monitorização_hemod_03

Curso de Monitorizao Hemodinmica

MDULO III Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao do mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores.

MDULO III Monitorizao Hemodinmica Invasiva Cardiolgica Apresentao

Neste mdulo, analisaremos as variveis fisiolgicas comumente

monitorizadas pelo mtodo invasivo: presso arterial invasiva, presso venosa

central, presso da artria pulmonar, dbito cardaco, saturao venosa mista e

outros parmetros derivados do cateter de Swan Ganz.

A monitorizao hemodinmica invasiva quando clnica e criteriosamente

bem indicada fornece informaes qualitativas e quantitativas das presses

intravasculares. Entretanto, devemos lembrar que a cateterizao destes vasos est

associada a complicaes e riscos inerentes de qualquer procedimento invasivo.

Sendo assim, a assistncia de enfermagem de vital importncia na

monitorizao hemodinmica invasiva, pois a equipe de enfermagem est envolvida

desde o preparo do material e do paciente at a manuteno adequada desta

monitorizao, bem como a preveno de complicaes.

Abordaremos a seguir a definio, indicao, complicaes e cuidados de

enfermagem da monitorizao hemodinmica invasiva cardiolgica.

Unidade 1 - Presso Arterial Invasiva (PAI)

A presso por este mtodo

medida por um cateter introduzido na

artria, o qual conectado em uma coluna

lquida. A medida da presso obtida por

um transdutor de presso que faz a leitura;

obtida presso sistlica, diastlica e

mdia (Figura 31). Figura 31. Transdutor de presso em suporte prprio.

Lizuka, Prestes e Scheineder (2006) completam a informao do preparo da

coluna lquida, mencionando que a soluo a ser utilizada deve ser o soro fisiolgico

a 0,9%, preferencialmente com heparina 1 unidade/ml, mantendo a bolsa

pressurizada em 300 mmHg (Figura 32).

Figura 32. Ilustrao do soro fisiolgico a 0,9% preparado para a

presso arterial invasiva sob pressurizao (retirado de arquivo pessoal).

53 Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores.

A posio do paciente e do transdutor de presso influencia na alterao dos

valores de presso arterial. Devemos realizar o zerar a linha de presso arterial, na

linha mdia axilar, conforme o posicionamento do paciente (Figura 33).

Figura 33. Ilustrao do posicionamento do paciente e do transdutor de presso arterial

(retirado do site: www.carraretto.med.br/aulas/presart. ppt).

A cateterizao da artria para mensurar a presso arterial invasiva est

indicada para:

- Cirurgia cardiopulmonar.

- Grandes cirurgias vasculares, torcicas, abdominais ou neurolgicas.

- Instabilidade hemodinmica.

- Uso de drogas vasoativas.

- Uso de monitorizao da presso intracraniana.

- Emergncia hipertensiva associada disseco de aorta ou AVC.

- Necessidade de gasometria arterial mais que trs vezes ao dia.

- Controle rigoroso da presso arterial para conduta clnica.


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Uma presso arterial invasiva est contraindicada relativamente para:

- Doena vascular perifrica.

- Doenas hemorrgicas.

- Uso de anticoagulantes ou trombolticos.

- Puno em reas infectadas.

Na tabela a seguir vamos conhecer as vantagens e desvantagens da

presso arterial invasiva.

Tabela 9. Vantagens e Desvantagens da medida invasiva da presso arterial

Vantagens Mtodo contnuo e mais confivel em doentes instveis.

Desvantagens

Mtodo invasivo.

Maior risco de complicaes.

Permite erros de interpretao da presso caso haja

alterao no equipamento e/ou conexes.

Cintra (2003) afirma que o cateter arterial pode ser colocado na artria

radial, pediosa, femoral ou axilar. A artria radial um vaso de escolha porque sua

utilizao tem sido associada com menor nmero de complicaes. A artria

braquial deve ser evitada em virtude do risco de tromboembolia do brao e

antebrao. A artria axilar e femoral so os vasos mais calibrosos, porm com mais

dificuldade de puno e maior potencial de contaminao.

A linha arterial pode ser obtida por puno ou disseco arterial. A puno

o procedimento mais indicado, por permitir menor leso da artria; deixando a

disseco somente para casos mais graves, aps vrias tentativas de puno sem

sucesso (Figura 34).

