Morbidade puerperal curto

ATENÇÃO NO PUERPÉRIO

NORMAL

MD MSC Tânia Fonseca

PUERPÉRIO Inicia com a expulsão da placenta até a sexta semana pós parto

Puerpério Imediato – até o 10º dia de pós-parto

Puerpério Tardio – do 11º dia ao 42º dia de pós-parto

Puerpério Remoto – a partir do 43º dia de pós-parto

A maioria das situações de morbidade e mortalidade materna

acontecem na PRIMEIRA semana após o parto

Ministério da Saúde preconiza a realização de uma consulta para a

mulher e o recém-nascido na primeira semana após o parto, para

instituir os cuidados previstos para a no Programa “Primeira

Semana de Saúde Integral”

PUERPÉRIO

Objetivos :

Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido

Avaliar e apoiar o aleitamento materno

Orientar o planejamento familiar

Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las

Avaliar interação da mãe com o recém-nascido

Complementar ou realizar ações não executadas no pré-natal

Agendar nova consulta até o 420 pós-parto

PUERPÉRIO

Anamnese

Condições da gestação

Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido

Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a

indicação)

Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou

no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes,

convulsões, sensibilização Rh)

Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A,

outros)

PUERPÉRIOPerguntar sobre:

Aleitamento (dificuldades na amamentação e condições das

mamas)

Alimentação, sono, atividades

Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre

Planejamento familiar

Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações,

desânimo, fadiga, outros)

Condições sociais (pessoas de apoio)

PUERPÉRIOAvaliação clínico-ginecológica:

Verificar sinais vitais

Avaliar o estado psíquico da mulher

Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema,

cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e

membros inferiores

Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento,

sinais inflamatórios ou infecciosos que dificultem a

amamentação

Examinar abdômen, verificando a condição do útero

PUERPÉRIO

Avaliação clínico-ginecológica:

Examinar períneo e genitais externos

(verificar características de lóquios);

*** Verificar possíveis intercorrências

PUERPÉRIO

Observar formação do vínculo mãe-filho

Observar e avaliar a mamada e pega da aréola

Problemas no posicionamento do bebê é uma das causas

mais freqüentes de problemas nos mamilos

Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o

terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha

manual, armazenamento e doação do leite

Identificar problemas/necessidades da mulher com base na

avaliação realizada

PUERPÉRIO

PUERPÉRIO

Orientar sobre:

Higiene

Alimentação

- a nutriz necessita de aproximadamente 2.500 calorias/dia

- desfazer tabus quanto à dieta da nutriz. Não é necessário

excluir alimentos habituais e também não se justifica a

inclusão de alimentos especiais, em função da lactação

PUERPÉRIOOrientar sobre:

Atividade física

- Iniciam-se 30 dias após o parto normal e 45 dias após a

cesariana (não existindo complicações)

- Ensaio randomizado que analisou os efeitos de atividades

aeróbias realizadas a 60-70% da FC de reserva, durante 45

minutos, cinco vezes por semana, não se observando nenhuma

diferença significativa no volume e na composição do leite

materno após 12 semanas

- O exercício físico é seguro para o lactente e eficaz para a mãe

no período pós-parto

PUERPÉRIOOrientar sobre:

Atividade sexual

- não existe momento definido como ideal (recomendação = após

duas semanas do parto)

Cuidado com as mamas

- Reforçar as orientações sobre o aleitamento: boa pega e

esvaziamento mamário

Direitos da mulher

- Orientar sobre os direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas

(Manual do MS Conversando c/ a Gestante 2008)

PUERPÉRIO Orientar sobre:

Planejamento familiar

Métodos indicados:

- Minipílula – progestágeno ( levonorgestrel 0,030 mg e

desogestrel 75mcg) e pode ser iniciado na alta

hospitalar

- Preservativo – seguro

- DIU – inserido após 12 semana pós parto ou logo após a

dequitação

- LT – após o quarto mês

PUERPÉRIO

Amamentação e Uso de Drogas MS - 2010

ATENÇÃO NO PUERPÉRIO

PATOLÓGICO

MD MSC Tânia Fonseca

MORBIDADE OU FEBRE PUERPERAL

A etiologia da febre puerperal é geralmente infecciosa,

com foco no trato genital, sendo também causas

habituais as mastites, ingurgitações mamárias e

infecções do trato urinário.

MORBIDADE PUERPERAL CID 10 - O85-O92 Complicações relacionadas

predominantemente com o puerpério

As categorias O88.-O91.- e O92.- incluem as afecções

puerperias mesmo se estas ocorrerem durante a

gravidez ou o parto.

