Qual a importância e finalidades de montagem de modelos em ASA?

A montagem dos modelos em articuladores facilita o diagnóstico,

melhora a visualização nas relações estáticas e dinâmica dos dentes, bem

como permite um exame lingual da oclusão do paciente, a qual é impossível de

ser vista clinicamente. Outra vantagem é a possibilidade de se executarem

facilmente os movimentos e, desse modo, observar as interferências - embora

com certas limitações - que clinicamente não podem ser percebidas e

diagnosticadas. Uma outra e talvez a grande vantagem dos articuladores semi-

ajustáveis é o fato de servir como excelentes instrumentos de aprendizado da

oclusão.

Além destas, é através da montagem dos modelos de gesso em ASA

que podemos realizar uma análise oclusal para tratamento por meio de ajuste

oclusal por desgaste seletivo ou acréscimo,realizar uma avaliação de áreas

edêntulas, enceramento diagnóstico e o planejamento para tratamentos em

prótese, ortodontia e cirurgias ortognáticas.

Por que o termo relação crânio-mandibular não é o mais apropriado?

Não é o mais apropriado, pois o crânio é um composto ósseo (muitos

ossos fusionados de diferentes nomes e tipos), dividido em viscerocrânio e

neurocrânio. O viscerocrânio corresponde à face e neles estão situados os

órgãos dos sentidos e início do sistema digestório e respiratório. Composto por

14 ossos irregulares, incluindo a mandíbula. São unidos entre si por

articulações fibrosas com exceção da mandíbula que é móvel e se liga ao

crânio por uma articulação sinovial. Já o neurocrânio é formado por 8 ossos

planos e regulares, unidos por suturas arranjados de modo a formar uma

cavidade, na qual se aloja o encéfalo.

O crânio, portanto, envolve obrigatoriamente a mandíbula. Torna-se

redundante este termo.

O que são Planos: Orbito-Meatal (Frankfurt), Camper, Oclusal e Horizontal

e linha bibupilar? Explicar relações entre eles que serão observadasno

ASA.

O Plano de Frankfurt no crânio passa pela borda superior e externa dos

meatos acústicos externos, direitos e esquerdo, e pelo ponto mais baixo na

margem da orbita esquerda. O Plano de Frankfurt na cabeça passa pela borda

superior do trago direito e esquerdo (nos condutos auditivos externos), e pelo

ponto mais baixo na margem da orbita esquerda, determinado pela palpação.

O Plano Oclusal refere-se a uma superfície imaginária que está relacionada

anatomicamente com o crânio, e que teoricamente, é delimitado pelas bordas

incisais dos incisivos e as pontas das cúspides dos dentes posteriores.

Para alguns autores esse plano deverá cortar o entrecruzamento dos 1º

molares e dos incisivos em oclusão. Para outros o plano oclusal deve cortar o

entrecruzamento dos 1º molares em oclusão e tocar a borda incisal do incisivo

inferior.

O Plano de Camper é definido por uma linha imaginária que vai da

espinha nasal anterior à porção superior do pório. O Plano de Camper é

representado nos tecidos moles pelo plano que vai da asa do nariz ao trágus

(direito e esquerdo).

O Plano Horizontal é um plano de secção transversal, dividindo em parte

superior e em parte inferior o crânio.

A Linha Bipupilar é uma linha imaginária que liga uma pupila a outra.

As relações que observo no ASA:

O arco facial tem como uma de suas finalidades registrar a relação entre

o plano horizontal de Frankfurt e o plano oclusal da arcada superior. A guia

condilar é o ângulo formado pela inclinação da parede superior da cavidade

glenóide com o plano horizontal. O plano oclusal é, em geral, virtual, pois não

se pode tocá-lo, mas apenas imaginar onde está situado, com todas suas

cúspides intactas. É um plano virtual, que partindo do bordo incisal dos

incisivos dirige-se sempre para trás e para cima, fazendo com o plano de

Frankfurt um ângulo de aproximadamente 15º. Tal plano, idealmente paralelo

ao plano de Camper (espinha nasal anterior/pório) somente será real quando o

paciente estiver com todos os dentes com suas cúspides desgastadas a zero,

ou seja, quando as duas arcadas apresentarem-se como as formas de duas

ferraduras que se justapõem em qualquer posição de lateralidade ou protrusão.

