7/30/2019 Mixed Em

1/36

INSUFICIENTATIROIDIANA

-MIXEDEMUL

Dr. Diana Paun

7/30/2019 Mixed Em

2/36

DEFINITIE

MIXEDEM - termen folosit pentru prima dat

de Ord n 1874 pentru a defini forma sever ainsuficienei tiroidiene, expresia clinic ainsuficienei biosintezei de hormoni tiroidieni, atransportului i/sau a recepiei acestora.

Semnul caracteristic este edemul mucos,infiltraie mucopolizaharidic generalizat,interesnd tegumentele, mucoasele,seroasele,interstiiile, cavitile; edemul este

ferm i elastic, nu este decliv, nu formeazgodeu i nu permite formarea pliului cutanat. Maladia este frecvent mai ales la sexul feminin,

iar debutul se poate situa n orice moment al

vieii, cu incidena maxim ntre 40 i 60 de ani.

7/30/2019 Mixed Em

3/36

Tablou clinic:

Prezena edemului mucos i a tulburrilor circulatorii imetabolice specifice insuficienei tiroidiene determin osemiologie specific bolii:

faciesul are aspect n lun plin, cu pleoape groase,edemaiate i privire tears- dnd aspect de faciesadormit, somnolent.

buzele sunt groase, rsfrnte (macrocheilie). gtul este rotunjit i pare scurtat, toracele are reliefuri osoase terse, abdomenul bombeaz n ortostatism i se etaleaz n

decubit dorsal (abdomen de batracian) cu puncte deherniere sau dehiscene ale muchilor abdominali.

7/30/2019 Mixed Em

4/36

Tablou clinic:

Tegumentelesunt groase, uscate, aspre,reci, cu descuamri fine, furfuracee;

au culoare palid - glbuie, carotenodermic iprezint adesea tulburri trofice-dermatite,dermatoze, micoze.

pilozitatea capului - este aspr, lipsit de luciu,crete lent, cade repede i albete precoce.

Sprncenele se rresc, mai ales n jumtatealor extern (semnul Hertoghe). Pilozitateaaxilo-pubian este mult rrit iar ceacorporeal absent;

unghiile sunt groase, mate, casante, cu

tulburri trofice;

7/30/2019 Mixed Em

5/36

Tablou clinic:

Tulburri musculare: fie absena reliefurilor musculare, fie aspectul

pseudohipertrofic prin infiltraie. fora muscular e diminuat; la pensarea muchiului poate apare miodem i n

special la copil poate apare asocierea depseudohipertrofie muscular cu miotonie (sindromHoffman);

Tulburri osteo-articulare:articulaiile sunt mrite devolum, dureroase, uneori cu lichid intraarticular;

Tulburri respiratorii: bradipnee, frecvente inflamaii ale cilor respiratorii (prin infiltraia

mucoasei bronice), n formele severe se constat exudat pleural bilateral

(pleurezie mixedematoas).

7/30/2019 Mixed Em

6/36

Tablou clinic:

Tulburri cardiovasculare: matitatea cardiac este mrit (cardiomegalie), uneori

impresionantpn la imagine de cord n caraf datorit infiltraiei i dilataiei miocardului

exudat pericardic (pericardita mixedematoas). zgomotele cardiace sunt asurzite, alura ventricular se situeaz ntre 40 i 50 bti pe

minut crize anginoase

insuficiena cardiac este o complicaie frecventaprut hipertensiunea arterial este adesea prezent cu valori

mari, n special ale diastolicei, realiznd o pensare atensiunii difereniale,

n periferie se constat tulburri circulatorii de tiparteritic.

7/30/2019 Mixed Em

7/36

Tablou clinic:

Tulburri digestive:La nivelul cavitii bucale se evideniaz: macroglosia - limba mare, geografic cu amprente

dentare dentiia cariat, hipertrofia amigdalian i vegetaii adenoide; glandele salivare au secreie diminuat, vscoas i se

citeaz cazuri de litiaz salivar.tulburrile de tip dispepticconstipaia - mergnd pn la ileus paraliticatonia veziculei biliare, complicat cu litiaza biliar.n cazuri grave - revrsate peritoneale - ascita

mixedematoas - care se poate asocia cu exudatulpleural, pericardic i sinovial - constituind o adevratanasarc mixedematoas.

