MISCELANEOUS ARTICLE Bloqueios Nervosos … · Revista Brasileira de Anestesiologia 107 Vol. 57, No...

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  • 106 Revista Brasileira de AnestesiologiaVol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    Rev Bras Anestesiol ARTIGO DIVERSO2007; 57: 1: 106-123 MISCELANEOUS ARTICLE

    RESUMOHelayel PE, Conceio DB, Oliveira Filho GR Bloqueios NervososGuiados por Ultra-Som

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As tcnicas de bloqueios nervo-sos guiados por ultra-som so baseadas na visualizao diretadas estruturas nervosas, da agulha de bloqueio e das estruturasanatmicas adjacentes. Desta maneira, possvel depositar a so-luo de anestsico local precisamente em torno dos nervos eacompanhar a sua disperso em tempo real, obtendo-se, assim,um bloqueio mais eficaz, de menor latncia, menor dependnciade referncias anatmicas, menor volume de soluo anestsicae maior segurana.

    CONTEDO: O artigo revisa os aspectos relativos aos mecanis-mos fsicos para formao de imagens, a anatomia ultra-sono-grfica do neuroeixo e dos plexos braquial e lombossacral, osequipamentos e materiais empregados nos bloqueios, os ajus-tes do aparelho de ultra-som para melhorar as imagens, os planosde visualizao das agulhas de bloqueio e as tcnicas e o treina-mento em bloqueios guiados por ultra-som.

    CONCLUSES: Os passos para se obter sucesso em anestesiaregional incluem a identificao exata da posio dos nervos, a lo-calizao precisa da agulha, sem leses nas estruturas adjacen-tes e, finalmente, a injeo cuidadosa de anestsico local junto aosnervos. Embora a neuroestimulao fornea grande auxlio na iden-tificao dos nervos, esta no consegue, isoladamente, preenchertodas essas exigncias. Por isso, acredita-se que os bloqueiosguiados por ultra-som sero a tcnica de eleio para anestesiaregional num futuro no muito distante.

    Unitermos: ANESTESIA, Regional; EQUIPAMENTOS, Ultra-som; TC-NICAS ANESTSICAS: Regional.

    Bloqueios Nervosos Guiados por Ultra-Som*Ultrasound-Guided Nerve Blocks

    Pablo Escovedo Helayel, TSA1, Diogo Brggemann da Conceio2, Getlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA3

    SUMMARYHelayel PE, Conceio DB, Oliveira Filho GR Ultrasound-GuidedNerve Blocks.

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ultrasound-guided nerveblocks are based on the direct visualization of nerve structures,needle, and adjacent anatomic structures. Thus, it is possible toplace the local anesthetic precisely around the nerves and followits dispersion in real time, obtaining, therefore, more effectiveblockades, reduced dependency on anatomic references,decreased anesthetic volume, and increased safety.

    CONTENTS: The aim of this paper was to review the physical me-chanisms of image formation, ultrasound anatomy of the neuro axisand of the brachial and lumbosacral plexuses, equipment andmaterials used in the blockades, settings of the ultrasound equip-ment to improve the image, planes of visualization of the needles,the techniques, and training in ultrasound-guided nerve blocks.

    CONCLUSIONS: The steps for a successful regional block includethe identification of the exact position of the nerves, the preciselocalization of the needle, without causing injuries to adjacent struc-tures, and, finally, the careful administration of the local anestheticclose to the nerves. Although neurostimulation is very useful inidentifying nerves, it does not fulfill all those requirements. There-fore, it is believed that ultrasound-guided nerve blocks will be thetechnique of choice in regional anesthesia in a not too distant future.

    Key Words: ANESTHESIA, Regional; EQUIPMENT, Ultrasound;ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional block.

    INTRODUO

    Oprimeiro relato do uso da ultra-sonografia em anes-tesia regional foi feito em 1978 1, num bloqueio deplexo braquial por via supraclavicular. O bloqueio foi reali-zado identificando apenas os vasos subclvios e adminis-trando a soluo de anestsico local em torno deles. Nocomeo dos anos 1980 foi introduzido o emprego do ultra-som sobre o neuroeixo como ferramenta de localizao emedida da profundidade do espao peridural 2,3. Contudo,apesar da obteno de alto ndice de sucesso na anestesiado plexo braquial e na identificao e na demarcao da pro-fundidade do espao peridural, a impossibilidade tecnol-gica de visualizar as estruturas no-vasculares adjacentesao plexo braquial e de filtrar a gerao de artefatos das ima-gens obtidas do neuroeixo, acabaram detendo a conquistada popularidade da assistncia ultra-sonogrfica anes-tesia regional no primeiro momento 4,5. Nos ltimos dezanos houve um grande progresso na gerao e resoluodas imagens ultra-sonogrficas, permitindo a visualizao,no apenas de vasos, mas de razes nervosas, nervos pe-

    *Recebido do (Received from) Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBAIntegrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado de Sade de SantaCatarina (SES-SC), Florianpolis, SC

    1. Instrutor Co-Responsvel do CET, Coordenador do Ncleo de Ensino e Pes-quisa em Anestesia Regional (NEPAR) do CET/SBA Integrado deAnestesiologia da SES-SC2. Pesquisador do NEPAR do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC3. Responsvel do CET, Pesquisador do NEPAR do CET/SBA Integrado deAnestesiologia da SES-SC

    Apresentado (Submitted) em 13 de maro de 2006Aceito (Accepted) para publicao em 15 de setembro de 2006

    Endereo para correspondncia (Correspondence to):Dr. Getlio Rodrigues de Oliveira FilhoRua Luiz Delfino, 111/90288015-360 Florianpolis, SCE-mail: [email protected]

    Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2007

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    BLOQUEIOS NERVOSOS GUIADOS POR ULTRA-SOM

    rifricos, dura-mter, pleura e fscias 6-16. A evoluo tecno-lgica dos aparelhos de ultra-som possibilitou suacompactao em mquinas portteis com alta qualidade deimagem, menor custo de aquisio e maior versatilidade.Assim, a aplicao da ultra-sonografia vem se tornandocada vez mais presente na prtica da anestesia regional. Oemprego das imagens ultra-sonogrficas para guiar agu-lhas em bloqueios nervosos promovendo anestesia eanalgesia tem sido descrito em adultos e crianas, assimcomo no tratamento de dor crnica (bloqueio do gnglio es-trelado, gnglio celaco, terceiro nervo occipital e injeesperirradiculares). Entretanto, a utilizao mais comum des-sas tcnicas ocorre nos bloqueios do plexo braquial, donervo femoral e do nervo isquitico 12,17-28. Alm disso, foramdescritas tcnicas guiadas pela ultra-sonografia nos blo-queios neuroaxiais, paravertebrais e dos nervos intercostal,lio-hipogstrico e ilioinguinal, safeno e pudendo 29-34.As tcnicas de bloqueio guiado por ultra-som so baseadasna visualizao ultra-sonogrfica direta das estruturas ner-vosas, da agulha de bloqueio e das estruturas anatmicasadjacentes. Assim, possvel depositar a soluo de anes-tsico local precisamente em torno dos nervos e acompa-nhar sua disperso em tempo real, obtendo assim umbloqueio mais eficaz, de menor latncia, menor dependn-cia de referncias anatmicas, necessidade de menor vo-lume de soluo anestsica e maior segurana 8,22,25,28,35-44.Assim sendo, o emprego da ultra-sonografia na anestesiaregional se mostra capaz de oferecer diversas vantagenspotenciais em relao s tcnicas de identificao nervosaditas cegas, apresentadas no Quadro I.

    MECANISMOS FSICOS DA ULTRA-SONOGRAFIAENVOLVIDOS NA GERAO DE IMAGENS

    O ultra-som, por definio, produzido por ondas sonorascom freqncias acima de 20.000 Hz. Um arranjo seqen-

    cial de cristais piezo-eltricos (quartzo), contidos nos trans-dutores, produz ultra-som a partir de energia eltrica. As ondassonoras so emitidas de forma vibrtil com uma pressoalternante da ordem de 0,5 a 5 megapascal (Mpa) 45. As es-truturas atingidas pelas ondas de ultra-som so ditasinsonadas. As ondas sonoras so refletidas pelos tecidose convertidas pelos transdutores em energia eltrica etransformadas em imagens bidimensionais numa escalade tons de cinza pelo software do aparelho de ultra-som. Naprtica clnica, esto disponveis transdutores capazes deproduzir freqncias de ultra-som de 2 a 20 MHz. Nessasfreqncias no existem relatos de efeitos deletrios cau-sados aos tecidos pelas ondas de ultra-som, sendo consi-deradas incuas. O comprimento da onda de ultra-som obtido pela diviso de sua velocidade de propagao porsua freqncia, determinando a resoluo axial e lateral daimagem. A freqncia de ultra-som inversamente relacio-nada com o seu comprimento de onda, fazendo variar suaprofundidade de penetrao nos tecidos 45.Os transdutores de alta freqncia (10 a 15 MHz) visualizamestruturas superficiais com profundidade de at 3 cm, comoo plexo braquial nas vias interescalnica, supraclavicular eaxilar 46. Os transdutores com freqncias de 4 a 7 MHz soideais para estruturas com profundidades at 5 cm como onervo isquitico, na fossa popltea 27,47,48 e o plexo braquialna regio infraclavicular 49,50. Quando se procura identificarestruturas mais profundas como o nervo isquitico na regiogltea ou o espao peridural em adultos, utilizam-se trans-dutores de 2 a 5 MHz 4,51.Dessa forma, com a elevao da freqncia de ultra-somaumenta-se nitidez das imagens das estruturas superficiaise diminui-se a visualizao das estruturas mais profundas.Reduzindo-se a freqncia de ultra-som a resoluo dasimagens diminui, mas a penetrao das ondas sonorasaumenta, possibilitando a visualizao de estruturas maisprofundas.A velocidade de conduo das ondas de ultra-som espe-cfica para cada tecido. As ondas sonoras so propagadasnos tecidos ricos em gua a uma velocidade mdia de1.540 m.s-1, enquanto no ar e nos ossos trafegam a 440 e4.080 m.s-1, respectivamente. Isto gera uma diferena na re-flexo dessas ondas (ecogenicidade), que resulta em con-trastes de branco, preto e cinza (interfaces) delimitando asestruturas anatmicas. A impedncia acstica dos tecidos produto de sua densidade pela velocidade de propaga-o 45. A capacidade de reflexo das ondas de ultra-som determinada pela diferena da impedncia acstica entreos tecidos e pelo ngulo de insonao em relao estru-tura insonada. Nas interfaces entre os tecidos e o ar e en-tre os tecidos e ossos as diferenas so to amplas quepraticamente toda energia emitida refletida formandosombras acsticas 52. Estruturas hiperecicas refletemmais as ondas sonoras e so representadas por reasbrancas como ossos, tendes e gordura. Estruturas hipoe-cicas so representadas na tela por regies pretas onde

