Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 1

Esta é uma anamnese de um paciente onde foi colhido todas as informações necessárias de início.

Paciente internado desde o dia 27/03/2011 em um Hospital Público de São Paulo, reincidente de Doença de Chagas, ICC; Refere que há cerca de 2 semanas iniciou quadro de febre diária de 38,5ºC. Acompanhado de dispnéia progressiva aos esforços, edema vespertino de MMII, eventuais episódios de fezes diarréicas e tosse seca. Procurou PS onde foi diagnosticado BCP, sendo prescrito Amoxicilina Clavulonato, o qual fez uso por 7 dias sem melhora do quadro. Após nova avaliação foi submetido a antibioticoterapia Claritromicina por 4 dias, sem apresentar melhora do quadro. Paciente referiu também quadro de astenia e sudorese noturna desde que iniciou a antibioticoterapia. Quadro de febre e contato prévio com tuberculose.

(Antecedentes Pessoais)

Nega etilismo ou tabagismo, nega uso de drogas e comportamento de risco. Nega alergia a medicamentos. Refere dispepsia. Em uso de: Omeprazol 20mg/dia ; Sertralina 50mg/dia; Carvedilol 25+25 ; Amiodarona 200+200+200mg.

Medicamentos utilizados pelo mesmo:

Amoxilina e Clavulonato: é indicado nos tratamentos de curta duração de infecções bacterianas, nos seguintes casos: - Infecções do trato respiratório superior (incluindo ENT). Ex.: amigdalite, sinusite, otite média. - Infecções do trato respiratório inferior. Ex.: bronquite aguda e crônica, pneumonia lobar e broncopneumonia.

Claritromicina: Infecções de vias aéreas superiores e inferiores. Infecções da pele e tecidos moles. Infecções por micobactérias.

Omeprazol: está indicado para: tratamento da úlcera gástrica e duodenal; tratamento de esofagite de refluxo; tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison; tratamento de manutenção para prevenção de recidiva em pacientes com úlcera duodenal, pacientes pouco responsivos com úlcera gástrica e tratamento de manutenção para pacientes com esofagite de refluxo cicatrizada.

Sertralina: é indicado no tratamento de sintomas de depressão,

incluindo depressão acompanhada por sintomas de ansiedade, em pacientes

com ou sem história de mania.

Carvedilol: é um medicamento do grupo dos bloqueadores beta, utilizado principalmente no tratamento da hipertensão arterial e da insuficiência cardíaca congestiva leve a moderada.

Amiodarona: é um fármaco do grupo dos Antiarritmicos da classe III, que é usado no tratamento das Arritmias cardiacas.

(Antecedentes Familiares)

Filha teve TB tratada.

Na Internação Atual

O paciente tem como diagnóstico: Doença de Chagas, ICC – Classe funcional II, Quadro pulmonar com velamento de base E à esclarecer.

Ao Exame Físico Atual

Sinais Vitais: PA:100x60; FC:64 bpm; FR:16 mpm; Tº: 36ºC; Peso:52Kg. (Com Amiodarona). Sinais Vitais: PA: 80x50; FC:70 bpm;FR:16mpm; Tº:35.7 ºC; Peso: 50 kg. (Sem Amiodarona). Consciente, calmo, orientado no tempo e espaço, contactuando verbalmente, CHAAAE, abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas, couro cabeludo sem descamação ou sujidade, conjuntivas descoradas +/4+, acuidade auditiva normal D e E sem sujidade ou anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca com dentição própria, com boa higiene. Pescoço normal sem gânglios palpáveis. Tórax simétrico com pouca expansibilidade torácica, frêmito toraco vocal presente, tórax com abaulamento do lado E devido a desfibrilador, ausculta pulmonar com presença de ruídos subcreptantes em ápice e região média pulmonar.

Ausculta cardíaca com BR hipofonéticas em 2t. Abdômen plano, flácido, com som timpânico e presença de Rha+, dor a palpação em hipocôndrio D devido à biopsia hepática, apresenta cicatriz em hipocôndrio e flanco E devido retalho realizado em mão D devido acidente ocupacional em 1976 (SIC), membro com limitação de movimento por lesão em tendões e diminuição da irrigação sanguínea local. Pele íntegra, boa perfusão periférica, MMII sem edema ou lesão.

Diagnóstico Médico

Doença de Chagas, ICC – CFII e Quadro Pulmonar com Velamento a Esclarecer.

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1º Dia de Evolução de Enfermagem do Paciente

Como o paciente é uma pessoa que não necessita de cuidados intensivos, sua evolução é menor do que as anteriores, mas sempre seguindo o padrão das anteriores e sempre considerando as informações necessárias.