7/30/2019 Mixed Em

8/36

Tablou clinic:

Tulburri renale - se descriumiciuni rare i oligurie, iar n formele

severe, manifestri alenefroangiosclerozei mixedematoase. Tulburrile neuropsihice

Bradipsihie, bradilalie, bradikinezie,somnolen, depresie

Tulburri senzoriale, nevralgii, tulburrisecretorii, frilozitate, ROT diminuate.

7/30/2019 Mixed Em

9/36

Tablou clinic:

tulburri endocrine asociate

- hipofizaremodificri radiologice selare, galactoree- paratiroidaafectat direct sau secundar (duptiroidectomie)- corticosuprarenala - poate fi afectat n cadrul unei dubleleziuni de origine autoimun (sindromul Schmidt)- pancreasul - poate fi interesat, cu apariia diabetului zaharatn 5% din cazuri;

ovarultulburri ale ciclului menstrual, frecvent menometroragii i mai

rar spaniomenoree i amenoree asociat, galactoree.infertilitatea

tulburri ale dinamicii sexuale.organele genitale pot prezenta: infiltraia labiilor, vulv palid -carotenic, vagin flasc, cu mucoas palid, uter flasc, mare

testiculul - apar tulburri ale dinamicii sexuale, sterilitate, iartesticulele devin hipotrofice, cu consisten i sensibilitateadiminuate.

7/30/2019 Mixed Em

10/36

Mixedemul congenital

Consecina ageneziei sau disgeneziei tiroidiene, atulburrilor enzimatice din procesul de biosintez ahormonilor tiroidieni sau aprut la descendeniicelor cu caren sever de iod

Se caracterizeaz prin manifestri clinice extrem desevere, tabloul fiind dominat de tulburri decretere i dezvoltare neuropsihic, consecine alecarenei hormonilor tiroidieni.

Mixedemul congenital se recunoate greu la natere(datorit aciunii de suplinire a hormonilor materni),

copilul avnd aspect normal i greutate la limitasuperioar a normalului. Ca semne orientative se descriu hernia ombilical

i/sau inghinal i prezena guii (n cele de originedishormonogenetic).

7/30/2019 Mixed Em

11/36

Tablou clinicSimptomatologia se contureaz treptat:

- micrile copilului devin lente, copilul elinitit, ip rar; suptul se desfoar cudificultate;- curba termic e joas;- aspectul copilului este caracteristic:

capul mare i lat cu fontanele i suturi care senchid trziu;

fruntea e joas, trapezoidal; ochii sunt mici, enoftalmici, cu hipertelorism; nas mic, gros, trilobat, n a; gura mare, cu macrocheilie i macroglosie,apar ntrzieri n erupia dinilor, malformaii

dentare, tulburri trofice;faciesul este infiltrat, inexpresiv;gtul gros, pare scurtat; toracele are aspect

globulos, abdomenul este lit, flasc, cu hernieombilical sau in hinal

7/30/2019 Mixed Em

12/36

Tablou clinic

Datorit tulburrilor de osificare (ntrziereaapariiei nucleilor de osificare i calitateainferioar a acestora) rezult o disarmoniesever ntre segmente.

Se realizeaz astfel aspectul de nanismmixedematos disarmonic (nlime cu 20 - 30%mai mic fa de normal), disarmonia fiind ntrenlime i greutate, ntre segmentele corpului,ntre vrsta cronologic i dezvoltarea psiho-intelectual.

- curba creterii ponderale se menine staionarsau depete normalul;

- creterea statural e deficitar, nceat.