    Quadro I Vantagens Potenciais do Emprego da Ultra-sonografia em Anestesia Regional

    Visualizao direta dos nervos

    Diminuio do risco de injeo intraneural

    Diminuio do risco de contraes musculares dolorosas

    Diminuio da latncia

    Instrumento de ensino dinmico e seguro

    Visualizao de variaes anatmicas

    Visualizao da difuso da soluo de anestsico local

    Diminuio do risco de injeo intravascular

    Diminuio do risco de puno pleural

    Reduo da dose do anestsico local

    Melhor qualidade do bloqueio

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    HELAYEL, CONCEIO, OLIVEIRA FILHO E COL.

    as ondas so atenuadas como nos tecidos ricos em gua.A atenuao da reflexo das ondas de ultra-som ocorre pelaperda de energia para os tecidos durante sua propagaoproduzindo calor (absoro) e pela disperso lateral ao fei-xe de ultra-som. A atenuao especfica para cada tecidoe proporcional freqncia, sendo expressa em unidadesde dB/cm/MHz. Nos tecidos moles a constante de atenua-o de 0,75 dB/cm/MHz. Apesar do alto ndice de absorodesses tecidos, uma perda significativa da capacidade deconfigurao de imagens somente ocorre com freqnciasacima de 15 MHz 45. O efeito Doppler decorre da diferenade ecogenicidade entre a freqncia original emitida e a re-cebida gerada pelo movimento de distanciamento ou apro-ximao da fonte emissora de eco (sangue) em relao unidade receptora. Dessa forma, possvel medir a veloci-dade do fluxo sangneo do vaso e, quando necessrio,diferenci-lo das estruturas nervosas 10,53.

    VISUALIZAO DE ESTRUTURAS NERVOSAS

    A nitidez das imagens geradas dependente da qualidadedo equipamento de ultra-som, do transdutor escolhido, dahabilidade do operador para realizao e interpretao doexame e dos ajustes realizados no aparelho que maximizama resoluo das imagens.Os nervos perifricos podem ter formas ovais, triangularesou redondas e alguns apresentam essas trs formas aolongo de seu trajeto 48,54. Alm disso, podem apresentarcaractersticas ecognicas (hipoecicas ou hiperecicas)dependentes da localizao, do tamanho do nervo, da fre-qncia do transdutor e da angulao do feixe de ultra-som.As estruturas nervosas podem ser visualizadas em corteslongitudinais ou transversais. As razes nervosas cervicaisapresentam-se ao corte transversal como ndulos hipoe-cicos e ao corte longitudinal como reas hipoecicastubulares 16, configurando um padro monofascicular. Avisualizao das razes cervicais de C4 a C7 obtida de for-ma consistente ao exame do pescoo; entretanto, as razesde C8 e T1 no o so

    16,53. No sulco interescalnico, os tron-cos superior, mdio e inferior do plexo braquial, num cortetransversal, podem ser identificados como trs nduloshipoecicos alinhados entre os msculos escalenos anteriore mdio, sendo o tronco inferior mais dificilmente visualizadopor estar disposto posteriormente artria subclvia 53. Ostroncos nervosos do plexo braquial so mais facilmente visua-lizados que as razes que os formam, pois so mais cali-brosos 12. Na fossa supraclavicular os troncos e as divises doplexo braquial so vistos como mltiplos ndulos hipoeci-cos agrupados superior e lateralmente artria subclvia 12

    (Figura 1). Imediatamente distal a essa regio, formam-seos fascculos do plexo braquial, e o fascculo posterior apre-senta-se superiormente aos fascculos medial e lateral 53.Dependendo da configurao anatmica da fossa supra-clavicular, pode haver limitao do espao para manipula-o do transdutor e da agulha de bloqueio 50,53,55. Os

    transdutores lineares convencionais possuem uma super-fcie de contato retangular em torno de 3,8 a 5 cm de com-primento. Entretanto, transdutores lineares em formato detaco de hquei, medindo 2,5 cm, podem diminuir essa res-trio 56. Na regio infraclavicular, os fascculos do plexobraquial so identificados como ndulos hiperecicos, hipe-recicos, dispostos em tringulo, ao redor dos vasos axila-res, sendo o fascculo lateral anterior aos demais fascculose a veia axilar situada entre o fascculo medial e a artriaaxilar 46,53,56.Na axila, os ramos terminais do plexo braquial esto dispos-tos ao redor da artria axilar, apresentando grande mobili-dade e variao de posicionamento 46,57 (Figura 2). Num cortelongitudinal os nervos perifricos so visualizados comomltiplas reas hipoecicas paralelas descontnuas (tecidonervoso) separadas por bandas hiperecicas (tecido con-juntivo). Ao corte transversal os nervos perifricos so re-presentados como ndulos hipoecicos (tecido nervoso)circundados por um fundo hiperecico (tecido conjuntivo)configurando um padro fascicular ou em favo de mel (Fi-gura 3). Entretanto, essa ecotextura fascicular no apresentauma correlao histolgica exata com o exame microscpi-co, sendo capaz de gerar a imagem de 1/3 dos fascculosexistentes 9. As possveis razes aventadas para a ocorrn-cia desse fenmeno seriam: a incapacidade de visualizar osfascculos caso no estiverem perpendiculares ao feixe deultra-som e uma resoluo lateral de baixa qualidadecondensando estruturas adjacentes de mesma ecogenici-dade. Contudo, foi demonstrado que nervos relativamentepequenos, como o nervo larngeo recorrente, no apresen-

    Artria Subclvia Agulha

    Plexo Braquial

    Primeira Costela

    Figura 1 - Bloqueio do Plexo Braquial por Via Supraclavicular. Ob-serva-se a agulha com sua ponta na proximidade das divisesdo plexo braquial, que se apresentam como ndulos hipoe-cicos (pretos) com bordas hiperecicas (brancas) atrs daartria subclvia, em corte transversal. Observa-se tambm aimagem da primeira costela (hiperecica), acompanhada por suasombra acstica posterior. Imagem obtida com transdutor linearde 6-13 MHz (Sonosite Micromaxx, Sonosite, Bothell, EUA).

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    BLOQUEIOS NERVOSOS GUIADOS POR ULTRA-SOM

    tavam o padro fascicular, presente apenas em nervos pe-rifricos maiores como o mediano e o isquitico 11. Em al-guns casos, a estrutura nervosa deve ser visualizada nosdois cortes e ser seguida, distalmente, para que se obtenhasua identificao positiva. Esse rastreamento dos nervosperifricos dificultado por sua alta mobilidade, sendo maisfacilmente realizado no corte transversal. Algumas estruturas,como tendes e pequenos vasos, podem ser confundidascom nervos perifricos. Entretanto, utilizando-se transdu-tores com freqncias superiores a 10 MHz (ultra-sonografia

    de alta resoluo), observa-se nos tendes um padrofibrilar, com finas bandas hiperecicas contnuas (semelhan-tes a fibrilas) e bandas hipoecicas (menos proeminentesque nos nervos). A mobilizao passiva dos nervos perifri-cos em relao aos tendes no antebrao tambm podeser utilizada para diferenciar tais estruturas 58. O ngulo deinclinao do feixe de ultra-som influencia a ecogenicidadedos nervos perifricos, pois estes so compostos de teci-do nervoso (hipoecico) e tecido conjuntivo como o epineuroe perineuro (hiperecico). Quando o feixe est perpendicu-larmente disposto ao nervo se obtm a ecogenicidade ide-al compondo a imagem de padro fascicular. Conforme aangulao se altera, a imagem adquire caractersticas am-bguas de reflexo das ondas sonoras e tem sua ecogeni-cidade diminuda (anisotropia) 59.Os vasos so distinguidos dos pequenos nervos atravs desua compresso pelo transdutor e pelo emprego do Dopplercolorido. Os nervos perifricos mais calibrosos do membroinferior (femoral e isquitico) apresentam um formato elpticoou triangular e so caracteristicamente mais hiperecicose anisotrpicos do que os nervos do membro superior 60,61.Dessa maneira, sua visualizao mais difcil que a dosnervos do plexo braquial 7. Entretanto, o nervo isquitico pdeser identificado utilizando-se um transdutor de 2 a 5 MHz, naregio gltea e infragltea, como uma estrutura hiperecicasolitria de aspecto elptico em 87% dos pacientes, entre atuberosidade isquitica e o trocnter maior do fmur 51 (Fi-gura 4). No tero mdio posterior da coxa, o nervo assumeum formato triangular e, prximo fossa popltea, torna-searredondado podendo ser observada a formao de seusramos terminais. Nessa regio o nervo torna-se mais su-perficial, devendo ser empregado um transdutor de freqn-

