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GRAtNUbIA GENERALIZADA

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Joaquim Rodrigues

Granulia generalizada

(Observação no serviço da 2.a Clinica Medica)

DISSERTAÇÃO INAUGURAL

Apresentada á

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

Outubro —1915

lAPRENSfl NACIONAL, de Jayme Vasconcellos 204, Rua José Falcão, 206 PORTO

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

DIRECTOR

Cândido Augusto Correia de Pinho

PROFESSOR SECRETÁRIO

Á l v a r o T e i x e i r a Bas tos

CORPO DOCENTE

Professores Ordinários e Extraordinários

, « , , (Luis de Freitas Viegas 1.* classe -Anatomia . . . .;

(Joaquim Alberto Pires de Lima 2." classe —Fisiologia e Histo-f António Plácido da Costa

logia (José de Oliveira I.ima 3.a classe —Farmacologia. . . Vaga

4." c lasse-Medic ina legai efAugnsto Henrique de Almeida Brandão Anatomia Patológica . .(Vaga

5.a classe-Higiene e Bacte- (João Lopes da Silva Martins Júnior riologia (Alberto Pereira Pinto de Aguiar

6." classe-Obstetrícia e Gine-(Cândido Augusto Correia de Pinho cologia (Álvaro Teixeira Bastos

íRoberto Belarmino do Rosário Frias 7." classe-Cirurgia . . . .'Carlos Alberto de Lima

(António Joaquim de Sousa júnior

íjosé Dias de Almeida Júnior 8.a classe-Medicina . . . .Jjosé Alfredo Mendes de Magalhães

(Tiago Augusto de Almeida Psiquiatria António de Sousa Magalhães e Lemos

Professores jubilados

José de Andrade Gramaxc Pedro Augusto Dias Maximiano Augusto de Oliveira Lemos

A Faculdade não responde pelas doutrinas expendidas na disser­tação e enunciadas nas proposições.

(Regulamento da Faculdade de 23 de abril de 1840, art. 155.°).

L

Á m e m o r i a

minha santa Mâe

Saudade infinda.

ft meu querido Pae

O meu profundo reconheci­mento.

*

k

A minha irmã e irmãos

Eterna amisade e gratidão.

:

\

fios meus amigos

fios meus condiscípulos

!

Ao meu illustre presidente de these

Dr. Thicigo Augusto d'Almeida

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:=?=^_

{

Constituindo uma singela monographia clinica, não procura a nossa dissertação figurar entre os trabalhos de grande valor scientifico que appare-cem na Faculdade, como termo da vida escolar, con­tribuindo d'essa maneira para enriquecer a nossa litteratura medica e notabilisar o seu auctor.

E o registo, apenas, d''um caso clinico, interes­sante para o nosso estudo que deixamos archivado.

São muitos e variados os doentes que cada anno passam pelas salas das clinicas escolares, e se al­guns representam a repetição hospitalar de doen­ças vulgares, outros, ou pela natureza do mal, ou pelas anomalias dos symptomas e forma de evolu­ção, ou pela therapeutica applicada, merecem espe­cial menção. E certo que para nós, estudantes, to­dos os doentes têm valor, pois que é atravez d'elles

que organisa/nos o nosso saber clinico e nos pre­paramos para o exercido profissional; mas são, na­turalmente, mais suggestivos para a elaboração de uma dissertação inaugural os doentes da segunda cathegoria, e a menção especial que o seu estudo reclama aproposita-se para realisar o nosso intento.

Entre os doentes de Clinica Medica que nos fo­ram distribuídos durante o anno, tivemos ensejo de estudar um caso de granulia, que pela extrema ge-neralisação que attingiu, pelas lesões iniciaes, pela successão dos symptomas e ate' pelo resultado da autopsia, é cheio de ensinamentos.

Trata-se d'uma doente internada na sala Se­nhor Jesus, e que tendo entrado com dores lomba­res, apresentou depois e successivamente sympto­mas appendiculares pulmonares e nervosos, e estes

variados desde uma paraplegia inferior com pertur­bações subjectivas e objectivas de sensibilidade até intensas manifestações cerebraes.

Para melhor e mais desenvolvidamente expor­mos o assumpto, dividimos esta dissertação nos se­guintes capítulos:

— Observação da doente, historia da doença, successão dos variados symptomas, therapeutica e necropsia.

— Mal de Pott inicial. — Tuberculose do appendice e appendicite tu­

berculosa. — Granulia e suas relações com a tuberculose

pneumónica aguda.

Signaes utilisados nos eschemas da observação

(Notação adoptada em Clinica Medica para a seiutoptica do apparelho respiratório).

Inspecção

N.° de movimentos respiratórios . . Mr. Amplitude respiratória Ampl. r. Perímetro thoracico Per. t. Diâmetros thora- / antero-posterior . . D. a p.

cicos 1 transverso . . . . D. tr. Capacidade respiratória Cap. r.

Palpação

Vibrações vocaes: Normaes. . . . V = Augmentadas . . V-j-Diminuidas. . . V — A b o l i d a s . . . . V o

Percussão

Sonoridade: Normal S = Augmentada . . . . S + Diminuída (sub-macissez) . S —ou

Abolida (ntacissez) . . . S o ou

■24

Auscultação

Ruídos normaes:

Intensidade: Normal R = Augmentada . . . . R + Diminuida R — Abolida R o

Rythmo: Inspiração intcrcisa . . . ^ Expiração prolongada . . — >

Timbre: Respiração rude . . . . Rr ou ^ „ de vaga . . . Rv „ soprada . . . Rs B granulosa . . Rg

Broncophonia Brc. f.

Ruidos anormaes:

» » > Sarridos: Sibilantes , , ,

> » > X X X

Roncantes x x x x x x

Crepitantes

o o o

Sub­crepitantes ° ° ° 0 0 0

A A A

])e fusão tuberculosa . . A A A A A A

Attritos pleuraes. //// //// //// ////

Cavernas • •

Observação da doente, historia da doença, successão dos variados

symptomas, therapeutica e necropsia

O b s e r v a ç ã o d a d o e n t e

R. M. J. de 23 annos, solteira, natural do con­celho de Paredes, residente n'esta cidade, entrou para o hospital em 21 de Setembro de 1914 sendo deslocada para a nossa enfermaria a 27 do mesmo mez, onde falleceu a 4 de Janeiro de 1915.