Figura 34. Ilustrao da cateterizao da artria radial

(MACHADO; MOURA JR; FIGUEIREDO, 2003).

Antes da puno da artria radial deve-se realizar o Teste de Allen, onde se

deve comprimir simultaneamente a artria radial e ulnar com os polegares. Estimular

o paciente para abrir e fechar a mo repetidamente. Em seguida, pedir para relaxar

a mo. Enquanto comprime a artria radial, solte a artria ulnar e observe a

colorao da mo. Quando a circulao colateral est adequada, a mo recupera a

colorao em 5 a 10 segundos. O teste pode ser repetido testando a artria radial

tambm. Em caso do teste no ser satisfatrio, desconsiderar a puno da artria

radial (Figura 35).


Figura 35. Ilustrao do teste Allen (LIZUKA, PRESTES E SCHNEIDER, 2006).

Lizuka, Preste e Schneider (2006) lembram a importncia da equipe de

enfermagem na participao do procedimento, separando o material necessrio,

auxiliando na passagem do cateter e preparando o monitor para verificao da

presso arterial, alm de avaliar os dados obtidos, e manter a permeabilidade do

cateter para verificao contnua da presso arterial.

Os valores normais da presso arterial invasiva so os mesmos da presso

arterial no invasiva. Sistlica 90-130 mmHg e diastlica 60 90 mmHg.

Aps a puno arterial, e conexo do transdutor de presso ao cateter

arterial e ao monitor multiparamtrico, zeramos a linha arterial (seguir a instruo de

cada fabricante) e visualizamos na tela do monitor uma curva de presso.

Aps a puno arterial podem ocorrer algumas interferncias tcnicas, que

so: hematoma ps-puno (amortece a curva da presso); fluxo retrgado do

sistema (ocorre por falta da pressurizao adequada, podendo coagular o sistema);

hemorragia (por desconexo do sistema); embolia proximal ou distal (cogulos na

luz do cateter).

Machado, Moura e Figueiredo (2003) comentam que as curvas arteriais no

so todas iguais, pois apresentam alteraes do formato em razo da distncia do

corao, fora da gravidade e calibre da artria, mas no alteram suas

caractersticas (Figura 36).


Figura 36. Ilustrao das curvas de presso arterial invasiva. Observe a diferena da amplitude de

cada onda em razo da localizao da puno (MACHADO; MOURA JR; FIGUEIREDO, 2003).

Outras condies que podem alterar a curva da presso arterial so:

arritmia, hipovolemia, hipertenso, hipotenso miocardiopatia (Figura 37).

Figura 37. Ilustrao de curvas arteriais alteradas decorrente do quadro clnico do paciente (arritmia,

inotropico e hipovolemia) (MACHADO; MOURA JR; FIGUEIREDO, 2003).


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Cintra (2003) comenta que a curva da presso arterial tambm pode ter

alterao por trombos intraluminais, impactao da ponta ou dobras do cateter.

Um procedimento de presso arterial invasivo pode apresentar algumas

complicaes:

- Embolizao arterial e sistmica;

- Insuficincia vascular;

- Necrose isqumica;

- Infeco;

- Hemorragia;

- Injeo acidental de drogas intra-arterial;

- Trombose;

- Espasmo arterial;

- Hematoma local;

- Dor local;

- Fstula arteriovenosa.

Cuidados de Enfermagem 9 Preparo do material necessrio, da soluo de soro fisiolgico com

heparina.

9 Auxiliar o mdico no procedimento de cateterizao da artria, oferecendo o material necessrio.

9 Realizar a zeragem do transdutor de presso, alinhado linha mdia axilar.

9 Proceder a anotao de enfermagem no pronturio do paciente, descrevendo nmero de punes, e material utilizado.

9 Monitorar o tempo de permanncia do cateter, pois o risco de trombose aumenta com tempo de permanncia do cateter.

9 Monitorar as extremidades do membro puncionado (colorao, temperatura, edema, sensibilidade e movimentao) a cada planto.