    Agulha Nervo Mediano

    Artria Axilar

    Nervo Ulnar

    Nervo RadialVeia

    Figura 2 - Bloqueio do Plexo Braquial por Via Axilar. Observa-se aagulha com sua ponta na proximidade do nervo mediano e asdemais estruturas do plexo braquial, em seco transversal.Imagem obtida com transdutor linear de 6-13 MHz (SonositeMicromaxx, Sonosite, Bothell, EUA)

    Figura 3 - Imagem de Corte Transversal do Nervo Mediano no TeroMdio do Antebrao. O nervo mediano apresenta um formatooval com aspecto fascicular tpico estando disposto anterior-mente ao septo intersseo. Imagem obtida com transdutor linearde 6-13MHz (Sonosite Micromaxx, Sonosite, Bothell, EUA)

    Trocnter Maior

    Nervo IsquiticoTuberosidade

    Isquitica

    Figura 4 - Imagem de Corte Transversal do Nervo Isquitico Apre-sentando-se hiperecico (branco) com aspecto elptico, naregio gltea, entre o trocnter maior do fmur e a tuberosi-dade isquitica. Imagem obtida com transdutor convexo de 2-5MHz (SonositeTitan, Sonosite, Bothell, EUA)

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    cia mais alta (4 a 7 MHz) 8,48,62. Os fatores que contribuempara sua visualizao so sua relativa alta ecogenicidadecontrastando com a baixa ecogenicidade dos msculos aoseu redor. Contudo, nos pacientes submetidos a interven-es cirrgicas no local de busca do nervo e em idosos,essas interfaces ficam diminudas comprometendo a iden-tificao do nervo 8. O nervo tibial apresenta um padrofascicular tpico, enquanto o nervo fibular comum, curiosa-mente, apresenta fascculos menos numerosos e mais es-pessos 9. Na fossa popltea esses nervos podem apresentarvariaes de posicionamento, podendo dificultar sua iden-tificao por tcnicas cegas 48. O nervo femoral visuali-zado, consistentemente, em seu trajeto retroperitoneal 63.Abaixo do ligamento inguinal ele pode estar dividido emseus ramos anterior e posterior. Nessa regio, o nervo femo-ral apresenta um formato oval e est disposto num espaotriangular lateralmente artria femoral, superiormente aomsculo psoas ilaco e inferiormente fscia ilaca 64. Notrgono femoral, seu trajeto oblquo pode dificultar sua inso-nao em um ngulo de 90 e, conseqentemente, suavisualizao 13,61.A visualizao das estruturas nobres do neuroeixo preju-dicada pela presena das estruturas osteoligamentarescalcificadas da coluna vertebral. Alm disso, por causa daprofundidade das estruturas nervosas a serem bloqueadas, necessrio empregar freqncias menores de ultra-som,obtendo-se imagens menos ntidas. A resoluo de imagem mantida at profundidades mximas de 6 a 8 cm, utilizan-do transdutores com freqncias de 3,5 a 8 MHz 4,65. A ana-tomia ultra-sonogrfica neuroaxial pode ser identificada nosplanos longitudinal e transversal, nas regies mediana eparamediana da coluna vertebral 31,65-69. No corte transversal,observa-se o espao intervertebral entre os processos es-pinhosos. As apfises transversas e as facetas articulareslaterais so facilmente identificveis. O ligamento amareloe a dura-mter esto dispostos na linha mdia, alinhadoss apfises transversas, apresentando aspecto hiperecico.O ligamento amarelo e a dura-mter possuem ecogenici-dade muito semelhante, dificultando sua individualizao,assim como do espao peridural (no-ecognico). O espa-o subaracnideo hipoecico, sendo limitado posterior-mente pelo conjunto dura-mter e ligamento amarelo, eanteriormente pelo corpo vertebral (hiperecico) (Figura 5).Ao corte longitudinal paramediano, o espao intervertebralpode ser delimitado pelos processos espinhosos ceflicose caudais. Dessa forma, identifica-se o ligamento amareloe a dura-mter entre eles, anteriormente ao espao suba-racnideo e ao corpo vertebral, consecutivamente.O corte longitudinal paramediano, possibilita visualizaodas estruturas na mesma disposio que o corte longitudi-nal mediano. Entretanto, possui menor presena de estru-turas sseas com menor perda de energia sonora paraestas superfcies e menor formao de sombras acsticas.Assim, essa abordagem favorece a melhor visualizaodas estruturas ligamentares, menngeas e neurais 66,69.

    Alm disso, a qualidade das imagens ultra-sonogrficas doneuroeixo demonstra uma relao inversamente proporcio-nal idade dos pacientes 69. Nas crianas menores de trsmeses de idade, os ligamentos e ossos no esto comple-tamente calcificados e a profundidade das estruturas nervo-sas e do espao peridural so menores, permitindo o uso detransdutores de alta freqncia com resoluo de imagemde alta qualidade. Entretanto, com o crescimento corporal ea maior calcificao dos ossos, essas caractersticas vosendo atenuadas, assim como a qualidade das imagensgeradas 70.

    EQUIPAMENTOS E MATERIAIS EMPREGADOS NOSBLOQUEIOS GUIADOS POR ULTRA-SOM

    Idealmente, para realizao de bloqueios de nervos perif-ricos, necessrio um aparelho de ultra-som de alta reso-luo (capaz de emitir freqncia de ultra-som acima de 10MHz), com Doppler colorido e pulstil. Os aparelhos de ultra-som podem ser portteis ou dispostos em estaes. Osaparelhos portteis possuem tecnologia capaz de gerar earmazenar imagens de alta resoluo. As mquinas degrande porte tm maior capacidade de processamento earmazenamento de imagens e podem ser equipadas comimpressora e gravador de CD/DVD.

    Figura 5 - Imagem de Corte Transversal do Espao Peridural Lombarde Indivduo Adulto do Espao Interespinhoso L3-L4. O ligamentoamarelo e a dura-mter esto dispostos na linha mdia,alinhados s apfises transversas, apresentando aspectohiperecico discreto (acinzentado). O ligamento amarelo e adura-mter possuem ecogenicidade muito semelhante dificu-ltando sua individualizao. A medida da distncia entre a pelee o conjunto ligamento amarelo dura-mter foi de 4,55 cm. Oespao subaracnideo apresenta-se como uma regio hipoe-cica (preta), limitada posteriormente, pelo conjunto dura-mtere ligamento amarelo, e, anteriormente, pelo corpo vertebral(hiperecico) representada na imagem como uma discreta linhaacinzentada. Imagem obtida com transdutor convexo de 2-5MHz (SonositeTitan, Sonosite, Bothell, EUA)

    Pelenepar-hgcr peridural

    Apfise TransversaEspao

    Peridural

    ApfiseTransversa

    HELAYEL, CONCEIO, OLIVEIRA FILHO E COL.

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    As imagens geradas pelos aparelhos portteis atendemcompletamente s necessidades da prtica clnica da anes-tesia regional a custos significativamente menores. A quali-dade superior de detalhamento das imagens produzidaspelos equipamentos de grande porte apresenta um custo-benefcio favorvel apenas para finalidades cientficas. Jun-tamente com o aparelho de ultra-som so utilizados doistransdutores de banda larga ou trs transdutores de fre-qncias fixas. Estes podem ter freqncias de ultra-som,formatos e tamanhos de superfcie de contato diferentes. Naprtica clnica, esto disponveis transdutores capazes deproduzir freqncias de ultra-som de 2 a 20 MHz. Ostransdutores utilizados para guiar bloqueios nervosos po-dem ser convexos ou lineares. Os convexos tm maior di-vergncia lateral das ondas emitidas com maior campo deviso e menor captao das ondas refletidas pelos tecidoscom menor definio de imagem. Os lineares so mais co-mumente utilizados para identificao de estruturas super-ficiais, como nervos, msculos, tendes e vasos porpossurem maior resoluo de imagem 59. Os transdutoreslineares tm uma superfcie de contato retangular em tornode 3,8 a 5 cm de comprimento, enquanto os transdutores li-neares no formato de taco de hquei medem 2,5 cm. A so-luo gelatinosa estril usada para diminuir a interface dear entre o transdutor e a pele. Alm disso, nos bloqueios denervos perifricos simples a superfcie de contato dotransdutor com a pele encoberta com material plsticoadesivo estril. Nos bloqueios de nervos perifricos cont-nuos e nos bloqueios neuroaxiais, o transdutor revestidopor completo juntamente com seu cabo utilizando uma capaplstica estril.As agulhas utilizadas podem ser as comumente emprega-das na anestesia regional, como as de Tuohy, agulhas iso-ladas de neuroestimulao e agulhas de ponta romba. Ocalibre das agulhas de bloqueio influencia a sua visuali-zao 71. As agulhas de maior calibre so facilmente identi-ficadas, pois possuem uma rea maior ao corte transversale desviam-se menos do plano de alinhamento da imagem 72.Algumas agulhas, usadas em bipsias guiadas por ultra-som, possuem materiais com maior capacidade de refletiras ondas de ultra-som (hiperecognicas) tornando-se maisfacilmente identificveis durante a realizao do procedimento.Seu custo alto e seria justificvel apenas para realizaode bloqueios profundos. Nestes, as agulhas apresentampequenos ngulos de insonao, promovendo perda signi-ficativa de sua visualizao 71,73. No existem agulhas hipe-recognicas desenhadas especificamente para bloqueiosnervosos. Assim, as agulhas de maior calibre tm sido aopo mais empregada nos bloqueios mais profundos 74,75.