Exclui: osteomalácia puerperal (M83.1); tétano obstétrico

(A34); transtornos mentais e comportamentais associados

ao puerpério (F53.-)

http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/webhelp/o85_o92.htm#O88





http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/webhelp/m80_m85.htm#M83

http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/webhelp/a30_a49.htm#A34

http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/webhelp/f50_f59.htm#F53

MORBIDADE PUERPERAL

O85 Infecção puerperal: Febre

puerperal, Endometrite, Peritonite,

Septicemia

MORBIDADE PUERPERAL O86 Outras infecções puerperais

O86.0 Infecção da incisão cirúrgica de origem obstétrica

Infecção: cicatriz da cesariana subseqüente ao parto e

episiotomia

O86.1 Outras infecções dos órgãos genitais subseqüentes ao

parto: Cervicite e Vaginite pós-parto

O86.2 Infecção das vias urinárias subseqüentes ao parto

O86.4 Febre de origem desconhecida subseqüente ao parto

O86.8 Outras infecções puerperais especificadas

MORBIDADE PUERPERAL O87 Complicações venosas no puerpério

Inclui: durante o trabalho de parto, parto e puerpério

O87.0 Trombo flebite superficial no puerpério

O87.1 Tromboflebite profunda no puerpério

Tromboflebite pélvica pós-parto

Trombose venosa profunda pós-parto

O87.2 Hemorróidas no puerpério

O87.3 Trombose venosa cerebral no puerpério

Trombose do seio cerebro-venoso no puerpério

O87.8 Outras complicações venosas no puerpério

Varizes genitais no puerpério

O87.9 Complicações venosas no puerpério, não especificadas: Flebite, Flebopatia

puerperal SOE, Trombose

MORBIDADE PUERPERAL O88 Embolia de origem obstétrica

Inclui: embolia pulmonar na gravidez, no parto ou no puerpério

O88.0 Embolia gasosa de origem obstétrica

O88.1 Embolia amniótica

O88.2 Embolia obstétrica por coágulo de sangue

Embolia (pulmonar):

· obstétrica SOE

· puerperal SOE

O88.3 Embolia séptica ou piêmica de origem obstétrica

O88.8 Outras embolias de origem obstétrica

Embolia gordurosa de origem obstétrica

MORBIDADE PUERPERAL O89 Complicações da anestesia administrada durante o puerpério

Inclui:complicações maternas decorrentes de administração de anestesia geral ou local, analgésicos ou outro sedativo durante o puerpério

O89.0 Complicações pulmonares da anestesia durante o puerpério: Aspiração do conteúdo ou de secreções gástrico(as) SOE, Atelectasia pulmonar , devida(o) a anestesia, Pneumonite aspirativa durante o puerpério, Síndrome de Mendelson

O89.1 Complicações cardíacas devidas a anestesia durante o puerpério: Parada cardíaca devida a anestesia, durante o puerpério e Insuficiência cardíaca

O89.2 Complicações relativas ao sistema nervoso central devidas a anestesia durante o puerpério : Anoxia cerebral devido a anestesia durante o puerpério

O89.3 Reação tóxica a uma anestesia local durante o puerpério

O89.4 Cefaléia provocada por uma anestesia raquidiana ou peridural, durante o puerpério

O89.5 Outras complicações de anestesia raquidiana ou peridural, durante o puerpério

O89.6 Falha na ou dificuldade de entubação, durante o puerpério

O89.8 Outras complicações da anestesia durante o puerpério

O89.9 Complicação devida a anestesia, durante o puerpério, não especificada

MORBIDADE PUERPERAL O90 Complicações do puerpério não classificadas em outra parte O90.0 Ruptura da incisão de cesariana O90.1 Ruptura da incisão obstétrica, no períneo Ruptura secundária do períneo Ruptura da sutura de: · episiotomia · laceração do períneo O90.2 Hematoma da incisão obstétrica O90.3 Cardiomiopatia no puerpério O90.4 Insuficiência renal aguda do pós-parto: Síndrome hepatorrenal após

o trabalho de parto ou o parto O90.5 Tireoidite do pós-parto O90.8 Outras complicações do puerpério, não classificadas em outra

parte: Pólipo placentário O90.9 Complicação do puerpério não especificada

MORBIDADE PUERPERAL

O91 Infecções mamárias associadas ao parto

Inclui: as afecções relacionadas abaixo quando na gravidez, no puerpério ou

na lactação

O91.0 Infecção do mamilo associada ao parto

Abscesso do mamilo: gestacional e puerperal

O91.1 Abscesso da mama associada ao parto

Abscesso: mamário gestacional ou puerperal subareolar Mastite purulenta

O91.2 Mastite não purulenta associada ao parto

Linfangite da mama Mastite: SOE intersticial gestacional ou puerperal

parenquimatosa

MORBIDADE PUERPERAL

O92 Outras afecções da mama e da lactação associadas ao parto

Inclui: as afecções relacionadas durante a gravidez, o puerpério e a lactação

O92.0 Mamilo retraído associado ao parto

O92.1 Fissuras do mamilo associadas ao parto: Rachaduras do mamilo, gestacionais ou

puerperais

O92.2 Outras afecções da mama, e as não especificadas, associadas ao parto

O92.3 Agalactia: Agalactia primária

O92.4 Hipogalactia

O92.5 Suspensão da lactação: Agalactia eletiva, secundária terapêutica

O92.6 Galactorréia

Exclui: galactorréia não-associada ao parto (N64.3)

