MODELO DE ATENO SADE COMO CONTRATOSOCIALTEXTO APRESENTADO NA 11 CNS - BRASILIA - 200 0EMERSO N ELIAS MERHY (CAMPI NAS - UNICAMP)

O TEMA DE QUALQUER MODELO DE ATENO SADE, FAZREFERNCIA NO A PROGRAMAS, MAS AO MODO DE SECONSTRUIR A GESTO DE PROCESSOS POLTICOS,ORGANIZACIONAIS E DE TRABALHO QUE ESTEJAMCOMPROMETIDOS COM A PRODUO DOS ATOS DE CUIDAR DOINDIVIDUAL, DO COLETIVO, DO SOCIAL, DOS MEIOS, DAS COISAS EDOS LUGARES. E ISTO SEMPRE SER UMA TAREFA TECNOLGICA,COMPROMETIDA COM NECESSIDADE S ENQUANTO VALORES DEUSO, ENQUANTO UTILIDADES PARA INDIVDUOS OU GRUPOS.

Toda conforma o do que interes s a em um modelo de ateno sade:quais problem as de sade sero enfrent a dos , onde, como sero, porqu e para qu, antes de se tornar um problema tcnico assis tencia l,ocorre a par ti r do encont ro, das disputa s e acordos , ent re o conjuntode indivduos e grupos que portam as necessidad es de sade, com osque dominam certos sabere s e pr ticas que operam sobre elas,mediado por aqueles que ocupa m os espaos institucionai sreconhecidos como legtimos para governa r e contra tu aliza r esteprocesso.Mesmo consider an do , como de fato o fao, que todos os 3 tipos deatores deste cenrio so governan t e s , o ltimo express a o lugar oformal de governo, o lugar daquele que est ali porque o gestorformal da maquin r ia implicada no processo global. Mas, h quereconhece r que todos atores sempre governa m seus projetos emobilizam os mais variados tipos de recursos para negocia- lo, oumesmo impo- lo.A forma final que este processo de contra tu al izao ir ter no nica,depende das muitas maneir as como estes 3 tipos de atores express a msuas intenes , lugare s e desejos, dos momen tos de fora que ocupam,dos modos como jogam no cenrio. Por exemplo, os usur ios mesmo sendo o portado r do mundo dasnecessidade s de sade poder repres en t a- las das mais variadasformas, e mesmo poder ser condicionado nisso pela relao com osoutros 2 atores, o mesmo ocorre na ao de cada um.O segredo em situaes reais olhar e analisa r cada situao na suasingular idad e , mesmo que ela exponha a natureza geral e particula r doconjunto das relaes sociais e histricas que esto contribuindo paradelimita r os terri trios dos 3 atores em cena.Do mesmo modo que entre os 3 h jogos de hegemoniza o,interna m e n t e a cada um dos grupos isto ocorre tambm. Eles no se

1

constitue m em blocos homogneos . H muitos tipos distintos deusurios, trabalhado r e s de sade e gestores , atuando ao mesmotempo, e jogando ent re si. Compondo alianas , lutas e acordos entre sie com os outros.

PENSAR EM MODELOS DE ATENO SADE PERCEBER QUEELE EST EXPRESSAN DO RELAES DE CONTRATO, DE ACORDOSNEM SEMPRE CONHECIDOS E FALADOS, ENTRE 3 TIPOS DEATORES FUNDAME NTAIS NO CONJUNTO DAS AES DE SADE: OSUSURIOS COM SUAS NECESSIDADES, OS TRABALHADORES COMSUAS TECNOLOGIAS DE SADE E OS GESTORES COM SUASCAPACIDADES DE GOVERNAR OS RECURSOS NECESSRIOS. PORISSO, DEVEMOS NOS DETER EM REFLETIR SOBRE ESTES 3 ATORESCOM ESTES SEUS ATRIBUTOS PARA DISCUTIRMOS SOBRE OSMODELOS DE ATENO SADE E SEUS PAPIS EPOSSIBILIDADES, INCLUSIVE PARA ENTENDER A QUE INTERESSE SSOCIAIS ESTO SERVINDO.

Poder analisa r esta situao fundame n t a l para poder opera ralterna t ivas , que antes de serem tecnolgicas, so polticas. Soexpresso das muitas possibilidades que os proje tos em jogo podemadquiri r e das capacidad es dos atores em cena const ru r e m acordos econtroles na situao em foco.Ao entra r e m no jogo estes atores par te m sempr e do que lhe definidorneste processo, e negocia a parti r disso.Por exemplo, se os trabalha do r e s de sade mesmo que estejaminteress ados em si mesmo e nos seus ganhos pessoais e corpora t ivos no se colocare m como fazedores de atos de sade (nem que isso sejas a capacidade de produzir um procedime n to qualque r) e seapresen t a r e m como tal para negocia r o modelo, no seroreconhecidos pelos outros no jogo em situao e no terolegitimidade para atuar , para contra tual iza r .O mesmo vale para cada um. O usurio pode entra r s com a suarepres en t a o da necessida de sobre a forma de situaesemerge nciais e agudas , mas sempre esta r no cenrio por ser formade apresen t a o das necessidad e de sade.Pode ocorre r situaes nas quais as lgicas de contra tu alizaoprivilegia certos atores em relao a outros, mas eles no poder operde r suas identidades situacionais para estar jogando.

