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Mitos e Verdades

sobreo Erro Humano

Maria Dolabela de Magalhães

Retrospectiva O entendimento do erro humano pela ciência.

1. A história do estudo“erro humano”.

Mesopotânia - 1.700 ac

Código de Hamurabi

São 282 leis

RT 25 - 227“Se um construtor edificou

uma casa e a casa caiu,

se esse erro causou a

morte do dono da casa,

esse construtor será

morto.”

Código de Hamurabi

Até por volta de 1.900 o erro era visto como umafatalidade, acreditavam que os incidentes eramaleatórios, um azar, ou falta de proteção divina.

Os estudos eram superficiaise pouco sistemá ticos!

Iní cio do sé c XX

Frank & Lillian Gilbreth

Engenheiros

Pioneiros nos estudos de ergonomia

Estudo dos movimentos das tarefas

Influência da fadiga Diminuir erros de comunicação em centro cirúrgicos, através dos “ Call backs”

Primeira Guerra Mundial

Major Greenwood and

Hilda M Woods

Fábricas de munições na Inglaterra

Erros não eram aleatórios “Pronas aos acidentes”

Mas nã o estudaram fatores especí ficos associados as

tarefas que essas pessoas desempenhavam.

Distraido

Irresponsável

Incompetente

Pouco

comprometido

Pouco

Capacitado

Falta de

Atenção

“Pessoas propensas ao erro”

O modelo teórico de “Pessoas propensas ao erro”

dominou a pesquisa sobre o erro por 50 anos!

“Pessoas propensas ao erro”

Os 12 anos entre 1976 a 1988 foram marcados por

grandes acidentes, em todos eles o erro humano

estava presente.

Foi atravé s das investigaç õ es dos grandes

desastres, que a indú stria começ ou a entender a

base da Cultura e Gestã o da Seguranç a.

Mas a ciência evoluiu...

1970 – Apolo 13 – o tanke de oxigênio explodiu

1976 – Seveso – vazamento químico1977 – Teneriffe – maior acidente aéreo da história1979 – Three Mile Island – usina nuclear1984 – Bhopal – indústria química (pesticidas)

1985 – Chernobyl – o maior acidente nuclear1986 – Challenger – explosão do ônibus espacial

1988 – Piper A lpha – plataforma de petróleo

O erro humano esteve sempre envolvido nas

causa de grandes acidentes!

Desastre de Tenerife,

Domingo, 27 de março de 1977



Um atentado terrorista no aeroporto de Las Palmas.

O aeroporto de Tenerife congestiona.



Aguardando autorização para decolagem estavam dois Boing-747 , um

da KLM e outro da PanAm.





Tanto o comandante da PanAm, Victor Grubbs como o da KLM, o

comandante Jacob van Zanten, tinham milhares de horas de voo, muita

experiência e conceituada reputação.

Aguardando autorização para decolagem estavam dois Boing-747 , um da

KLM e outro da PanAm. Os dois com pressão comercial para decolagem.



Desastre de Tenerife


Houve falha na comunicação e o PanAm ultrapassou a saída C3 e saiu

equivocadamente, pelo quarto acesso lateral esquerdo (C4). Em C4 a curva

era menor.




era menor.

O piloto holandês abre as manetes para a decolagem. O controlador

espanhol ficou confuso e pediu que o KLM se mantivesse em Standby.

Houve interferência na transmissão.




era menor.

Devido ao nevoeiro, a tripulação holandesa não podia ver o jumbo da

PanAm taxiando na pista algumas centenas de metros logo a frente deles.

Quando conseguiu ver, era tarde demais.







era menor.

Devido ao nevoeiro, a tripulação holandesa não podia ver o jumbo da

PanAm taxiando na pista algumas centenas de metros logo a frente deles.

Quando conseguiu ver, era tarde demais.

Apesar das considerações e preocupações do engenheiro de cvoo,

prevaleceu a decisão do piloto.





Foram 583 mortos e 61 feridos.

LIÇÕES APRENDIDAS

1) Mesmo pessoas muito bem intencionadas e experientes erram.

Depois dessa tragédia as decisões críticas de vôo, devem ser tomadas

com base na concordância de todos os membros da tripulação técnica.

2) Pressões externas por prazo e produção devem ser pesadas em

relação ao risco de desastres maiores. Em situações especiais a

segurança nunca pode ser colocada em segundo plano.