9 Estar atento a desconexo do sistema.

9 Estar atento a sangramento na insero do cateter, e infeco do stio de puno.

9 Manter curativo estril. 9 Manter a bolsa pressurizada a 300 mmHg, pressurizao em valores de

presso menores no permitem a irrigao contnua adequada que de 3 ml/h.

9 Realizar a troca do equipo com transdutor de presso a cada 72h. 9 Realizar a troca da soluo de soro fisiolgico com heparina a cada 24h. 9 Para retirada do cateter, proceder com luva de procedimento, usar

soluo antissptica, e tracionar o cateter vagarosamente, evitando leso ntima do

vaso. Comprimir o local da insero do cateter com gaze dobrada por 5 minutos.

Unidade 2 - Presso Venosa Central (PVC)

A presso venosa central (PVC) ou presso do trio direito refere-se pr-

carga do ventrculo direito (VD), ou seja, a capacidade de enchimento do ventrculo

direito ao final da distole.

A PVC uma medida hemodinmica frequente na UTI. determinada pela

interao entre o volume intravascular, funo do ventrculo direito, tnus

vasomotor e presso intratorcica (DARCO, COSTA E LASELVA, 2006).

A presso venosa central foi introduzida na prtica mdica na dcada de 60.

Cintra (2003) afirma que o principal propsito de mensurar a PVC estimar a

presso diastlica final do ventrculo direito. Em pacientes com reserva cardaca e

resistncia vascular pulmonar normal, a PVC pode orientar o manuseio

hemodinmico global.

Outra grande utilidade da PVC a possibilidade de colheita de exames

laboratoriais com frequncia sem incomodar o paciente com punes venosas.


A PVC obtida por um cateter locado na veia cava superior, o cateter

central com uma ou duas vias; para mensurar a PVC o mais indicado o cateter de

duas vias (duplo lmen) (Figura 38). As principais vias de acesso utilizadas so a

braquial, subclvia e jugular. E assim como vimos, na presso arterial invasiva a

mensurao da PVC realizada por meio de uma coluna de gua ligada a um

transdutor de presso ou manualmente a uma rgua.

Figura 38. Cateter central duplo lmen (SANTOS, LEAL E CAVALHEIRO, 2006)

A zeragem da linha de presso venosa central feita da mesma forma que a

presso arterial invasiva, alinhado linha mdia axilar (Figura 39).

Figura 39. Ilustrao do eixo flebosttico (linha mdia axilar) (adaptado de arquivo pessoal).


Caso a conexo escolhida seja contnua, ou seja, com transdutor de

presso, aps a passagem do cateter central, conexo ao transdutor de presso e

ao monitor multiparamtrico, observamos na tela do monitor uma curva

caracterstica do trio direito (Figura 40).

Figura 40. Ilustrao da curva de PVC no trio direito (DARCO; COSTA; LASELVA, 2006).

No podemos esquecer que para pacientes entubados a medida da presso

venosa central deve ser realizada ao final da expirao, para pacientes em

ventilao espontnea deve ser realizada no final da inspirao (MACHADO,

MOURA E FIGUEIREDO, 2003).

Os valores normais da PVC so 2-8 mmHg (uso de transdutor de presso)

ou 3-11 cmH2O (uso da rgua com soluo salina).

DArco, Costa e Laselva (2006) afirmam que valores abaixo do normal

podem sugerir hipovolemia e valores mais altos podem sugerir sobrecarga

volumtrica ou falncia ventricular, mas devem ser avaliados com outros parmetros

Entretanto, o uso da PVC apresenta algumas limitaes e, por isso, no

deve ser o nico parmetro de volemia. Est entre as situaes de que podem

alterar a PVC:

- Vasoconstrio (hipovolmia) PVC normal ou alta. - Alteraes anatmicas da veia cava tumor, hematomas.


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- Alterao na complacncia de ventrculo direito, doenas pulmonares,

valvopatia de tricspide.

- Ventilao positiva com uso de PEEP.

Assim como a presso arterial invasiva, a presso venosa central pode

apresentar algumas complicaes, que so:

- Hemorragia durante e aps puno.

- Arritmias atriais e ventriculares por irritao do cateter.

- Infeces.

- Sobrecarga hdrica acidental.

- Embolia gasosa.