La tabloul clinic descris se adaug i alte semne demixedem (tegumentele groase, infiltrate, palide,frilozitate, bradicardie, constipaie) precum itulburrile neuropsihice

7/30/2019 Mixed Em

13/36

Tablou clinic

copiii sunt somnoleni, nu au reflexe deprindere i agare;

motilitatea este redus - copii nu seridic, nu merg, nu se alimenteaz singuri; vorbirea nu apare sau apare tardiv i este

deficitar; alterarea dezvoltrii i diferenierii sistemului

nervos duce la deficite grave - diverse gradede idioie - la care se pot aduga surditate,surdomutitate, blbial.

Tulburrile neuropsihice sunt irecuperabile dactratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieninu este nceput naintea ncheierii procesuluide mielinizare (la 12 - 18 luni

7/30/2019 Mixed Em

14/36

Investigaii paraclinice:

Investigarea imagistic a tiroidei- prin:

scintigram tiroidian- care evideniaz

absena sau prezena glandei tiroide,dimensiunile sale, iar din punct de vederefuncional - diminuarea sau lipsa captriiiodului;

ecografia tiroidian- completeazscintigrama, furniznd date despreconinutul eventualelor formaiunilornodulare nefuncionale

7/30/2019 Mixed Em

15/36

Investigaii paraclinice:

Investigarea funciei tiroidei- se face prin:

1. Teste de apreciere direct:- Capacitatea de a capta iodul este apreciat prinradioiodocaptare, care n mixedem este sczut.n unele forme de mixedem congenital cu gu,valorile pot fi normale sau crescute, situaie ncare investigaia continu prin efectuarea testuluila perclorat;- Capacitatea de a livra n circulaie hormonitiroidieni este evideniat prin:

dozarea iodului proteic (PBI) - care n mixedemare valori sczute (sub 4 g/dl);

dozarea tiroixinei (T4) i triiodotironinei (T3)serice (RIA) i a fraciei libere a T4 i T3 (FT4 iFT3) - care are valori mult diminuate.

7/30/2019 Mixed Em

16/36

Investigaii paraclinice:

2. Teste de apreciere indirecta funciei tiroidiene prinmodificrile produse n: metabolismul lipidic: hipercolesterolemie,

hipertrigliceridemie; metabolismul glucidic: hipoglicemie, curb de

hiperglicemie provocat plat i cu valori sczute; modificri enzimatice: n mixedem cresc CPK, LDH,

TGO, TGP i mioglobina pe cnd fosfataza alcalinscade n mixedemul congenital i infantil;

modificri hematologice: anemie normocrom, normocitar uoar (prin deficit de

eritropoetin), feripriv (secundar menometroragiilor) macrocitar (prin deficit de vitamina B12 i acid folic);

7/30/2019 Mixed Em

17/36

Investigaii paraclinice:Modificri bioelectrice:

EMG (electromiograma) - are un traseu asemntor uneimiopatii EEG (electroencefalograma) se caracterizeazprin hipovoltaj i

predominena undelor lente. EKG (electrocardiograma) arat modificri importante:

microvoltaj al complexului QRS, distanarea complexelor

ventriculare, reducerea amplitudinii undei P, prelungireaintervalului PQ, turtirea sau negativarea undei T. modificri musculare: reflexograma ahilean are valori peste 320

ms, cu o ntrziere evident a fazei de relaxare;Modificri radiologice: - pulmonare: prezena lichidului pleural uni- sau bilateral; - cardiace: motilitatea cardiac mult mrit, pn la aspect decord n caraf; - digestive: megadolicocolon, vezica biliar mare, aton, cu

calculi; - osoase - radiografia de craniu evideniaz n mixedemul

congenital: craniul brahicefal, pneumatizare slab a oaselor de

la baz i a osului frontal, fontanele i suturi craniene persistndmult timp deschise;

7/30/2019 Mixed Em

18/36

Investigaii paraclinice:

aua turceasc este frecvent balonizat n mixedemelevechi netratate; radiografia de coloan vertebral prezint n mixedemul

congenital modificri de vertebre lombare (turtirecuneiform), cifoz, spina bifida, spondilolistezis;

bazinul e strmtorat, cu articulaii coxo - femurale lrgite; vrsta osoas este un examen obligatoriu n mixedemul

congenital unde evideniaz o ntrzierea global,nearmonioas i asimetric de apariie a nucleilor de

osificare. n plus se constat disgenezia epifizar- nucleiiepifizari formai din mai multe insule de mrimi diferite,mai mult sau mai puin izolai.

