Nota Técnica

MODERNAS TÉCNICAS DE EXPOSIÇÃO DA AORTA ABDOMINAL

Alberto C. Duque Ivanésio Merlo Manuel Júlio C. Janeiro Ruy Pinto-Ribeiro Américo S. Autran F9 Fernando L. V. Duque

Os autores apresentam sua experiência com o uso de um afastador mecânico móvel e fixo à mesa operatória em doze pacientes portadores de patologia aórtica. São des­critos os procedimentos de montagem e instalação do equipamento, sua regulagem e utilização conforme a via de acesso utilizada. O uso do afastador mecânico móvel, também denominado de "robot-arm" e utilizado em vários serviços norte-americanos, simplifica a cirurgia vascular de um modo geral, especialmente na aorta, com um míni­mo de esforço da equipe cirúrgica e a redução do número de auxiliares, poupando-os para tarefas mais produtivas junto ao paciente durante o ato cirúrgico. Concluem reco­mendando o uso rotineiro deste equipamento na cirurgia vascular em geral, especialmente na cirurgia da aorta e de seus ramos.

UNITERMOS: Cirurgia da aorta, afastadores ctrurglcos, vias de acesso, exposição da aorta e ramos, exposição aórtica.

Trabalho realizado no Hospital Moncorvo Filho (Cir. Vascular) IEDE-Pontifrcia Universidade Católica (PUC-RIO)

CIR. VASC. ANG.6 (4):17,20,1990

INTRODUÇÃO

A aorta abdominal é sede freqüente da doença arte­riosclerótica, seja sob a forma oclusiva, seja a forma aneu­rismática. As intervenções cirúrgicas consistem, em geral, na ressecção do segmento doente ou/com interposição de enxerto plástico em ponto aorto-ilíaca ou aorto-bifemoral. Em casos selecionados poder-se-á realizar a tromboendar­terectomia.

Independente dos aspectos técnicos do caso e da ci­rurgia a ser realizada, todos os cirurgiões enfrentam, de início, os mesmos problemas: qual a via de acesso a ser uti­lizada e a adequada exposição da aorta e seus ramos. Este último aspecto é fundamental, pois apesar dos avanços técnicos alcançados na cirurgia da aorta nos últimos anos, pouco se publicou sobre as técnicas disponíveis para a ex­posição de um bom campo cirúrgico. Para a adequada su­tura da aorta e de seus ramos é necessário a exposição ade­quada e que deve ser mantida por um tempo variável, tan­to maior quanto mais complexa a anastomose. Quando o trombo afeta a aorta justa-renal, o procedimento é ainda mais complexo e mais importante se torna o afastamento adequad04• Nestes casos o clampeamento deverá ser feito, ao menos temporariamente, acima das artérias renais, usualmente ao nível do hiato aórtico através de uma via de acesso seccionando o ligamento gastro-hepático, permi­tindo a "limpeza" do segmento justa renal da aorta2• Ou­tra importante moléstia são os aneurismas da aorta que em 15% a 20% atingem a aorta torácica3, exigindo do ci­rurgião vascular muita perícia e excelente exposição da aorta.

Na realização destes procedimentos, o afastamento é fundamental, usualmente realizado por médicos assisten­tes ou residentes. Com a redução do pessoal da área da saúde, as equipes de cirurgia vascular têm sofrido redução em número e em qualidade, que se reflete diretamente no ato cirúrgico. O uso de afastadores durante o ato cirúrgico não é recente, mas usualmente restringem-se a exposição via afastamento de estruturas flácidas. Recentemente desenvolveram-se afastadores fixos para uso na cavidade abdominal com o pressuposto que tais aparelhos permiti­riam uma exposição adequada e segura, simplificando o ato cirúrgico. O presente trabalho visa avaliar nossa expe­riência inicial com o uso deste equipamento, descrever sua utilização e analisar suas perspectivas para as equipes de cirurgia vascular.

VIAS DE ACESSO

As incisões e vias de acesso utilizadas na cirurgia dà aorta são várias, conforme a preferência do cirurgião ,ou das necessidades do paciente5• As vias de acesso mais utili­zadas hodiernamente são a transperitoneal mediana ou transversa, a retroperitoneal mediana ou transversa, a re­troperitoneal transtoráxica e a retroperitoneal abdominaJ5,7 .