- Complicaes tromboemblicas.

- Perfurao de cmaras cardacas, pneumotrax e hemotrax (em virtude

da puno do cateter central).

Cuidados de Enfermagem

9 Preparo do material necessrio e da soluo de soro fisiolgico. 9 Auxiliar o mdico no procedimento de cateterizao venosa, oferecendo o

material necessrio.

9 Realizar a zeragem do transdutor de presso, alinhado a linha mdia axilar.

9 Proceder anotao de enfermagem no pronturio do paciente, descrevendo nmero de punes, e material utilizado.

9 Estar atento a desconexo do sistema. 9 Estar atento a sangramento na insero do cateter, e infeco do stio de

puno.

9 Manter curativo estril. 9 Manter a bolsa pressurizada a 300 mmHg, pressurizao em valores de

presso menores no permitem a irrigao contnua adequada que de 3 ml/h.

9 Realizar a troca do equipo com transdutor de presso a cada 72h.

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9 Realizar a troca da soluo de soro fisiolgico a cada 24h. 9 Para retirada do cateter, proceder com luva de procedimento, usar

soluo antissptica, e tracionar o cateter vagarosamente, evitando leso ntima do

vaso. Comprimir o local da insero do cateter com gaze dobrada por 5 minutos.

Unidade 3 - Presso da Artria Pulmonar (PAP) e outras medidas do cateter de Swan Ganz

A presso da artria pulmonar uma das variveis mais importantes em

hemodinmica, principalmente pela medida da presso da artria pulmonar ocluda

(PAOP), visto que a mesma representa a presso do ventrculo esquerdo

(MACHADO, MOURA e FIGUEIREDO, 2003).

Japiass (2002) comenta que, em 1960, Dr. Swan criou um cateter que

permitia aferir as presses do trio e ventrculo esquerdo, porm houve muita

dificuldade na passagem do cateter at a artria pulmonar, causando algumas

complicaes nos pacientes como arritmia e at perfurao do miocrdio. Algum

tempo depois, Dr. Swan teve a ideia de colocar um balonete na ponta, diminuindo a

densidade do cateter e melhorando sua passagem, alcanando a artria pulmonar.

Aps mais alguns anos, Dr. Ganz sugeriu a ideia de um termostato na ponta do

cateter permitindo a mensurao do dbito cardaco, tornando-se o cateter que

utilizamos atualmente.

Neto, Laselva e Silva (2003) completam que inicialmente o uso do cateter

estava limitado aos pacientes cardacos. E somente aps a dcada de 70 sua

utilizao se estendeu a um grande nmero de pacientes graves no cardacos.

Os principais objetivos da monitorizao da artria pulmonar so:

- Avaliar a funo ventricular direita ou esquerda.

- Monitorizar as mudanas do estado hemodinmico.

- Orientar a teraputica com agentes farmacolgicos e no farmacolgicos e

fornecer dados indicativos de prognstico.

O cateter da artria pulmonar fornece parmetros hemodinmicos para o

diagnstico, no sendo, uma modalidade teraputica (CINTRA, 2003).

O cateter de Swan Ganz est indicado para:

- Complicaes mecnicas do infarto do miocrdio.

- Infarto agudo do ventrculo direito.

- Insuficincia cardaca refratria e hipertenso pulmonar.

- Hipertenso pulmonar.

- Choque e instabilidade hemodinmica.

- Alguns casos de politrauma.

- Choque sptico.

- Insuficincia respiratria.

- Hipertenso Intracraniana.

Para Cintra (2003) a principal justificativa para o uso da cateterizao da

artria pulmonar a reduo do nvel de incerteza diagnstica que cerca a avaliao

clnica do estado hemodinmico, fisiolgico e metablico real dos pacientes graves.

Neto, Laselva e Silva (2003) lembram que a utilidade clnica do cateter de

artria pulmonar depende da interpretao correta dos dados dele obtidos. Assim,

alm das complicaes diretamente associadas ao cateter, dados hemodinmicos

coletados e interpretados de modo incorreto podero causar outras complicaes

clnicas decorrentes de estratgias teraputicas inadequadas.

