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Modelo de Ficha de Inscrio do XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE PARASITOLOGIA VETERINRIA
FORMULRIO DE INSCRIO
DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de Nascimento:
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Tel. Residencial: ( )
Tel. Celular: ( )
E-mail:
Instituio:
ENDEREO PARA CONTATO
Endereo:
Cidade:
Estado:
CEP:
VALORES PARA INSCRIO
1 lote
14/09/2015 a 10/10/2015
R$ 5,00
2 lote
11/10/2015 a 24/11/2015
R$ 10,00
Projeto De Olho na gua Icapu-CE
(valor por participante no evento)
R$ 20,00
Trilha de polinizadores Fazenda Experimental da UFERSA (valor por participante inscrito no evento)
R$ 10,00
FORMA DE PAGAMENTO DA INSCRIO DEPSITO BANCRIO IDENTIFICADO
Banco Caixa Econmica Federal
Agncia: 1013
Operao: 013
Conta Poupana: 2655-2
Favorecido: Francisco Marlon Carneiro Feij
Para se inscrever siga as instrues abaixo.
1. Preencha este Formulrio de Inscrio
2. Envie este Formulrio de Inscrio juntamente com o comprovante de pagamento da Taxa de Inscrio, para o e-mail: [email protected]