7/30/2019 Mixed Em

19/36

Investigaii paraclinice:

Alte modificri hormonale valorile STH-ului pot fi sczute n mixedemul

congenital insuficienele tiroidiene vechi i netratate scad

nivelurile cortizolului plasmatic i ale 17OHCSurinari.

Teste ce evideniazcauzele i locul leziunii ninsuficiena tiroidian:- anticorpii antitiroidieni - sunt prezeni nmixedemul de cauz autoimun;- dozarea TSH - are valori crescute n insuficienatiroidian primar;- proba de stimulare la TSH - e pozitiv ninsuficiena tiroidian secundar iar proba la TRHdemonstreaz leziunea hipotalamic.

7/30/2019 Mixed Em

20/36

Diagnostic pozitiv:clinic + valorisczute ale hormonilor tiroidieni

Diagnostic etiologic:

Formele clinice ale insuficieneitiroidiene se pot clasifica dup loculleziunii, momentul apariiei bolii i

prezena sau nu a guii.

7/30/2019 Mixed Em

21/36

Dup locul leziunii:

1. Insuficiena tiroidian secundar(hipotireotrop - trofopriv):

- diencefalic- leziuni hipotalamice:

a) tumori:- craniofaringiom, meningeom, gliom;

- metastaze;- expansiune suprasellar a unui

adenom hipofizar.

b) traumatic

c) boli infiltrative (sarcoidoz, histiocidoza X)d) necroz ischemice) iatrogen (chirurgie, radioterapie)

f) idiopatic.

7/30/2019 Mixed Em

22/36

- leziune hipofizar

a) tumori: - adenom hipofizar;- craniofaringiom;- metastaze tumorale.

b) necroza ischemic:- post partum;- com, oc sever;- diabet zaharat, siclemie, vasculite.

c) boli infiltrative (sarcoidoz, histiocidoza X)d) hipofizit limfocitar (autoimun)

e) boli infecioase (TBC, sifilis, piogen)f) anevrism al arterei carotide interneg) iatrogen (chirurgie, radioterapie)h) idiopatic.

7/30/2019 Mixed Em

23/36

- leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare:

a) seciune (chirurgical, traumatic)b) compresiuni exercitate de tumoriale zonei hipotalamo-hipofizare

c) boli vasculare.

Insuficiena tiroidian secundar secaracterizeaz prin:- TSH este sczut;- T4, T3 sczui;- atrofie sau hipoplazie tiroidian.

7/30/2019 Mixed Em

24/36

2. Insuficiena tiroidian primar(hipertireotrop-tireopriv) - poate fi:

Congenital:

a) cu gu:- cretinism sporadic - prin defecte enzimatice;

- cretinism endemic - stadiul neuropat aldistrofiei endemice tireopate;

- consum de antitiroidiene la gestante.

b) fr gu:- mixedem congenital prin disgenezie sau

agenezie tiroidian (factori genetici,disembrioplazici).

7/30/2019 Mixed Em

25/36

Dobndit:a) cu gu:

- insuficien tiroidian din DET;- dup tratament cu antitiroidiene;- dup ingestie de substane guogene;- transformri tumorale unice sau multiple, benigne

sau maligne, metastaze;

- infecii acute sau cronice;- procese autoimune.

b) fr gu:- iatrogene, dup: tiroidectomie, radioiod,

radioterapie;- procese autoimune;

- tratamente masive i ndelungate cu produsecortizonice;

- atrofie idiopatic.

