Seu NomePersonal TrainerAnamneseNome: Nascimento: Endereo: E-mail: Fone: Naturalidade: Nacionalidade:

CREF 00000-G

Peso: FC repouso: Qual o seu objetivo?

Estatura:

Pratica atividade Fsica? Quais e h quanto tempo?

Faz quantas refeies por dia? Faz dieta ou suplementao? Comente:

Dorme quantas horas por noite? Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, h quanto tempo?

Consome bebidas alcolicas? Quais? Quantas vezes por semana?

Possui colesterol, triglicrides ou glicose altas?

Possui alguma alterao cardaca? Algum parente com problemas cardacos? Quem?

hipertenso?

diabtico? Possui algum parente diabtico?

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Tem problemas pulmonares? Toma algum tipo de medicamento? Qual?

Fez alguma cirurgia? Qual?

Apresenta dores na coluna, articulaes ou dores musculares? Possui algum problema ortopdico diagnosticado?

Tem alguma recomendao mdica para prtica de atividade fsica?

Fez teste ergomtrico (cardiovascular) ou ergoespiromtrico (cardiopulmonar) recentemente - menos de 1 ano?

Qual seu peso ao nascer? Foi uma criana / adolescente obeso ou com sobrepeso? Seus pais so obesos ou tm sobrepeso?

Obs.:

Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui so verdadeiras e podero ser utilizadas como referncia na prescrio de atividades fsicas. Data: Assinatura:

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