Desastre de Teneriffe

LIÇÕES APRENDIDAS

3) Para as informações críticas a comunicação deve ser

padronizada. As tripulações devem confirmar as orientações repetindo

as partes essenciais das instruções recebidas, mostrando com isso um

entendimento comum.

4) O ambiente e a infraestrutura são importantes para a segurança.

A infraestrutura do aeródromo não era adequada para o tipo de

operação que estava sendo realizada. Após esse acidente, várias

obrigações passaram a ser exigidas nos aeródromos.

Desastre de Teneriffe

Retrospectiva O entendimento do erro humano pela ciência.

2. Evolução conceitual: James Reason

James Reason

Em 1970 ele estava fervendo água para um chá e o gato entrou com um miado estridente, pedindo comida na cozinha.

Ele abriu o pote de comida do gato e colocou uma colher grande de comida do gato no pote de chá.

Esses incidentes acontecem em vários momentos em nossa vida. Acontecem em atividades em que estamos acostumados e entramos no “modo automático”.

A mesma troca da comida do gato feita numa usina nuclear, numa avião ou num hospital, pode matar alguém!

Os erros não são intrinsicamente ruins.

Não são os processos psicológicos que determinam a natureza do erro e sim as circunstâncias em que eles

acontecem que determinam suas consequências.

Sobre os Erros

James Reason

Tipo de erro

Omissã o – não fazer

Execuç ã o – fazer errado

De acordo com Reason and Hobbs, a maioria

dos erros de manutenção são “Comission” na execução.

James Reason

Toda ação tem:

Plano Execução Consequência

James Reason

1. Plano

Você tem uma intensão de atingir um objetivo Exsitem várias maneiras para atingir, mas você escolhe o plano errado e não atinge o objetivo desejado.

James Reason

2. Aç ã o / Execuç ã o

O plano estava correto mas a ação não ocorreu como planejado.

3. Consequê ncia

A consequência depende em que circunstância acontece aquele erro.

Definição de erro

“O termo erro será aplicado em todas as ocasiões onde a sequencia de atividades

planejada, mental ou física falha em atingir as

metas desejadas, sem interferência de outra coisa

qualquer.”

A L ife in Error, 2013

James Reason

Ação

Intensional

Ação não

Intensional

Violação

Engano

Lapso

Deslize

Cultura

Atalho

Pouca consciência de risco

Tomada de decisão ( KB)

Falta de informaçãoRegras inadequadas (RB)

Skill base ( SB) – falha de memória

Desastrado

Skill base ( SB) – falha de atenção

Skill base ( SB) – falha motora

James Reason

Situaç ã o

Problema

s Difí ceis

ou Novos

Problemas

Familiares

Rotina

Esperada

Principalmente

Consciente

Modo de Controle

Principalmente

Automá tico Consciente e

Automá tico

Knowlege -

based Level

Rule -based

Level

Skill -based

Level

10 Princípios

1. O erro humano é universal e inevitável

2. Erros não são intrinsicamente ruins

3. Você não pode mudar a condição humana, mas pode mudar a

condição em que o homem trabalha

4. As melhores pessoas podem fazer os piores erros

5. Pessoas não podem evitar os atos que eles não tinham intensão de

fazer

6. Erros são consequências, e não causas

7. Muitos erros recorrem em modelos parecidos

8. Erros podem ocorrer em qualquer nível da organização

9. A Gestão do risco é dinâmica, em continua mudança

10. A gestão das tarefas de manutenção, são os maiores desafios.

James Reason

Estuda o Ser Humano e suas relações, e como essas relações podem levar ao erro.

Estuda quais as causas que podem limitar o desempenho humano.

Ser Humano x ProcessosSer Humano x EstruturaSer Humano x Ambiente FísicoSer Humano x Ambiente psicológico (Equipe) Ser Humano x Ser Humano (Situação pessoal)

Fatores Humanos

Conceito SHELL

ESL

L

HS = Software (Organização dos processos) H = Hardware (Estrutura)

E = Environment (Ambiente físico)

L = Liveware (Ambiente psicológico)

L = Liveware (Situação pessoal)

35

O modelo SHEL (Edwards 1072, International Civil Aviation

Organization) e sua evolução para SHELL (Hawkins,1975) foram feitos

para aviação.