I fi i ti idi i d b dit t fi

7/30/2019 Mixed Em

26/36

Insuficiena tiroidian primar dobndit poate fi:

- permanent

- tranzitorie:-n evoluia unei tiroidite acute;- n perioada administrarii ATS;

- la ntreruperea unui tratament prelungit cu hormoni

tiroidieni;- dup corticopterapie;- dup derivai de litiu.

Insuficiena tiroidian primarse caracterizeaz

prin:- TSH n exces;- T3, T4 sczui;- gu prezent sau absent n funcie de factorul etiologic.

7/30/2019 Mixed Em

27/36

3. Insuficiena tiroidian periferic(normotireotrop):

A. Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni -lipsa de rspuns a esuturilor int la o cantitateadecvat de hormoni tiroidieni - poate mbrcaurmtoarele forme:

a) sindromul de rezisten generalizat la aciuneahormonilor tiroidieni (hipofizar i periferic).

b) sindromul de rezisten hipofizar la hormoni

tiroidieni (manifestat clinic prin tireotoxicoz).c) sindromul de rezisten periferic la hormonitiroidieni (manifestat clinic prin hipotiroidism).

7/30/2019 Mixed Em

28/36

B. Conversia periferic sczut a T4 n T3 prin factori:- fiziologici: nou nscut, prematuri, vrstnici;- patologici:

- malnutriie, alcoolism;- traumatisme, postoperator;- boli sistemice, afeciuni hepatice i renale;- intoxicaii cu Pb, Co, Li;- hiperestrogenism.

- farmacologici:- substane de contrast iodate;- medicamente: PTU, Dexametazon, Propranolol, sruri de Li,

Amiodaron.C. Defect (cantitativ i/sau calitativ) n transportul hormonilor

tiroidieni:scderea TBG (hipotiroxinemie eutiroidian).

Insuficiena tiroidian periferic se caracterizeaz prin:- TSH normal sau crescut;- T3, T4 normal sau crescut;

- tiroid normal morfologic.

l

7/30/2019 Mixed Em

29/36

Dup momentul apariiei:1. Insuficien tiroidian congenitalPermanent:

a) fr gu- factori disembrioplazici;- agenezie - atireoz tiroidian;- disgenezie - hipoplazie tiroidian;- ectopie - coborrea incomplet a tiroidei;- factori imunologici intrauterini - anticorpi care opresc dezvoltarea tiroidei;- factori iatrogeni intrauterini - administrarea de 131I la femei nsrcinate

dup a doua lun de sarcin;- rspuns inadecvat la tiroidei la TSH - boal cu transmitere autosomal

recesiv.b) cu gu:

- prin factori dishormonogenetici - cantitativi sau calitativi - tireomegalienefuncional enzimatic - au fost descrise mai multe forme:

- defect n activitatea peroxidazei (defect de organificare);- sindrom Pendred (surdomutism familial i gu);- defect n cuplarea precursorilor iodotirozinici cu afectarea sintezei

de iodotironinei;- defect n deiodarea iodotirozinelor;- defect n sinteza de tiroglobulin.

Toate formele se transmit genetic autosomal recesiv.

7/30/2019 Mixed Em

30/36

Tranzitor:

Iatrogen:

- dup ingestia de antitiroidiene de sintez de ctrefemeia nsrcinat;- aport excesiv de iod n timpul sarcinii.

Idiopatic:

- sindromul multifactorial determinat de factori interni(imaturitatea glandei tiroide) sau de factori externi(deficit sau exces de iod).

Excepional hipotiroidia congenital este hipotireotrop:- deficit izolat de TSH cu transmitere autosomal dominant;

- panhipopituitarism ereditar care poate fi:- autosomal recesiv sau X lincat;

- agenezia hipofizar familial;- absena familial a eii turceti.

7/30/2019 Mixed Em

31/36

2. Insuficien tiroidian dobndit:

A. Leziuni tiroidiene distructive:a) tiroidite autoimune cu variantele etiopatogenice:- tiroidita Hashimoto;- tiroidita fibroas cronic;- tiroidita limfocitar a copilului sau adolescentului;- mixedem atrofic idiopatic;- tiroidita postpartum.

b) ndeprtarea chirurgical a guiic) tiroidectomie izotopic (terapie cu 131I pentru

tireotoxicoz)d) radioterapie extern a ariei cervicale anterioare pentruafeciuni maligne netiroidiene

e) dup tiroidit acut sau subacut (de regul tranzitorii)f) nlocuirea esutului tiroidian funcional de cancer sau alte

boli infiltrative.