Fernandes, Borella e Cunha (2003) explicam que o cateter de artria

pulmonar pode apresentar diversos tamanhos, mas habitualmente em um paciente

adulto, utilizamos cateteres de 110 cm de comprimento por 7,5 French de dimetro.

H vrios tipos de cateteres, o cateter simples apresenta quatro vias (lmen distal,

lmen proximal, lmen termistor, lmen de enchimento do balo) (Figura 41).


Figura 41. Ilustrao do cateter de Swan Ganz com 4 vias. (retirado do site:

www.unifesp.br/denf/NIEn/hemodinamica/pag/cateter.htm)

O cateter mais utilizado em instituies privadas o cateter com sete vias (alm das

quatro vias bsicas, possui lmen para mensurar dbito crdico contnuo, lmen

para mensurar saturao venosa mista contnua, lmen para infuso de

medicamentos) (Figura 42).

Conector do mdulo ptico da SVO2.

Conector do dbito cardaco.

Conector do termistor. Via proximal, mede PVC. Via para medicao. Via distal, mede PAP. Via distal do balonete

(insufla o balo com seringa prpria 1,5ml).

Figura 42. Ilustrao do cateter de Swan Ganz com 7 vias. (adaptado do site;

www.edwards.com/products/pacatheters/ccombovolumetrics.htm).


A insero do cateter feita por acesso venoso central, como um cateter

central simples. A preferncia pelas veias jugulares internas e subclvias. Conhea

abaixo alguns stios de puno com vantagens e desvantagens de cada um, depois

observe a localizao na figura:

Tabela 10. Stios de Puno

Jugular Vantagem: fcil acesso ao trio Direito + baixo risco Pneumotrax.

Desvantagem: leso carotdea e ducto torcico + infeco + fixao

difcil.

Subclvia Vantagem: fcil acesso e assepsia e baixa incidncia trombos.

Desvantagem: risco de Pneumotrax + hemotrax.

Femoral Vantagem: fcil acesso e pode ser utilizado durante PCR.

Desvantagem: aumenta chance de infeco e risco de trombose

venosa.

Figura 43. Ilustrao do stio de puno (AKAMINE, CUNHA e FIGUEIREDO, 2003).


Aps a puno do stio de insero, o mdico procede da mesma forma que

um cateter central, diferenciando apenas pela colocao de um introdutor que ir

proteger o cateter; o balonete do cateter insuflado e comea a ser inserido dentro

do introdutor, vamos acompanhar a introduo do cateter pelo monitor, onde

visualizamos a morfologia da curva de presso, cada cmara cardaca tem uma

curva especfica, permitindo identificar a localizao do cateter (Figura 44).

Figura 44. Ilustrao das ondas visualizadas no monitor multiparamtrico durante a passagem do

cateter de Swan Ganz (adaptado de arquivo pessoal).

Observe que uma primeira forma do traado achatada e de oscilaes

pequenas at o trio direito (PVC); quando o cateter entra no ventrculo direito, a

onda assume uma forma de pico elevado (presso sistlica do ventrculo direito -

PVD) com decaimento acentuado (presso diastlica do ventrculo direito), em

seguida quando entra na artria pulmonar permanece um pico elevado (presso

sistlica de artria pulmonar - PAPS), na poro inferior o nvel mais alto

corresponde ao fechamento da valva pulmonar (presso diastlica de artria


pulmonar - PAPD). Por ltimo, a onda assume novamente forma achatada

semelhante PVC, que indica que chegou a um ramo distal da artria pulmonar (o

que chamamos de encunhamento), esta onda final chamada de presso de

ocluso da artria pulmonar (POAP) e corresponde presso do capilar pulmonar

(PCP), quando desinsuflar o balonete encontramos novamente a presso da artria

pulmonar.

Cintra (2003) complementa que aps a introduo do cateter, o mesmo deve

ser protegido pelo invlucro (bainha plstica protetora, estril e fornecida junto com o

cateter) colocado sobre o cateter, adaptando o fechamento no introdutor. Este

invlucro permite a manipulao e o reposicionamento do cateter sem a

contaminao da poro do cateter que entra e sai do local de insero (Figura 45).

Bainha protetora

Figura 45 Ilustrao do cateter de Swan Ganz, protegido pelo invlucro (retirado do site:

http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/current/community/equipment/pac).


