fontes diretas de calor ao adesivo. Sinais de superdose com fentanil: problemas respiratrios, respirao curta, cansao, sonolncia extrema ou sedao, inabilidade para pensar, falar ou andar normalmente, sensao de desmaio, tontura ou confuso. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2005/informe_3.htmhttp://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2005/informe_3.htm Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Informe

Slide 20

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG

Slide 21

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG

Slide 22

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG

Slide 23

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG

Slide 24

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG

Slide 25

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG

Slide 26

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Formulrio para impresso (pdf)

Slide 27

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Clonidina manipulada e bito infantil No dia 17 de setembro de 2003, tcnicos da Anvisa e do Departamento de Fiscalizao de Sade do Distrito Federal iniciaram investigao para apurar os motivos que causaram a morte de uma criana de 12 anos em Braslia (DF); O menino estava utilizando medicamento manipulado base de clonidina, zinco e "hormnio de crescimento homeoptico" (sic), com o objetivo de promover seu crescimento. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/alerta/federal/2003/federal_9_03.htmhttp://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/alerta/federal/2003/federal_9_03.htm Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Alerta

Slide 28

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Exemplos de medicamentos com ndice Teraputico estreito cido valprico Aminofilina Amiodarona Aminoglicosdeos Carbidopa/Levodopa Carbamazepina Ciclosporina Clindamicina Clonidina Clozapina Digoxina Disopiramida Fenobarbital Fenitona Isotretinona Ltio Minoxidil Oxcarbazepina Prazosin Primidona Procainamida Quinidina Tacrolimus Teofilina Vancomicina Verapamil Varfarina Vitamina A

Slide 29

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Trs mortes associadas ao anestsico aps o exame endoscpico (edema pulmonar, crise convulsiva e confuso mental) Alm destas, 12 pessoas se sentiram mal Local: Itagiba, sul da Bahia Todas as pessoas sentiram dores de cabea e tontura, uma hora aps receberem o anestsico Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/alerta/federal/2005/federal_2_05.htmhttp://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/alerta/federal/2005/federal_2_05.htm Lidocana 10% via oral e bitos Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Alerta

Slide 30

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Vacina de Rotavrus Humano e erro de via de administrao Vacina de Rotavrus Humano Vivo Atenuado administrada por via ORAL com a ajuda de um aplicador; A vacina foi injetada por via intramuscular ou subcutnea; Foi transferida do seu acondicionamento original para uma seringa para injeo no inserida na embalagem original; Eventos adversos febre e eritema foram relatados. Fonte: http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_33.pdfhttp://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/cartas/carta_33.pdf Exemplo de Erro de Medicao GFARM Exemplo de Carta aos Profissionais da Sade pela Indstria

Slide 31

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Eventos adversos prevenveis da alta hospitalar at incio dos cuidados caseiros 19% pacientes tiveram eventos adversos aps alta hospitalar (em um total de 400 pacientes acompanhados); 6% prevenveis e 6% minimisveis (amelirable); Fonte: Alan J. Forster, Harvey J. Murff, Josh F. Peterson, Tejal K. Gandhi and David W. Bates. The Incidence and Severity of Adverse Events Affecting Patients after Discharge from the Hospital. Annals of Internal Medicine. 4 February 2003, Volume 138, Number 3, p. 161-174. Identificao do Problema

Slide 32

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Deficincias na proviso de cuidados aos pacientes Inadequada educao com o paciente com referncia s condies mdicas ou do tratamento; Pobre comunicao entre o paciente e o mdico; Pobre comunicao entre o hospital e os mdicos comunitrios; Monitorizao inadequada da doena do paciente aps alta hospitalar; Inadequada monitorizao do tratamento do paciente aps alta. Fonte: Alan J. Forster, Harvey J. Murff, Josh F. Peterson, Tejal K. Gandhi and David W. Bates. The Incidence and Severity of Adverse Events Affecting Patients after Discharge from the Hospital. Annals of Internal Medicine. 4 February 2003, Volume 138, Number 3, p. 161-174. Identificao do Problema

Slide 33

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Deficincias na proviso de cuidados aos pacientes (cont.) Nenhuma recomendao sobre nmero de contato para emergncia ao paciente em caso de problemas aps alta; Problemas dos pacientes sendo prescritos medicamentos imediatamente; Inadequado servios caseiros (home services); Atraso no acompanhamento do paciente; Alta hospitalar prematura. Fonte: Alan J. Forster, Harvey J. Murff, Josh F. Peterson, Tejal K. Gandhi and David W. Bates. The Incidence and Severity of Adverse Events Affecting Patients after Discharge from the Hospital. Annals of Internal Medicine. 4 February 2003, Volume 138, Number 3, p. 161-174. Identificao do Problema