Quando pela primeira vez examinamos esta doente, accusava ella dôr expontânea e á pressão na região lombar, na metade direita do abdomen e sobretudo na zona appendicular, no ponto de Mac Burney com pequeno empastamento a este nivel. Tinha pouco appetite, vómitos alimentares e cons­tipação, obrando só á custa de clysteres; era porta­dora de lombrigas; a lingua estava esbranquiçada, temperatura febril com remissões matinaes; fácies terroso com rubor facial; pulso pequeno e fre­quente com 102 pulsações por minuto. Submacis-

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sez na face antero-externa do pulmão direito junto á base. A respiração era rude em ambos os pul­mões, mas mais accentuada nos pontos indicados no eschema (Fig. 1).

Grande asthenia, pouca tosse, um pouco de po-lypneia (23 excursões respiratórias por minuto), suores profusos sobretudo de noite. As urinas eram carregadas havendo vestígios de albumina; cepha­lalgias. A cuti-reacção de Von Pirquet deu leve­mente positiva.

H i s t o r i a d a d o e n ç a

Refere que em Janeiro de 1914 começou por sentir dores na região lombar com irradiação para

•2 7

os flancos onde permaneciam algum tempo até des-apparecer; estas dores, sendo intervalladas de al­guns dias no começo, foram-se tornando cada vez mais frequentes e mais fortes, chegando a repetir-se algumas vezes por dia, a ponto de que em Julho se viu obrigada a recorrer ao medico e depois a dar entrada no hospital, sendo então desde essa occasião que as dores foram diminuindo na região lombar para apparecerem no lado direito do abdo­men, accentuando-se no ponto de Mac Burney.

Cansava-se ao menor esforço, não podendo per­manecer longo tempo de pé sob pena de cahir, sendo por isso obrigada a sentar-se, transpirando sempre muito n'essas occasiões. Disse sentir uma espécie de peso no hypogastro.

ANTECEDENTES PESSOAES. - Teve ha um anno o rheumatismo.

Em Julho de 1913 appareceram-lhe nas duas pernas umas tumefacções do tamanho de casta­nhas, de côr avermelhada, passando por vezes a roxo; eram molles e indolores desapparecendo pela compressão. Com uma fricção passaram, mas ficou com dores profundas.

Foi assistida aos doze annos e sempre com re­gularidade. Ha já muito tempo que tinha lombri­gas. Estava virgem.

•2 8

ANTECEDENTES FAMILIARES. — O pae, portador de uma ulcera chronica n'uma perna, falleceu aos 68 annos. A mãe que apenas teve uma pneumonia, foi sempre saudável fallecendo aos 63 annos. Tinha cinco irmãos, trez ausentes no Brazil, de passado desco­nhecido, e dos dois que cá estão, um soffre do rheumatismo.

S u c c e s s ã o d o s v a r i a d o s s y m p t o m a s

Durante os noventa e nove dias que esta doente se conservou na nossa enfermaria, aos symptomas descriptos no nosso primeiro exame, outros se vie­ram juntar, contribuindo assim para tornar o pro­gnostico mais sombrio e dando-nos a absoluta cer­teza de que a doente estava sendo atacada por uma infecção tuberculosa aguda, o que a autopsia veio confirmar.

Como atraz deixamos dito, logo nos primeiros dias da sua entrada, um dos symptomas predomi­nantes, a dôr na região lombar, foi, por assim dizer, mascarada pela dôr ao nivel do appendice.

No dia 15 de Novembro depois de ter vómitos alimentares, foi surprehendida por um prurido in­tenso, fortes dores abdominaes na região hypogas-trica e sensação de constricção na garganta per­dendo em seguida os sentidos durante um quarto

21)

de hora. Depois da sua entrada, não voltou a ser assistida.

Nos últimos dias de Novembro queixou-se-nos a doente de que tinha os membros inferiores ador­mecidos, sendo-lhe impossível fazer qualquer mo­vimento. Com effeito procedendo ao exame nota­mos (Fig. 2) além da paraplegia que era completa, o seguinte:

1.°—Sensibilidade profunda abolida no mem­bro inferior esquerdo.

2.°—Anesthesia ao tacto nos membros infe­riores.

3.°—Anesthesia á picada nos membros infe­riores.

4.° — Ligeira sensibilidade á picada no pé direito. 5.° — Anesthesia á picada e tacto no abdomen. 6.°—Anesthesia ao calor.nos membros infe­

riores. 7.°—Anesthesia ao calor no abdomen. 8.° —Esboço do signal Weil no membro infe­

rior esquerdo. 9.° —Reflexos ausentes, apenas esboçado o ro-

tuliano. 10.° —Incontinência de urinas e fezes. A dôr appendicular tinha desapparecido por

completo. A analyse do liquido cephalo-rachidiano deu o

seguinte resultado:

:i(i

Exame physic©

Aspecto —■ Liquido límpido muito levemente esver­

deado com uma tenue nuvem de íi­brina.

Sedimento — Quasi nullo. Volume — 10CC­

[ inicial—63 Tensão \ com emoção, deitada (claude)

l final —16 Grau cryoscopico {A) == 0,55.

(Fig. 1)—A parte tracejada indica o campo de anesthesia

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Exame chimico

Resíduo total » mineral » orgânico

Albumina . . Glucose . . . Urêa . . . . Chlorctos. . .

10,500 gr. por litro 8,300 » > » 2,200 » » > 0,875 » > > 0,500 » > » 0,570 » » » 6.50S » > »

Exame cytcle£icc

Numero de leucocytos por mm'= 0.5. / nonucleares — 6,89 % Formula cytologica \ lymphocitos — 93,10 %•

Alguns glóbulos rubros (da puneção).

Exame biologie©

Reacção de Wassermann, absolutamente nega­tiva (muito levemente positiva no sangue — só no soro natural).

Exame bacteriológico

Não revelou o bacillo de Koch ao exame di­recto.

Conclusão fornecida do laboratório: Liquido caracterisado por hypertensão muito

notável, albuminose, excesso de urêa, baixa accen-tuada de chlorêtos, ausência de reacção leucocyta-

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ria (dissociação albumino-cytologica) e reacção de Wassermann absolutamente negativa.

A interpretação d'esté caso necessita novas ana­lyses, havendo no entanto alguns elementos para suspeitar um processo meningeo-tuberculoso, não obstante o resultado negativo da pesquiza do bá-cillo de Koch.

