Modificações locais e gerais do organismo materno na gestação e

suas implicações

Profa. Emilia Saito

agosto - 2018

LEI n. 7.498 / 86 - COFEN

EXERCÍCIO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM

• Cabe ao ENFERMEIRO, como integrante da equipe de saúde:

- Assistência de Enfermagem à gestante, parturiente e puérpera

- Acompanhamento da evolução do trabalho de parto

- Execução do parto sem distocia

- Enfermeiros obstetras: assistência à

parturiente e ao parto normal; identificação de distocias

obstétricas e tomada de providências até a

chegada do médico; realização de episiotomia e

episiorrafia e aplicação de anestesia local, quando

necessário

CICLO GRAVÍDICO - PUERPERAL

GESTAÇÃO

PARTO

PÓS-PARTO

MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO

• A GESTAÇÃO INDUZ O ORGANISMO MATERNO A UMA SÉRIE DE ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS, ANATÔMICAS E BIOQUÍMICAS

• FINALIDADE: ADAPTAÇÃO, MANUTENÇÃO E DESENVOLVIMENTO HARMONICO DA GESTAÇÃO RECONHECIMENTO ANORMALIDADES/DESCONFORTOS

(GESTANTE = vivência positiva e PROFISSIONAIS =

assistência)

• INICIA-SE NA PRIMEIRA SEMANA DE GESTAÇÃO E

CONTINUA DURANTE SEU TRANSCORRER. ALGUMAS

MODIFICAÇÕES PERMANECEM ATÉ OS PRIMEIROS DIAS

DO PÓS-PARTO (exceção: mamas)

MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO

CONSISTÊNCIA:

– AMOLECIMENTO NO LOCAL DE IMPLANTAÇÃO

PROGRESSÃO PARA TODO O ÚTERO E OUTRAS ESTRUTURAS PÉLVICAS

DIMINUIÇÃO DA CONSISTÊNCIA DO COLO UTERINO E ISTMO

(PRECOCE – EMBEBIÇÃO GRAVÍDICA / SINAL PROBABILIDADE DE GRAVIDEZ: sinal de Landin: ponto amolecido no centro da face anterior do istmo uterino + sinal de Hegar: diferença de consistência entre corpo, istmo e colo uterino no 1° - 2° mês)

FORMA:

– CRESCIMENTO INICIAL MAIS ACENTUADO NA ZONA DE IMPLANTAÇÃO

– FORMA ASSIMÉTRICA (PIRIFORME ATÉ 6ᵃ SEMANA – DEPOIS GLOBOSO E OVÓIDE: feto a termo, placenta e líquido amniótico)

MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO

POSIÇÃO:

– Acentua-se anteflexão uterina (provoca polaciúria – sinal precoce de gravidez)

– Dextrotorção uterina

– Intrapélvico até 12ᵃ semana

– Crescimento médio 4 cm por mês (1 cm por semana)

– Ascensão uniforme pela cavidade

abdominal até apêndice xifóide

– Tensão considerável sobre os

ligamentos largo e redondo

MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO

ESPESSURA:

PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO:

• AUMENTO DE 7 – 12 MM PARA 2 CM

• HIPERTROFIA E HIPERPLASIA CELULAR (estrógeno, progesterona e somatrofina coriônica)

SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO:

• ESTIMULAÇÃO HORMONAL E MECÂNICA

• PREDOMÍNIO DA HIPERTROFIA (aumento de espessura e tamanho das fibras)

• DISTENSÃO DAS FIBRAS MIOMETRIAIS PELO FETO EM CRESCIMENTO

MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO

TERCEIRO TRIMESTRE:

AUMENTO RESULTANTE DA DISTENSÃO MECÂNICA

AFINAMENTO DE PAREDE UTERINA: 5 MM FINAL GESTAÇÃO (possibilita a palpação de partes fetais)