7/30/2019 Mixed Em

32/36

B. Alterarea funciei tiroidiene prin alterarea sauinhibarea sintezei hormonilor tiroidieni.

a) gua endemic, prin deficit geoclimatic de iodsau ingerarea de agenti guogeni naturali(brassicacea)

b) exces de iod la persoane susceptibilec) indus medicamentos prin antitiroidiene desintez, carbonat de litiu, acid para-aminosalicilic, sulfonamide, fenilbutazon.

Dup prezena guii:a) insuficien tiroidian cu gub) insuficien tiroidian fr gu

7/30/2019 Mixed Em

33/36

Diagnostic diferenial: edeme renale, gut, dislipidemii T4 fals sczut dup medicamente

salicilai, fenitoin, carbamazepin,corticosteroizi

Evoluielent pn la comamixedematoas

Complicaii:ateroscleroz,cardiopatie ischemic, psihoz.

7/30/2019 Mixed Em

34/36

Tratamentul

mixedemului este profilactic i curativ: Profilactic - se impune:

- prevenirea i tratarea distrofiei endemicetireopate;

- folosirea judicioas a drogurilor ce pot interfera cubiosinteza tiroidiansau conversia periferic a T4 iT3;

- tiroidectomia chirurgical sau cu izotopi ct mai

economicoas, imediat controlat substitutiv. Tratamentul curativ are drept scop substituiadeficitului de T4 i T3 i blocarea excesului de TRH- TSH, ambele obiective, realizndu-se prinadministrarea de hormoni tiroidieni.

Mijloace terapeutice

7/30/2019 Mixed Em

35/36

Mijloace terapeutice

Tiroida pulbereextract de tiroid uscat de origine bovin sau

porcin cu raport T4/T3 ntre 2,5 i 4 la 1.Tiroxina (Levotiroxina sodic LT4) produsul sintetic cu ceamai larg utilizare, asigur substituia fiziologic, fiind unhormon depozit supus conversiei periferice n T3 n funcie denecesiti.

Doza maxim este de 200 microg/zi dar trebuie individualizat nfuncie de vrst i starea cordului.La vrstnici dar mai ales la cei afeciuni cardiace se ncepe cu

doze mici de Levotiroxin (12,5-25 microg) care se cresctreptat, sub control clinic i al ECG i se asociaz cucoronarodilatatoare, beta-blocante, tonicardiace.

Triiodotironina (Liotironina sodic LT3) produs sintetic cuabsorbie rapid i crescut care se administreaz cnd estenecesar o aciune imediat sau cnd urmrim anularea

rapid a efectelor substitutive ale hormonilor tiroidieni

ijl i

7/30/2019 Mixed Em

36/36

Mijloace terapeutice

Amestecul de LT4 i LT3 n proporie de 4:1 sau 5:1 (n

preparate de tipul Novothyral sau Thyreotom) mbinefectele celor doi constitueni dar nu au avantaje fa deterapia singular cu T4.

Dextrotiroxina hormon tiroidian sintetic cu efect substitutivslab dar eficace hipocolesterolemiantse folosete n

doze de 24 mg/zi n insuficiena tiroidian cu afectarecardiac, fiind bine tolerat de cardiaci.Dozele de hormoni tiroidieni se adapteaz n funcie de

gradul alterrilor metabolice i viscerale, de terapiaasociat i de sezon.

La bolnavii cu mixedem i disfuncie corticosuprarenalasociat tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agravahiposurenalismul inducnd criza acut i, de aceea,substituia tiroidian se va institui dup echilibrareaadrenal prin terapie cortizonic.

P o o ti d i d d ti t t t l i b tit ti t d