* * *

N'esta altura como a doente se encontrasse im­possibilitada de se mover e como se conservasse sempre em decúbito lateral esquerdo começou for-mando-se-lhe uma escara trochanteriana que ia au-gmentando com o tempo, aggravada sobretudo pela impossibilidade de se poder tratar conve­nientemente, visto ella ter incontinencias esphincte-rianas.

A partir d'esta occasião os symptomas foram-se aggravando de tal maneira que pelos fins de De­zembro as cephalalgias eram .intensíssimas, entrando a doente em sub-delirio, dando gritos constan­temente, encommodando sobremaneira as outras doentes e se alguém lhe pedia que não gritasse, eila dava sempre respostas impróprias, chegando a di­zer que, já que tanto soffria e não podia des-cançar, também não havia de deixar descançar as outras.

83

A temperatura, que se tinha conservado entre 37° e 38° de manhã, 38° e 39° de tarde, subiu nos últimos dias a 40° para no ultimo cahir a 36° como o graphico indica.

O figado apresentava-se doloroso e um pouco hypertrophiado; o appetite era nullo; havia tosse, ru­bor intenso das faces; pulso pequeno, muito fre-

(Fig. 4)

quente, quasi filiforme, sendo muito difficil tirar-lhe o numero de pulsações que nos últimos dias che­gou a 144 por minuto.

Havia dyspneia intensa, submacissez e sarridos subcrepitantes generalisados e múltiplos se nota­vam em ambos os pulmões como os eschemas jun­tos mostram (Fig. 4).

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A doente perdeu de peso 1gr, 100 ; foi pesada 4 vezes, a primeira pesagem a 31 de Outubro deu 42k

)800 e a ultima a 21 de Dezembro deu 41k,700.

T h e r a p e u t i c a

Levou injecções de biogenol, tomou benzona-phtol, glicero-phosphato de cal, gelo sobre o ven­tre, urotropina, injecções de estrychnina e espar-taina, clysteres de sôro de Marmorek, injecções de cacodylato de sódio, quinino, cryogenina, subni-trato de bismutho corn tannigeno e opio, phenace-tina, calomelanos e santonina, pontas de fogo na região lombar, óleo de figado de bacalhau.

N e c r o p s i a

Escara trochanteriana esquerda de oito centí­metros approximadamente de diâmetro.

Adherencias da dura-mater ao craneo. Congestão das meninges e do encephalo. Fortes adherencias do diaphragma ao figado e

baço. Appendice em estado de putrefacção. Grande nódulo tuberculoso na medula dorsal,

na extremidade dorso4ombar. As duas vertebras dorsaes e a primeira lombar

careadas na porção posterior do corpo.

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Medula muito congestionada. Granulações tuberculosas em todos os órgãos

com predominância nos pulmões, figado, rins, baço e peritoneo.

A causa da morte d'esta doente foi devida: 1.°—A uma granulia generalisada. 2.°—As granulações pulmonares, pelo seu enor­

me numero provocaram a asphyxia. 3.° —Esta tuberculisação aguda teve origem em

um dos focos preexistentes.

Mal de Pott inicial

Nenhum dos trez symptomas — bossa, abcesso ossifluente e paralysia — que caracterisam o syn-droma pottico e á custa dos quaes nós fazemos o diagnostico da lesão no seu período avançado, existia na occasião da entrada da doente para o hospital; e como a dôr ao nivel da columna verte­bral, único symptoma de valor no mal de Pott em inicio, desappareceu devido com certeza ao des-canço e ao decúbito horisontal em que a doente se encontrava contribuindo também para isso o facto de n'essa occasião surgirem phenomenos appendi-culares que com toda a symptomatologia impres­sionante atraz descripta nos levou á conclusão de que se tratava d'uma appendicite chronica'de natu­reza tuberculosa.

Porém a apparição da paraplegia e de todas as alterações, que a acompanharam, convencerarn-nos

de que effectivamente as melhoras eram apenas apparentes e que o processo, talvez estacionário, soffreu uma recrudescência á custa do depaupera-mento produzido no organismo da doente pela sua appendicite e a maneira brusca da sua apparição indicava o diagnostico d'uma myélite transversa aguda, que a autopsia confirmou pela presença de um nódulo tuberculoso occupando toda a espes­sura da medula.

Ora, como com muita razão o fazem notar Hannard e Lotte, se a apparição d'uma paraplegia apoplectiforme na evolução do mal de Pott é caso raro, mais rara ainda é a evolução rápida d'essa pa­raplegia assim como a diminuição ou abolição dos reflexos rotulianos, sendo a sua exageração a regra quasi absoluta.

A propósito citam o seguinte caso: Um homem, de vinte e um annos, internado no

asylo de Armentières por razões de ordem social, queixou-se um dia de digestões difficeis e quatro dias depois d'uma dôr na região interscapuloverte-bral, do lado direito, e que o exame que lhe fizeram nada explicou.

No dia seguinte declarou que não podia urinar, marchando com difficuldade. Depois apresentou uma paraplegia flácida completa com retensão de urinas e constipação; os reflexos cutâneos e rotu­lianos estavam abolidos.

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A anesthesia era absoluta nos membros infe­riores e subia no abdomen quasi até ao rebordo costal.

No dia seguinte tornou-se-lhe impossível estar assentado, havendo uma hypotonia muscular muito accentuada que se observava principalmente nas regiões attingidas. Os membros superiores conser-vavam-se Íntegros. A temperatura era de 38°,3. Comquanto não houvesse antecedentes syphiliti­cus administraram-lhe o tratamento especifico. Al­guns dias depois o doente queixou-se de formiguei­ros nas mãos, que não estavam nem paralysadas nem anesthesiadas, e n'essa occasião a temperatura subiu a 40°,2, encontrando-se também o coração um pouco fraco. Sendo-lhe feita uma puncção lombar, o liquido apresentou uma tensão normal, encer­rando sangue e leucocytes sobretudo os polynu-cleares. O estado geral enfraqueceu rapidamente e o doente falleceu passadas trez semanas desde o apparecimento das manifestações mórbidas.

Feita a autopsia encontraram-lhe o cérebro nor­mal, porém a terceira, quarta e quinta vertebras dorsaes estavam careadas e n'essa altura a dura-mater estava envolvida d'uma manga fibrino-pu-rulenta.