– Peso: aumento de 20 vezes – de 60 para 1000 g

– Tamanho: aumento de 5 – 6 vezes – de 7 – 8 cm para 30 – 36 cm de altura

– Capacidade: aumento de 500 a 1000 vezes

– de 10 ml para 5000 ml ou mais

MODIFICAÇÕES LOCAIS – ÚTEROX

DESENVOLVIMENTO FETAL

• 33 DIAS: 5 mm comprimento

• 7 SEMANAS (49 DIAS): 17 mm

• 8 SEMANAS: 5 g – 30 mm

• 12 SEMANAS: 45 g – 8 – 9 cm

• 16 SEMANAS: 200 g – 14 cm

• 20 SEMANAS: 450 g – 19 cm

• 24 SEMANAS: 800 g – 34 cm

• 28 SEMANAS: 1100 g – 37 cm

• 30 SEMANAS: 1300 g – 39,75 cm

• 32 SEMANAS: 1600 g – 42,5 cm

• 34 SEMANAS: 2050 g – 45 cm

• 36 SEMANAS: 2600 g – 47 cm

• 38 – 40 SEMANAS: 2950 – 3200 g – 48 – 49 cm

DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO + FETAL

• 5 semanas: desenvolvimento rápido de um grupo de células dotamanho de cabeça de alfinete para um embrião. Menor que 1,2 cmde comprimento, mas cérebro, olhos, coração, fígado e colunaformados.

• 7 semanas: braço em formação e surgem estruturas que formarão osdedos. Mão com formato de nadadeira e pálpebras vão tomandoforma. Embrião de 1,2 cm e coração com média de 150 bpm.

• 14 semanas: feto com 8 cm. Olhos e orelhas podem claramenteidentificados. Braços, pernas, dedos das mãos e dos pés sedesenvolvem rapidamente. Todos os órgãos, nervos e músculosestão se formando e começam a reagir. Feto movimenta braços epode dar alguns chutes, mas imperceptíveis.

DESENVOLVIMENTO FETAL

• 20 semanas: feto já possui aparência de bebê, com finas sobrancelhas, courocabeludo e membros mais desenvolvidos. Torna-se cada vez mais ativo,movimenta cabeça, braços, pernas e inicia alguns movimentos respiratórios.Audição bem desenvolvida e já reconhece sons externos (vozes)

• 32 semanas: feto com 40 cm e peso de 1,5 Kg e começa a preencher osespaços disponíveis do útero. Pálpebras podem abrir e fechar. Órgãossexuais em desenvolvimento.

DESENVOLVIMENTO FETAL

• 36 semanas: bebê com 47 cm e peso de 2,2 e 2,9 Kg. Pode elevar e virarcabeça, pele rosada e corpo roliço. Intercala períodos de sono e vigília.

• 40 semanas: bebê tem pele lisa e rosada. Já pode levantar a cabeça, períodode sono e vigília padronizado, com períodos de alerta. Apresenta reflexo desucção forte.

Mede 48-50 cm e pesa mais 3 Kg atitude ou hábito fetal relaçõesútero-fetais

MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO

CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA:

• AUMENTO DE 20 A 40 VEZES

• VASOS (AUMENTO EM NÚMERO E TAMANHO)

• SISTEMA VENOSO UTERINO AUMENTA EM TAMANHO

• DILATAÇÃO DIÂMETRO SISTEMA VENOSO (ATÉ 60 VEZES MAIOR)

ADEQUAÇÃO DA DRENAGEM VENOSA PARA FLUXO

SANGUÍNEO FETO-PLACENTÁRIO

MODIFICAÇÕES LOCAIS - ÚTERO

COLO UTERINO:

• EDEMA

• AUMENTO DE VASCULARIZAÇÃO

• AFROUXAMENTO E CIANOSE DE TECIDO

• AMOLECIMENTO DO COLO (SINAL PRESUNTIVO DE GRAVIDEZ)

SINAL DE GOODELL (consistência de figo maduro)

• ESPESSAMENTO DO REVESTIMENTO MUCOSO

• HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DAS GLÂNDULAS CERVICAIS (muco em maior quantidade e espesso) – ROLHA DE SCHÖEDER

• COLO POSTERIORIZADO (DIFICULTA O ACESSO – ALTERA-SE NO PARTO)

MODIFICAÇÕES LOCAIS - VAGINA

• AUMENTO DE VASCULARIZAÇÃO :