O92.7 Outros distúrbios da lactação e os não especificados: Galactocele puerperal

http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/webhelp/n60_n64.htm#N64

MORBIDADE PUERPERAL

CAUSAS FREQÜENTES CAUSAS OCASIONAIS

Endometrite Mastite, abscesso

e ingurgitamento mamário

Infecção urinária Infecção ou

abscesso de ferida operatória

Tromboflebite superficial

Tromboflebite profunda Trombose séptica das

veias pélvicas Trombose de veia

ovariana Atelectasia e

Pneumonia

MORBIDADE PUERPERAL

CAUSAS INFREQÜENTES, PORÉM GRAVES

Tireotoxicose Endocardite Tromboembolismo pulmonar Meningite

MORBIDADE PUERPERAL: ENDOMETRITE

È a infecção puerperal mais prevalente

Ocorre em até 10% das puérperas

Surge da colonização da ferida placentária

Pode atingir o miométrio (endomiometrite) ou

envolver o paramétrio (parametrite)


INCIDÊNCIA

0,9% a 2,7% dos casos após partos vaginais

Após cesariana: Elevação de 5 a 30 vezes em

relação aos partos vaginais

ENDOMETRITE: FATORES PREDISPONENTES

O PRINCIPAL FATOR DE RISCO É A VIA DE

PARTO = CESÁRIA

Cesariana (principal fator) - 20%

Ruptura prematura de membranas - 15%

Trabalho de parto prolongado - 7.7%

Múltiplos exames vaginais

Parto vaginal instrumentado

Parto prematuro

ENDOMETRITE: FATORES PREDISPONENTES

Líquido meconial

Extração manual da placenta

Vaginose bacteriana, Ureaplasma, Estreptococos grupo B,

Chlamydia

Doenças crônicas debilitantes (Diabetes, síndrome da

imunodeficiência adquirida)

Anemia

Carências nutricionais

Condições econômicas desfavoráveis

ENDOMETRITE: AGENTES ETIOLÓGICOS

Geralmente é polimicrobiana.

Anaeróbios (quase 80% dos casos)

- Gram-positivos: peptococos, peptoestreptococos, Clostridium perfringens ou welchii.

- Gram-negativos: Bacteroides fragilis, fusobacterium sp.

Aeróbios

- Gram-positivos: Estreptococo beta-hemolítico dos grupos A,B e D, Staphylococcus aureus e epidermidis.

- Gram-negativos: Escherichia coli, Klebsiela sp, Enterobacter, Proteus sp, Pseudomonas sp.

Outros: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chamydia

trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.

MORBIDADE PUERPERAL ENDOMETRITE

QUADRO CLÍNICO

Febre ≥ 380C, depois do 1o dia, em dois dias consecutivos, nos

dez primeiros dias de pós-parto. Em 20% a 30% dos casos

pode não ocorrer febre, ficando os sintomas restritos ao útero

Dor abdominal em baixo ventre

Útero doloroso, amolecido e hipo involuído (tríade de Bumm)

Lóquios purulentos e com odor fétido

Pode cursar com sangramento excessivo

MORBIDADE PUERPERAL ENDOMETRITE

EXAMES COMPLEMENTARES

Estudos laboratoriais são de valor limitado

Leucograma: valorizada quando superior a 20.000mm3 c/

desvio a esquerda ( bastonetes em percentual acima

de 4%) ou elevação acima de 20% dos níveis ante parto

Cultura de sangue, secreções ou de material intra-uterino

(orientam no tratamento antimicrobiano em casos sem

resposta ao tratamento convencional)

Ultrassonografia: Diagnóstico de restos ovulares, abscessos

intracavitários e de parede abdominal


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infecção do sítio cirúrgico (incisão cesariana, episiotomia,

lacerações perineais)

Mastite ou abscesso mamário

Infecção do trato urinário

Atelectasias e broncopneumonia

Tromboflebites (incluindo a tromboflebite pélvica)

Embolia pulmonar


TRATAMENTO CLÍNICO

A cobertura antimicrobiana deve ser ampla. Nos casos de cesárea, a cobertura para anaeróbios é obrigatória.

SUPORTE: Hidratação adequada. Transfusão de hemoderivados, se necessário. Ocitócicos para manter contratilidade uterina.

ANTIBIÓTICOS: 1a escolha Clindamicina, 900mg, EV, 8/8 horas. Gentamicina 1,5mg/kg, EV, 8/8horas ou 240mg, EV, dose única diária.

2a escolha Gentamicina, 1,5mg/kg, EV, 8/8 horas. Metronidazol, 500mg, EV, 8/8 horas.

******acrescentar ampicilina ou P cristalina se houver persistência de febre após 48 horas (enterococos)

******Ceftriaxone 1 g EV 12/12 horas pode ser usada para pacientes nefropatas.


Tratamento deverá ser continuado até que a paciente

esteja clinicamente bem e afebril por 48 a 72 horas.