Tuberculosç do appendice e appendicite tuberculosa

As relações que existem entre a appendicite chronica e a tuberculose, são bastante complexas, porém no que diz respeito á tuberculose pulmonar podemos dividil-as em trez cathegorias.

l.°—Appendicite simulando a tuberculose pul­monar.

2.°—Appendicite originando a tuberculose pul­monar.

3.° — Appendicite originada pela tuberculose pulmonar.

Meriel cita a propósito d'estas relações os se­guintes casos:

Uma creança que apresentava os symptomas d'uma tuberculose pulmonar no principio e na qual o regimen próprio dos tuberculosos não fez senão aggravar os symptomas existentes, principalmente

4-J

as alterações gastro-intestinaes; depois de estabele­cido o diagnostico de appendicite, foi operada, não apresentando o appendice nenhuma lesão tubercu­losa e fazendo-se uma cura rápida.

Refere a historia de dois doentes com antece­dentes tuberculosos que sendo attingidos de acci­dentes appendiculares, fizeram suppôr uma tubercu­lose ileo-caecal sobretudo um d'elles que apresen­tava um grande empastamento.

Uma religiosa tysica, attingida de appendicite nitida, foi operada, encontrando-se um appendice disforme de grandes ganglios tuberculosos com um caecum são; o estado geral melhorou podendo ella retomar o seu trabalho.

Faisans e outros insistem em que, no caso de a appendicite simular a tuberculose, a appendicecto-mia deve ser feita, e mesmo nos indivíduos que apresentam uma tuberculose pulmonar nitida e li­geira, e que tem também uma appendicite chronica, a ablação do appendice os melhora e mesmo os cura, porque lhes permitte uma alimentação re­gular.

Emilie Sergent referindo as observações feitas por Faisans, sustenta a mesma opinião dizendo que um grande numero de indivíduos que se julgam tuberculosos, são apenas appendiculares chronicos; porém ao lado d'esta verdade clinica, uma outra também muito importante nós devemos recordar e

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que, como atraz referimos, consiste em que a appen­dicite chronica é capaz de dar a tuberculose pul­monar. Com effeito, um appendicular que não seja operado no inicio, começa a soffrer de alterações dispepticas que tornando a alimentação difficil con­tribuem para tornar o organismo menos resistente fecilitando d'essa maneira a receptividade para o bacillo de Koch. Além d'isso, como a appendicite é sempre acompanhada de enterocolite muco-mem-branosa, a descalsificação que então se produz e a absorpção de fermentos lácteos que se administram com o fim de tratar a enterite, augmentam ainda o numero de probabilidades.

Como nós devemos intervir sempre n'uma appendicite chronica, do que fica dito, concluímos que esta intervenção é tanto mais util quanto mais precoce fôr e que por causa da enterocolite con­comitante nós somos encaminhados a administrar a medicação recalcificante como preventivo ou como curativo se a tuberculose já estiver implantada.

* * *

Como explicar a presença d'uma appendicite chronica n'esta doente que na sua historia não accusa ataque algum de appendicite aguda, nem ao menos a mais leve dôr ao nivel do appendice?

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Ora esta doente desde um anno que vinha sof-frendo de mal de Pott e como a tuberculose do appendice é bastante frequente entre os indivíduos tuberculosos, é muito possivel que o appendice já de ha muito tempo estivesse tuberculoso quando a doente revelou os symptomas appendiculares.

Letulle em quinhentas autopsias de indivíduos tuberculosos encontrou o appendice tuberculoso em cento quarenta e quatro ou seja vinte e nove por cento approximadamente.

Os caracteres morphologicos do appendice, a stase que ahi se produz, a sua riqueza em tecido lymphoide são outras tantas causas que explicam a localisação do bacillo de Koch n'este órgão; a in­fecção pode fazer-se por via digestiva, sanguínea, lymphatica ou peritoneal. Entre as variadas formas anatomo-pathologicas que a tuberculose appendi­cular pôde apresentar, apenas nos vamos referir áquella em que a infiltração tuberculosa conduz á formação de abcessos intraparietaes, que podem evacuar-se quer para a cavidade appendicular quer para o peritoneo, quer para as duas ao mesmo tempo havendo n'este caso perfuração que pôde produzir ainda que raramente uma péritonite gene-ralisada; ou então, e é o mais frequente, formam-se adherencias que limitam o processo, formando-se um abcesso piostercoral que em geral se fistulisa depois da abertura expontânea ou cirúrgica. Os

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ganglios do meso-appendice e do mesenterio são constantemente invadidos.

Ao contrario do que acontece com a tubercu­lose do appendice, a appendicite tuberculosa é rara. Comprehende-se por esta designação a enti­dade clinica que sendo originada pela tuberculose do appendice, é traduzida por symptomas mais ou menos graves, nascidos na fossa illiaca direita.

Para haver appendicite tuberculosa é necessá­rio que a tuberculisação do appendice se mani­feste por uma reacção inflammatoria aguda, sub-aguda ou chronica.

Ora é muito raro encontrar na clinica a appen­dicite tuberculosa que se pôde suppôr em dois por cento dos casos, sendo a maior parte appendici­tes banaes.

D'entre as diversas hypotheses formuladas para explicar a presença d'estes accidentes inflammato­ries n'uma tuberculose appendicular, a mais accei-tavel é a de Letulle que diz que estes accidentes são sempre devidos a uma infecção secundaria, baseando-se para a explicar em que todos os casos de appendicite tuberculosa que foram estudados por elle, viu ao lado das lesões tuberculosas, lesões inflammatorias devidas a infecções secundarias.

Não havendo infecção secundaria que venha sobrepôr-se, a tuberculose appendicular fica latente ou então é mascarada pelos signaes da tuberculose

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ileo-caecal, que a acompanha em noventa por cento dos casos, ou então só tardiamente se manifesta por uma complicação-abcesso ou perfuração. Na appendicite tuberculosa, ao contrario, os sympto-mas são mais nitidos e muito similhantes aos d'uma appendicite banal.

Na forma aguda notam-se as manifestações ordinárias da crise appendicular, dores, vómitos, febre, contracture, hypersthesia, etc.; porém a reso­lução é mais lenta e o mais das vezes incompleta. Na forma chronica, os symptomas são ainda mais vagos e menos característicos, onde tudo se limita a algumas dores surdas na fossa illiaca direita, sen­sação de peso, estado nauseoso; e posto que a tumefacção profunda exista na grande maioria dos casos, é sempre mal limitada. O diagnostico exacto n'estas condições é bastante difficil em clinica, e mesmo com o auxilio das reacções biológicas não se pôde affinnar, por que um individuo tuberculoso pode ter uma appendicite banal. O prognostico da tuberculose appendicular é severo por causa da tendência extensiva do processo, da frequência da tuberculose concomitante do caecum, do intestino delgado e do peritoneo. Contudo uma intervenção precoce pôde beneficiar.