2

Os modelos mdico hegemnico e o sanita r is t a burocr t ico so bonsexemplos disso, bem como o modelo poltico clientelis t a e populistaque express a formas dominan tes de cer tos grupos gestores colocare m-se em cena.Entre t a n to, para um modelo que quer se pauta r pelo lugar cent ral queos usu rios ocupam, e pela maneira como isto fora a express o de umcontra to que se pauta r pela defesa da vida individual e coletiva, deve-se procura r entende r , abst ra t a m e n t e , os potenciais que cada ator podecolocar em cena. Sabendo- se explora r as tenses que os mesmoscontm, pode- se impor linhas de produo de contra tu alida de s quemodifiquem o sentido dos modelos de ateno que hoje sohegemnicos .Sair da lgica das ofertas de consumo de atos de sade, para a que sepauta pelo mundo das necessidade s de sade uma rotao de 180graus .Abrir um processo de negociao claro em cada espao pblico no qualh o encont ro ent re estes 3 atores, que se pauta pela cent ra lidade dousurio, vital para reorden a r a lgica dos modelos de ateno sade.

A CENTRALIDADE DOS USURIOS, INDIVIDUAIS E COLETIVOS, VEMDE SEU TERRITRIO DE IDENTIDADE. SO OS PORTADORES E OSQUE EXPRESSAM O MUNDO DAS NECESSIDADES DE SADE. PARAFALAR DOS USURIOS E NECESSIDADES USAREI DO TRABALHO DELUIZ CARLOS DE OLIVEIRA CECILIO E NORMA FUMIEMATSUMOTO 1 QUE PROPUS ERAM UMA TAXONOMIA DASNECESSIDADES DE SADE COMO FORMA DE ANALISAR AEXPERINCIA DO PAS EM SO PAULO E QUE AJUDA BASTANTENESTA REFLEXO. ENTRETANTO, FIZ UMA PEQUENAMODIFICAO NA TAXONOMIA, ACRESCENTANDO O TEMA DANECESSIDADE EM SER SINGULAR, ALM DE PROCURAR DARALGUNS EXEMPLOS POSSVEIS PARA CADA UM DOS EIXOS.

Nec e s s i d a d e s desad e de indivd u o se/ou grupo s

Algu m a s idia s sobre os seu ssigni f i ca d o s

1 Sob orientao de Luiz Carlos de Oliveira Ceclio, Norma F. Matsumoto aprese n tou

uma disser t a o de mest rado no Curso de Ps Gradua o da Faculdade deEnfermag e m da USP SP, na qual faz o exerccio analtico da taxonomia.

3

Nec e s s i d a d e de boascondi e s de vida

boa morad ia , alim e n t a o ,trans p or t e , lazer, meio ambie n t eadeq u a d o , viver em proc e s s o ssocia i s de inclu s o

Nec e s s i d a d e de seralgu m sing u l ar comdirei to difer e n a

ser suje i to de direi to s e cidad o ,ser igual , ser nomi n a l , serresp e i t a d o em suas nece s s i d a d e sesp e c i a i s , ser includ o

Garant ia de ace s s o atodas as tecn o l o g i a sque melh or e m eprolon g u e m a vida

sem pr e que for nec e s s r i o podere dever con s u m i r servio s desad e (sab er e s , equipa m e n t o s eprtica s ) que poss a m impa c tar equalif i car seu mod o de andar navida

Nec e s s i d a d e de seracolh id o e ter vnculocom um profi s s i o n a lou equip e (suje i to sem rela o )

poder aces s ar e ser receb id o ebem acolh id o em qualq u e r servi ode sad e que nec e s s i t a r , tend osem pr e uma refer n c i a derespo n s a b i l i z a o pelo seuatendi m e n t o dentro do sis t e m a

Nec e s s i d a d e deauto n o m i a eauto c u i d a d o naesco l h a do mod o deandar a vida(con s tr u o dosujei to )

ser tratad o com o sujei to do sabere do fazer, em prod u o , que ir acada mo m e n t o operar seuprprio mod o de andar na vida.