    AJUSTES PARA OTIMIZAO DA IMAGEM E AVANOSTECNOLGICOS DA ULTRA-SONOGRAFIA

    Os aparelhos de ultra-som possuem comandos para ajus-tar e melhorar a definio das imagens de acordo com sua

    configurao tecnolgica, procurando atender necessidadede cada paciente para formao de uma imagem de quali-dade.No menu de opes do equipamento existem vrias moda-lidades para visualizao de diferentes tipos de estruturas,que obedecem a uma programao preestabelecida de ca-ractersticas ultra-sonogrficas capazes de reproduzir a me-lhor imagem das estruturas desejadas. O modo pequenaspartes oferece timas condies para a gerao de ima-gens e para a identificao de nervos perifricos e de estru-turas musculoesquelticas 9. Essa programao ressalta ascaractersticas ultra-sonogrficas das estruturas superficiaisfavorecendo a visualizao das estruturas nervosas. Algunsaparelhos mais modernos j oferecem um modo especfi-co para visualizao de nervos perifricos, evidenciando ain-da mais suas caractersticas ao exame ultra-sonogrfico. Aprofundidade das imagens pode ser aumentada para per-mitir a visualizao de uma perspectiva mais ampla da re-gio estudada e, posteriormente, diminuda para dar maisdetalhes da dinmica do bloqueio. O ganho de imagempode ser regulado para intensificar os contrastes da imagemcomo um todo ou separadamente, em nveis superficiais ouprofundos. Assim, o brilho das estruturas adjacentes aosnervos pode ser regulado para sua melhor definio. Ozoom usado para ampliar os detalhes de uma regio daimagem, mas no necessariamente mantm sua definio.Nos transdutores de banda larga pode-se regular a fre-qncia de ultra-som, objetivando sempre a maior resoluopossvel permitida pela profundidade da estrutura nervosa.Os equipamentos modernos de ultra-sonografia possuemdiversos recursos tecnolgicos capazes de purificar a forma-o de artefatos de imagens. Tais mecanismos podem atu-ar tanto no pr- como no ps-processamento da imagem.Alguns desses avanos so comuns a todos os aparelhosmodernos, enquanto outros so inovaes exclusivas dedeterminadas marcas. A composio espacial de imagemconsiste em um arranjo de mltiplas linhas de cristais notransdutor capazes de emitir e receber ondas de ultra-somem vrios ngulos, enquanto os transdutores convencionaispossuem apenas uma linha de cristais 76. Dessa maneira,a sobreposio de ecos provenientes de diversos planos deinsonao digitalmente processada, compondo uma ima-gem de mais qualidade e menor presena de artefatos quea ultra-sonografia de alta resoluo convencional 77. Algu-mas vezes, a identificao da ponta da agulha de bloqueio dificultada pela presena de pequenos ngulos deinsonao. A composio espacial de imagem demostrouser capaz de melhorar a visualizao da ponta da agulhanestes ngulos. O processamento em tempo real envolvendoanlise adaptativa e aumento da imagem (XRES imaging) decorrente do processamento de sinais digitais que seadaptam a uma imagem-alvo considerando suas caracte-rsticas ecotexturais e estruturais 78. Assim, atravs de umalgoritmo de multi-resoluo, as ecotexturas das estruturasso reconhecidas, incrementadas e equalizadas em suas

    BLOQUEIOS NERVOSOS GUIADOS POR ULTRA-SOM

  • 112 Revista Brasileira de AnestesiologiaVol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    interfaces, diminuindo os artefatos. Esse processo adap-tativo capaz de melhorar a resoluo da imagem geradapela composio espacial da imagem 78. A imagem harm-nica tecidual construda a partir das ondas harmnicas(ondas de ultra-som produzidas pela vibrao dos tecidose propagadas atravs dele no-linearmente) 79. Essas ondasharmnicas so mltiplas integrais da freqncia emitida esuas maiores freqncias so utilizadas para configurarimagens. Mediante a supresso de ondas refletidas em fre-qncias menores so gerados menos artefatos, melho-rando o contraste e a resoluo lateral da imagem. Emvirtude de sua baixa resoluo axial aconselhvel iniciaro exame no modo bidimensional convencional e, posterior-mente, utilizar o mecanismo de ondas harmnicas paramaior detalhe das estruturas 76. O conceito de excitao co-dificada baseado na codificao do feixe de ultra-som pormeio da criao de um padro de repetio de 1 s e 0 s. Oscdigos so emitidos e recebidos, sendo reconhecidos paraformao da imagem. Com base nestes, possvel produ-zir ondas com maior comprimento visualizando estruturasprofundas com resoluo de alta qualidade 76.

    PLANOS DE VISUALIZAO DA AGULHA DE BLOQUEIO

    Os nervos perifricos podem ser visualizados por meio decortes longitudinais ou transversais. Contudo, para realiza-o de bloqueios de nervos perifricos mais adequada autilizao de cortes transversais. As principais razes so amaior facilidade tcnica para obteno e manuteno daimagem durante o bloqueio, a melhor visualizao de estru-turas adjacentes e a capacidade de avaliar a distribuio doanestsico local ao redor do nervo 72. Utilizando cortes trans-versais existem duas tcnicas para visualizao da posioda agulha em relao ao transdutor. A primeira a ser descritafoi a tcnica de alinhamento transversal ao feixe de ultra-som, onde a agulha introduzida transversalmente aotransdutor, sendo possvel apenas a visualizao da pontada agulha e de sua sombra acstica acompanhada do deslo-camento dos tecidos durante sua passagem. Muitas vezesso necessrias injees-teste para auxiliar a visualizaoda ponta da agulha 72. A segunda a tcnica de alinhamentolongitudinal ao feixe de ultra-som que possibilita a visua-lizao da ponta e do corpo da agulha durante sua progres-so. Essa tcnica exige maior preciso de movimentos paramanter o alinhamento e promove maior distncia a ser per-corrida entre a pele e o nervo (Figura 6). A escolha do planode introduo da agulha pode ser influenciada pelas carac-tersticas anatmicas da regio de bloqueio. Por exemplo,na regio infragltea, o alinhamento longitudinal exige umapassagem dolorosa atravs da musculatura posterior dacoxa, enquanto a tcnica de alinhamento transversal ao fei-xe de ultra-som permite a introduo da agulha entre estesmsculos, sendo menos desconfortvel. Alm disso, a au-sncia de estruturas anatmicas nobres adjacentes ao ner-vo nessa regio pode tornar desnecessria a visualizao

    integral da agulha durante sua progresso. Entretanto, nosbloqueios supraclaviculares, a tcnica de alinhamento lon-gitudinal pode permitir um rastreamento da agulha capazde, possivelmente, diminuir a morbidade deste bloqueio 25.

    TREINAMENTO EM BLOQUEIOS REGIONAIS GUIADOS PORULTRA-SOM

    O emprego da ultra-sonografia no ensino da anestesia re-gional fornece informaes anatmicas dinmicas durantea realizao de bloqueios e permite superviso direta e maissegura para o ensino das tcnicas de bloqueios 37. Por isso,a assistncia ultra-sonogrfica pode ser considerada uminstrumento valioso s instituies de ensino e treinamen-to 80. Entretanto, algumas habilidades manuais e noes te-ricas devem ser desenvolvidas previamente realizao debloqueios nos pacientes 35. O acoplamento das imagensgeradas por ultra-som anestesia regional exige um dom-nio das tcnicas bsicas de exame ultra-sonogrfico e umconhecimento profundo das imagens das estruturas nervo-sas e das estruturas adjacentes. Assim, o treinamento embloqueios guiados por ultra-som deve ser iniciado pela cri-ao de um padro de reconhecimento terico-prtico dasimagens das estruturas anatmicas presentes nas diver-sas abordagens aos plexos nervosos e ao neuroeixo, assimcomo dos padres de disperso de anestsico local.Em conjunto, devem ser estabelecidas, em modelos (om-bros de porco, peitos de peru ou peas de gelatina), curvasde aprendizado para aquisio de habilidades manuais narealizao do exame ultra-sonogrfico e no alinhamento lon-gitudinal e transversal da agulha de bloqueio ao feixe deultra-som, permitindo a visualizao completa do corpo e da

    Figura 6 - Bloqueio de Plexo Braquial Utilizando Tcnica de Ali-nhamento Longitudinal da Agulha ao Transdutor Linear de 6-13MHz (Sonosite Micromaxx, Sonosite, Bothell, EUA). Nestaposio possvel visualizar o corpo e a ponta da agulha, emtempo real, durante a realizao dos bloqueios

    HELAYEL, CONCEIO, OLIVEIRA FILHO E COL.

  • Revista Brasileira de Anestesiologia 113Vol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    ponta da agulha ou apenas da ponta, respectivamente 35,81.Tal habilidade indispensvel para a prtica da anestesiaregional guiada por ultra-som, garantindo mais preciso esegurana 25. Essas etapas podem ser desenvolvidas deforma concisa, sob a forma de workshops 5.Aps cumprirem-se essas exigncias, pode-se iniciar o trei-namento em pacientes com maior segurana e qualidade.