Como a appendicectomia é difficil, devido ás múltiplas adherencias e á inabilidade do appen­dice, Alglave e outros aconselham ' que se deve

-17

fazer também a incisão em cunha da parede caecal ao nivel da inserção do appendice, porque esta porção do intestino é muitas vezes invadida pela tuberculose, e é o melhor meio de evitar as fis­tulas.

Contudo os resultados da operação são infe­riores aos da appendicite ordinária; em sessenta e nove casos ha quatro mortes, quarenta e sete curas e dezoito fistulas e, de entre as curas, algumas são passageiras porque apparecem fistulas tardias, ou outras localisações tuberculosas. Quando uma fis­tula é rebelde, o melhor é fazer a ablação do se­gmento ileo-caecal.

* *

Ora, encontrando-se o appendice tuberculoso, comprehende-se que, sob a influencia de qualquer causa, como seja a presença de vermes intestinaes de que esta doente era portadora desde ha muito tempo, e que segundo a theoria de Metchnikoff gosam um grande papel na etiologia da appendi­cite, uma infecção banal se implantasse no appen­dice, contribuindo assim para acelerar a evolução da doença, que dentro em pouco tempo com a per­furação do appendice havia de contribuir para a granulia generalisada que victimou a doente, não

IS

se devendo no entanto esquecer que a myélite transversa, cujos syrnptomas mascararam por com­pleto os appendiculares, foi mais um factor que concorreu para o mesmo fim.

(

Granulia e suas relações com a tuberculose pneumónica aguda

D e f i n i ç ã o

A granulia é unia septicemia tuberculosa cara-cterisada pelo desenvolvimento de granulações mi-liares nos pulmões e nos diversos órgãos.

H i s t o r i a

Ha pouco mais de um século, em 1810, que Bayle descobriu a granulação cinzenta fazendo d'ella uma lesão distincta da tuberculose. A identi­dade d'ella com a tuberculose foi demonstrada por Laënnec, porém Wirchow, Empis e outros refuta­ram as affirmações de Laënnec dizendo que a gra­nulia era uma doença autónoma, o que por sua vez foi combatido por vários outros, entre os quaes Orancher.

Depois da descoberta do bacillo de Koch em

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1882, as primeiras tentativas feitas por Riehl e We-sener para a pesquiza do bacillo nas granulações resultaram infructiferas dando assim mais força a Empis e seus partidários. Porém, Cornil e Babes foram mais felizes porque conseguiram isolar o bacillo de Koch n'um caso de meningite granulosa, nas granulações miliares da pleura e do pericárdio, e nos escarros d'um homem attingido de tubercu­lose miliar.

Os trabalhos de vários auctores demonstraram que a doença se desenvolve no sangue; Cornil mostrou que os tubérculos se localisavam sempre em volta dos vasos; Ponfick descobriu-os na su­perficie interna do canal thoracico; Weigert na veia cava inferior e Mugge na membrana interna das veias pulmonares, d'onde concluíram que a granu-lia se propagava pelo sangue constituindo assim uma verdadeira bacillemia tuberculosa.

Durand-Fardel confirmou esta opinião mos­trando n'um rim atacado de granulia, bacillos en­chendo um vaso sem que em volta d'elle houvesse reacção inflammatoria.

A bacillemia precede pois a granulia. O facto de se encontrar o bacillo no sangue

circulante e a inoculação dos coágulos reprodu­zindo a tuberculose não nos pôde hoje deixar a nienor duvida.

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Et i o l og i a e p a t h o g e n i a

Como fica dito, sendo a granulia uma infecção tuberculosa generalisada por via sanguínea, é con­tudo muito raro que esta infecção seja primitiva, sendo quasi sempre secundaria a uma tuberculose local qualquer do organismo attingido (lei de Buhl) : ganglio caseoso, tuberculose cutanea, tumor branco, etc., d'onde são lançados na circulação geral os bacillos.

Ao contrario da granulia generalisada que é incontestavelmente sempre produzida por via san­guínea, n'uma granulia localisada a um órgão, é possível que a infecção se produza não só por via sanguínea, mas ainda por via lymphatica.

Letulle diz que nos pulmões granulicos d'uma criança é muitas vezes fácil reconhecer a localisa-ção anatómica lymphangitica das ilhas nodula-res, assim como Bouillaud o affirma também para a granulia pleuro-peritoneal.

A n a t o m i a p a t h o l o g i c a

GRANULAÇÃO CINZENTA OU TUBÉRCULO MILIAR DE LAÏNNEC —É sem duvida no pulmão onde mais frequentemente e d'uma maneira mais completa se encontram as différentes formas anatómicas da tu­berculose.

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A infiltração e o tubérculo são as duas formas de lesões as mais typicas ; cada uma d'estas formas typicas pôde ter muitas variedades conforme o grau de desenvolvimento; além d'estas duas formas encontra-se ainda uma outra, a sclerose; porém limitar-nos-hemos a fallar vagamente sobre as duas primeiras, e do tubérculo, principalmente da sua forma mais nova, a granulação cinzenta.

Apresenta-se a granulação como um grão de chumbo geralmente de côr cinzenta, d'onde o seu nome, podendo comtudo ser diaphana e transpa­rente e até incolor. De consistência cartilaginea adhere aos tecidos subjacentes sendo preciso dila-ceral-os para a destacar; á simples vista parece es-pherica, porém a um maior augmente é mais ou menos polyédrica.

Com o tempo vae-se degenerando dando então o tubérculo caseoso ou tubérculo crú; quando se encontram afastadas umas das outras, evoluem iso­ladamente, porém encontrando-se juntas, fundem-se e formam massas que lançando-se nos bronchios deixam em seu logar cavernas. Uma granulação isolada pôde augmentar, mas o seu maior volume tem limites, nunca excedendo o d'uma amêndoa.

O diagnostico differencial da granulação tuber­culosa é difficil de fazer com a granulação cance­rosa primitiva e só um corte feito é que nos mostra que a cancerosa é branca e contém um sueco leitoso.