Slide 34

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Implementao de sistemas de segurana do paciente: Avaliao do paciente no perodo de transio, iniciado na alta hospitalar; Educao dos pacientes sobre sua farmacoterapia, reaes adversas e o que fazer se ocorrer problemas; Melhoria da monitorizao da teraputica; Melhoria da monitorizao das condies gerais dos pacientes. Fonte: Alan J. Forster, Harvey J. Murff, Josh F. Peterson, Tejal K. Gandhi and David W. Bates. The Incidence and Severity of Adverse Events Affecting Patients after Discharge from the Hospital. Annals of Internal Medicine. 4 February 2003, Volume 138, Number 3, p. 161-174. Eventos adversos prevenveis da alta hospitalar at incio dos cuidados caseiros Sistema de Segurana do Paciente

Slide 35

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Recomendaes para reduo de erros de medicao Os pacientes devem conhecer melhor seus medicamentos e tomar maior responsabilidade pela monitorizao da teraputica (papel ativo); Profissionais da sade deve promover educao dos pacientes, consult-los e escut-los; Favorecer maior uso das tecnologias da informao na prescrio e dispensao de medicamentos (p.ex: prescrio eletrnica); Os profissionais da sade devem promover elevado grau de confiabilidade dos servios visando a melhoria da segurana da medicao; Fonte: PREVENTING MEDICATION ERRORS. Report Brief, July 2006. Institute of Medicine. 4 p. Sistema de Segurana do Paciente

Slide 36

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Recomendaes para reduo de erros de medicao (cont.) Deve ser avaliado as tecnologias disponveis como estratgia organizacional; Implementar Programa de Monitorizao da Segurana dos Medicamentos para a determinao da incidncia e taxas de EA, com o intuito de avaliar o progresso de medidas de controle; Melhoria das nomenclaturas de medicamentos para as indstrias a Agncia. Fonte: PREVENTING MEDICATION ERRORS. Report Brief, July 2006. Institute of Medicine. 4 p. Sistema de Segurana do Paciente

Slide 37

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Captura de Eventos Adversos e Erros potencialmente perigosos Sistema de notificao de erros interno em Servio de Sade: Identificar erros e perigos potenciais Investigar causas para descobrir as falhas de sistemas subjacentes para redesenhar sistemas e reduzir a probabilidade de causar dano aos pacientes (aprender com os erros). Sistema de notificao externo em Servio de Sade: Identificar e analisar os eventos a serem notificados para a Agncia reguladora; WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p. Sistema de Segurana do Paciente

Slide 38

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Caractersticas de um Sistema de Sucesso Sistema no-punitivo: notificadores devem estar livre do medo de retaliao ou punio Confidencial: a identidade do notificador, do paciente e da instituio nunca deve ser revelado Independente: o sistema deve ser independente de toda autoridade com poder de punir o notificador ou organizao Avaliao por especialistas: peritos compreendem as circunstncias clnicas e so treinados para reconhecer causas subjacentes dos sistemas. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p. Sistema de Segurana do Paciente

Slide 39

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Caractersticas de um Sistema de Sucesso (cont.) Confivel: os notificadores devem confiar nos resultados do sistema Pronta avaliao: avaliar o mais breve possvel e promover rpida recomendaes para queles que necessitam saber, especialmente quando srios perigos so identificados. Orientado a sistemas: focalizam em mudanas nos sistemas, processos, ou produtos, melhor do que focar no desempenho individual. Responsivo: deve notificar a Agncia para disseminar recomendaes sempre que possvel WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p. Sistema de Segurana do Paciente

Slide 40

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Quais os tipos de aprendizado sero prioridades ? Alertas a respeito dos perigos novos significativos lies aprendidas por hospitais Anlise das tendncias Anlise de falhas de sistemas Recomendaes para as boas prticas WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p. Sistema de Segurana do Paciente

Slide 41

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Qual ser a abordagem da classificao sobre erros de medicao ? Tipo de evento Risco Causa WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p. Sistema de Segurana do Paciente

Slide 42

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Qual ser a abordagem para anlise dos dados? Identificao dos perigos Sumrios e descries Tendncias e agrupamentos Correlaes Anlise de risco Anlise causal Anlise de sistemas WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p. Sistema de Segurana do Paciente