Aps ser guiado pelas curvas do monitor multiparamtrico, o cateter dever

estar locado na artria pulmonar, assim como na ilustrao (Figura 46).

Figura 46. Ilustrao da localizao do cateter de Swan Ganz (retirado do site:

www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/18087.htm).

Japiass (2002) lembra de um aspecto muito interessante sobre a POAP,

esta presso pode ser alterada pela presso alveolar em diferentes zonas

pulmonares. O pulmo pode ser dividido em trs partes (Figura 47):

Zona I = presso alveolar maior que na artria e veia pulmonar.

Zona II = presso alveolar maior que presso venosa pulmonar e menor

que a presso arterial pulmonar.

Zona III = onde o fluxo sanguneo ininterrupto

Para mensurar corretamente a POAP, e no superestimar a volemia, a

localizao correta da parte distal do cateter deve estar locada na zona pulmonar III,

na qual o fluxo sanguneo ininterrupto e a presso se torna fidedigna (Figura 48).


Figura 47. Ilustrao das zonas pulmonares (retirado de:

http://drhowellnet.blogspot.com/2008/04/what-is-swan-ganz-catheterization.html)

Figura 48. Ilustrao do cateter locado na zona pulmonar III; abaixo, ampliao da artria pulmonar e

a curva de presso. Observe esquerda, o cateter no est insuflado e a curva de presso igual a

do ventrculo esquerdo; direita, o balonete foi insuflado e a curva est amortecida, correspondendo

curva da artria pulmonar ocluda ou capilar pulmonar (retirado de:

http://www.fotosearch.com/photos-images/swan-ganz.html).


Vamos rever as curvas do monitor multiparamtrico conforme a passagem

do cateter de Swan Ganz (Figura 49).

Figura 49. Ilustrao das curvas de presso durante a passagem do cateter de Swan Ganz (retirado

de: http://drhowellnet.blogspot.com/2008/04/what-is-swan-ganz-catheterization.html).

Aps a passagem do cateter, fixao da bainha protetora e curativo da

insero; vamos proceder a conexo ao monitor dependendo do tipo de cateter

utilizado.

Ao utilizar o cateter mais simples com quatro vias, conectamos apenas ao

monitor multiparamtrico, que proporciona a medida contnua das presses; o dbito

cardaco, ndice cardaco e demais aferies so realizadas manualmente por meio

da termodiluio, ou seja, infuso de soro gelado para a medida do dbito cardaco.

Em geral, a medida do dbito realizada uma vez ao dia, ou, em pacientes mais

graves, a cada planto.


Ao utilizar o cateter de sete vias, conectamos ao monitor multiparamtrico

(vias de presses), assim mensuramos as presses PVC, PAP, CP e tambm a um

monitor prprio, chamado de Vigilance (vias de termistor, saturao contnua),

por meio deste monitor que vamos obter a mensurao do dbito cardaco, ndice

cardaco e saturao venosa mista continuamente, necessitando apenas de uma

calibrao do aparelho diria, para manter a monitorizao fidedigna por 24 horas

(Figura 50).

Figura 50. Monitor Vigilance (MACHADO, DARCO e LASELVA, 2003).

Na tabela a seguir vamos conhecer os valores normais das presses

medidas pelo cateter de Swan Ganz, e suas possveis alteraes:


Tabela 11. Presses do Cateter de Swan Ganz e suas possveis alteraes

Presses Valores normais

Alteraes

Presso do trio Direito (PAD)

2 a 8 mmHg

Valores menores que 2 mmHg, podem estar

associados hipovolemia, vasodilatao perifrica

ou aumento da contratilidade miocrdica.

Presses elevadas do AD podem indicar aumento

do volume sanguneo causado por vasoconstrio

perifrica ou sobrecarga de volume, falncia do

ventrculo direito (VD), insuficincia tricspide,

tamponamento cardaco, embolia pulmonar e

doena obstrutiva crnica (DPOC).

Presso do Ventrculo Direito (PVD)

Sistlica:

15 a 30 mmHg

Diastlica:

2 a 8 mmHg

Aumentada por hipoxemia, sndrome da angustia

respiratria aguda (SARA), embolia pulmonar,

doena obstrutiva crnica (DPOC), sobrecarga da

vasculatura pulmonar secundria disfuno do

ventrculo esquerdo.