    TCNICA DE BLOQUEIO GUIADO POR ULTRA-SOM

    As tcnicas de bloqueio de nervos perifricos guiados porultra-som utilizam, de preferncia, o corte transversal paraidentificao do nervo, por ser mais facilmente alcanadopor possibilitar a visualizao da disperso da soluo anes-tsica a seu redor.Inicialmente, feito um inventrio da anatomia ultra-sono-grfica da regio identificando estruturas como vasos, os-sos, pleura e a estrutura nervosa alvo 25. Neste primeiromomento essencial obter o melhor plano de visualizaopossvel das estruturas e realizar os ajustes necessrios noaparelho de ultra-som, pois o sucesso dessa tcnica podeestar relacionado com a qualidade das imagens obtidas dopaciente 55. Depois, a ponta da agulha guiada at o nervoe, em seguida, realizada a injeo da soluo anestsicaobservando-se sua difuso em torno dos nervos como umhalo preto (efeito doughnut) 36,47.Esse padro de difuso certifica que o nervo foi envolvidopelo anestsico local, garantindo curta latncia e alto ndi-ce de sucesso do bloqueio 36,48. Caso a distribuio do anes-tsico local ao redor do nervo seja incompleta, deve-sereposicionar a ponta agulha para que o anestsico localentre em contato com a regio no-circundada 25,72. A injeointraneural de anestsico local pode ser evidenciada peloaumento do volume da estrutura nervosa durante a injeo 39.Assim, nos bloqueios guiados por ultra-som a obteno dosucesso depende da visualizao de um padro ideal dedisperso da soluo de anestsico local e no da proximi-dade da ponta da agulha em relao ao nervo, como ocor-re nas tcnicas de neuroestimulao e parestesia 41,42,66,82.A presena de bolhas de ar na soluo de anestsico localforma sombras acsticas, dificultando a identificao dasestruturas. Por isso, deve-se preencher o sistema injetor daagulha com soluo anestsica evitando o acmulo de are o borramento da imagem. Quando no visualizada a dis-perso do anestsico local durante a injeo de 1 a 2 mL dasoluo (injeo-teste) deve-se interromp-la imediatamen-te, pois pode-se estar realizando uma injeo intravascularde anestsico local 55. As injees-teste tambm podem serutilizadas para facilitar a visualizao da ponta da agulha emelhorar a resoluo das interfaces entre os nervos e asestruturas adjacentes, funcionando como um contraste in-vertido 72. Entretanto, o uso da neuroestimulao associado visualizao ultra-sonogrfica fica prejudicado quando seempregam anestsicos locais (solues condutoras) comoinjees-teste. Nesse caso, a administrao de soluo

    glicosada a 5% (soluo no-condutora) sugerida paramanter a capacidade de neuroestimulao da agulha iso-lada, atravs da diminuio da superfcie condutora e doaumento da densidade de corrente na ponta da agulha 83.A neuroestimulao identifica os nervos perifricos pelo de-sencadeamento de respostas motoras distais ao ponto deestimulao. Esta capaz de produzir uma resposta funcio-nal nos nervos perifricos. Em algumas situaes em quea resposta motora no pode ser promovida, como em pa-cientes com extremidades amputadas ou com graves neu-ropatias perifricas, pode-se, por meio da visualizao diretado nervo ou do plexo, depositar o anestsico local em suaproximidade 47,84. Alm disso, a neuroestimulao uma tc-nica de identificao neural unidimensional no sendo ca-paz de identificar a localizao da ponta da agulha emrelao aos vasos ou a pleura, assim como a disperso doanestsico local em tempo real 42. Assim sendo, aumentaa possibilidade de pneumotrax, de punes vascularesacidentais e de insucesso. Outra caracterstica marcantedos bloqueios guiados por ultra-som sua capacidade dedetectar a presena de variaes anatmicas 48,85, que pormuitas vezes ocasionam falhas ou impossibilitam a realiza-o de bloqueios baseados apenas na neuroestimulao 54.Por se tratar de uma tcnica de identificao neural bidi-mensional, ao corte transversal, ou mesmo tridimensional,caso sejam empregados os cortes longitudinal e transver-sal, alternadamente, a ultra-sonografia capaz de oferecerinformaes estruturais em tempo real sobre a interaodos nervos, vasos, agulha e da soluo de anestsico localenvolvidas no bloqueio 15. Por fim, a dependncia de par-metros anatmicos para realizao de bloqueios, sobretudoem pacientes obesos, muito menor com a visualizaodireta ultra-sonogrfica do que com a utilizao da neuroes-timulao 86. Assim, a ultra-sonografia poderia contribuir paraa diminuio do insucesso das tcnicas cegas nessa po-pulao 87,88. Alguns centros optam pela associao davisualizao direta ultra-sonogrfica neuroestimulao(nervos perifricos) como tcnica de retaguarda 55. Algumasescolas advogam o uso isolado da tcnica guiada por ultra-som depois da aquisio da proficincia nessa modalidade,mas no existem at o momento evidncias cientficas ca-pazes de determinar tal status. Alm disso, outras vertentesconsideram tais tcnicas como sendo agonistas sinrgicase no-antagnicas e preferem usufruir das qualidades deambas para obteno de bloqueios mais seguros, precisoscom curta latncia e menor tempo de realizao.A realizao de bloqueios neuroaxiais guiada por ultra-somem tempo real tecnicamente mais complexa. Isto se deve presena da coluna vertebral (estruturas sseas e liga-mentares calcificadas) que promove uma extensa rea desombra acstica fornecendo pequenas janelas para visua-lizao e instrumentao do transdutor e da agulha 4. A abor-dagem longitudinal paramediana apresenta-se como umaexcelente opo para visualizao do espao peridural lom-bar e, principalmente, torcico 67,69. Tcnicas de bloqueios

    BLOQUEIOS NERVOSOS GUIADOS POR ULTRA-SOM

  • 114 Revista Brasileira de AnestesiologiaVol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    neuroaxiais guiados por imagens de ultra-som, em temporeal, foram propostas para crianas e adultos 40,66. Entretanto,o emprego da ultra-sonografia sobre o neuroeixo, nos adultos,tem servido com mais freqncia para prever casos de difcilpuno, medir a profundidade do espao peridural, identifi-car com preciso o espao intervertebral e projetar a traje-tria da agulha, otimizando o sucesso e o treinamento dobloqueio peridural 3,32,65,80,89. Alm disso, a utilizao das ima-gens ultra-sonogrficas do neuroeixo possibilita monitorizara disperso dos anestsicos locais durante os bloqueios ede sangue durante tamponamentos sangneos, assimcomo a migrao de cateteres no espao peridural 90-92.Os passos para se obter sucesso em anestesia regionalincluem a identificao exata da posio dos nervos, a co-locao precisa da agulha, sem leses a estruturas adja-centes e, finalmente, a injeo cuidadosa de anestsicolocal junto aos nervos 22,42. Embora a neuroestimulao for-nea grande auxlio na identificao nervosa, no consegue,isoladamente, atender a todas essas necessidades.Alm disso, a ultra-sonografia pode ser capaz de difundir oensino e a prtica da anestesia regional por se tratar de umatcnica de fcil aprendizado e superviso, com excelenteperfil de segurana e alto ndice de sucesso 37, encorajan-do anestesiologistas com menos prtica em bloqueios aoptarem pela anestesia regional 42,93. Pelas razes expos-tas, acredita-se que os bloqueios guiados por ultra-somsero a tcnica de eleio para anestesia regional num fu-turo no muito distante.

    Ultrasound-Guided Nerve Blocks

    Pablo Escovedo Helayel, TSA, M.D.; Diogo Brggemann da Con-ceio, M.D.; Getlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA, M.D.

    INTRODUCTION

    The first report on the use of ultrasound in regional anesthe-sia dates back to 1978 1, in a supraclavicular brachial plexusblock. The blockade was done after identifying only the sub-clavian vessels and injecting of the local anesthetic aroundthem. In the beginning of the 1980s, neuroaxial ultrasoundwas introduced as a tool to localize and measure the depthof the epidural space 2,3. However, despite the high index ofsuccess in brachial plexus blocks and in the identificationand determination of the depth of the epidural space, thetechnological impossibility of visualizing non-vascularstructures adjacent to the brachial plexus and of filtratingartifacts generated in the images of the neuroaxis, withheldthe popularization of ultrasound assistance to regionalanesthesia 4,5. The last 10 years have seen great progressin the generation and resolution of ultrasound images, allo-wing not only the visualization of the vessels, but also of nerveroots, peripheral nerves, dura mater, pleura, and fascias 6-16.

    The technological evolution of ultrasound equipment madepossible the reduction in the size of the equipment and theproduction of portable machines with high quality image,decreased cost, and greater versatility. Thus, the use of theultrasound is increasingly more frequent in regional anes-thesia. The use of ultrasound images to guide needles innerve blocks, promoting anesthesia and analgesia, has beendescribed in adults and children, as well as in the treatmentof chronic pain (stellate ganglion block, celiac ganglion block,third occipital nerve block, and periradicular injections). Ho-wever, this technique is used more often in brachial plexusblock, femoral nerve block, and sciatic nerve block 12,17-28.Besides, ultrasound guided techniques have been describedin neuroaxial blocks, paravertebral blocks, intercostal nerveblocks, iliohyopogastric nerve block, ilioinguinal nerve block,saphenous nerve block, and pudendal nerve block 29-34.Ultrasound guided techniques are based on direct ultra-sound visualization of nerves, needle, and adjacent anatomicstructures, making it possible to apply the local anestheticprecisely around nerves and to follow its dispersion in real time,achieving a more effective blockade, with reduced latency,decreased dependency of anatomic landmarks, reduced vo-lume of local anesthetics, and increased safety 8,22,25,28,35-44.Therefore, the use of ultrasound in regional anesthesia iscapable of offering several potential advantages whencompared to the blind techniques, which can be seen inTable I.

