Modelo Formatação Questionário

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COMO FAZER UM QUESTIONÁRIO PARA USO EM PESQUISA QUALITATIVA

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  • QUESTIONRIO DE PERFIL SOCIOECONMICO

    Prezado(a) Aluno(a)Este questionrio tem como objetivo conhecer os aspectos socioeconmicos que caracterizam os alunos da UESB, com a finalidade de planejar e oferecer assistncia estudantil.

    ATENO:A veracidade das respostas e a devoluo deste questionrio necessria e indispensvel para sua participao no

    programa. Todas as questes visam coleta de informaes para participao no processo seletivo do programa de assistncia

    estudantil. Portanto, por favor, no deixe nenhuma questo sem resposta!Todos os dados obtidos deste questionrio sero confidenciais!

    DADOS PESSOAISSAE/N.

    Nome: CPF: RG: Orgo Expedidor: UF: Curso: N. de matrcula:

    Endereo: Contato Fone Fixo: ( ) Celular: ( )E-mail: Seu sexo: Masculino [ ] Feminino [ ] Data de nascimento: Cor/etnia: [ ] Branco(a). [ ] Pardo(a) [ ] Negro(a). [ ] Amarelo(a). [ ] IndgenaQual seu estado civil?

    [ ] Solteiro(a). [ ] Casado(a) / mora com um(a) companheiro(a). [ ] Separado(a) / divorciado(a) / desquitado(a). [ ] Vivo(a). [ ] Unio estvel

    DADOS SOCIOECONMICOSOnde voc nasceu?

    [ ] Vitria da Conquista [ ] Cidade do Interior da Bahia, qual? [ ] Cidade de outro Estado/Pas, qual?

    Onde voc morava antes de ingressar na Universidade? _______________________________________________Onde e como voc mora atualmente?

    [ ] Em casa ou apartamento, com sua famlia. [ ] Em casa ou apartamento, sozinho(a). [ ] Em quarto ou cmodo alugado, sozinho(a). [ ] Em casa de outros familiares [ ] Em casa de amigos [ ]Em habitao coletiva: hotel, hospedaria, quartel, pensionato, repblica, etc. [ ] Em casa/apto, mantidos pela famlia para moradia do estudante [ ] Outra situao, qual?

    UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA UESBPR-REITORIA DE EXTENSO E ASSUNTOS COMUNITRIOS-PROEX

    GERNCIA DE EXTENSO E ASSUNTOS CULTURAIS - GEACSUBGERNCIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS SAE

    COMISSO DELIBERATIVA DA RESIDNCIA UNIVERSITRIA - CDRU

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  • Quem mora com voc?

    [ ] Moro sozinho(a) [ ] Pai [ ] Me [ ] Esposa / marido / companheiro(a) [ ] Filhos [ ] Irmos [ ] Outros parentes [ ] Amigos ou colegas

    Quantas pessoas moram em sua casa? (incluindo voc) [ ] Duas pessoas. [ ] Trs pessoas. [ ] Quatro pessoas. [ ] Cinco pessoas. [ ] Seis pessoas. [ ] Mais de 6 pessoas. [ ] Moro sozinho.

    Qual o principal meio de transporte que voc utiliza para chegar Universidade? [ ] A p/carona/bicicleta. [ ] Transporte coletivo. [ ] Transporte escolar. [ ] Transporte prprio(carro/moto).

    Qual a sua participao na vida econmica de sua famlia? [ ] Voc no trabalha e seus gastos so custeados. [ ] Voc trabalha e independente financeiramente. [ ] Voc trabalha, mas no independente financeiramente. [ ] Voc trabalha e responsvel pelo sustento da famlia.

    Voc desenvolva alguma atividade remunerada? [ ] Sim. [ ] No. Qual o vnculo? [ ] Estgio. [ ] Emprego fixo particular. [ ] Emprego autnomo.

    [ ] Emprego fixo federal/estadual/municipal.Qual sua renda mensal individual?