Este é o verdadeiro plano oclusal posicionado em função das trajetórias

condilares.

O que é Relação Cêntrica ou Relação Central e porquê montamos em ASA

nesta posição para grandes reabilitações?

Várias definições já foram e estão sendo escritas abordando a relação

cêntrica, no entanto, não existe método para confirmá-las. As revisões de

literatura mais atuais chegaram à conclusão que a RC é ainda a solução para

reorganizar os procedimentos em Oclusão.

Em um consenso, a RC é uma posição craniomandibular (cavidade

glenóide versus côndilo mandibular), fisiológica, reproduzível, praticamente

imutável, independente de contato dental e de extrema importância para

avaliação, diagnóstico e tratamento de problemas oclusais.

Os modelos de gesso devem ser montados no ASA na posição de

Relação Cêntrica (RC), pois na posição habitual, é frequentemente fácil

relacionar os modelos, contudo, quando montados nesta posição no

articulador, não há como realizar movimentos para posterior. Assim, é mais

indicado montar os modelos de estudo na posição de RC, que é uma posição

fisiológica, reproduzível e, em especial uma posição de diagnóstico.

Qual a diferença mecanicamente de modelos montados em ASA e

Charneira? Quais são os componentes do ASA e a função e importância

de cada?

O articulador charneira é o mais simples dos articuladores, ele permite

apenas os movimentos de abertura e fechamento dos modelos montados,

tendo como única função assegurar a intercuspidação dos modelos superior e

inferior mantendo-os em estado estático. Por outro lado, o ASA é um tipo de

simulador que permite a aproximação da cinemática mandibular real, porque

representa as articulações têmporo-mandibulares e componentes dos

maxilares podendo incorporar os modelos da maxila (superior) e da mandíbula

(inferior) para simular os movimentos dos mesmos.

De um modo geral, podemos dividir o articulador em três partes: Corpo,

Ramos e Guias.

O Corpo do articulador é representado por dois postes unidos, cuja

função é dar suporte a todo o conjunto, estabelecendo a distância entre os

ramos (entre 8 a 10 cm) para prover espaço suficiente ao posicionamento dos

modelos superior e inferior. No caso do ASA, podemos encontrar as esferas

condilares, que são os mecanismos representativos dos côndilos e que podem

estar fixas (sem movimento)ou permitir a sua aproximação ou

separação(distância intercondilar).

Os Ramos superiores e inferiores são hastes horizontais que devem

estar paralelas durante o trabalho protético e que tem a função de manter os

modelos em relação, neles encontramos as placas de montagem, onde os

modelos de gesso serão fixados. No ramo superior, encontramos ainda as

guias e o pino guia incisal.

As Guias são mecanismos responsáveis pela movimentação do

articulador, de forma orientada, através de ajustes. Elas são denominadas

Guias Condilares, em número de duas e a Guia Incisal.

As Guias Condilares no ASA situam-se no ramo superior. Como elas

representam as fossas articulares, têm a finalidade de orientar os movimentos

das esferas condilares tanto no sentido antero-posterior (trajetória condílica

sagital), quanto no sentido lateral (trajetória condílica lateral ou Ângulo de

Bennett). A trajetória condílica sagital exercerá grande influência nas vertentes

mesiais das cúspides dos dentes mandibulares e vertentes distais das cúspides

dos dentes maxilares. A trajetória condílica lateral ou ângulo de Bennett reflete

a direção dos sulcos dos dentes posteriores.

A Guia Incisal, localizada na porção anterior do ramo inferior somada ao

pino guia incisal,constituem o mecanismo incisal. A guia pode ser metálica (que

permite ajustar a trajetória do pino incisal no sentido antero-posterior e lateral)

ou plástica.