DE COR RÓSEA PASSA PARA VIOLÁCEA

SINAL DE KLÜGLE

• MUCOSA MAIS ESPESSA

• HIPERTROFIA DE MÚSCULOS

• TECIDO CONJUNTIVO MAIS FROUXO (preparo para distensão no parto)

• DESCARGA VAGINAL MAIS PROFUSA, ESPESSA, BRANCA E FRIÁVEL INFECÇÕES VAGINAIS DE DIFÍCIL TRATAMENTO

MODIFICAÇÕES LOCAIS - MAMAS

• AUMENTO DE TAMANHO E FIRMEZA (tornam-se nodulares pela hipertrofia dos alvéolos)

• AUMENTO DE VASCULARIZAÇÃO – REDE DE HALLER

• ESTRIAS

• MAMILOS E ARÉOLAS (MAIORES E PROEMINIENTES)

• COR DA ARÉOLA MAIS INTENSA – SINAL DE HUNTER

• TUBÉRCULOS DE MORGAGNI SE TRANSFORMAM EM TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY (secretam substância lípóide)

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Modificações extensas e significativas (carga aumentada)

• Proteção das funções maternas:

– Proporcionar crescimento e desenvolvimento adequados ao feto

– Aporte de nutrientes

– Remoção de escórias

SISTEMA CARDIOVASCULAR VOLUME SANGUÍNEO

– Aumento 30 a 40% (1 a 1,5 l)

– Início: 10 à 12ᵃ semana

– Valor máximo: 32 à 34ᵃ semana

– Retorno ao estado pré-gestacional: 2 a 3 semanas pós parto

– Finalidade: preenchimento do sistema vascular aumentado (útero e MMII)

– Resultado: aumento acentuado de plasma

aumento de eritrócitos (média 250 a 450 ml glóbulos vermelhos – ferro)

diminuição concentração de hemoglobina

“ANEMIA FISIOLÓGICA DA GRAVIDEZ”

PRÁTICA: hematócrito < 34% - nível hemoglobina <11g/100ml –contagem glóbulos vermelhos < 3.750.000/ml sangue

SISTEMA CARDIOVASCULAR

DÉBITO CARDÍACO (volume sangue distribuído ao corpo por minuto)

• Aumento

• Ritmo: semelhante ao volume sanguíneo

FREQUÊNCIA CARDÍACA

• Consenso geral: aumento no primeiro trimestre

• Depois: aumento gradual até final gestação de mínimo 15 batidas por minuto em relação ao estado pré-gravídico

SISTEMA CARDIOVASCULAR

POSIÇÃO E TAMANHO DO CORAÇÃO

• Alteração de posição e discreta hipertrofia e ou dilatação do coração pelo volume e débito aumentados

• Elevação diafragma empurra coração para cima e para esquerda e rodado para frente

• Alterações na ausculta cardíaca são comuns (murmúrios sistólicos, alguns ruídos cardíacos são acentuados) evidentes: primeira metade da gravidez – desaparecimento: uma semana pós-parto

SISTEMA CARDIOVASCULAR PRESSÃO ARTERIAL

• Ligeiramente abaixo dos níveis pré-gravídicos

• Diminuição no primeiro trimestre

• Valores mais baixos no segundo trimestre

• Elevação ligeira e progressiva no restante da gravidez até nível pré-gravídico

• Causa da diminuição PA: tono vascular diminuído (menor resistência vascular sistêmica) + presença de circulação placentária (baixa resistência)

• principais fatores determinantes da diminuição da resistência vascular periférica: dilatação dos vasos periférico e adição do sistema vascular placentário à circulação materna (baixa resistência e recebe qrandeporção do débito cardíaco materno)

• Veias uterinas aumentam em tamanho e número + resistência vascular diminuída (10 vezes menor do que antes da gestação) facilita a elevação do fluxo sanguíneo do útero na gravidez

