Mini Avaliao NutricionalMini Nutritional Assessment MNATM

Sobrenome: Nome: Sexo: Data:

Idade: Peso (kg): Altura (cm): Leito:

Preencher a primeira parte deste questionrio, indicando a resposta. Somar os pontos da Triagem. Caso o escore seja igual ou inferior a 11,concluir o questionrio para obter a avaliao do estado nutricional.

Triagem

A Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingestaalimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos oudificuldade para mastigar ou deglutir?0 = diminuio severa da ingesta1 = diminuio moderada da ingesta2 = sem diminuio da ingesta

B Perda de peso nos ltimos meses0 = superior a trs quilos1 = no sabe informar2 = entre um e trs quilos3 = sem perda de peso

C Mobilidade0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas1 = deambula mas no capaz de sair de casa2 = normal

D Passou por algum estresse psicolgico ou doena agudanos ltimos trs meses?0 = sim 2 = no

E Problemas neuropsicolgicos0 = demncia ou depresso graves1 = demncia leve2 = sem problemas psicolgicos

F ndice de massa corprea (IMC = peso [kg] / estatura [m]2 )0 = IMC < 191 = 19 IMC < 212 = 21 IMC < 233 = IMC 23

J Quantas refeies faz por dia?0 = uma refeio1 = duas refeies2 = trs refeies

K O paciente consome: pelo menos uma poro diria de leite

ou derivados (queijo, iogurte)? sim no duas ou mais pores semanais

de legumes ou ovos? sim no carne, peixe ou aves todos

os dias? sim no0,0 = nenhuma ou uma resposta sim0,5 = duas respostas sim1,0 = trs respostas sim

L O paciente consome duas ou mais poresdirias de frutas ou vegetais?0 = no 1 = sim

M Quantos copos de lquidos (gua, suco, caf, ch, leite)o paciente consome por dia?0,0 = menos de trs copos0,5 = trs a cinco copos1,0 = mais de cinco copos

N Modo de se alimentar0 = no capaz de se alimentar sozinho1 = alimenta-se sozinho, porm com dificuldade2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade

O O paciente acredita ter algum problema nutricional?0 = acredita estar desnutrido1 = no sabe dizer2 = acredita no ter problema nutricional

P Em comparao a outras pessoas da mesma idade,como o paciente considera a sua prpria sade?0,0 = no muito boa0,5 = no sabe informar1,0 = boa2,0 = melhor

Q Circunferncia do brao (CB) em cm0,0 = CB < 210,5 = 21 CB 221,0 = CB > 22

R Circunferncia da panturrilha (CP) em cm0 = CP < 31 1 = CP 31

Ref.: Guigoz Y. Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool forgrading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement# 2:15-59.Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) andthe MNA: An Overview of CGA, Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Versionof the MNA. In: Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and Practice in the Elderly. VellasB, Garry PJ and Guigoz Y, editors. Nestl Nutrition Workshop Series. Clinical & PerformanceProgramme, vol. 1. Karger, Ble, in press.

1998 Socit des Produits Nestl S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners

NESTL NUTRITION SERVICES

G O paciente vive em sua prpria casa (no em casa geritrica ou hospital)0 = no 1 = sim

H Utiliza mais de trs medicamentos diferentes por dia?0 = sim 1 = no

I Leses de pele ou escaras?0 = sim 1 = no

Escore de triagem (subtotal, mximo de 14 pontos)

12 pontos ou mais normal;desnecessrio continuar a avaliao

11 pontos ou menos possibilidade de desnutrio;continuar a avaliao

Avaliao global

,

,

,

,

Avaliao global (mximo 16 pontos)Escore da triagemEscore total (mximo 30 pontos)

,

,

Avaliao do Estado Nutricionalde 17 a 23,5 pontos risco de desnutrio

menos de 17 pontos desnutrido

11.9

9 B

RA

OS2439-questionrio 5/23/00, 2:24 PM1