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A granulação cinzenta que mais tarde ha-de dar o tubérculo é formada á custa do agrupamento de folliculos tuberculosos. O folliculo que nós po­demos considerar como a unidade tuberculosa, é formado por trez zonas distinctas como se fos­sem trez espheras concêntricas; ao centro encon-tra-se a cellula gigante, depois a camada das cellu-las epitheleoides e mais exteriormente encontra-se a camada das cellulas embryonarias. A cellula gi­gante que pôde ir até oitenta micras de diâmetro contém quinze a vinte núcleos dispostos á periphe-ria encontrando-se os micróbios no centro. Diz-se que as cellulas epitheleoides são de origem con­junctiva e as embryonarias são leucocytos migrados.

Os auctores divergem quanto á histogenèse do tubérculo havendo principalmente duas theorias — a das cellulas fixas e a das cellulas migradoras.

Para Metchnikoff, Koch, Gilbert, etc., os leuco­cytos são os elementos constituintes do tubérculo; os polynucleares que são os primeiros que chegam ao ponto atacado englobam os bacillos, morrem e são então destruídos pelos grandes mononuclears que chegam em seguida constituindo então a cel­lula gigante e as cellulas epitheleoides, e os peque­nos mononucleares que formam as cellulas embryo­narias são também susceptíveis de se transformar em cellulas epitheleoides.

Para Baumgarten, Brissaud, Straus, etc., as eel-

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lulas gigantes e as epitheleoides derivam das cellu-las fixas, as cellulas embryonarias são constituidas por lymphocitos. Cornil diz que actualmente se pôde considerar as cellulas embryonarias derivadas dos leucocytos, as cellulas epitheleoides das cellulas conjunctivas e as gigantes das epitheleoides.

M a r c h a g e r a l d a d o e n ç a

Os symptomas clínicos da tuberculose miliar dependem de dois factores, da infecção geral do corpo e da affecção tuberculosa local de certos ór­gãos; de todos os órgãos aquelles onde a granulia se apresenta com symptomas bem caracterisados são os pulmões e o cérebro.

Segundo a predominância de um ou de outro grupo de symptomas, a granulia apresenta um qua­dro mórbido completamente différente e assim os auctores para commodidade de estudo a dividem em typos, chegando alguns a dividil-a em sete.

• Supponhamol-a como outros dividida em qua­tro e então temos :

1.°—Com predominância dos symptomas de infecção geral ; é a forma typhoïde.

2.°—Com predominância dos symptomas pul­monares; é a forma pulmonar.

3.° —Com predominância dos symptomas cere-

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braes dependentes da meningite tuberculosa; é a forma cerebral,

4.°—De marcha lenta e de determinação sym­ptomatica tardia; é a forma intermittente.

A primeira é assim chamada porque apresenta uma grande analogia com a febre typhoide. Pes­soas que se apresentam sãs ou que não indicam ser tuberculosas, caem doentes com symptomas gerais crescentes : prostação, anorexia, febre, cepha­lalgias, etc. Como não ha affecção local appreciavel a doença assemelha a febre typhoide, o estado ge­ral torna-se cada vez mais grave, a febre é intensa e continua apparecendo então os symptomas cere-braes.

Chega a apparecer um exanthema robeolif orme que torna a confusão ainda maior. Entretanto com a marcha apparecem phenomenos que são caracte-risticos da granulia e que indicam, quer a tubercu-lisação dos pulmões, quer do cérebro. O fácies apresenta-se terroso, bastante cyanosado.

A respiração torna-se profunda e dyspneica. Al­gumas vezes apparecem os signais de meningite tuberculosa: rigidez da nuca, perda de consciência, alterações de enervação dos músculos do olho, etc., no meio dos quaes ao fim de duas ou trez sema­nas o doente succumbe.

A segunda forma pode manifestar-se bastante de repente quasi como uma pneumonia aguda, ou

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então ter um estado prodromico bastante longo. Desde o principio os symptomas indicam que se trata d'uma doença dos pulmões ou da pleura: pontada de lado, tosse, difficuldade respiratória, etc., acompanhados de fraqueza geral e febre; depois os symptomas accentuam-se cada vez mais; ha dyspneia excessiva e algumas vezes até signaes objectivos de bronchite diffusa intensa. O fácies mostra-se cyanotico e ancioso. O doente succumbe com os signaes de insufficiencia respiratória ao fim de quatro semanas ou mais.

A terceira forma que se encontra talvez em me­tade dos casos, revela os symptomas de meningite tuberculosa tão característicos, — cephalalgia, rigidez da nuca e do dorso, febre, coma, etc., —que masca­rando os outros phenomenos illudem a tal ponto de se fazer o diagnostico de meningite tuberculosa; estes symptomas podem apparecer desde o inicio ou então, o que é mais raro, no ultimo periodo da doença o que dá como resultado a sua duração ser muito variável.

Uma quarta forma pôde apparecer em que os symptomas são tão vagos, de tal maneira que o diagnostico permanece indeciso durante muito tem­po. Ha cephaleas, asthenia geral, emmagrecimento, dores thoracicas que nada explicam; febre pouco intensa e irregular, podendo contudo "ter accessos e ser precedida de arrepios o que lhe valeu o nome

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de forma intermittente. Depois os symptomas vão-se tornando cada vez mais intensos, as alterações do lado do apparelho respiratório e do cérebro tor-nam-se mais evidentes, e o doente succumbe de­pois de um período de tempo mais ou menos longo.

Ora 'comprehende-se que entre estes quatro typos outros se possam formar pois que na clinica com certeza que deve ser difficil, senão impossível encontrar um caso de granulia que apresente a

* forma como atraz deixamos dito.

S y m p t o m a t o l o g i a

PHENOMENOS GERAES.—O estado geral dos doentes é sempre muito grave; os doentes accusam uma sensação de angustia e de oppressão.

A pelle e as mucosas apresentam-se de côr ter­rosa, cyanosada, sobretudo na face e nos lábios.

FEBRE.—Póde-se considerar como muito ex­cepcional o caso em que a granulia evolua sem febre, a sua presença constitue por assim dizer um symptoma constante. Quando a evolução é lenta, a temperatura conserva-se pouco elevada podendo descer até a normal, porém quando os symptomas se aggravam attinge 39°, 39°,5, podendo mesmo ir até 42°.

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Na forma typhoïde é continua, porém nas ou­tras formas é rémittente ou mesmo intermittente.