Slide 43

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Indicadores 1. Eventos Adversos / 1.000 pacientes-dia: Nmero total de Eventos Adversos/ Total de dias de internao do paciente (DI) x 1.000, dos registros revisados; 2. Eventos Adversos/ 100 internaes: Nmero total de Eventos Adversos/ total de registros revisados x 100; 3. Porcentagem de internaes com eventos adversos: Nmero de internaes com pelo menos um evento adverso / Total de registros revisados X 100 Fonte: IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events. Institute for Healthcare Improvement. Innovation Series 2007. 41 p. Sistema de Segurana do Paciente

Slide 44

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Fonte: http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.htmlhttp://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html 1 em 10 pacientes hospitalizados sofrem dano devido a problemas no cuidados sade em pases desenvolvidos; 67% das prescries de medicamentos apresentam um ou mais erros; 46% dos erros ocorrem em novas recomendaes na internao e na alta hospitalar; 25.000 a 30.000 eventos adversos, passveis de preveno, que levaram a incapacidade permanente em pacientes na Austrlia (2006): 11% problemas de comunicao 6% habilidade profissional Dimenso do Problema

Slide 45

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG International Classification for Patient Safety Version 1.0 for Use in Field Testing 2007 - 2008 (ICPS) - WHO

Slide 46

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG International Classification for Patient Safety Version 1.0 for Use in Field Testing 2007 - 2008 (ICPS) - WHO

Slide 47

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Nove solues para a Segurana dos Pacientes 1.Nomes semelhantes, Sons-Semelhantes de Medicamentos; 2.Identificao do paciente; 3.Comunicaes durante o cuidado ao paciente (ateno primria, emergncia, cuidado cirrgico, reabilitao etc); 4.Desempenho de procedimento correto no local correto do corpo 5.Controle de solues concentradas de eletrlitos; 6.Assegurando a exatido da Medicao em transies no cuidado ao paciente; 7.Evitando problemas de conexes de cateteres e de entubao; 8.Uso de dispositivos da injeo; 9.Higiene melhorada das mos para prevenir infeces devido ao cuidado sade. Fonte: http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.htmlhttp://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html

Slide 48

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG 1. Nomes semelhantes, Sons-Semelhantes de Medicamentos Losec (omeprazol)Lasix (furosemida) Quelicin (succinilcolina)Keflin (cefalotina) Sugestes de aes: Identificar e gerenciar os riscos; Incorporar educao de problemas potenciais; Promover a responsabilidade das organizaes; Promover a participao em nvel nacional e internacional; Colaborar com agncias internacionais e indstrias. Exemplos: Fonte: http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.htmlhttp://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html

Slide 49

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG 2. Identificao do paciente Sugestes de aes: Promover sistemas de identificao (paciente, resultados de laboratrio etc); Incorporar treinamento para equipes de sade; Educar pacientes sobre a importncia e relevncia de sua identificao. Fonte: http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.htmlhttp://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html

Slide 50

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG 3. Comunicaes durante o cuidado ao paciente Sugestes de aes: Implementar abordagem padronizada de comunicao entre profissionais da sade na transferncia do paciente; Garantir o encaminhamento de informaes chaves na alta hospitalar aos prximos profissionais da sade; Treinar e educar os profissionais da sade e estudantes sobre comunicao; Estimular a comunicao entre as organizaes. (ateno primria, emergncia, cuidado cirrgico, hospitalizao, reabilitao etc) Fonte: http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.htmlhttp://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html

Slide 51

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG 5. Controle de solues concentradas de eletrlitos Sugestes de aes: Estabelecer sistemas e processos de controle, p.ex: - Cloreto de potssio X Cloreto de sdio - Diluio do cloreto de potssio, fosfato de potssio - Rotulagem (DEVE SER DILUDO) Fonte: http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.htmlhttp://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html

Slide 52

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG 6. Assegurando a exatido da Medicao em transies do cuidado ao paciente Sugestes de aes: Criar sistemas para coletar e documentar medicao do paciente (admisso, transferncia, alta, hospital-dia) para promover a harmonizao da medicao (reconciling medications); Garantir polticas claras sobre erros de medicao; Incorporar treinamento sobre harmonizao da medicao aos profissionais e estudantes. Fonte: http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.htmlhttp://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html

Slide 53

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG O erro o produto de uma ignorncia inconsciente...... O verdadeiro saber leva consigo a ao direita e justa. Plato (400 A. C)

Slide 54

Murilo Freitas Dias Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria GFARM / NUVIG Gerncia de Farmacovigilncia Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos Gerncia de Farmacovigilncia /NUVIG/ANVISA SEPN 515 BL.B Ed. mega 2 andar, sala 2 Braslia DF CEP 70.770-502 Fone: (5561) 3448-1219 Fax: (5561) 3448-1275 www.anvisa.gov.br