    PHYSICAL MECHANISMS OF ULTRASOUND INVOLVED INIMAGE GENERATION

    By definition, ultrasound is produced by sound waves withfrequencies above 20,000 Hz. A special display of piezoe-lectric crystals (quartz) in the transducers produces ultra-sound from electric energy. Sound waves are transmitted asoscillating waves with alternating pressures of 0.5 to 5

    Chart 1 Potential Advantages of Using Ultrasound inRegional Anesthesia

    Direct visualization of nerves

    Decreased risk of intraneural injection

    Decreased risk of painful muscle contractions

    Decreased latency

    Dynamic and safe teaching tool

    Visualization of anatomical variations

    Visualization of the diffusion of the local anesthetic

    Reduced risk of intravascular injection

    Decreased risk of pleural puncture

    Reduction of the dose of local anesthetic

    Better quality of the blockade

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  • Revista Brasileira de Anestesiologia 115Vol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    megapascal (Mpa) 45. The structures reached by ultrasoundwaves are said to be insonated. Sound waves are reflectedby tissues and transformed in electrical energy by trans-ducers and then in bidimensional images represented in agray scale by the software of the ultrasound equipment. Inclinical practice, transducers capable of producing ultra-sound frequencies from 2 to 20 MHz are available. There areno reports of harmful effects caused by ultrasound waves inthose frequencies, which are considered safe. The ultra-sound wavelength is obtained by dividing the velocity of pro-pagation by the frequency, which determines the axial andlateral resolution of the image. Ultrasound frequency isinversely related to its wavelength and also determines thedepth of tissue penetration.High frequency transducers (10 to 15 MHz) visualize super-ficial structures, up to 3 cm deep, such as the brachial plexusin the interscalenic, supraclavicular, and axillary regions 46.Transducers with frequencies ranging between 4 and 7 MHzare ideal for structures located at a depth of up to 5 cm, suchas the sciatic nerve in the popliteal fossa 27,47,48, and thebrachial plexus in the infraclavicular region 49,50. To identifystructures located more deeply, like the sciatic nerve in thegluteal region, or the epidural space in adults, 2 to 5 MHztransducers are used 4,51.Thus, increasing the ultrasound frequency increases thequality of superficial images while decreasing the visuali-zation of deeper structures. Decreasing the frequency of theultrasound decreases image resolution, but the penetrationof the sound waves is increased, enabling the visualizationof deeper structures.The velocity of propagation of ultrasound waves is specific foreach tissue. Sound waves are propagated in tissues rich inwater at a mean speed of 1,540 m.sec-1, while in air and inthe bones they are propagated at 440 and 4,080 m.sec-1,respectively. This generates a difference in the reflection ofthese waves (echogenicity), resulting in white, black, and graycontrasts (interfaces) delimitating anatomic structures. Theacoustic impedance of a tissue is the result of its densitymultiplied by the velocity of propagation 45. The capacity toreflect ultrasound waves is determined by the difference inacoustic impedance among the different tissues and theangle of the ultrasound beam to the structure in question. Inair-tissue and bone-tissue interfaces the differences are sogreat that almost all the energy transmitted is reflected,forming acoustic shadows 52. Hyperechoic structures reflectmore sound waves, being represented by white areas, suchas bones, tendons, and fat. Hypoechoic structures are repre-sented by black areas where the sound waves are atte-nuated, such as tissues rich in water. The attenuation ofreflected ultrasound waves occurs with loss of energy totissues during their propagation, producing heat (absorpti-on), and by the lateral dispersion of the ultrasound beam.Attenuation is specific for each tissue and proportional tothe frequency, being expressed in dB/cm/MHz units. In softtissues, the attenuation constant corresponds to 0.75 dB/cm/

    MHz. Despite the high absorption index of these tissues, asignificant loss in the capacity to generate the image onlyoccurs with frequencies above 15 MHz 45. The Doppler effectis a consequence of the difference in echogenicity betweenthe original frequency emitted and the frequency received,generated by the movement of the source of the echo (blood),getting closer or farther away, in relation to the receptor unit.So, it is possible to measure the speed of the blood flow in thevessel and, when necessary, differentiate it from nerves 0,53.

    NERVE VISUALIZATION

    The quality of the images depends on the quality of theequipment, transducer used, ability of the operator to performand read the exam, and of the adjustments made in theequipment that maximize image resolution.Peripheral nerves can have oval, triangular, or round mor-phologies, and some present the three forms along their ex-tension 48,54. Besides, depending on localization, nerve size,transducer frequency, and angulation of the ultrasound beam,they can have specific echogenic characteristics (hypoe-chogenic or hyperechogenic). Nerve structures can be vi-sualized in longitudinal or transversal cuts. The transversalcut of cervical nerve roots shows hypoechogenic nodules,while the longitudinal cut demonstrates tubular hypoecho-genic areas 16 characteristic of a monofascicular pattern. Thecervical roots from C4 to C7 are commonly seen in a neck exam;however, the roots of C8 to T1 are not

    16,53. In the interscalenicsulcus, the superior, medial, and inferior cords of the brachialplexus can be identified in the transversal cut as threehypoechogenic nodules aligned between the anterior andmiddle scalene muscles, but the visualization of the inferiorcord is more difficult, since it is posterior to the subclavianartery 53. The cords of the brachial plexus are more easilyvisualized then the roots that give rise to the plexus, becausethey are thicker 12. In the supraclavicular fossa, the cords anddivisions of the brachial plexus can be seen as a group ofmultiple hypoechogenic nodules above and lateral to thesubclavian artery 12 (Figure 1). The cords of the brachial plexusare formed immediately distal to this region, and the poste-rior cord is above the medial and lateral cords 53. Dependingon the anatomic configuration of the supraclavicular fossa,the area to manipulate the transducer and the needle mightbe limited 50,53,55. Conventional linear transducers have arectangular surface of contact measuring about 3.8 to 5 cmin length. However, linear transducers similar to hockeysticks, measuring 2.5 cm, can reduce this restriction 56. In theinfraclavicular area, the cords of the brachial plexus areidentified as hyperechogenic nodules that form a trianglearound the axillary vessels, the lateral cord is anterior to theother cords, and the axillary vein is located between themedial cord and axillary artery 46,53,56.In the axilla, the terminal branches of the brachial plexus arearranged around the axillary artery, showing great mobilityand variation in its location 46,57 (Figure 2). The longitudinal

    ULTRASOUND-GUIDED NERVE BLOCKS

  • 116 Revista Brasileira de AnestesiologiaVol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    cut of peripheral nerves demonstrates multiple, parallel,discontinued, hypoechogenic areas (nervous tissue) separa-ted by hyperechogenic bands (connective tissue). The trans-versal view of peripheral nerves shows hypoechogenicnodules (nerve tissue) surrounded by a hyperechogenicbackground (connective tissue), configuring a fascicular orhoneycomb pattern (Figure 3). However, this fascicularechoic texture does not have an exact histologic correlation,

    being capable of generating an image of 1/3 of the existingfascicles 9. The possible reasons for this phenomenon are:inability to visualize fascicles, unless they are perpendicularto the ultrasound beam, associated with poor qualityresolution, which condenses adjacent structures in the sameechogenicity. However, it has been demonstrated thatrelatively small nerves, such as the recurrent laryngeal nerve,do not have a fascicular pattern, which is present only inlarger peripheral nerves, such as the median and sciatic 11.In some cases, the nerve structure should be visualized intwo views and be followed distally for a positive identification.This tracking of peripheral nerves is hindered by theirmobility, being easier to accomplish in the transversal cut.Some structures, like tendons and small vessels, can bemistaken for peripheral nerves. However, using transducerswith a frequency greater than 10 MHz (high-resolution ultra-sound) it is possible to observe a fibrillar pattern with thin,continuous hyperechogenic (similar to fibrillas) and hypoe-chogenic (less prominent than in nerves) bands. One can alsouse passive mobilization of the peripheral nerves in the fo-rearm to differentiate between nerves and tendons 58. Theangle of the ultrasound beam influences the echogenicity ofperipheral nerves because they are formed by nerve tissue(hypoechogenic) and connective tissue, like the epineuroand perineuro (hyperchogenic). Optimal echogenicity is obtai-ned when the beam is perpendicular to the nerve, forming animage with a fascicular pattern. As the angle changes, theimage presents ambiguous characteristics of sound wavereflection, decreasing its echogenicity (anisotropy) 59.Vessels are differentiated from small nerves by the com-pression caused by the transducer and using color Doppler.Larger peripheral nerves of the lower limbs (femoral and

    Subclavian Artery Needle

    BrachialPlexus

    First Rib

    Figure 1 Supraclavicular Brachial Plexus Blockade. Transversalcut showing the tip of the needle close to the divisions of thebrachial plexus, which appear as hypoechogenic nodules(black) with hyperechogenic borders (white) behind thesubclavian artery. The first rib (hyperechogenic) and its pos-terior acoustic shadow can also be seen. The image wasobtained with a 6-13 MHz linear transducer (Sonosite Micro-maxx, Sonosite, Bothell, United States)

