Modelo Do RIAE
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8/2/2019 Modelo Do RIAE
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Folha 01
N Bairro
Datra de nascimento
Data Horrio de expediente?
Tipo de Acidente
Natureza da leso( ) Contuso ( ) Corte / perfurao( ) Fratura ( ) Irritao( ) Esmagamento ( ) Lombalgia( ) Choque eltrico ( ) Queimadura( ) Outras:___________________________
Partes do corpo lesadas( ) Cabea ( ) Coluna ( ) Pescoo( ) Trax ( ) Olho ( ) Joelho( ) Dedo ( ) Mo ( ) P( ) Brao ( ) Perna ( ) Face( ) Outras:__________________________________
Previso da durao da incapacidade para o trabalho (dias):
Servio mdico
SISTEMA INTEGRADO DE GESTO DE SMS
RELATORIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTES EEMERGNCIAS - RIAE
SERVIOM
DICO
CONTROLE N
Assinatrura do Envolvido
Declaro que as leses em mim constada(s) pelo servio mdico (so) provenientes de acidente detrabalho.
Superior Imediato do Envolvido Gerente da area do envolvido
Hora
Diagnstico mdico (Providncias, Restrio de trabalho, Alta Mdica, etc.):
( ) Trabalho ( ) Trajeto ( ) Com afastamento ( ) Sem afastamento ( ) Fatal
rea/SetorRegistroNome do Envolvido
Cidade/Estado
( ) Empresa( ) Terceiro
Local do Acidente ou Emergncia
Descrio da leso:
SIM
____________________Nome legvel / CRM
____________________Assinatura
NO
FG.DATA: 05.12.07.REV.:00
PG. 01
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Descrio do acidente
Testemunhas ( ) Visual ( ) Circunstancial
NOME: ___________________ NOME: ________________________ NOME: _______________________
( ) Sim ( ) No
Houve dano material? ( ) No
( ) Sim. Descrever:
Custo estimado do acidente ou emergencia (R$): ( ) No se aplica
Medidas de segurana adotadas na hora do acidente / emergencia:
Medidas de segurana adotadas na hora do dano ambiental:
Medidas tomadas para evitar a repetio da ocorrncia:
Causas do acidente / emergncia:
Prazo
As aes / medidas propostas podem causar novos riscos ? ( ) Sim ( ) No
Testemunhas ( ) Visual ( ) Circunstancial
NOME: ___________________ NOME: ________________________ NOME: _________________________
Tcnico de Segurana doTrabalho
Eng de Segurana doTrabalho
CIPASuperior imediato do
envolvido
Medidas de segurana para evitaracidentes semelhantes
Responsvel Assinatura
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RELATORIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTES EEMERGNCIAS - RIAE
SEGURANA
DOT
RABALHO
Folha 02
Autoridades notificadas:
Existencia do procedimento escrito de trabalho e segurana
_________________________CARGO / NOME / ASSINATURA
_____________________________NOME / ASSINATURA
_____________________________NOME / ASSINATURA
_____________________________NOME / ASSINATURA
FG.DATA: 05.12.07.REV.:00
PG. 02
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Funo do envolvido Funo que ocupava na hora do acidente
Tempo na funo Tempo na rea Tempo na empresa
Voc estava presente na hora do ocorrido? ( ) Sim ( ) No
Voc deu instrues especficas para a tarefa? ( ) Sim ( ) No
Quem planejou a execuo da tarefa?
( ) No
( ) Sim. Quais? _______________________________
Esta norma est escrita? ( ) Sim ( ) No
Recebeu treinamento de segurana? ( ) Sim ( ) No
necessrio novo treinamento? ( ) Sim ( ) No
Este acidente causou danos a propriedade? ( ) Sim ( ) NoCargo Nome Assinatura
Concluso da investigao
PrazoAes Responsvel Assinatura
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Folha 03
Alguma norma de segurana foi violada?
Dados do superior imediatodo envolvido
FG.DATA: 05.12.07.REV.:00
__________________Envolvido
__________________Mdico do trabalho
_________________________Superior imediato (Envolvido)
__________________Representante da CIPA
__________________EngSeg. Trabalho
_________________Gerente da
obra/manutenp
PG. 03