PARA PENSAR SOBRE OS TRABALHADORES DE SADE, SEUSSABERES E FAZERES TECNOLGICOS E TIPOS DE COMPROMIS SO SASSUMO A NOO QUE DESENVOLVI NO TEXTO ATO DE CUIDAR: AALMA DOS SERVIOS DE SADE 2 NO QUAL FICA CLARO QUE AFINALIDADE LTIMA DE QUALQUER TRABALHO EM SADE, EM2 Este texto foi produzido para uma coletne a da 3 fase do Projeto CINAEM sobre a

Gesto de Escolas Mdicas. Encont ra- se no site da CINAEM como mate rialbibliogrfico disponvel.

4

QUALQUER TIPO DE SERVIO, A RESPON SABILIDADE EM OPERARCOM SABERES TECNOLGICOS, DE EXPRESSO MATERIAL E NOMATERIAL, A PRODUO DO CUIDADO INDIVIDUAL E/OU COLETIVO

Em vrios mate r iais tenho express a do que a finalidade de qualquerao em sade produzir o ato de cuidar , e procuro mostra r como isso marcado r do terri trio que delimita o conjunto dos processos detrabalho em sade e dos distintos modos tecnolgicos de opera r os atosprodutivos deste campo de pr ticas .Parto, hoje, da consta t a o de que as tecnologias de sade queproduze m o cuidado so configur ad a s a par ti r do arranjo ent redimenses mate riais e no mater iais do fazer em sade.Dimenses estas que se expres sa m em terrenos tecnolgicos quedenomino de leve, leve- duro e duro 3 , e que procur a m torna r explcitoque todos trabalhado r e s de sade fazem clnica cuidado ra e operamprt icas sanit r ias , independ e n t e do recor te profissional . Queconsegui r trabalha r sobre este ncleo comum e matricia- lo com o seuprofissional especfico pode criar uma situao bem favorvel deencont ro ent re a lgica do agir tecnolgico e a do mundo dasnecessidad es dos usurios, individuais e coletivos.Trabalhan do nesta perspec t iva, tenho visto muitas intervenes tecno-assistenciais nas redes de servios, bsicas , especializadas ehospitala r es , redefinire m o espao pblico da gesto dos modelos deateno e os sentidos das aes de sade.O quadro abaixo procura most ra r , em resumo, o lugar do trabalhado rno campo do agir em sade.

3 A discusso mais profunda destas ques tes esto na tese de livre- docncia Reflexes

sobre as tecnologias no mate riais em sade e a reest ru tu r a o produtiva do setor: umestudo sobre a micropoltica do trabalho vivo, apresen ta d a na Faculdad e de CinciasMdicas da UNICAMP, em outubro de 2000.

5

trabalho emsad e

atos de sad e ,com o:proce d i m e n t o sind. e col e t . . ,acolh i m e n t o s ,vncu lo srespo n s a b i l i z a es

interve n o em sad esob a forma docuidad o atuan d oindividu a l ecol e t iva m e n t e , sobreproble m a s de sad e

com a produ o docuidad o sad e visa-se com o resul ta d o acura, a prom o o ea prote o

que impac t a direi t o sdos usuri o s finaistidos com onec e s s i d a d e s desad e , aum e n t a n d o

CREIO ESTAR FALTANDO UMADISCUS SO MAIS CONSISTENTESOBRE INTERVENO TECNOLGICA EM SADE E COMPETENCIAEM CONSTRUIR PROJETOS TERAPEUTICOS CENTRADOS EMPROCEDIMENTOS OU NO USURIO

PARA FALAR DOS GESTORES UTILIZO DO ESTUDO REALIZADOJUNTO COM PESQUISADORES DO NESC/RECIFE, QUE ANALISA AMUNICIPALIZAO NO SUS E OS POTENCIAIS DE MUDANA.CONSIDERO QUE CADA EIXO TEMTICO EXPRESSO DOS TIPOSDE RECURSOS FUNDAMENTAIS QUE OS GESTORES DE SADELANAM MO PARA NEGOCIAREM A CONSTRUO DOS MODELOS

