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  • 8/2/2019 Modelo Do RIAE

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    Folha 01

    N Bairro

    Datra de nascimento

    Data Horrio de expediente?

    Tipo de Acidente

    Natureza da leso( ) Contuso ( ) Corte / perfurao( ) Fratura ( ) Irritao( ) Esmagamento ( ) Lombalgia( ) Choque eltrico ( ) Queimadura( ) Outras:___________________________

    Partes do corpo lesadas( ) Cabea ( ) Coluna ( ) Pescoo( ) Trax ( ) Olho ( ) Joelho( ) Dedo ( ) Mo ( ) P( ) Brao ( ) Perna ( ) Face( ) Outras:__________________________________

    Previso da durao da incapacidade para o trabalho (dias):

    Servio mdico

    SISTEMA INTEGRADO DE GESTO DE SMS

    RELATORIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTES EEMERGNCIAS - RIAE

    SERVIOM

    DICO

    CONTROLE N

    Assinatrura do Envolvido

    Declaro que as leses em mim constada(s) pelo servio mdico (so) provenientes de acidente detrabalho.

    Superior Imediato do Envolvido Gerente da area do envolvido

    Hora

    Diagnstico mdico (Providncias, Restrio de trabalho, Alta Mdica, etc.):

    ( ) Trabalho ( ) Trajeto ( ) Com afastamento ( ) Sem afastamento ( ) Fatal

    rea/SetorRegistroNome do Envolvido

    Cidade/Estado

    ( ) Empresa( ) Terceiro

    Local do Acidente ou Emergncia

    Descrio da leso:

    SIM

    ____________________Nome legvel / CRM

    ____________________Assinatura

    NO

    FG.DATA: 05.12.07.REV.:00

    PG. 01

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    Descrio do acidente

    Testemunhas ( ) Visual ( ) Circunstancial

    NOME: ___________________ NOME: ________________________ NOME: _______________________

    ( ) Sim ( ) No

    Houve dano material? ( ) No

    ( ) Sim. Descrever:

    Custo estimado do acidente ou emergencia (R$): ( ) No se aplica

    Medidas de segurana adotadas na hora do acidente / emergencia:

    Medidas de segurana adotadas na hora do dano ambiental:

    Medidas tomadas para evitar a repetio da ocorrncia:

    Causas do acidente / emergncia:

    Prazo

    As aes / medidas propostas podem causar novos riscos ? ( ) Sim ( ) No

    Testemunhas ( ) Visual ( ) Circunstancial

    NOME: ___________________ NOME: ________________________ NOME: _________________________

    Tcnico de Segurana doTrabalho

    Eng de Segurana doTrabalho

    CIPASuperior imediato do

    envolvido

    Medidas de segurana para evitaracidentes semelhantes

    Responsvel Assinatura

    SISTEMA INTEGRADO DE GESTO DE SMS

    RELATORIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTES EEMERGNCIAS - RIAE

    SEGURANA

    DOT

    RABALHO

    Folha 02

    Autoridades notificadas:

    Existencia do procedimento escrito de trabalho e segurana

    _________________________CARGO / NOME / ASSINATURA

    _____________________________NOME / ASSINATURA

    _____________________________NOME / ASSINATURA

    _____________________________NOME / ASSINATURA

    FG.DATA: 05.12.07.REV.:00

    PG. 02

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    Funo do envolvido Funo que ocupava na hora do acidente

    Tempo na funo Tempo na rea Tempo na empresa

    Voc estava presente na hora do ocorrido? ( ) Sim ( ) No

    Voc deu instrues especficas para a tarefa? ( ) Sim ( ) No

    Quem planejou a execuo da tarefa?

    ( ) No

    ( ) Sim. Quais? _______________________________

    Esta norma est escrita? ( ) Sim ( ) No

    Recebeu treinamento de segurana? ( ) Sim ( ) No

    necessrio novo treinamento? ( ) Sim ( ) No

    Este acidente causou danos a propriedade? ( ) Sim ( ) NoCargo Nome Assinatura

    Concluso da investigao

    PrazoAes Responsvel Assinatura

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    Folha 03

    Alguma norma de segurana foi violada?

    Dados do superior imediatodo envolvido

    FG.DATA: 05.12.07.REV.:00

    __________________Envolvido

    __________________Mdico do trabalho

    _________________________Superior imediato (Envolvido)

    __________________Representante da CIPA

    __________________EngSeg. Trabalho

    _________________Gerente da

    obra/manutenp

    PG. 03