O ASA também é acompanhado de um dispositivo chamado Arco facial,

cujo objetivo é o de transportar para o articulador a posição do maxilar superior

com relação às articulações temporo-mandibulares. Especificamente, registra:

a distância das articulações aos dentes superiores; a relação entre o plano

horizontal de Frankfurt e o plano oclusal da arcada superior; a distância entre

os côndilos.

Outros dispositivos que encontramos são: o Garfo, que transfere o

registro do plano oclusal superior através de materiais de registro de mordida

(godiva, cera, silicone ou outros) e Relator Nasion,que estabiliza o arco facial.

Ele é fixado na barra transversal do arco e deve ficar bem centrado e apoiado

no nasio do paciente.

Descrever os passos e significados de cada passo de montagem de

modelos em ASA.

Montagem do modelo superior:

Primeiramente realizamos a montagem do modelo superior, sendo o

registro do arco facial um dos passos essenciais para uma montagem

adequada.

Para a realização do registro com o arco facial, primeiramente plastifica-

se um bastão de godiva de baixo ponto de fusão (39-42°C) e coloca-se

no garfo de mordida. Essa plastificação é feita sobre a chama de gás ou

de lamparina a álcool e não diretamente na chama, pois a godiva sofre

fusão, ebulição,carbonização e volatilização dos seus componentes de

baixo ponto de fusão,além disso, se for colocada diretamente na chama

não sofre uma plastificação homogênea.

A adaptação da godiva ao garfo deve ter como base três

pontos:um anterior e dois pontos posteriores. Em seguida, replastifica-se

e coloca-se o conjunto contra os dentes superiores. Centraliza-se o

garfo-godiva tendo-se alinha média do paciente como referência. Deve-

se mantê-lo na boca até que ocorra a solidificação da godiva.

Demarcam-se somente as pontas de cúspides, pois do contrário pode-

se ter algum tipo de retenção. Terminado este procedimento, confere-se

o registro colocando-se o modelo sobre as marcas das pontas de

cúspides.

O próximo passo consiste em se relacionar o garfo de mordida com o

arco facial, outro segmento do articulador semi-ajustavél. Para tanto o

conjunto garfo-godiva é reposicionado na boca. Para segurá-lo

em posição, podem ser utilizados dois métodos:

O paciente pode prendê-lo fechando a boca e mordendo a godiva

previamente colocada na região “inferior” do garfo;

O próprio paciente pode segurá-lo com as mãos.

Se usada esta última técnica, para a etapa seguinte, será necessária a

colaboração de um auxiliar. O profissional, então, irá introduzir a presilha

no cabo do garfo de mordida. A presilha deve posicionar-se por cima do

cabo do garfo. O paciente participará dessa fase segurando os braços

do arco facial e introduzindo as olivas plásticas do disco nos seus

condutos auditivos externos. Feito isso, apertam-se os três parafusos

superiores do arco facial. O terceiro ponto é obtido ao se colocar o

relator násio na barra transversal do arco facial e no násio do paciente.

Aperta-se também este parafuso manualmente. Pede-se ao paciente

que mantenha o arco pressionado para frente e posiciona-se a presilha

o mais perto possível dos lábios do paciente, sem tocá-los. Apertam-se

então, os parafusos com a chave de ponta hexagonal, de forma

alternada.

O último procedimento desta fase consiste em se anotar a distância

intercondilar que, estará registrada no arco facial, ou seja: S, M e L

(pequena média e grande respectivamente).

Para a retirada do arco facial, afrouxam-se levemente os parafusos e

remove-se o relator násio, para em seguida, retirar todo o conjunto com

cuidado.

Após a realização do registro do arco facial, realiza o preparo do articulador.

O articulador é preparado adequadamente para receber o modelo. O

ramo inferior tem os números 1, 2 e 3 ou S, M e L gravados em cada

lado, onde os elementos condilares devem ser ajustados de acordo

com a distância intercondilar obtida no arco facial. Portanto,

acrescentam-se ou retiram-se espaçadores para ajustar a distância

correta entre as guias condilares.