Fatores Humanos

O Ser Humano é o centro e o mais crítico e flexível componente do sistema.

Ser humano tem limitações PREVISÍVEIS

O sistema tem que estar desenhado para prever essas limitações.

Fatores Humanos

• Fluxo ocorre quando o desafio estácompatível com a habilidade.

• Fluxo é um estado de absorção e complete concentração em suaatividade.

Habilidades

Desa

fio

Monótono

Ansi

edade

Apatia

The Yerkes-Dodson Law

• Existe um ponto de exitaçãocerta para melhor performance

FLUXOMihaly Csikszentmihalyi

PERFORMANCE

Fatores Humanos

Resultados de 3 estudos americanos e japoneses.

A relação entre o tipo de atividade e a quantidade de problemas em usinas nucleares.

Tipo de Atividade % de Problemas de

Performance Humana

Manutenção, testes e calibração 42 - 65%

Operações do dia a dia 8 - 30%

Operações de emergências ou novas 1 - 8%

Managing Maintenance Error. A Practical Guide

James Reason and Alan Hobbs, 2003

PERFORMANCE

Fatores Humanos

INTERRUPTIONS AND DISTRACTIONS IN THE TRAUMA OPERATING ROOM:UNDERSTANDING THE THREAT OF HUMAN ERROR

STUDY CONDUCTED AT THE JACKSON MEMORIAL HOSPITAL / RYDER TRAUMA CENTER, MIAMI, FL, USAAUTORES: PEREIRA BMT, PEREIRA AMT, CORREIA CS, MARTTOS JR AC, FIORELLI RKA,FRAGA GP..

• Observaram 50 casos de trauma, por 12 horas

• Determinantes de distrações/interrupções e o volume de ruídos na sala de cirurgia

• Média de 60 interrupções ou distrações por ato cirúrgico

• Média de barulho de 85 dB (barulho aceitável 56 dB- ISO(ISO 9921).

Observação: o barulho e as interrupções atrapalham a comunicação e cognição

Fatores Humanos

• Uma vez que os erros humanos na interação com produtos e processos são inevitáveis,

• Em função de fatores como as pressões do ambiente e as limitações físicas e cognitivas dos seres humano,

A presença de barreiras contra acidentes é uma medida necessária. (RASMUSSEN, 1997).

Fatores Humanos

Todo sistema está

perfeitamente projetado para

obter os resultados que obtém.

Decisões Organizacionais

Estratégia / Cultura

Barreiras de DefesaNo mundo ideal devreiam ser intactas!

Condições / Ambiente

Local de Trabalho

Time de Trabalho

Protocolos

PadronizaçãoConsciência

do Risco

Capacitação

Teoria do Queijo Suiço

Perigo

Paciente

Perigo


PacienteAmbiente com

alto grau de stress

Não colocar a segurança

como prioridade

Cultura Punitiva

Protocolo

Pouco efetivo Falta de

Feedback

Barreiras de DefesaNo mundo real existem buracos, falhas!

Condiç õ es Latentes

Perigo


Paciente

Falhas Ativas

Barreiras de Defesa

Uma das barreiras de defesafuncionou!

Perigo

Possível

ACIDENTE

Paciente

Evento

Adverso


Barreiras de defesa foraminefetivas

Alinhamento das Falhas Ativas

Cultura de Segurança

Cultura de Seguranç a

CulturaAprendizado

CulturaJusta

CulturaNotificação

James Reason, 2000

“A Criminalização levou por exemplo, a uma medicina defensiva, não à um cuidado de

qualidade, e até mesmo levou à uma maior

probabilidade de ocorrência de acidentes.”

Dauer ,2004

Cultura de Aprendizado

“Culpar e punir as pessoas não as faz parar de cometer erros e sim parar de Notificar e poder

aprender com eles.”

Just culture: who gets to draw the line ? Sidney Decker ,2008

Cultura de Aprendizado

No blame

Just culture

Blame

Cultura Justa

Decker, 2003

Cultura Justa

Uma cultura justa vai compatibilizar o

aprendizado com a responsabilizaç ã o.

“Cometer erros faz parte da vida humana como comer e

dormir”.

James Reason

OBRIGADA!

MARIA MAGALHÃES

[email protected]

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