Presso da Artria Pulmonar (PAP)

Sistlica:

igual

sistlica do VD

Diastlica:

4 a 12 mmHg

Mdia:

7 a 18 mmHg

A queda da PAP pode indicar hipovolemia.

Um aumento da PAPS indica aumento do fluxo

sanguneo, que pode ser causado por um shunt

atrioventricular ou aumento da resistncia ao fluxo

sanguneo, causado por pericardite, hipertenso

pulmonar, doena da valva mitral, hipoxemia,

falncia de VE. Um aumento da PAPD observado

em pacientes com doena do parnquima

pulmonar, embolia pulmonar e taquicardia.

Presso de Artria Pulmonar Ocluda (POAP) ou Presso de Capilar Pulmonar (CAP)

8 a 12 mmHg

A diminuio da PAOP indica hipovolemia.

Presses elevadas so causadas por sobrecarga de

volume, falncia do VE, estenose ou insuficincia

mitral, diminuio da complacncia ventricular,

tamponamento cardaco ou derrame pericrdico.


Na tabela a seguir veremos o comportamento das diferentes variveis

hemodinmicas, obtidas por meio do cateter de Swan Ganz, nos diferentes estados

de choque circulatrio (PEREIRA JR, MARSON, OSTINI et al 1998).


Aps a passagem do cateter e conexo das diferentes vias ao monitor,

necessria a realizao de raios X de controle, para checar complicaes

relacionadas puno venosa profunda e o posicionamento da extremidade distal

do cateter (Figura 51).

Figura 51. Raios X de trax evidenciando o cateter de Swan Ganz. (Observe o cateter no centro do

trax, fazendo a curva e bem locado na artria pulmonar) (adaptado de arquivo pessoal).

Alguns fatores tcnicos podem interferir nas medidas de presso, tais como:

- Posio de referncia zero inadequada (posio do zero fora do eixo

feblosttico, interferindo na leitura e produzindo valores errneos).

- Bolhas de ar no sistema e ocluso ou mau posicionamento (leva a um

amortecimento da curva de presso).

- No visualizo curva de presso (transdutor no est em posio correta ou

sistema de monitorizao incorreto).


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- Alteraes dos valores (podem ocorrer pela falta de calibrao do

aparelho).

As possveis complicaes do cateter de Swan Ganz esto relacionadas ao

acesso venoso profundo, introduo do cateter da artria pulmonar e a permanncia

do cateter. Estas complicaes podem ser descritas pelas diferentes fases do

procedimento.

Tabela 12. Complicaes da cateterizao da artria pulmonar

Insero do introdutor

Posicionamento do CAP

Permanncia do CAP Retirada do

CAP e Introdutor

Pneumotrax Hemotrax Hematoma Puno arterial Embolia gasosa Mau

posicionamento

Arritmia Leses estruturais

Mau posicionamento

Arritmia

Infeco

Trombose/ embolia

Endocardite

Infarto pulmonar Rotura do balo, ventrculo

direito e da artria pulmonar

Hemorragia Pseudo-aneurisma da artria

pulmonar

Embolia gasosa Medidas e interpretaes

errneas

Arritmia Leses estruturais

Ns

Embolia gasosa Quebra do cateter

Determinao do Dbito Cardaco

O dbito cardaco pode ser mensurado de duas formas:

Com o cateter de quatro vias por termodiluio, onde o termistor na parte distal do cateter detecta a velocidade e quantidade de lquido, com temperatura

diferente da do sangue, que passa pela ponta do cateter, ou seja, o mtodo da

termodiluio usa a diferena de temperatura entre o fluido injetado e a temperatura

basal do paciente, assim um lquido injetado na via proximal com temperatura abaixo

da temperatura do sangue, passa pelo sensor que fica na ponta do cateter, fica

registrada a velocidade com que o fluxo passou, determinando o dbito cardaco.

O mtodo de termodiluio ser tanto mais exato e confivel quanto maior

for o diferencial de temperatura entre o paciente e o injetado. Em geral, esta tcnica

utiliza-se soro gelado abaixo de 15C (Figura 52).