    [ ] Nenhuma. [ ] At 03 salrios mnimos (at $1,140.00). [ ] de 03 at 05 salrios mnimos (de $1.140.00 at $1.900.00). [ ] de 05 at 08 salrios mnimos (de $1.900.00 at $3.040.00). [ ] Superior a 08 salrios mnimos (superior a $3.040.00). [ ] Benefcio social governamental , qual?________________ valor atual: ________________

    Onde voc freqentou o Ensino Fundamental? [ ] Todo em escola pblica. [ ] Todo em escola particular com bolsa. [ ] Maior parte em escola particular. [ ] Maior parte em escola pblica. [ ] Maior parte em escola particular com bolsa. [ ] Todo em escola particular.

    Onde voc freqentou o Ensino Mdio? [ ] Todo em escola pblica. [ ] Todo em escola particular com bolsa.

    [ ] Maior parte em escola particular. [ ] Maior parte em escola pblica

    [ ] Maior parte em escola particular com bolsa. [ ] Todo em escola particular. Voc freqentou curso pr-vestibular? [ ] Sim. [ ] No.

    Em caso afirmativo: [ ] Particular. [ ] Particular com bolsa parcial. [ ] Particular com bolsa integral. [ ] Pblico.

    INFORMAES FAMILIARESVoc tem pais ou cnjuge/companheiro (a) falecidos? [ ] No [ ] Sim. Quem? ________________________

    A situao conjugal de seus pais : [ ] Vivem juntos. [ ] Separados.

    Voc tem filhos? [ ] No. [ ] Sim. Quantos?

    Voc PAGA penso alimentcia p/ filhos e/ou ex-cnjuge? [ ] No. [ ] Sim. Valor: R$ ____________________

    Voc RECEBE penso alimentcia para seus filhos? [ ] No. [ ] Sim. Valor: R$ _________________________

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  • Composio Familiar (inclusive voc)Nome Grau de Parentesco Idade Estado Civil Grau de Instruo Profisso Salrio Empregador *

    Solicitante

    *Pblico/Privado/Autnomo.

    Quem a pessoa que mais contribui na renda familiar? [ ] Voc mesmo. [ ] Cnjuge /Companheiro(a). [ ] Pai. [ ] Me.

    [ ] Outra pessoa. Qual? ________________________________________________________________________

    Qual a renda mensal de sua famlia? (considere a renda de todos os integrantes da famlia, inclusive voc)[ ] At 02 salrios mnimos. [ ] de 02 at 04 salrios mnimos. [ ]Superior a 05 salrios mnimos.

    Quantidade de pessoas que vivem da renda mensal familiar (incluindo voc) [ ] Uma. [ ] Duas. [ ] Trs. [ ] Quatro. [ ] Cinco ou mais.

    Existe em seu grupo familiar membro portador de doena fsica ou mental que necessite acompanhamento teraputico sistemtico (comprovada por atestado mdico)?

    [ ] No. [ ] Sim. Parentesco: ____________________________ Qual doena? ____________________________

    A casa em que sua famlia reside :

    [ ] Emprestada ou cedida.

    [ ] Prpria em pagamento. (valor da prestao: R$ _____________)

    [ ] Alugada: (valor do aluguel: R$ __________________)

    [ ] Prpria j quitada.

    Quais dos itens abaixo h em sua casa? Quantidade [ ] Tv [ ] Videocassete e/ou DVD [ ] Rdio [ ] Microcomputador [ ] Automvel [ ] Mquina de lavar roupa [ ] Geladeira [ ] Telefone fixo [ ] Telefone celular [ ] Acesso Internet [ ] Tv por assinatura [ ] Empregada mensalista

    Voc possui algum plano de assistncia mdica?

    [ ] No. [ ] Sim. Qual? _______________________________

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  • Qual o principal motivo para voc estar solicitando auxilio?

    Voc j participou de algum programa de bolsa acadmica na Universidade? [ ] No. [ ] Sim. Qaul? __________________________ H quanto tempo? ____________________ Em que setor? ______________________________________

    Use este espao para alguma observao que julgue necessria:

    Vitria da Conquista, ________ de ___________________ de 2009.

    Assinatura do Solicitante.

    Estrada do Bem Querer, km 4 Caixa Postal 95 Telefones: (77) 3424-8657 Fone (fax) (77) 3424-8605CEP 45.083-900 Vitria da Conquista BA. HTTP://www.uesb.br e-mail: [email protected]

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