A via transperitoneal implica no acesso da aorta atra­vés da exposição da cavidade peritoneal, retração das al­ças do intestino grosso e delgado, seguida da incisão do pe­ritôneo posterior (retroperitôneo), expondo desta forma toda a aorta infra-renal, até a sua bifurcação. O acesso po­derá ser feito por uma incisão mediana ou transversa e

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permite o acesso rápido da aorta, geralmente até o tronco celíaco. O uso de afastadores é fundamental para a correta manutenção do campo cirúrgico (Fig.l)

A via retroperitoneal é extremamente prática e útil nos pacientes obesos, portadores de aderências intestinais, portadores de doença grave em que o risco cirutgico seja elevado e quando as condições do pós-operatório reco­mendam uma simplificaçã05• A incisão a ser utilizada po­derá ser a paramediana esquerda ou a semi-elíptica esquer­da, iniciando-se ao lado da 11 ª costela. No caso de aneu­risma toraco-abdominal poder-se-á utilizar a incisão des­crita por Crawford cols3•

As vias supra descritas são satisfatórias para a maioria das cirurgias aórticas, mas em todas elas o afastamento ci­rúrgico é fundamental. Considerando-se que a manuten­ção das estruturas vizinhas longe da aorta e seus ramos é fundamental, o uso de afastadores torna-se procedimento obrigatório.

TÉCNICAS DE AFASTAMENTO

A localização profunda da aorta, situada no espaço retroperitoneal, implica que o acesso seja complexo e difí­ciI17,8. Por conseqüência, todas as operações aórticas re­querem o seguinte: a) incisão cutânea e dos tecidos subcu­tâneos, conforme tática pré-estabelecida; b) afastamento das vísceras; c) manutenção do afastamento durante todo o procedimento. Sobre este último ítem, a manutenção do afastamento cirúrgico, é que se respalda este trabalho, on­de os equipamentos poderão atuar simplificando parte do trabalho do cirurgião.

O afastamento dos tecidos peri-aórticos é geralmente simplificada nos aneurismas, onde a própria estrutura vas­cular disseca os planos subjacentes, expondo-as ao cirur­giã04• Nestes casos, e nos de obstrução, a exposição da aorta implica na colocação de três ou quatro afastadores metálicos "em pá", do tipo Deaver, que manterão afasta­dos e retraídos os tecidos circunvizinhos, o que deverá ser feito de forma fixa e constante, de tal forma que não per-

FIGURA 1: Afastador mecânico em posição na cavidade abdominal

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Exposição da aorta.

turbe o trabalho do cirurgião durante a anastomose. O au­xiliar, responsável pela manutenção da posição do afasta­dor, é muitas vezes chamado à atenção no sentido de man­ter a posição do "Deaver", sem mobilizá-lo, o que por ve­zes é impossível, devido a própria cinesia da musculatura dos membros superiores. A constância na contração mus­cular, sem relaxamentos, muitas vezes só é obtida após muito exercício e muita prática, assim mesmo em indiví­duos previlegiados. Como conseqüência disto, é comum o relaxamento muscular e as freqüentes mudanças de posi­ção do afastador, prejudicando o afastamento cirúrgico e a qualidade da cirurgia. A conseqüência direta é a má téc­nica, reclamação do cirurgião do campo cirúrgico obtido e o desgaste da equipe, seja por falta de coordenação, seja pela necessidade do cirurgião em conseguir um bom cam­po a fim de realizar com calma e vagar, sua anastomose.

MATERIAL E TÉCNICAS

Nos últimos seis meses operamos dez pacientes porta­dores de doença oclusiva aorto-ilíaca e de dois pacientes com aneurisma da aorta infra-renal, no total de doze pa­cientes com o uso do afastador mecânico fixo denominado na literatura norte-americana de "robot-arm"I,8*.

O equipamento permite o afastamento mecânico das estruturas circunvizinhas expondo e afastando assim to­das as estruturas descritas como periaórticas e mantendo­as afastadas4.

O equipamento é descrito como sendo constituído de cinco peças básicas: o fixador da estrutura à mesa; a haste fixa; a haste em "wish-bone"; as pás de afastamento; os parafusos reguladores. A técnica de utilização do aparelho é bem simples e consta de sua instalação logo após a expo­sição da cavidade abdominal, seja pela via transperitoneal, seja pela via retroperitoneal6. Sobre esta estrutura, são acoplados afastadores abdominais do tipo "Deaver", que por sua vez afastam e basculam as estruturas circunvizi­nhas e mantém, definitivamente, o campo cirúrgico, per­mitindo a execução tranquila das anastomoses vasculares (Fig.2).

Por ser articulável, o afastador poderá ser ajustado de acordo com as necessidades do cirurgião. Os encaixes são intercambiáveis e permitem tanto a troca da lâmina como a regulação da tração dos tecidos peri-aórticos. Sua utiliza­ção facilita cirurgias complexas, pois não desgasta o auxi­liar, já que a tração e o afastamento é mantido constante. A força de tração é regulável, o que evita danos teciduais indesejáveis e somente será necessário ajuste de quando em vez devido à movimentação natural provocada pela respiração do paciente.