As guias condilares devem ser ajustadas em 30 graus e o ângulo de

Bennett em 15 graus, através da aleta de movimento lateral. Procede-

se, em seguida, à colocação do arco facial na parte superior do

articulador, encaixando cada oliva no pino situado externamente às

guias condilares. Os três parafusos são ajustados firmemente. Prepara-

se o modelo de gesso do paciente, que será fixado no garfo. Adapta-se

o modelo no registro de godiva do garfo. Manipula-se e coloca-se o

gesso na superfície superior do modelo prendendo-o à placa

de montagem. Se necessário acrescenta-se mais gesso para melhorar a

retenção.

Montagem do modelo inferior:

Para a montagem do modelo inferior no articulador, é preciso obter

um registro que relacione as duas arcadas dentárias com os côndilos

em relação cêntrica, sendo que o registro da posição de Relação Cêntrica é o

passo mais importante de uma montagem em um articulador semi-ajustável,

porque a partir desta posição é que a avaliação, o diagnóstico, o ajuste oclusal

e o tratamento poderão ser realizados.

Considerando a dificuldade de obtenção desse registro da posição da

relação cêntrica, utiliza-se um dispositivo para desprogramar a musculatura,

impedindo o total fechamento dos dentes, sendo utilizado na aula o JIG.

Para realizar a confecção do JIG primeiramente o paciente deve ser

levado à posição de RC para observar o espaço que o contato

prematuro promove entre os dentes anteriores. Isso permite estabelecer

a quantidade de resina que é necessária para fazer o JIG, evitando

excessos ou falta de material.

Logo após, unta-se os incisivos centrais superiores com vaselina.

Mistura-se o pó com o líquido de RAQA em um pote dappen e espera-se

até que chegue à fase plástica.

Levar a resina à boca do paciente e nos incisivos centrais, envolvendo

as faces vestibulares, incisivas e palatinas. Manipula-se o paciente na

posição de RC, verificando o espaço interoclusal que o JIG está

promovendo, pois este espaço deve ser o menor possível, não mais que

1mm da área onde existe a interferência oclusal.

É importante evitar que a resina se polimerize na boca, para que não

haja aquecimento, injúria pulpar ou retenção da resina aos dentes, além

de ser preciso de uma irrigação abundante. Estando o JIG em uma

altura adequada, faz-se o acabamento com pedras ou fresas

apropriadas e inicia-se o processo de registro.

Para a realização do registro da posição de relação cêntrica, utilizam-

se materiais com o propósito de fazer registros usando-se os dentes como

referência, sendo o material utilizado na aula a cera número 7.

Para realizar o registro da posição de RC, devemos aquecer uma placa

de cera nº7, dobrá-la para forma uma camada dupla. Posicioná-la sobre

o modelo superior, recortar os excessos de cera por vestibular e na

distal dos últimos dentes. Na porção anterior, recortar a cera em formato

de "V", criando assim um espaço para o JIG quando a placa de cera for

inserida na boca. Os dentes anteriores ficam sem o contato na cera.

Posicionar cuidadosamente o JIG sobre os incisivos superiores.

Plastificar a cera e pressioná-la sobre os dentes superiores. Manipular a

mandíbula fechando-a até que o incisivo inferior contate solidamente

com o JIG no ponto de registro da RC.

Ao final, os molares inferiores devem deixar registradas as marcas das

pontas de cúspides no registro em cera. Com o jato de água/ar, resfriar

o registro e removê-lo em seguida. Se houver perfurações no registro

em cera, isto significa contato dental, deve-se então aumentar o JIG.

Após a remoção do registro, este deve ser armazenado com cuidado e,

se necessário, armazenado em baixa temperatura para evitar distorções.

Após estes procedimentos será a parte de fixação do modelo inferior no

articulador.

Recoloca-se o pino-guia incisivo no ramosuperior do articulador, com a

extremidade arredondada voltada para baixo eajustada numa abertura de

2 mm. Ajustar a mesa incisiva de tal forma que opino possa se apoiar.