Não é necessária a manutenção da antibioticoterapia, por

via oral, exceto em infecções estafilocócicas ou se presente

hemocultura positiva. Neste caso, completar sete dias de

tratamento via oral. (DUARTE, Geraldo et al. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.

2005, vol.27, n.8, pp. 456-460)


TRATAMENTO CIRÚRGICO

Curetagem uterina: Na presença de restos ovulares, após

iniciado antibiótico (no mínimo 6 h de ATB), para diminuir

bacteremia e utilizar ocitócitos para reduzir risco de

perfuração uterina.

Histerectomia: Indicada na gangrena gasosa causada pelo

Clostridium perfringens ou welchii.

ALTERAÇÕES MAMÁRIAS

MORBIDADE PUERPERAL: ALTERAÇÕES MAMÁRIAS

Principais:

-ingurgitamento mamário

-traumas mamilares (fissuras mamárias)

-bloqueio de ducto lactífero

-infecções mamárias (infecções mamilares, mastites

infecciosas e abscessos)

-baixa produção de leite

MORBIDADE PUERPERAL: ALTERAÇÕES MAMÁRIAS

A maioria dos problemas relacionados à lactação

pode ser prevenida com esvaziamento adequado

das mamas

Uma vez instalados, os problemas devem ser

manejados adequadamente, evitando-se, assim, o

desmame precoce

MORBIDADE PUERPERAL: INGURGITAMENTO MAMÁRIO

Ocorre congestão/aumento da vascularização, acúmulo de leite e

edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do

sistema linfático

Secundariamente, aparecerá edema devido à estase vascular e

linfática

Não havendo alívio, a produção do leite é interrompida, com

posterior reabsorção do leite represado

O aumento da pressão intraductal faz com que o leite acumulado

sofra um processo de transformação em nível intermolecular,

tornando-se mais viscoso. Daí a origem do termo leite empedrado


Prevenção

. iniciar a amamentação o mais cedo

possível

. amamentar em livre demanda

. amamentar com técnica correta

. evitar o uso de suplementos


Tratamento

Uma vez instalado o ingurgitamento, recomendam-se:

se a aréola tensa, ordenhar manualmente antes da mamada, para que

ela fique macia o suficiente para o bebê abocanhar a mama

adequadamente

amamentar com freqüência, em livre demanda

fazer massagens nas mamas (técnica do milk shake) importante na

fluidificação do leite viscoso e no estímulo do reflexo de ejeção do leite

usar analgésicos sistêmicos/antiinflamatórios (ibuprofeno)

paracetamol pode ser usado como alternativa

usar suporte para as mamas ininterruptamente


Tratamento

usar sutiã com alças largas e firmes, para alívio da dor e manutenção dos

ductos em posição anatômica

usar COMPRESSAS MORNAS ANTES DAS MAMADAS para ajudar na

liberação do leite

usar COMPRESSAS FRIAS APÓS OU NOS INTERVALOS DAS

MAMADAS para diminuir o edema, a vascularização e a dor

Se o bebê não sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com

bomba de sucção

O esvaziamento da é mama é essencial para evitar

a evolução para mastite

MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Desconforto mamilar = NORMAL QUANDO DOR DISCRETA OU DESCONFORTO

NO INÍCIO DAS MAMADAS.

MAMILOS MUITO DOLOROSOS E MACHUCADOS NÃO SÃO NORMAIS

Os traumas mamilares incluem: eritema, edema, fissuras, bolhas e equimoses

Causas = mamilos curtos/planos ou invertidos, disfunções orais na criança, freio de

língua excessivamente curto, sucção não-nutritiva prolongada, uso impróprio de

bombas de extração de leite, não-interrupção da sucção da criança antes de retirá-la

do peito, uso de cremes e óleos que causam reações alérgicas nos mamilos, uso de

protetores de mamilo (intermediários) e exposição prolongada a forros úmidos

As causas mais comuns de dor = posicionamento e pega inadequados

MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Prevenção

Dor para amamentar é uma importante causa de desmame e, por isso, sua prevenção é

primordial, o que pode ser conseguido com as seguintes medidas:

amamentar com técnica correta

manter os mamilos secos, expondo-os ao ar livre ou à luz solar

não usar produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como sabões, álcool ou qualquer

produto secante

amamentar em livre demanda

ordenhar manualmente a aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta sua

flexibilidade, permitindo uma pega adequada

se for preciso interromper a mamada, introduzir o dedo indicador ou mínimo pela comissura labial

da boca do bebê, de maneira que a sucção seja interrompida antes de a criança ser retirada do

seio

evitar o uso de protetores (intermediários) de mamilo.

MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Tratamento

Os traumas mamilares são dolorosos e com freqüência são

a porta de entrada para bactérias.