    Needle Median Nerve

    Axillary Artery

    Ulnar Nerve

    Radial NerveVein

    Figure 2 Axillary Brachial Plexus Blockade. Transversal cut sho-wing the tip of the needle close to the median nerve and otherstructures of the brachial plexus. Image obtained by a 6-13MHz linear transducer (Sonosite Micromaxx, Sonosite, Bothell,United States)

    Figure 3 Transversal Cut of the Median Nerve in the Middle Thirdof the Forearm. The median nerve is oval shaped with a typicalfascicular aspect, located anteriorly to the interosseus septum.Image obtained with a 6-13 MHz linear transducer (SonositeMicromaxx, Sonosite, Bothell, United States)

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  • Revista Brasileira de Anestesiologia 117Vol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    sciatic) have an elliptical or triangular shape and are charac-teristically more hyperechogenic and anisotropic than thenerves in the upper limbs 60,61. Thus, they are more difficultto visualize than the nerves in the brachial pleexus7. However,in 87% of the patients the sciatic nerve could be identified inthe gluteal region and below it as a solitary hyperechogenic,elliptical structure between the ischial tuberosity and the greatertrochanter of the femur, using a 2 to 5 MHz transducer 51 (Fi-gure 4). In the middle third of the thigh, the nerve has a tri-angular shape and close to the popliteal fossa it becomesround and the formation of its terminal branch can be obser-ved. In this region the nerve is more superficial and a higherfrequency (4 to 7 MHz) transducer should be used 8,48,62. Thefactor that contributes for the visualization of the sciatic nerveis its relatively high echogenicity, contrasting with the lowechogenicity of the surrounding muscles. However, patientsundergoing surgical procedures in the area the nerve islooked for and in the elderly, these interfaces are decreased,compromising its identification 8. Curiously, the tibial nervehas a typical fascicular pattern, while the common peronealnerve has fewer and wider fascicles 9. In the popliteal fossa,the position of these nerves may vary, which might hindertheir identification by blind techniques 48. The femoral nerveis consistently visualized in its retroperitoneal trajectory 63.Below the inguinal ligament, it might be divided in its anteri-or and posterior branches. In this region, the femoral nervehas an oval shape and is located in a triangular space late-ral to the femoral artery, superior to the iliopsoas muscle andinferior to the iliac fascia 64. In the femoral trigone, its obliquetrajectory might make its insonation and, consequently, itsvisualization at a 90-angle difficult 13,61.The visualization of the noble structures of the neuro axis ishindered by the presence of the calcified osteo-ligamentary

    structures of the vertebral column. Besides, due to the depthof the nerve structures to be blocked, it is necessary to useultrasound of smaller frequencies, obtaining images that areless clear. Image resolution is maintained up to a depth of6 to 8 cm, using transducer frequencies of 3.5 to 8 MHz 4,65.The ultrasound anatomy of the neuroaxis can be identified inthe longitudinal and transverse planes, and in the medianand paramedian regions of the vertebral column 31,65-69. In thetransversal cut, the intervertebral space can be observed bet-ween the spinous processes. The transverse processesand lateral articular facets are easily identified. The ligamen-tum flavum and dura mater, located in the midline, are alig-ned with the transverse processes, being hyperechogenic.The echogenicity of the ligamentum flavum and dura materis very similar, hindering their visualization, as well as of theepidural space (non-echogenic). The subarachnoid space ishypoechogenic, limited posteriorly by the dura mater-liga-mentum flavum complex, and anteriorly by the vertebral body(hyperchogenic) (Figure 5).In the paramedian longitudinal cut, the intervertebral spacecan be delimited by the cephalad and caudal spinous pro-cesses. Thus, the ligamentum flavum and the dura matercan be identified between them, anterior to the subarachnoidspace and to the vertebral body, consecutively.The paramedian longitudinal cut allows the visualization ofthe structures in the same disposition of the longitudinal

    Greater Trochanter

    Sciatic NerveIschial

    Tuberosity

    Figure 4 Transversal Cut of the Sciatic Nerve. The sciatic nerveappears as a hyperechogenic (white), elliptical structure in thegluteal region, between the greater trochanter of the femur andthe ischial tuberosity. Image obtained with a 2-5 MHz convextransducer (Sonosite Titan, Sonosite, Bothell, United States)

    Skin

    nepar-hgrc epidural

    Transverse ProcessEpiduralSpace

    TransverseProcess

    Figure 5 Transversal Cut of the Lumbar Epidural Space at the L3-L4 Interspinous Space in an Adult Individual. The ligamentumflavum and the dura mater appear in the midline, aligned to thetransversal process, with a discrete hyperechogenic aspect(gray). The echogenicity of the ligamentum flavum and duramater is very similar, hindering their visualization. The distancebetween the skin and the complex ligamentum flavum-duramater was 4.55 cm. The subarachnoid space appears as ahypoechogenic area (black) limited, posteriorly, by the liga-mentum flavum-dura mater complex and anteriorly by thevertebral body (hyperechogenic) that appears as a discretegray line. Image obtained with a 2-5 MHz convex transducer(Sonosite Titan, Sonosite, Bothell, United States)

    ULTRASOUND-GUIDED NERVE BLOCKS

  • 118 Revista Brasileira de AnestesiologiaVol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    view. However, the number of bone structures is smaller,reducing the loss of sound energy to those surfaces, withthe consequent reduction in acoustic shadows. Thus, thisapproach favors the visualization of ligaments, meninges,and nerve structures 66,69. Besides, the quality of the ultra-sound images of the neuroaxis is inversely proportional to theage of the patient 69. In children younger than three months,ligaments and bones are not completely calcified, and thedepth of nerve structures and epidural space is smaller,allowing the use of high-frequency transducers, providing forhigh quality images. However, with body growth and increa-sed bone calcification, these characteristics are attenuated,as well as the quality of the images generated 70.

    EQUIPMENT AND MATERIAL USED IN ULTRASOUND-GUIDED BLOCKS

    Ideally, a high-resolution device (capable of emitting ultra-sound frequencies above 10 MHz), with color and pulsatileDoppler, is necessary for peripheral nerve blocks. Ultrasoundmachines can be portable or placed in stations. Portabledevices have technology capable of generating and storinghigh-resolution images. Large machines have greater pro-cessing and storing capacities and can be equipped withprinters and CD/DVD recorder.Images generated by portable devices fulfill the needs of re-gional anesthesia with reduced costs. The higher quality ofthe images produced by larger machines has a cost-benefitratio favorable only for scientific purposes. Besides the ultra-sound machine, two wide-band transducers or three fixedfrequency transducers are used. Transducers can have diffe-rent ultrasound frequencies, shapes and contact surface size.In clinical practice, transducers capable of producing ultra-sound frequencies from 2 to 20 MHz are available. Trans-ducers used to guide nerve blocks can be convex or linear.The lateral divergence of the sound waves of convex trans-ducers is greater, with greater field of vision and decreasedimage definition. Linear transducers are used to identify su-perficial structures, such as nerves, muscles, tendons, andvessels because of the greater image resolution 59. Thecontact surface of linear transducers is rectangular, 3.8 to 5 cmlong, while hockey stick-shaped linear transducers measure2.5 cm. A sterile, gelatinous solution is used to decrease theair interface between the skin and the transducer. Besides,in simple peripheral nerve blocks, the contact surface of thetransducer with the skin is covered with an adhesive, sterile,plastic material. In continuous peripheral nerve blocks andin neuroaxial blocks, the transducer and its cable are com-pletely covered with a plastic, sterile wrap.In ultrasound-guided nerve blocks one can use those nee-dles commonly used in regional anesthesia, such as Tuohyneedles, isolated neurostimulation needles, and blunt nee-dles. The caliber of the needle influences its visualization 71.Wider needles are easily identified because of the larger areaon transversal cuts and do not deviate as much from the

    alignment plane of the image 72. Some needles used inultrasound-guided biopsies are made of a material capableof reflecting more the ultrasound waves (hyperechhogenic),being easily identified during the procedure. They cost more,and this expenditure would only be justified for deep blocksin which the needles have small insonation angles, decrea-sing considerably the visualization 71,73. There are no hypere-chogenic needles designed specifically for nerve blocks.Thus, wider needles have been used in deeper blocks 74,75.

    ADJUSTMENTS TO OPTIMIZE THE IMAGE ANDTECHNOLOGICAL ADVANCES IN ULTRASOUND

    Ultrasound machines have commands to adjust and im-prove image definition according to their technological con-figuration, to fulfill the needs of each patient, creating a highquality image.On the menu there are several modes of visualization for thedifferent types of structures, obeying a pre-established pro-gram of ultrasound characteristics, capable of producing thebest image possible of the structures studied. The smallparts mode offers optimal conditions for image generationand for the identification of peripheral nerves and muscle-skeletal strucutres 9. This program enhances the ultrasono-graphic characteristics of superficial structures, favoring thevisualization of nerve structures. Some of the latest gene-ration equipment offers a specific mode to visualize peri-pheral nerves, enhancing their characteristics. The depth ofthe images can be increased to allow a wider visualizationof the region studied and be reduced afterwards for moredetails of the dynamics of the blockade. Image gain can beregulated to increase contrast as a whole or separately, insuperficial and deep levels. Thus, the glow of adjacentstructures can be regulated for better definition. The zoomis used to amplify the details of an area of the image, butdoes not necessarily maintain its definition. In wide band trans-ducers, the ultrasound frequency can be regulate to obtainthe best resolution possible for the depth of the nerve. Mo-dern ultrasound equipment has several resources to filterartifacts in the image. These mechanisms can be used bothbefore and after image processing. Some of them arecommon to every ultrasound machine, while others areinnovations exclusive to certain brands. Spatial image com-position is made of an array of multiple lines of crystals inthe transducer capable of emitting and receiving ultrasoundwaves in several angles, while conventional transducershave just one line of crystals 76. Thus, the superposition ofechoes from different insonation angles is processeddigitally, forming a higher quality image with fewer artifactsthan conventional high-resolution ultrasound 77. Sometimes,the identification of the tip of the needle is hindered by thepresence of small insonation angles. It has been demons-trated that the spatial composition of the image is capableof improving the visualization of the tip of the needle in thoseangles. Real time processing involving adaptive analysis

    HELAYEL, CONCEIO, OLIVEIRA FILHO ET AL.