Colocar o ramo superior do articulador na posição invertida sobre a mesa

do laboratório, com a extremidade do pino-guia incisivo se estendendo

para fora da bancada.

Em seguida, colocar o registro da posição retrusiva sobre o modelo

superior.Os dentes devem se adaptar completamente ao registro.

Coloque o modelo inferior sobre o registro e confira se todos os dentes

estão totalmente assentados. Os modelos ocluídos não devem se tocar

em ponto algum.

Remover o modelo inferior, fazer retenções e hidratá-lo, mergulhando

somente a base do modelo num recipiente contendo água.

Misturar gesso apropriado numa consistência espessa, colocando uma porção na base do modelo e outra sobre a placa de montagem do ramo inferior do articulador e mantendo os côndilos na posição mais retruída nas guias condilares. Após a presa do gesso, manipula-se nova porção a fim de se

preencher os espaços vazios existentes entre o modelo inferior e a placa de montagem.

Principais quesitos a serem observados para auto-criticar uma montagem

Pino do garfo centralizado na linha média e garfo do lado

certo:

O pino está centralizado na linha média e o garfo foi colocado do lado

correto. Se o posicionamento do garfo de mordida for incorretamente registrado

e transferido para o articulador, tal fato poderá interferir adversamente no

resultado dos trabalhos em execução, sejam eles na fase de diagnóstico ou na

reconstrução protética. O garfo, em sua parte inferior, possui uma elevação

(ponto de solda entre o garfo de mordida e o pino). Se esta parte estiver

voltada para cima, na hora do registro em godiva, os incisivos do paciente

ocluirão direto nesta elevação em metal, prejudicando o registro na godiva.

Paralelismo dos ramos - pino incisal foi compensado

corretamente:

Os ramos superior e inferior precisam estar paralelos para que os

modelos mantenham-se em relação de oclusão, dessa forma uma placa de

montagem estará paralela à outra, logo, os modelos inferior e superior também

estarão.Da mesma forma o pino incisal precisa ser compensado corretamente,

aumentando 2 mm em relação a marca zero do pino incisal (linha contínua).

Isso é importante para compensar a diferença da cera e do JIG, quando

voltarmos o pino incisal para a marca zero, os modelos deverão ficar ocluidos

sem espaço.

Godiva em 3 pontos, espessura adequada e ausência de

toque dentário no metal do garfo:

O registro feito no garfo em godiva foi adequado nos 3 pontos sem tocar

o metal e com espessura adequada sem necessidade de desgaste na

superfície da godiva. O modelo de gesso ficou estável quando colocado sobre

o registro. Quando há o contato da godiva com o metal não há fidelidade na

impressão, uma vez que a godiva que é o material de moldagem deve registrar

a porção mais funda de cada registro sem interferência do garfo.

Recorte da godiva (da porção retentiva da edentação):

Após realizar o registro com a godiva não precisei fazer o recorte pelo

fato da profundidade da impressão estar adequada. Não houve excessos do

material, nem interferência com os tecidos moles. O registro também não

apresentou falta de material, ou seja, os dentes não tocaram na parte metálica

do garfo e o modelo superior ficou estável.

Estabilidade do modelo de gesso sobre o garfo:

Sim, o modelo de gesso superior foi fixado ao garfo com o registro de

godiva e ficou estável, a haste do garfo deve repousar sobre a mesa incisal e

deve ser feita ranhuras na base do modelo de gesso superior previamente,

hidratando-o para que haja uma fixação efetiva do gesso a ser colocado na

placa de montagem.

Garfo paralelo ao plano oclusal:

O garfo foi colocado no arco facial paralelamente ao plano oclusal, pois

é fixado ao modelo superior e isso é importante para obter uma correta oclusão

dos modelos.

Arco facial paralelo ao plano de Frankfurt e Olivas e Nasion

corretamente posicionados; distancia intercondilar (P/M/G):

Tudo foi corretamente posicionado. O arco facial foi posicionado

corretamente, as olivas plásticas foram introduzidas nos condutos auditivos da

minha dupla e na hora da montagem no articulador foram adequadamente

introduzidas nos pinos do articulador para fixação do arco. O relator Nasion foi

apoiado sobre o nariz, na glabela, estabilizando assim o arco facial e após o

ajuste dos parafusos o arco foi mantido fixo “flutuante” sem qualquer

interferência. A distância intercondilar registrada no arco facial foi anotada.