APPARELHO RESPIRATÓRIO. — O exame objectivo dos pulmões não fornece elementos que se possam considerar como pathognomonicos, antes pelo contrario, a grande desproporção entre a intensi­dade da dyspneia e a pequenez dos symptomas physicos é um ponto importante a favor do dia­gnostico. Pela auscultação apenas se notam sarridos' seccos ou subcrepitantes de pequenas e medias bo­lhas generalisadas em toda a superficie dos pulmões.

A respiração encontra-se em geral diminuída em intensidade, podendo em muitos casos ser rude ou mesmo imperceptível ao ouvido.

Á percussão póde-se também encontrar ligeira submacissez.

Quando pelo exame se reconhece a existência d'uma affecção tuberculosa anterior, esta é d'um grande auxilio para o diagnostico nos casos duvi­dosos. O numero de excursões respiratórias é gran­de podendo attingir até 60 ou mais por minuto; a tosse que em geral apparece sempre, não é fati­gante, nem por accessos; os escarros são poucos e não tem caracteres physicos próprios.

APPARELHO CIRCULATÓRIO. — O pulso é fre­quente, sendo o numero de pulsações em geral en-

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tre 100 e 200 por minuto, quasi sempre pequeno, irregular, principalmente quando ha meningite tu­berculosa concomitante.

APPARELHO DIGESTIVO.— OS vómitos produ-zem-se algumas vezes no principio; pôde haver constipação ou uma diarrheia moderada. A anore­xia, a sede, a seccura da lingua podem ser maiores ou menores conforme a intensidade da infecção e da febre.

O figado e o baço estão quasi sempre um pouco hypertrophiados e dolorosos.

SYSTEMA NERVOSO.—Quando ha simultanea­mente meningite tuberculosa, os symptomas nervo­sos são os que se tornam mais evidentes, podendo comtudo estes symptomas, cephalalgias, vertigens, delirio, etc., surgirem, devido á intensidade da in­fecção geral, sendo muito diffici! distinguir com qual d'estas duas causas eles se relacionam.

OLHOS.—Algumas vezes acontece que o exa­me do fundo do olho mostra granulações tubercu­losas na choroide.

D i a g n o s t i c o

O diagnostico da granulia apresenta muitas diffi-culdades seja qual fôr a forma que ella nos apresente.

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Na forma typhoïde que corresponde principal­mente á granulia aguda generalisada, os sympto-mas que mais a distinguem da febre typhoide são os seguintes: o estupor é menos accentuado, a hy­peresthesia thoracica é intensa, granulações da cho-roide, accessos de dispneia, a forma différente da curva thermica que na febre typhoide é successi-vamente ascendente, estacionaria e descendente cor­respondendo respectivamente a cada um dos trez períodos, na granulia é de tarde muito mais ele­vada que de manhã conservando-se sempre nesta forma durante a doença. A reacção de Vidal com­pletará o diagnostico.

Na forma em que predominam os symptomas pulmonares, o exame radiológico tem muita impor­tância, como o faz observar Decloux que em qua­tro creanças o diagnostico pôde ser feito pela ra­diographia; distinguiam-se os campos pulmonares semeados de pequenas manchas miliares mais ou menos arredondadas, isoladas ou confluentes.

Deve-se fazer sempre a analyse dos escarros. Na forma cerebral é sobretudo a intensidade

dos symptomas que caracterisam a meningite tu­berculosa, cephalalgias, delirio, agitação, vómitos, constipação, paralysias esphincterianas, perturba­ções visuaes, etc., que nos encaminham no diagnos­tico. Deve-se fazer sempre a analyse do liquido ce-phalo-rachidiano.

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Nas formas intermittentes o diagnostico é quasi impossível de fazer no principio, e só quando os symptomas se accentuam com predominância n'es­te ou n'aquelle órgão é que ha mais probabilida­des de êxito para o conhecimento da natureza da doença.

Em qualquer dos casos deve-se sempre inda­gar a presença do bacillo de Koch no sangue.

A côr terrosa, cyanotica, que os doentes apre­sentam sobretudo quando apparecem phenomenos pulmonares não éum signal absolutamente caracte­rístico porque segundo Fiessinger e Moreau existe uma forma anemica da granulia, citando o caso d'uma doente que durante uma granulia pulmonar e generalisada apresentou anemia perniciosa pro­gressiva.

O conhecimento dos antecedentes pessoaes e hereditários tem um grande valor, posto que casos haja, em que elles nada indicam.

Prognost ico

O prognostico póde-se considerar como abso­lutamente desfavorável e quasi sempre mortal, re­sistindo, em certas formas, os doentes somente alguns dias, e no caso em que as granulações pela sua disposição isolada passam ao estado fibroso ou chronico, outras manifestações tuberculosas se jun-

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tarn, que victimam o doente num período mais ou menos longo.

T r a t a m e n t o

Em qualquer uma das formas o tratamento é, infelizmente, quasi todo symptomatico.

Na forma typhoide faz-se a balneação, dão-se os excitantes, etc. Quando os symptomas thoraci-cos são os mais evidentes, dão-se os banhos tépi­dos, as applicações locaes sobre o thorax, os ex­pectorantes e os narcóticos, as ventosas seccas; fricções com pomada de collargol, etc. Na forma cerebral, applicações frias (gelo e vinagre), antipi-rina, morphina, chorai, brometo de potássio para o delírio e cephalalgias; banhos quentes a 38° du­rante dez a trinta minutos, podendo-se dar até quatro por dia, para a febre e agitações, gelo in­ternamente aos bocados com o leite, agua chloro-formada e as poções de Revier, para os vómitos; óleo de ricino, calomelanos e clysteres purgativos, para a constipação; óleo camphorado, cafeina, ether para o col lapso.

Injecções intrarachidianas de electrargol. O tanino na dose de um gramma por dia e o

iodeto de sódio na dose de oito a vinte grammas por dia são indicados como dando bons resultados em qualquer caso.

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Deve-se sempre alimentar os doentes com lei­te, ovos, e carne crua quando fôr bem tolerada.

R e l a ç õ e s e n t r e a g r a n u l i a e a t u b e r c u l o s e p n e u m ó n i c a a g u d a

A tuberculose pulmonar que anatomo-patholo-gicamente se traduz sempre pela formação de pro-ductos tuberculosos, pôde evoluir mais ou menos rapidamente d'onde a sua divisão em aguda, sub-aguda e chronica.