09/04/2011, 13:58hs – Paciente no 14º DIH por Doença de Chagas, ICC – CFII e Quadro Pulmonar com Velamento a Esclarecer. Evolui em REG, hemodinamicamente instável, apresentando pico febril de 39,2ºC nas últimas 24hs em uso de claritromicina 12/12hs com leucocitose.

Paciente consciente e contactuando, pupilas isocóricas FR+, apresenta uma leve desidratação em mucosa ocular. AP: tórax simétrico com pouca expansibilidade, apresenta algia no tórax em inspiração forçada, na auscuta apresenta ruídos creptantes em ápice e em região média pulmonar. AC: RCR, hipofonético. Abdômen plano, flácido, som timpânico com Rha+ e queixa-se de dor à palpação em hipocôndrio D, apresenta uma cicatriz em hipocôndrio e flanco E limpa e seca. MMSS: apresenta AVP em MSD salinizado e sem sinais flogísticos em soroterapia.

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2º Dia de Evolução de Enfermagem do Paciente

10/04/2011, 12:40hs – Paciente no 15º DIH por Doença de Chagas, ICC – CFII e TB+, evolui em REG. Hemodinamicamente estável, não apresenta pico febril nas ultimas 24hs, PPD + e Baciloscopia + em uso de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, apresentando leucocitose.

Consciente e contactuando, pupilas isocóricas FR+, mucosa ocular hidratada. AP: tórax simétrico com pouca expansibilidade, apresenta algia tóracica moderada em inspiração forçada, na auscuta apresenta ruídos creptantes em ápice e em região média pulmonar. AC:

RCR, hipofonético. Abdômen plano, flácido, som timpânico com Rha+ e queixa-se de dor moderada à palpação em hipocôndrio superior D, apresenta uma cicatriz em hipocôndrio e flanco E limpa e seca. MMSS: apresenta AVP em MSD salinizado e sem sinais flogísticos em soroterapia.

Evolução de Enfermagem

Trabalho por Guaciara Vieira Lopes, estudante de Enfermagem @ , Em 22/04/2003 5

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Paciente............................................... Idade ................... Quarto.......... Leito............. Sexo......... Hora............

Diagnostico.......................................... Data: ......../......./...... folha nº ...............

Consciente, confuso

Calmo ou agitado

Hidratado ou desidratado

Hipocorado ou corado

Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão

Estremidades frias ou aquecidas

Acamado ou em repouso no leito

Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda

Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos

Acianotico ou cianótico

Normotenso, hipotenso ou hipertenso

Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico

Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)

Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refere

Anotar se mantem venoclise

Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E

Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização continua

Anotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ou gavagem

Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e debito

Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes( observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta.

Anotar se paciente mantem drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções

Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta

OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes

Anotar horários e todas as intercorrências do plantão

Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração

Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, anotar posição colocada.

VOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

PROF. FLÁVIA CASTELO BRANCO

O QUE ESCREVER?

REFLETE O ESTADO GERAL DO PACIENTE PARA QUEM ACESSA O REGISTRO REALIZADO.

RELATO DE TODA EVOLUÇÃO DO PACIENTE EM 24 HORAS. EX: O TURNO DA MANHÃ ANALISA TODA EVOLUÇÃO DAS 10:00 HORAS DO DIA ANTERIOR ATÉ ÀS 10:00 HORAS DO DIA VIGENTE.

AS EVOLUÇÕES SEMPRE SEGUIRÃO O MESMO TURNO E O MESMO PACIENTE.

COMO ESCREVER?

CÉFALO-CAUDAL;

NEUROLÓGICO; CABEÇA; FACE; CERVICAL; TÓRAX (APARELHO RESPIRATÓRIO, APARELHO CARDIOVASCULAR); TRATO GASTROINTESTINAL ( INCLUI DIETA, EVACUAÇÃO, ESTADO NUTRICIONAL E HIDRATAÇÃO CORPORAL); GENITO-URINÁRIO; MMII; MMSS; EVOLUÇÃO METABÓLICA E DIAGNÓSTICA; CUIDADOS REALIZADOS.

QUANDO ESCREVER?

AS EVOLUÇÕES DEVERÃO SER REALIZADAS A CADA 24 HORAS.

O QUE NÃO ESCREVER?

ACONTECIMENTO ISOLADO QUE FAZ PARTE DA ROTINA DIÁRIA.

NÃO SE DEVE ESCREVER FATOS QUE NÃO TENHA ALTERADO O EXAME FÍSICO DA EVOLUÇÃO DIÁRIA.

PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS.

NÚMEROS QUE POSSAM SER TRADUZIDOS PELA TERMINOLOGIA.