Estabilidade relativa do conjunto (sem cair e com os dentes

tocando no garfo com godiva):

Obtive estabilidade de todo o conjunto. O garfo esteve sustentado sem

ceder apoiando o arco superior com o auxilio do suporte bem próximo aos

incisivos, tive cuidado para que as informações coletados com o arco não se

modificassem para isso não prejudicar a minha montagem.

Ângulos corretamente calibrados (Guia Condilar e Bennett) e

remoção do pino incisal e distância intercondilar

corretamente transferida (quando aplicável):

São em número de duas as guias condilares no articulador, uma em

cada extremidade do ramo superior, cada uma representando uma ATM. Nelas

devemos ajustar a guia horizontal, que pode ser ajustada entre 0° e 30°. Na

parede superior, devemos ajustar a guia em 30º e na parede mediana 15º

(Ângulo de Bennett). Essas medidas devem ser respeitadas, caso contrário,

teremos modelos que não representarão os movimentos mandibulares do

paciente de maneira fiel, prejudicando a análise da oclusão

Côndilos metálicos tocando nas paredes postero-superiores-

mediais das fossas mandibulares (cavidades glenóides) do

ASA e ramo superior apoiado da placa metálica do arco

facial; garfo continua paralelo ao plano horizontal:

Quando montamos no articulador é necessário que ambos os côndilos

toquem nas paredes póstero-superiores-mediais das cavidades glenóides do

articulador. O ramo superior então ficará apoiado na placa metálica do arco

facial, pois como este está paralelo ao plano de Frankfurt, o ramo também deve

estar. Porém, o garfo deve estar paralelo ao plano horizontal.

Corte às distais dos caninos superiores e espessura correta

com edentação dos dentes posteriores de ambos os arcos e

uso correto do JIG para fazer o registro em RC:

Sim, a porção registrada conforme proposto foi a partir de distal de

canino até os últimos molares, esse espaço na região anterior foi ocupado pelo

JIG que esteve posicionado nos incisivos. Por ocasião da impressão em cera

ou o registro interoclusal, o JIG foi levado a boca impedindo que o paciente

ocluísse e obviamente saísse da RC. A espessura menor coincidiu com o

contato prematuro na oclusão quando colocado em RC, de modo que não

houve contato dentário para que a condição de RC não se perdesse.

Relacionamento passivo dos modelos em oclusão cêntrica

estática sem alterar ou levantar a posição terminal do ramo

superior quando sem as travas:

Ocorre este relacionamento porque os ramos estão posicionados em

relação cêntrica, porém não há nenhuma trava (pino incisal), e com isso existirá

o contato dentário, levando o paciente a Relação de Oclusão Cêntrica,

entretanto ao ser colocado uma trava irá obter novamente a relação cêntrica,

não havendo contatos dentários.

Ponto de contato dos modelos montados em ASA

corresponde a ponto de contato identificado na boca do

paciente após desprogramação com JIG:

Os modelos são montados em ASA na posição de relação cêntrica, e o

ponto de contato foi o mesmo observado na boca do paciente, pois realizamos

o registro interoclusal de RC com o JIG anteriormente. Foram observadas no

articulador todas as informações correspondentes colhidas do paciente no

momento do registro, demonstrando que os procedimento foram realizados

corretamente.

Movimentos de protrusão e lateralidade correspondem aos

do paciente - trajetórias semelhantes e padrão de guias

anterior e lateralidades direita e esquerda:

Os movimentos de protusão e lateralidade corresponderam aos dos

encontrados na boca do paciente, pois através do registro interoclusal

podemos obter os registros oclusais de lateralidade e de protrusão. Isso

permitiu verificar que os ângulos estiveram adequadamente regulados

conforme os do paciente.