SISTEMA CARDIOVASCULAR DIMINUIÇÃO PRESSÃO ARTERIAL

RELAXAMENTO MUSCULATURA LISA

TONO VASCULAR DIMINUÍDO + DILATAÇÃO CAPACIDADE DOS VASOS

MENOR RESISTÊNCIA VASCULAR

CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA

SISTEMA DE BAIXA RECEBIMENTO GRANDE PARTE

RESISTÊNCIA DO DÉBITO CARDÍACO MATERNO

RESISTÊNCIA VASCULAR UTERINA DIMINUÍDA

FACILITA FLUXO SANGUÍNEO UTERINO

SISTEMA CARDIOVASCULAR PRESSÃO ARTERIAL

• Relaxamento maior parte ou todos músculos lisos na gestação (inclusive dos vasos sanguíneos) maior possibilidade de dilatação e capacidade dos vasos sanguíneos)

• Postura influencia medida da PA nas gestantes: aferição na posição sentada– Compressão da aorta e/ou veia cava inferior pelo útero gravídico influencia o retorno

venoso

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• LEUCÓCITOS: elevados

• FATORES DE COAGULAÇÃO:

– Fibrinogênio dobra no final da gravidez

– Protrombina com ligeiro aumento

HIPERCOAGULABILIDADE SANGUÍNEA

MAIOR TENDÊNCIA A TROMBOSE

SISTEMA CARDIOVASCULARDESCONFORTOS

• VERTIGENS

• DESMAIOS

• PALPITAÇÕES

SISTEMA CARDIOVASCULARDESCONFORTOS

• EDEMA

• VARIZES

• TROMBOSE

SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA TEGUMENTAR

FLUXO SANGUÍNEO AUMENTADO NA PELE

estimativa de 500 ml por minuto – 6 a 7 vezes maior nas mãos das grávidas

HIPERPIGMENTAÇÃO

MODIFICAÇÕES VASCULARES

• Proliferação de vasos cutâneos

• Aumento fluxo sanguíneo (dissipação do calor)

• Aumento permeabilidade capilar (pele quente e úmida + temperatura corporal aumentada)

• Maior nutrição folículos pilosos (unhas crescem mais e tornam-se mais quebradiças; cabelos e pêlos caem menos; cabelo crescem + rápido após

3° mês; final da gestação pêlos envelhecidos que caem no puerpério)

• Glândulas sudoríparas e sebáceas apresentam-se hipertrofia com aumento de secreção

DESCONFORTOS: auto-imagem, prurido, transpiração excessiva, ruborização

SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA TEGUMENTAR

• CLOASMA ou MELASMA

• LINHA NIGRA

• ESTRIAS ou VÍBICE: atrofia fibras

elásticas dos tecidos

da derme

(estiramento da

epiderme)

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Feto necessita receber oxigênio e eliminar gás carbônico através da mãe e necessidades maternas de oxigênio aumentam em resposta ao crescimento

tecido uterino e mamas + maior atividade metabólica materna

ALTERAÇÕES ANATÔMICAS

• Mesmo antes da pressão do útero, o diafragma se eleva

(até 4 cm) e igual diminuição na extensão dos pulmões

• Compensatório: alargamento do tórax (diâmetros antero-posteriores e transverso aumentam 2 cm); costelas inferiores afastam-se progressivamente (circunferência torácica 5 a 7 cm maior)

• Alterações torácicas início precoce e não causadas apenas por compressão mecânica (costelas nem sempre retornam à mesma posição)

• Mucosa de revestimento mostra-se turgescente e tumefeita pelo fluxo sanguíneo aumentado obstrução nasal, alteração da voz, epistaxes

SISTEMA RESPIRATÓRIO

FUNÇÃO PULMONAR

• Capacidade vital (volume máximo de ar expelido após uma inspiração profunda) e capacidade respiratória máxima (ventilação voluntária profunda) não tem alteração significativa

• Volume corrente (volume de ar inspirado ou expirado em cada respiração = quantidade de gás trocado a cada respiração) aumento progressivo a partir do 1° trimestre

• Frequência respiratória: elevação discreta (14 para 16 movimentos/minuto)

• Dispnéia: 60 a 70% das gestantes desenvolvem necessidade consciente de respirar – causa obscura, parece estar relacionada com mecânica da respiração – causas patológicas (anemia grave, edema pulmonar, excessiva pressão sobre o diafragma: polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia fetal, fator emocional)