Sua instalação não durou mais do que cinco minutos, em todos os casos, sendo mais rápida à medida que nossa experiência com o equipamento aumentou. A adequação às necessidades de cada caso foram também simplificadas com a experiência e a escolha da lâmina de afastar foi sele­cionada conforme o caso; o que nos obrigou a dispor de um número de oito lâminas (tipo "Deaver") a fim de sele­cionarmos a melhor para o caso. A adaptação da equipe ao novo equipamento foi rápida, no terceiro ou quarto pa-

* Omni - Tract Surgical. Minnesota Scientific Inc. Minn. USA

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FIGURA 2: Exposição da aorta

ciente, pois as pequenas desvantagens foram rapidamente sobrepujadas pelas grandes vantagens do equipamento. Da mesma forma a desmontagem, limpeza e conferência do material foi rapidamente absorvida por nossa equipe e a esterilização feita em autoclave, sem danos à sua estru­tura.

A guarda do material é feita envolta em campos cirúr­gicos, pois, devido ao seu peso, o uso de caixa metálica tor­naria todo o equipamento pesado e de difícil transporte. A limpeza e lubrificação periódica é fundamental para a sua preservação e durabilidade e poderá ser rapidamente exe­cutada pela instrumentadora com a utilização de vaselina líquida ou material similar.

DISCUSSÃO

Todo procedimento vascular é por definição comple­xo e seus resultados podem ser totalmente inesperados. A manutenção do campo cirúrgico é etapa fundamental pa­ra que o cirurgião execute, com perfeição, o procedimento vascular, desde a adequada exposição até às delicadas anastomoses vasculares, e a verificação da perviedade de seu procedimento (2, 3). Para que tudo seja feito com per­feição, o afastamento dos tecidos circunvizinhos é funda­mental e deve ser feito de forma constante e regular6.

O cirurgião vascular, devido à complexidade e opero­sidade dos procedimentos inerentes à especialidade, são os mais afetados, pois que o afastamento cirúrgico deve ser adequado e constante. Tal fato exige auxiliares competen­tes e treinados, o que nem sempre é fácil de se obter, espe­cialmente nas emergências5,8. Para resolver este proble­ma, inúmeros afastadores auto-retráteis foram desenvolvi­dos, mas a maioria voltou-se para a cirurgia geral, oferen­do campo ao abdomen de um modo geral. Os cirurgiões torácicos aproveitam a vantagem da rigidez torácica para desenvolver afastadores auto-retráteis e liberar os auxilia­res para a tarefa de assessorar diretamente o cirurgião. A flacidez da parede abdominal não permitiu que os afasta­dores tradicionais auxiliassem na cirurgia da aorta; o peri­tôneo posterior é uma barreira adicional.

O equipamento que nós utilizamos foi desenvolvido através de pesquisas de Stoney5,7, a partir de trabalhos e técnicas descritas inicialmente por Wylie7. Tal equipa­mento satisfaz a maioria das necessidades de exposição ci-

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Exposição da aorta.

rúrgica, tartto no acesso transabdominal como no acesso retroperitoneal, seja via incisão para-mediana seja pela in­cisão oblíqua. É útil também nas incisões combinadas toraco-abdominais, descrita por Crawford e cols3.

Não observamos quaisquer danos ou complicações com o uso do afastador, mesmo quando a tração era mais acentuada, visto que o mesmo cede com a respiração. Isto pode implicar em ajuste eventual ou reposicionamento, mas garante a mobilidade das estruturas afastadas. Isto garante segurança e evita danos às estruturas peri­aórticas 1,8.

A consequência é a realização de cirurgia da aorta e seus ramos sem desgaste para a equipe, com menor utiliza­ção de auxiliares, maior espaço para o cirurgião e liberan­do a equipe para acompanhar o per-operatório do paciente ou auxiliar diretamente o cirurgião nas complexas anasto­moses vasculares. Sua utilização representa um avanço das técnicas da cirurgia vascular, sendo recomendada sua utilização de forma rotineira nos serviços de cirurgia vas­cular.

SUMMARY

MODERN TECHNIQUE FOR AORTIC EXPOSURE

The authors present their experience with a mechanical re­tractor, in ten patients with aortic disease. The equipment is fully described and its advantages and technique of use are described in details. This system, also called "robot­arm" is imported and simplifies the surgery of the abdomi­nal cavity, specially the aortic surgery. The use of this equipment allows the surgical team to dedica te more time helping the surgeon or to help to control the patient during surgery. In conclusion they reccomend the routine use of a self-retaining device in vascular surgery.

UNITERMS: Aortic Surgery, retractors, Surgical access Abdominal surgery.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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and strategies. In: Veith FJ. Ed. Current CriticaI Problems in Vascular Surgery, 1 st. Ed. St. Louis. Quality MedicaI Pub. Inc. 1989:275 VEITH FJ: Self-retaining retraction techniques for Vascular Surgery. In: Veith FJ. Ed. Current CriticaI Problems in Vascular Surgery, 1 st. Ed. St. Louis.

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Exposição da. aorta.

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