No jogo entre os usu rios, trabalha do r e s e gestores , estes repre se n t a mo governo formalme n te insti tudo. E, como j disse, isto no significaque s eles fazem a gesto dos recursos que iro estar em jogo para adefinio dos modelos de ateno. Mas, do ponto de vista damate r ialidade do governo o gestor conta com cer tos recursos comoforma de jogar no cenrio, negociando a forma de utiliza- los. Como, por exemplo, os recursos financei ros que compe m a basemonet r i a para serem gastos na const ruo de cer tas polticas sociais,ou mesmo a maquina r ia dos servios de sade, estat ais ou noconforme o tipo de bloco social que d a cara do sentido do governa rdo gestor . E, neste quisito especfico, adquire importnci a se o gestoropera atrs ou no de maior equidade ou cidadaniza o do seu modode agir governa m e n t a l .H situaes em que o principal mote do gestor produzir projetosque se sustent e m, ou monta r na sua estru tu r a insti tucional arenasdecisrias mais ou menos perme veis a penet r a o dos variadosinteress es do campo da sade.Enfim, todas estas distintas dimenses marca m este ator e seu modode intervir na busca da contra tu alidade de um cer to modelo deaten o, sendo marcan te para isso o arco de foras sociais que d acara dos compromissos histricos que o gesto r repre sen t a .Mas, no pode- se desca r t a r a zona de autonomiza o relativa que osdiferent e s formatos de gestore s que o sistem a de sade desenha . Hnveis de gesto do sistem a , inclusive junto a cada estabelecime n to desade, nos quais o grau de liberdad e permite haver negociaessingular e s , nos seus espaos pblicos insti tucionais , sobre a cara domodelo de ateno a ser perseguido no dia a dia do fabrica r asintervenes em sade.Conta r com isso, uma arma muito positiva para quem aposta em ummodelo usur io cent ra do.Nos itens abaixo, de uma forma didtica colocamos alguns eixos quefazem referncia a interveno do gestor , abrindo pergun t a s quepossam estimula r a reflexo sobre tudo que coloquei at agora. E,como disse, a inspirao foi o estudo citado acima realizado emPerna mb u co.

6

1 -Financiamento: O SUS altera o finan c ia m e n t o e o gast odo sist e m a ? H aum e n t o do inves t i m e n t o atrav s derecur s o s munic ip a i s ? H maior compr o m e t i m e n t o dariquez a socia l em benef c i o da vida? Altera- se a rela oentre o gast o hospi t a l ar e ambula t or i a l ? 2 -Acesso: H aum e n t o da capac i d a d e insta la d a?Aume n t o u o nm e r o e a quali f ic a o dostrabal h a d o r e s ? E a cober t ur a? Univer s a l iz o u a aten o ?Incorpor a novas nec e s s i d a d e s ou sele c i o n a aquela s demaior impact o ?

3 -Publicizao : Como se d a cons tr u o da partic ip a opopular? H compr o m e t i m e n t o com os Frun s dedeci s o cole t iva? H espa o s de cons tr u o cole t ivacom os trabal h a d o r e s ? H public iza o da ge st o?Produz novo s cole t ivo s de trabalh o e novas forma s degover n ar a orga niz a o ?

4- Novas tecnologias de trabalho : Quais as novasferra m e n t a s tecn o l g i c a s so introd u zi d a s no proc e s s ode trabal h o? Essa s ferra m e n t a s so incorp ora d a s nocot idia n o das equip e s ? Tm abran g n c i a sobre osdifere n t e s tipos de nec e s s i d a d e s que o mod e l o tem querespo n d e r? H novas forma s de se produ zir a polt i ca?

5- Equidade: O projeto traz que resu l ta d o s posi t ivo s?Impac t a os difer e n t e s tipos de nec e s s i d a d e s ? Aume n t aa eficc i a e a efet ivida d e das interve n e s ? Inclui cadavez mais indivdu o s ou grupo s socia i s?

6- Sustentabilidade do Projeto : Que m o sus t e n t a o projeto?Qual o grau de inst i tu c i o n a l i z a o ? Ela sufic i e n t epara garant ir a sua cont in u i d a d e ? Produz novos atore spol t i c o s con s o l id a d o s que o prota g o n i z a m ? Qual ograu de sus t e n t a b i l id a d e nos micropr o c e s s o s detrabal h o? S a dire o do exec u t iv o garant e os

7

projet o s ? Ser pos s v e l a cria o de estru t ur a s tcn i c a sperma n e n t e s ?

EM SINTESE, OS TIPOS DECONTRATUALIDADE QUE OS MODELOSPODEM TER E QUE INTERESSAM AOCONJUNTO DOS ATORES ENVOLVIDOS COMUMA POLTICA DE SADE, COMPROMETIDACOM A DEFESA DA VIDA INDIVIDUAL ECOLETIVA, OU SEJA, COM O MUNDO DASNECESSIDADES DOS USURIOS INDIVIDUAISE COLETIVOS, SO AQUELES QUE PERMITEMUM ENCONTRO ENTRE ESTE MUNDO E OSINTERESSE S DOS ATORES QUE OPERAM O DAORGANIZAO DOS RECURSOS E O DOSTRABALHOS EM SADE, RESPEITANDO A SUACENTRALIDADE NA DEFINIO DOSSENTIDOS DOS ATOS DE SADE.

8

COMO UM PROGRAMA DE INTERVENO SEMPRE UMA TECNOLOGIA ESPECFICA DEAO EM SADE, QUE PODE IMPACTARCERTAS NECESSIDADES, MAS NO TODAS, UMMODELO NO PODE SER REDUZIDO A ELE,POR MELHOR QUE ELE SEJA, COMO MUITOSCONFUN DE M.

9