Medidas para redução do desconforto:

iniciar a mamada pela mama menos afetada

ordenhar um pouco de leite antes da mamada, o suficiente

para desencadear o reflexo de ejeção de leite, evitando,

dessa maneira, que a criança tenha que sugar muito forte

no início da mamada para desencadear o reflexo

MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR

Tratamento

alternar diferentes posições de mamadas, reduzindo a pressão

nos pontos dolorosos ou tecidos danificados

usar protetores de seios ( concha de amamentação ou

alternativamente, pode-se utilizar um coador de plástico

pequeno) entre as mamadas, eliminando a fricção da área

traumatizada com a roupa (esse dispositivo, no entanto, favorece

a drenagem espontânea de leite, o que torna o tecido mais

vulnerável a macerações; por isso, essa recomendação deve ser

avaliada em cada caso, pesando-se os riscos e os benefícios)

analgésicos sistêmicos via oral, se necessário

MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Tratamento da Fissuras Mamárias

Limitar a duração das mamadas não tem efeito na prevenção ou no tratamento do trauma mamilar.

Categorias de tratamento para acelerar a cicatrização dos traumas mamilares: tratamento seco e tratamento úmido

O tratamento seco de fissuras mamilares (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo), não tem sido mais recomendado porque se acredita que a cicatrização de feridas é mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela lesão) se mantiverem úmidas.

O tratamento úmido das fissuras (uso do próprio leite materno, cremes e óleos apropriados), com o objetivo de formar uma camada protetora que evite a desidratação das camadas mais profundas da epiderme.

Embora não haja estudos respaldando o uso do leite materno ordenhado após as mamadas no tratamento das fissuras, essa conduta tem sido recomendada devido às propriedades antiinfecciosas do leite materno, o que, pelo menos em teoria, ajudaria a prevenir uma importante complicação das fissuras, que é a mastite.


. O tratamento úmido das fissuras

- uso do próprio leite materno, cremes e óleos apropriados

- uso de cremes à base de vitamina A e D, lanolina anidra

modificada

- cremes ou pomadas com corticóide, para as fissuras

mais graves, desde que afastada infecção por fungos ou

bactérias

Os corticóides citados na literatura são mometasona 0,1%

(ELOCON) e propionato de halobetasol


Ensaios clínicos randomizados compararam quatro diferentes

estratégias para o tratamento de fissuras: lanolina modificada,

compressas de água morna, leite materno ordenhado e

apenas educação.

Um estudo concluiu não haver diferença entre os diferentes

tratamentos quanto à intensidade da dor e à manutenção da

amamentação.

Já outro estudo mostrou ser a lanolina modificada útil no

alívio da dor nos mamilos, principalmente entre o sexto e 10o

dias pós-parto.


Não encontra respaldo na literatura

uso de chá no tratamento das fissuras

uso de casca de banana e de mamão

MORBIDADE PUERPERAL: INFECÇÃO MAMILAR

Infecção mamilar por Staphilococcus aureus

Ocorrência freqüente (54% das mães com crianças menores de 1

mês, com mamilos fissurados e com dor moderada a grave tinham

cultura positiva para S. aureus)

Havendo suspeita de infecção por S. aureus, recomenda-se o uso

tópico de mupirocina a 2% (BACTROBAN) ou mesmo tratamento

sistêmico com antibióticos com dicloxacilina

Orientação para melhorar a técnica da amamentação


Infecção mamilar por Candidíase

Comum

Pode ser superficial ou atingir os ductos lactíferos

Com freqüência é a criança quem transmite

Sintomas: prurido, sensação de queimadura e dor nos mamilos,

que persistem após as mamadas

Sinais: mamilos vermelhos e brilhantes


Infecção mamilar por Candidíase

Prevenção

manter os mamilos secos e expô-los à luz

enxaguar os mamilos e secá-los ao ar após as mamadas e

chupetas e bicos de mamadeira são uma fonte importante de

reinfecção caso não seja possível eliminá-los, eles devem ser

fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia.

MORBIDADE PUERPERAL: INFECÇÃO MAMILAR Infecção mamilar por Candidíase

Tratamento

Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a

criança não apresente sinais de monilíase

O tratamento inicialmente é tópico, com nistatina, clotrimazol,

miconazol ou cetoconazol por 2 semanas

Violeta de genciana 0,5 a 1% pode ser usada nos mamilos/ aréolas e

na boca da criança uma vez por dia por 3 a 4 dias.

Se o tratamento tópico não for eficaz, recomenda-se fluconazol

oral sistêmico por 14 a 18 dias

MORBIDADE PUERPERAL: BLOQUEIO DE DUCTOS LACTÍFEROS

Ocorre quando o leite produzido numa determinada área da mama

por alguma razão não é drenado adequadamente

Comum quando a amamentação é infreqüente ou a sucção não

efetiva

Pressão local em uma área, como, por exemplo, um sutiã muito

apertado, ou o uso de cremes nos mamilos podem ser causadores

Se manifesta pela presença de nódulos mamários sensíveis e

dolorosos

Pode haver dor, calor e eritema na área comprometida, não

acompanhados de febre alta

MORBIDADE PUERPERAL: BLOQUEIO DE DUCTOS LACTÍFEROS

Às vezes, essa condição está associada a um pequeno, ponto branco na ponta do mamilo,