Figura 52. A esquerda recipiente para manter soluo gelada. Ao centro a visualizao da soluo

gelada acomodada no recipiente. direita a infuso da soluo pela seringa com sistema fechado

(retirado de http://www.unifesp.br/denf/NIEn/hemodinamica/pag/debitocardiacocontinuo.htm).


Antes de iniciar as medidas do dbito cardaco deve-se colher gasometria

arterial, gasometria venosa mista da via distal do cateter de artria pulmonar e

lactato venoso misto. Neste mtodo devero ser realizadas trs medidas de dbito

cardaco, os valores devem oscilar no mximo 10%, consideramos o dbito cardaco

mdio das trs medidas (Figura 53). Esta medida deve ser realizada sempre no final

da expirao (MACHADO, DARCO e LASELVA, 2003).

Note as trs medidas de dbito

cardaco.

Figura 53. Ilustrao da tela do monitor multiparamtrico, com as trs medidas de dbito

cardaco (http://www.unifesp.br/denf/NIEn/hemodinamica/pag/debitocardiacocontinuo.htm).

Com o cateter de sete vias a medida do dbito cardaco ocorre por sistema especial que realiza a medida de forma contnua por meio do monitor Vigilance.

Ao ligar este monitor, a primeira tela questiona sobre o paciente (novo ou

mesmo paciente), ao optar por novo paciente todas as informaes do paciente

anterior so apagadas. Caso haja uma desconexo acidental dos cabos ao paciente

atual ou perda de energia, opte por mesmo paciente, assim todos os dados sero

mantidos.

Agora se inicia a calibrao do equipamento, devem-se informar nveis de

hemoglobina, gasometria venosa mista colhida da via distal do cateter de artria

pulmonar, gasometria arterial. Todos estes dados so inseridos no monitor, seguindo

os passos da calibrao, que aparecem na tela do monitor.


Aps a calibrao, na tela do monitor teremos os valores de dbito cardaco,

saturao venosa mista, ndice cardaco, indicador de qualidade do sinal (ISQ) que

deve permanecer entre 1 e 2, valores maiores significam comprometimento da

leitura (Figura 54).


Saturao Venosa Mista

Dbito Cardaco

ISQ

ndice Cardaco

Figura 54. Monitor Vigilance (adaptado de: http://www.adhb.govt.nz/achicu/unit_equipment.htm).

Cuidados de Enfermagem 9 Auxiliar o mdico no procedimento de cateterizao da artria pulmonar,

preparando o material, abrindo o material estril, montagem do sistema de presso.

Estar atento ao monitor nas alteraes da curva de presso.

9 Atentar para a presena de sangramentos na insero do cateter. 9 Evitar o tracionamento do cateter; como os cabos so pesados, deve-se

fix-los no leito, evitando a trao, deslocamento e perda do cateter.

9 Evitar manipulao excessiva do cateter e possvel contaminao.

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9 Trocar curativo diariamente conforme rotina da instituio, no fixar a membrana plstica protetora do cateter (fixao da membrana pode causar a

perfurao da mesma e perda da esterilidade da extenso do cateter, perdendo a

funo de recolocao em casos de deslocamento).

9 Observar, anotar e comunicar: sinais flogsticos, arritmias, dbito urinrio, balano hdrico, padro respiratrio.

9 Trocar transdutor conforme protocolo da instituio (em geral com 72h). 9 Posicionamento do zero no nvel da linha axilar mdia, com o paciente

em decbito horizontal (posicionamento do transdutor), assim como na presso

venosa central.

9 Calibrar o monitor Vigilance 1 x dia (com os valores de gasometria, hemoglobina, peso e altura do paciente), para manter a medida contnua mais

prxima da condio clnica real do paciente.

9 O balonete somente pode ser insuflado com 1,5ml de ar (h uma seringa prpria do cateter, esta deve ser mantida durante toda a permanncia do cateter).

9 Manter a soluo salina das presses (PAP e PVC) em bolsas pressurizadas a 300 mmHg.

9 No utilizar o monitor Vigilance em exposio de gases anestsicos inflamveis, pode ocorrer exploso.

----------- FIM DO MDULO III -----------

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