A tuberculose aguda pode apresentar ainda duas formas différentes: a tuberculose granulosa aguda ou granulia e a tuberculose pneumónica aguda ou broncho-pneumonia tuberculosa.

A granulia, como atraz deixamos dito, é cara-cterisada pela dissiminação de granulações em toda a massa dos dois pulmões, emquanto que a tuber­culose pneumónica aguda localisa-se em geral n'uni só pulmão, invadindo alguns lóbulos ou um lobo inteiro, apresentando o pulmão aspectos différen­tes segundo a edade da lesão; no estado mais avan­çado, o tecido pulmonar assemelha o queijo de Roquefort donde o nome que antigameute se lhe dava de pneumonia caseosa; a substancia caseosa é a terminação da degenerescência da infiltração colloide de Laènnec, substancia rosea e semitrans-

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parente e da infiltração cinzenta de Laënnec, subs­tancia cinzenta homogénea e semitransparente.

A infiltração caseosa é formada por nódulos mais ou menos confluentes e numerosos desenvol-vendo-se em geral em volta dos pequenos bron-chios e que são formados por uma região central e outra peripherica; a região central vae-se tornando caseosa com o tempo, vendo-se n'ella vestígios de pulmão, arteriolos e fibras elásticas dos bronchio-los e dos alvéolos; a peripherica (zona embryona-ria) é formada de cellulas gigantes e cellulas ern-bryonarias que enfiltram as paredes e as cavidades alveolares. A degenerescência começa pelo centro e a invasão do tecido faz-se pela peripheria havendo por isso grande analogia entre o nódulo caseoso e o folliculo tuberculoso.

A substancia caseosa, amollecendo e sendo evacuada deixa no seu logar as ulcerações e as cavernas.

As relações etiológicas e pathogenicas entre a granulia pulmonar e a tuberculose pneumónica aguda dizem respeito principalmente a que na gra­nulia a propagação da infecção faz-se por via san­guínea ou lymphatica, e é em geral consecutiva a um foco tuberculoso preexistente, emquanto que na tuberculose pneumónica aguda a inoculação faz-se pelas vias aéreas e é segundo muitos auctores con­secutiva a uma pneumonia inflamatória banal pro-

duzida pelos micróbios vulgares e na qual o ba-cillo de Koch se implantou, produzindo a degene­rescência caseosa.

Na tuberculose pneumónica aguda, a evolução do processo, pela formação da substancia caseosa que pôde attingir até um lobo inteiro e da consti­tuição de ulceras e cavernas que resultam da sua eliminação, revela signaes stetoscopios e outros différentes da granulia em que o doente em geral succumbe por asphyxia antes que as granulações entrem em degenerescência.

As relações de prognostico entre a granulia e a tuberculose pneumónica aguda são idênticas.

CONCLUSÕES

De todo este trabalho que não é mais que um esboço muito apagado, dos différentes assumptos a que nos referimos, podemos no entanto tirar al­gumas conclusões:

l.a —O Mal de Pott pôde evoluir lentamente sem que o syndroma clássico se manifeste até que uma paraplegia brusca, acompanhada de todos os symptomas duma mielite aguda appareça, que tra­duza o ataque á medula pelo processo tuberculoso.

2.a — O appendice ileo-caecal torna-se um gran­de numero de vezes tuberculoso, não só sob a acção d'uma tuberculose pulmonar, mas ainda da tuberculose vertebral.

3.a — No caso de existir uma affecção tubercu­losa pulmonar ou vertebral, deve-se fazer a appen-

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dicectomia, logo que surjam phenomenos appendi-culares, a presença da affecção tuberculosa sendo mais uma indicação do que um obstáculo.

4.a — Um doente tuberculoso operado de appen­dicite tem mais probabilidades de cura qUe um outro não operado nas mesmas condições.

5.a—A appendicite chronica implantada n'um appendice tuberculoso é mais grave pelas suas con­sequências do que uma appendicite banal.

6.a—As causas principaes em que uma appen­dicite chronica acarreta a tuberculose, residem nas alterações dyspepticas e na desmineralisação do or­ganismo pela entero colite muco-membranosa con­comitante.

7.a —No caso da appendicite chronica simular a tuberculose pulmonar, verificando-se comtudo em exames espaçados a integridade absoluta do apparelho respiratório, deve-se fazer a appendice-ctomia.

8.a~-A granulia pulmonar ou generalisada pôde * ser secundaria não só a uma affecção tuberculosa

pulmonar mas ainda a uma affecção tuberculosa appendicular.

PROPOSIÇÕES

Anatomia descriptiva. — O conhecimento da anas­tomose de M.n,e Degerine Klumpk tem importância em ophtalmologia.

Anatomia topographica. — Na appendicite, a loca-lisação da dôr no ponto de Mac Burney, não correspon­dendo á sede da lesão, explica-se pelas relações nervosas da região.

Histologia. — A morphologia cellular varia com a evolução.

Physiologia. — O appendice ileo-caecal de desconhe­cida funcção physiologica, é util em pathologia.

Pathologia geral. — Entre as causas predisponentes para a appendicite, uma das mais importantes ó a raça.

Anatomia pathologica. — Na pathogenia da granu-lia, encontramos a explicação das granulações da choroide.

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Pathologia externa. —Nas fistulas, a designação de cega interna e cega externa é incorrecta.

Therapeutica. — Em boas condições de tolerância e eliminação, o tratamento especifico da syphilis, quando feito precocemente, pôde considerar-se como radical.

Hygiene.— Uma appendicular chronica não deve gra­vidar.

Pathologia interna.— A congestão na base do pul­mão direito, como symptoma precoce da appendicite, é devida a um acto reflexo.

Medicina operatória. — A enxertia no tratamento do mal de Pott tem vários inconvenientes.

Clinica medica. — Na appendicite chronica, a hypo­tonia muscular no lado direito do abdomen, é não só ele­mento de diagnostico, mas ainda de prognostico.

Clinica cirúrgica. — Pelo exame objectivo nem sem­pre é possível fazer-se o diagnostico differencial entre o cancro molle e duro.

Clinica obstétrica. — A syphilis provoca muitas vezes obstrucções congénitas do cholédoco.

Medicina legal.—N'um exame de sanidade, a perfei­ção do penso n'uma ferida infectada, nem sempre é prova de infecção pelo agente traumático.

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Presidente Director