que pode ser muito doloroso durante as mamadas

Prevenção

Qualquer medida que favoreça o esvaziamento completo da mama irá atuar na

prevenção

Tratamento

amamentar com freqüência

utilizar distintas posições para amamentar, oferecendo primeiramente a mama afetada,

com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite

da área

calor local e massagens suaves da região atingida, na direção do mamilo, antes e

durante as mamadas

ordenhar a mama caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la

MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE

Processo inflamatório e ou infeccioso agudo das glândulas

mamárias, com achados que vão desde a inflamação focal,

com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar geral,

astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia

Ocorre em 2 a 6% das mulheres que amamentam

Estudos recentes prospectivos mostram incidência mais

elevada de até 27%, com 6,5% de recorrência

O agente etiológico em 50 a 60% dos casos é o

Staphylococcus aureus


O processo inflamatório pode atingir de um ou mais segmentos da mama

(o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo) que

PODE ou NÃO PROGREDIR PARA UMA INFECÇÃO BACTERIANA

Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas após o

parto e raramente após a 12ª semana

Um ducto bloqueado com freqüência é o precursor da mastite induzindo

uma resposta inflamatória

O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual resultante

favorecem a instalação da infecção, comumente pelo Staphylococcus

(aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus

(a-,ß- e não-hemolítico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta

de entrada da bactéria


Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno

predispõe ao aparecimento de mastite

não esvaziamento completo das mamas

redução súbita no número de mamadas

uso de chupetas ou mamadeiras

criança com sucção débil

produção excessiva de leite e desmame abrupto

tendência a recidiva na lactação atual e futuras em função do rompimento

da integridade da junção entre as células alveolares


Sintomas

A parte afetada da mama encontra-se dolorosa, hiperemiada,

edemaciada e quente

Nem sempre é possível distinguir a mastite infecciosa da não-

infecciosa apenas pelos sinais e sintomas.

Quando há infecção, há manifestações sistêmicas importantes, como

mal-estar, febre alta (acima de 38 ºC) e calafrios

Há um aumento dos níveis cloreto de sódio no leite e uma diminuição

dos níveis de lactose, o que deixa o leite mais salgado, podendo ser

rejeitado pela criança

Geralmente, a mastite é unilateral


DIAGNÓSTICO

Contagem de células e de colônias no leite para um diagnóstico mais preciso

Amostra com mais de 106 leucócitos e mais que 103 bactérias por ml de leite

caracteriza infecção

Mais que 106 leucócitos e menos que 103 bactérias por ml, inflamação não-

infecciosa

Menos que 106 leucócitos e menos que 103 bactérias por ml, apenas uma

estase de leite.

Sempre que possível recomenda-se cultura do leite. Se a cultura não for

viável como rotina, ela deve ser feita nas seguintes circunstâncias: não-

resposta ao tratamento com antibióticos, mastite recorrente, mastite

adquirida em ambiente hospitalar e nos casos graves


Prevenção

As medidas de prevenção são as mesmas do ingurgitamento mamário, do

bloqueio de ductos lactíferos e das fissuras, bem como MANEJO PRECOCE

dessa intercorrência.

Tratamento

O importante no tratamento da mastite é o esvaziamento adequado da mama por meio da

manutenção da amamentação e retirada manual do leite

A manutenção da amamentação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido a

termo sadio

Antibioticoterapia está indicada na presença de um dos seguintes critérios:

(1) contagem de células e de colônias e cultura no leite indicativas de infecção

(2) sintomas graves desde o início do quadro

(3) fissura mamilar visível e

(4) não-regressão dos sintomas após 12 a 24 horas da remoção efetiva do leite acumulado


Tratamento

S. aureus é a bactéria mais freqüentemente

Os antibióticos indicados são: dicloxacilina, amoxacilina, cefalosporinas, clindamicina

ou eritromicina), iniciar o mais precocemente possível e mantido por 10 a 14 dias

Esvaziamento completo da mama comprometida

Repouso da mãe (de preferência no leito), analgésicos ou antiinflamatórios não-

esteróides (como ibuprofeno) e líquidos abundantes

Compressas quentes antes das mamadas podem promover a drenagem do leite, e

compressas frias após as mamadas ou nos intervalos podem aliviar os sintomas

Usar um sutiã bem firme

Não havendo melhora em 48 horas, deve-se investigar a presença de abscesso

mamário

MORBIDADE PUERPERAL: ABSCESSO MAMÁRIO

Causado por mastite não tratada ou com tratamento tardio

Ocorre em 5 a 10% das mulheres com mastite

O não-esvaziamento adequado da mama afetada pela mastite favorece o

aparecimento de abscesso

Nem sempre é possível confirmar ou excluir a presença de abscesso apenas pelo

exame clínico

A ultra-sonografia pode confirmar a condição, além de indicar o melhor local para