SISTEMA URINÁRIO

Órgão excretor – manutenção do corpo em estado relativamente homeostático e em condições ideais para funcionamento das células

ALTERAÇÕES ANATÔMICAS

• Rins aparentemente aumentam pouco de tamanho

• Dilatação dos ureteres a partir 10ᵃ semana com aumento de volume urina contido neles aumento intervalo entre formação da urina e sua entrada na bexiga: estagnação de urina favorece a infecção do trato urinário (ITU)

• Controvérsia: fator mecânico (vasos dilatados

e útero aumentado na borda pélvica) e ou ação da

progesterona (atonia músculos lisos)

SISTEMA URINÁRIOFUNÇÃO RENAL

• Fluxo plasmático renal e filtração glomerular aumentados significativamente

– Elevação evidente ao fim do 1° trimestre e mantido até o termo

– Elevação de 25 a 50% do fluxo sanguíneo em relação ao nível

pré-gravídico de 1000 ml/minuto

– Taxa de filtração glomerular sobe de 100 a 125 ml/min para 140 a 170 ml/min

EFEITO DA POSTURA SOBRE FUNÇÃO RENAL

• Em especial, no final da gestação

• Posições supina e de pé provocam redução (metade) fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular

• De pé: acúmulo de sangue em MMII, sentada:

compressão de veias ilíacas comuns, supina: compressão

aorta e veia cava inferior

DESCONFORTOS: polaciúria, nictúria

SISTEMA DIGESTÓRIO

• CAUSAS: fatores psicológicos + ação hormonal

relaxamento musculatura lisa trato gastro intestinal (útero, ureteres e vasos sanguíneos) : PROGESTERONA

- diminuição de tônus e motilidade

- diminuição de produção de secreção gástrica

- diminuição do tempo de esvaziamento gástrico

• ALTERAÇÕES FUNCIONAIS: Saliva – hipersecreção (estímulo 2 e 3° ramos do trigêmio, hipertonia vagal e psiquismo)

– Alteração na mucosa (edema gengival)

– Alterações do apetite : diminuição no 1° trimestre, presença de perversão do apetite (desejo de comer terra, naftalina, arroz cru, pó de café)

Estômago – aumento produção de muco e hipocloridria

Esôfago – diminuição resistência esfincter esofágico inferior com aumento pressão intrabdominal

SISTEMA DIGESTÓRIO

• ALTERAÇÕES ANATÔMICAS:

– Estômago deslocado para cima e no 3° trimestre, o fundo uterino provoca sua rotação para a direita

– Intestino e ceco deslocados para cima

– Restante do trato deslocado para os lados

SISTEMA DIGESTÓRIO

– DESCONFORTOS: náuseas, vômitos, sialorréia ou ptialismo, pica ou malácia, sangramento gengival, azia ou pirose, obstipação intestinal, hemorróidas

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

• ALTERAÇÕES NA COLUNA

VERTEBRAL

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

• Ações dos hormônios:

– Amolecimento das cartilagens

– Aumento da motilidade das articulações sacro-ilíaca, sacrococígea e sínfise púbica

– Relaxamento acentuado dos ligamentos

– Mudança do centro de gravidade para a frente (acentua lordose e marcha anseriana)

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

• Desconfortos:

– Dor lombar

– Dor em baixo ventre

– Favorecimento de acidentes: tropeços, torceduras e quedas

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Brasil. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Cadernos de Atenção Básica. Brasília, DF; 2012 (queixas mais comuns na gestação – páginas 127-132)

• Barros SMO de (org). Enfermagem no ciclo gravídico-puerperal. São Paulo: Manole, 2006 (modificações gerais e locais do organismo materno na gestação – páginas 19-34)

• Lowdermilk et al. Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

• Orshan AS. Enfermagem na Saúde das Mulheres, das Mães e dos Recém-Nascidos. Porto Alegre: Artmed, 2010

• Fonseca AS, Janicas RCSV (coord). Saúde Materna e Neonatal. São Paulo: Martinari, 2014.