Monitoria de Semiologia 2009.2 Universidade Federal do Ceará - Faculdade de Medicina Departamento...
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Monitoria de Semiologia2009.2
Universidade Federal do Ceará - Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Clínica Disciplina de Semiologia
Daniel Valente BatistaDiego Bastos Porto
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NÃO tem Receita de História Perfeita.
Cada um deve padronizar a sua abordagem, esse é o Grande Lance.
A Sequência aqui é apenas uma proposta.
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* DATA * HORAHistória é Documento Médico
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Idade Sexo Raça Nascimento Procedência Estado Civil Profissão Religião
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Qual a queixa ou queixas principais?
Não INDUZA o paciente a falar o que você ACHA!!!! Paciente tende a agradar o médico!! ‘Foi dor na barriga, foi??’
Transcreva Literalmente: ‘Dor na barriga, dor nos ossos, enjôo (...)’e coloque a Duração!(...) há 3 dias, há 1 ano’
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Quem está me contando o Caso??
Qual a confiabilidade do Relato??
Até que ponto o paciente sentiu isso e até que ponto ele interpretou errado??
Anotar Nome e outros dados que achar importante!!
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Cada um tem um jeito de fazer a história!
O mais utilizado pela grande maioria dos médicos é o Método Hipotético-Dedutivo
Método de inquéritos extensos (..) Métodos Psicanalíticos (..)
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Escolha um sintoma/sinal GUIA e a partir daí detalhe a queixa: INÍCIO DURAÇÃO
Variação Diária? FATOR DE MELHORA FATOR DE PIORA AÇÕES TOMADAS IRRADIAÇÃO FATORES ASSOCIADOS Anotar a presença de algumas condições
específicas
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Pode colocar sumariamente alguma atitude tomada, como um local onde procurou AM.
NÃO FAZER UM RESUMO DE ATENDIMENTO:
‘ procurou atendimento no frotinha, mas não obteve reposta. Por isso, foi para o Gonzaguinha e depois para o Hospital de Messejana, mas, mais uma vez, não foi atendida. Só depois é que conseguiu consulta no HUWC’
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LEMBRE-SE:
As NEGATIVAS também fazem parte de uma Boa História
‘Sente dor abdominal em fossa ilíaca direita associada à náusea e vômitos, mas NEGA hiporexia , corrimento ou febre’
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Não escreva histórias com várias páginas.
Não escreva HDA sem detalhes.
Não HÁ fórmula de bolo para sua História.
ESCREVA ao mesmo tempo que questiona o Paciente. Você não vai ter tempo para passar a Limpo na Vida Real.
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SE NÃO SABE ...
... NÃO INVENTE SINAIS OU SINTOMAS.
SE ESTIVAR NA DÚVIDA DA TERMINOLOGIA...
... ANOTE LITERALMENTE
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Fazer busca ativa por alergias
Anotar TODOS medicamentos em uso: Dose, forma de administração, posologia,
horários de aplicação:
‘AAS 100 mg, 2 comp, VO, no almoço’ ‘Captopril 25 mg , 1 comp, VO, de 8/8h’
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Anotar todas as morbidades Questionar SEMPRE:
HAS, DM, Dislipidemias Há quem inclua aqui: tabagismo, etilismo ou uso
de drogas. Calendário Vacinal e Viroses Próprias da Infância Cirurgias Prévias Transfusões Sanguíneas Internações Hepatopatias, Gastropatias, Nefropatias,
Tireoideopatias Neoplasias Pode-se ser mais específico em determinado ponto
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Idade de Pai e Mãe, Irmãos e Filhos(as) Condição de Saúde de cada 1 Idade de Falecimento e Motivo Co-Morbidades Presentes na Família História de Outros Parentes pode ser
necessária
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Condições de Moradia Luz?Água? Casa de Taipa?Casa de Alvenaria?
Cria Animais Viagens Recentes Dietas e Exercícios Físico Alguns Incluem nessa parte HÁBITOS DE
VIDA Uso de álcool? Cigarro? Drogas? Hobbys? Outras atividades?
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Data e Hora Identificação Queixa Principal Fonte HDA Medicamentos e Alergias HPP HF HPS
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'' Apesar de tudo, não há, até agora, exame substituto para o paciente''
Leon Schiff