incisão ou aspiração


Comprometem futuras lactações em aproximadamente 10% dos casos

Abscessos grandes podem necessitar de ressecções extensas, podendo resultar em

deformidades, bem como comprometimento funcional

Qualquer medida que previna o aparecimento de mastite (assim como a instituição

precoce do tratamento da mastite, se ela não puder ser prevenida)

conseqüentemente vai prevenir o abscesso mamário


Tratamento

Drenagem cirúrgica ou aspiração

Aspirações repetidas teriam a vantagem de ser menos dolorosas e mutilantes do que

a incisão e drenagem, podendo ser feitas com anestesia local

A manutenção da lactação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido a

termo sadio, inclusive para o tratamento da condição mesmo na presença de

Staphilococcus aureus

Havendo necessidade de interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser

esvaziada regularmente, e a amamentação deve ser mantida na mama sadia

MORBIDADE PUERPERAL: GALACTOCELE

Formação cística nos ductos mamários contendo fluido leitoso

Causada por um bloqueio de ducto lactífero

Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnóstico

é feito por aspiração ou ultra-sonografia

O tratamento é feito com aspiração

No entanto, com freqüência, a formação cística deve ser extraída

cirurgicamente, devido a recidiva

MORBIDADE PUERPERAL: BAIXA PRODUÇÃO DE LEITE

A síntese do leite inicialmente é controlada pela ação hormonal e costuma

ocorrer até o terceiro ou quarto dia pós-parto mesmo que a criança não

esteja sugando

Com a expulsão da placenta há uma queda nos níveis de progesterona,

com liberação de prolactina que estimula a lactogênese fase II e inicia a

secreção do leite. Há liberação de ocitocina que age na contração das

células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, provocando a saída do

leite

A partir de então, inicia-se a fase III da lactogênese, conhecida como

galactopoiese

Essa fase, que vai perdurar até o final da lactação, é de controle autócrino

e depende basicamente do esvaziamento da mama


Na galactopoiese a qualidade e a quantidade de SUCÇÃO é que governam a síntese

do leite materno

Com a sucção o hipotálamo inibe a liberação de dopamina, que é um fator inibidor da

prolactina. A liberação de prolactina promoverá a secreção láctea

A integridade do eixo hipotálamo-hipófise, regulando os níveis de prolactina e

ocitocina, é essencial tanto para o início como para a manutenção da síntese láctea

A liberação da ocitocina ocorre também em resposta a estímulos condicionados

como: visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como

motivação, autoconfiança e tranqüilidade

A dor, o desconforto,o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança

inibem o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação

MORBIDADE PUERPERAL: BAIXA PRODUÇÃODE LEITE

A secreção de leite aumenta de menos de 100 ml/dia no início para

aproximadamente 600 ml no quarto dia pós parto

O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a

demanda da criança. Em média, é de 850 ml por dia na amamentação exclusiva

A taxa de síntese de leite após cada mamada varia, sendo maior quando a mama é

esvaziada com freqüência. Em geral, a capacidade de produção de leite da mãe é

maior que o apetite de seu filho

A capacidade de armazenamento da mama pode variar. Ela tende a

aumentar com o tamanho da mama, mas não tem relação com a produção

de leite em 24 horas.

O tamanho da mama pode ser importante na determinação na freqüência

das mamadas. Assim, crianças de mães com menor capacidade de

armazenamento satisfazem a sua demanda mamando com mais

freqüência.


Sinais de insuficiência de leite

o bebê não fica saciado após as mamadas, chora muito, quer mamar com

freqüência, faz mamadas muito longas

não ganha peso adequadamente (< 20 g por dia) ou perda de peso maior

que 10% do peso de nascimento em 2 semanas

o número de micções por dia (menos que seis a oito) e evacuações

infreqüentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras

sinais clínicos de desidratação


Sinais de insuficiência de leite

Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das

mamas pode causar uma diminuição na síntese do leite, por inibição

mecânica e química

A remoção contínua de peptídeos supressores da lactação (Feedback

Inhibitor of Lactation FIL) do leite garante a reposição total do leite

removido

A má pega é a principal causa de remoção ineficiente do FIL do leite.

Mamadas infreqüentes e/ou curtas, amamentação com horários

predeterminados, ausência de mamadas noturnas, ingurgitamento

mamário, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo

também podem levar a um esvaziamento inadequado das mamas


Tratamento

Averiguar se a criança está sendo posicionada corretamente e se a mesma apresenta uma

boa pega. Para aumentar a produção de leite, as seguintes medidas são úteis:

melhorar a pega do bebê

aumentar a freqüência das mamadas

oferecer as duas mamas em cada mamada

dar tempo para o bebê esvaziar bem as mamas

trocar de seio várias vezes numa mamada se a criança estiver sonolenta ou se não sugar

vigorosamente

evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermediários) de mamilos

consumir dieta balanceada, ingerir líquidos em quantidade suficiente (lembrar que líquidos

em excesso não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la

repousar


Em alguns casos selecionados pode ser útil o uso de medicamentos

Os mais utilizados são domperidona e metoclopramida, antagonistas da

dopamina, que aumentam os níveis de prolactina

A domperidona tem a vantagem de não atravessar a barreira hemato-encefálica, o

que a torna mais segura do que a metoclopramida, com menos paraefeitos,

podendo ser utilizada por tempo indeterminado.

No entanto, essas drogas aparentemente não estimulam a secreção láctea

quando os níveis de prolactina já estão suficientemente altos ou quando há

insuficiência de tecido glandular

MORBIDADE PUERPERAL

Trombose Venosa

MORBIDADE PUERPERAL: TROMBOSE VENOSA

CONCEITO

Oclusão total ou parcial de uma veia por um trombo, com reação inflamatória primária ou secundária de sua parede.

O acidente trombótico pode se apresentar como:

tromboflebite superficial (2 – 10 /1000 gestações)

trombose venosa profunda (0,2 – 2 /1000 gestações) sendo 3 a 5 vezes maior no puerpério e 3 a 16 vezes maior após parto cesárea

tromboflebite pélvica (1 – 3 /1000 gestações) mais freqüente em casos de endometrite pós-cesárea

FISIOPATOLOGIA

Tríade de Virchow

modificações na parede do vaso

hipercoagulabilidade

estase venosa


FATORES DE RISCO História de Acidente Tromboembólico Prévio Idade maior que 35 anos Operação cesariana Obesidade Infecção Repouso prolongado (maior que 4 dias); Doenças crônicas debilitantes Varizes de membros inferiores História familiar ou pessoal de tombofilias hereditárias OBSERVAÇÃO : 2 ou mais desses fatores confere um maior risco de

desenvolvimento de trombose e deverá ser feita a profilaxia na sua presença


DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Dor, mudança da cor no membro acometido

Edema ipsilateral

Veias colaterais superficiais

Flebite

EXAMES COMPLEMENTARES (TVP)

USG de compressão, doppler, dupplex scan

Venografia (não indicada em gestantes), pletismografia de impedância


TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL

O diagnóstico é clínico.

Dor localizada, edema e eritema, parestesia, endurecimento e dor intensa

nos casos mais graves

Tratamento: processo auto limitado.

Analgésico.

Embora a flebite melhore numa questão de dias, podem passar várias

semanas até que as irregularidades da veia e a sensação de dor

desapareçam por completo.


TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL


TRATAMENTO Trombose Venosa Profunda

Internação hospitalar

a) FASE AGUDA: 5 a 10.000 UI de heparina não fracionada, em bôlus, endovenoso

- Mantendo em bomba de infusão 18 UI/ Kg/ hora (ou entre 1.000 a 2.000 UI / hora)

- Ajustar a dose para manter TTP entre 1,5 a 2,5; realizar controle algumas horas após infusão

- Não se deve ultrapassar de 20.000 UI de heparina (utilizar como controle o tempo de coagulação

que não deverá ser maior que 15)

- Dosagem de plaquetas diariamente nos 3 primeiros dias; depois semanalmente (colher os

exames laboratoriais antes do início do tratamento e 4 horas após)

b) APÓS A FASE AGUDA : Heparina Não Fracionada (HNF) via SC ajustando a dose para um

TTP entre 1,5 e 2,5 o controle seis horas após a injeção, até a 36ª semana de gestação.


OBSERVAÇÕES :

O anticoagulante oral não deve ser usado em gestantes, salvo em pacientes

com próteses valvares cardíacas metálicas (nestes casos procurar utilizar a

menor dose possível e evitar seu uso entre a sexta e décima terceira semana

de gestação e próximo ao parto)

Introdução do anticoagulante oral (Warfarin): No segundo dia pós-parto,dose

inicial de 10 a 20mg no primeiro dia, e 10mg no segundo dia. Manter a

heparina até se conseguir a dose adequada do anticoagulante oral (TP entre

2 e 3 RNI). Utilizar por 3 a 6 meses (e sempre até 6 semanas após o parto).

Avaliar os fatores de risco principalmente história prévia de fenômenos

tromboembólicos e trombofilia


TROBOFLEBITE SÉPTICA PÉLVICA

Formas Clínicas

Forma clínica I - tromboflebite pélvica = febre persistente apesar da antibioticoterapia, dor

pélvica ausente ou mal localizada, achados mínimos ou vagos ao exame pélvico

Forma Clínica II - tromboflebite de veia ovariana = temperatura normal ou elevada, massa

palpável dolorosa em aproximadamente 50% dos casos

Tratamento

- Heparina em dose terapêutica: 5.000UI endovenosa, seguida de 700 a 2.000 UI por hora por 10 a

14 dias.

são complicações do tratamento: hemorragia e trombocitopenia.

- Antibiótico anaerobicida: clindamicina ou metronidazol.

- Ligadura da veia cava e/ou ovariana: nos casos de embolização pulmonar recidivante

AMAMENTAR FAZ DIFERENÇA

REFERÊNCIAS

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11. Mass S. Breast pain: engorgement, nipple pain and mastitis. Clin Obstet Gynecol. 2004;47:676-82.

Morbidade puerperal curto

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