  • Revista Brasileira de Anestesiologia 119Vol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    and increased image (XRES imaging) is a consequence ofthe digital signal processing that adapts to a target image,considering its echotexture and structure 78. With a multire-solution algorithm, the echotexture of the structure is recog-nized, accentuated, and their interfaces are equalized,decreasing artifacts. This adaptative process is capable ofimproving the resolution of the image generated by thespatial composition of the image 78. Tissue harmonic imageis composed by harmonic waves (ultrasound waves pro-duced by tissue vibration and propagated through the tissuenon-linearly) 79. Those harmonic waves are multiple integralsof the frequency emitted and their higher frequencies areused to form the images. Suppressing reflected waves oflower frequencies decreases artifacts, improving contrastand the lateral resolution of the image. Due to the low axialresolution, it is advisable to start the exam in the conventionalbidimmensional mode, followed by harmonic waves forbetter visualization of the details of the structures 76. Theconcept of coded excitation is based on the encoding of theultrasound beam through the creation of a repetitive patternof 1s and 0s. Codes are emitted and received, being recog-nized to form the image. Based on them, it is possible toproduce longer waves, and to visualize deep structures withhigh quality resolution 76.

    PLANES OF NEEDLE VISUALIZATION

    Peripheral nerves can be visualized on longitudinal or trans-versal cuts. However, transversal cuts are more appropriatefor peripheral nerve blocks. The main reasons include: easiertechnique for capturing and maintaining the image duringthe block, better visualization of adjacent structures, andcapacity to evaluate the distribution of the local anestheticaround the nerve 72. There are two techniques to visualize theposition of the needle relative to the transducer when usingtransversal cuts. The first to be described was the transver-sal alignment to the ultrasound beam, in which the needleis introduced transversally to the transducer, and only the tipof the needle and its acoustic shadow, along with tissuedislocation when the needle goes through, can be visualized.Test injections are often necessary to help visualize the tipof the needle 72. The second technique is the longitudinalalignment to the ultrasound beam in which it is possible tovisualize the tip and the shaft of the needle while it is intro-duced. This technique demands more precise movementsto maintain the alignment and increases the distance bet-ween the skin and the nerve (Figure 6). The choice of the pla-ne of introduction of the needle can be affected by theanatomical characteristics of the region. For example, belowthe gluteal region, the longitudinal alignment implies apainful introduction through the posterior thigh musculature,while in the transversal technique the needle can be intro-duced among these muscles, being less uncomfortable.Besides, the visualization of the entire needle while it isbeing introduced might not be necessary due to the absence

    of noble anatomical structures adjacent to the nerve in thisregion. However, in supraclavicular blocks, the longitudinalalignment technique allows the needle to be tracked and,possibly, decreases the morbidity of this block 25.

    TRAINING IN ULTRASOUND GUIDED REGIONAL BLOCKS

    Using ultrasound to teach the techniques of regional anes-thesia provides dynamic anatomical information during theblockade and allows direct and safer supervision 37. For thisreason, ultrasound assistance can be considered an inva-luable tool for teaching and training institutions 80. However,some manual abilities and theoretical notions should bedeveloped before performing nerve blocks in patients 35.Coupling ultrasound generated images and regional anes-thesia requires experience in basic ultrasound techniquesand keen knowledge of the images of nerves and adjacentstructures. Thus, training on ultrasound-guided nerve blocksshould begin with a theoretical-practical teaching of theimages of the anatomical structures present in the differentapproaches to the nerve plexuses and neuroaxis, as well asthe patterns of dispersion of the local anesthetic.Learning curves to acquire the necessary manual skills onultrasound examination and in the longitudinal and transver-sal alignment of the needle to the ultrasound beam, allowingthe visualization of the shaft and tip of the needle or just thetip, respectively, should be established in models (porkshoulder, turkey breasts, or gelatin molds) 35,81. Such abilityis indispensable to ultrasound-guided regional anesthesia,guaranteeing greater precision and safety 25. These stepscan be concisely developed in workshops 5.After these requirements are fulfilled, training in patients canbe started with greater safety and quality.

    Figure 6 Brachial Plexus Blockade Using The Longitudinal NeedleAlignment Technique to the 6-13 MHz Linear Transducer(Sonosite Micromaxx, Sonosite, Bothell, United States). In thisposition, one can visualize the shaft and tip of the needle, inreal time, while performing the block

    ULTRASOUND-GUIDED NERVE BLOCKS

  • 120 Revista Brasileira de AnestesiologiaVol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    TECHNIQUE OF ULTRASOUND-GUIDED NERVE BLOCK

    The techniques of ultrasound-guided nerve blocks, prefe-rentially the transversal cut to identify the nerve, can be easilyachieved because they provide the visualization of the dis-persion of the anesthetic around the nerve.Initially, an inventory of the ultrasound anatomy of the regionis done, identifying structures like vessels, bones, pleura, andthe target nerve 25. In this first moment it is essential to obtainthe best visualization plane possible of the structures and toperform the necessary adjustments in the ultrasound equip-ment, because the success of this technique can be relatedto the quality of the images obtained 56. Afterwards, the tip ofthe needle is guided up to the nerve, the anesthetic isinjected and its diffusion around the nerve is observed as ablack halo (doughnut effect) 36,47.This diffusion pattern assures that the nerve was involved bythe local anesthetic, guaranteeing short latency and a highsuccess rate of the nerve block 36,48. If the distribution of thelocal anesthetic around the nerve is incomplete, the tip of theneedle should be repositioned to guarantee the local anes-thetic gets in touch with the region of the nerve that was notsurrounded by it initially 25,72. The intraneural injection of lo-cal anesthetics can be detected by the increased volume ofthe nerve 39. Thus, the success of ultrasound-guided nerveblocks depends on the visualization of an ideal dispersionpattern of the local anesthetic and not on the proximity of thetip of the needle to the nerve, as is the case of neurosti-mulation techniques and paresthesia 41,42,66,82. The presenceof air bubbles in the anesthetic solution gives rise to acousticshadows, hindering the identification of the structures. The-refore, the needle should be filled with anesthetic, avoidingthe accumulation of air and fuzzy images. When the dis-persion is not visualized during the administration of 1 o 2mL of the solution (test-injection) it should be interruptedimmediately because it might configure an intravascularadministration 55. Test-injections can also be used to facilitatevisualization of the tip of the needle and improve the reso-lution of the interfaces among the nerves and surroundingstructures, working as an inverted contrast 72. However, the useof neurostimulation associated with ultrasound visualizationis hindered when local anesthetics are used (conductingsolutions) as test injections. In this case, the administrationof 5% DW (non-conducting solution) should be used to main-tain the neurostimulation capacity of the needle by decrea-sing the conducting surface and increasing the density of thecurrent at the tip of the needle 83.Neurostimulation identifies peripheral nerves by triggeringdistal motor responses. The stimulation is capable ofproducing a functional response in peripheral nerves. Insituations a motor response cannot be produced, such asamputees or patients with severe peripheral neuropathies,the direct visualization of the nerve or plexus allows the localanesthetic to be deposited close to it 47,84. Besides, neuros-timulation is a unidimensional technique that is neither

    capable of localizing the tip of the needle and its relation tovessels and pleura nor showing the real time dispersion ofthe local anesthetic 42. Thus, the risk of pneumothorax, acci-dental vascular administration, and nerve block failure isincreased. Another remarkable characteristic of ultrasound-guided nerve blocks is its capacity to detect the presence ofanatomical variations 48,85 that many times are responsible forfailures or make it impossible to make a nerve block basedon neurostimulation alone 54. Since ultrasound is a bidimen-sional technique, on transversal cut, or even tridimensional,if longitudinal and transversal cuts are used alternately, ofneural identification, it is capable of providing real timestructural information on the interaction of nerves, vessels,needle, and local anesthetic 15. Finally, the dependence onanatomical parameters for nerves blocks, especially in obesepatients, is decreased with ultrasound direct visualizationwhen compared to neurostimulation 86. So, ultrasound cancontribute to decrease the failure rate of blind techniquesin this population 87,88. Some centers chose the associationof direct ultrasound visualization and neurostimulation (peri-pheral nerves) as a back up technique 55. Some researchersdefend the isolated use of ultrasound-guided nerve blocks afterobtaining proficiency in this modality, but there is no scientificevidence capable of determining such status. Others consi-der that those techniques are synergic agonists, not anta-gonistic, and prefer to take advantage of the qualities of bothtechniques for safer, precise nerve blocks with a short latencyand a reduction in the time necessary to perform the block.Real time ultrasound-guided neuroaxial blocks are techni-cally more complex, due to the presence of the vertebralcolumn (bone and calcified ligaments) that create an exten-sive area of acoustic shadow, providing small windows forvisualization and manipulation of the transducer and needle 4.The longitudinal paramedian approach is an excellent optionto visualize the lumbar and, especially, the thoracic epiduralspace 67,69. Real time ultrasound-guided neuroaxial blockshave been proposed for children and adults 40,66. However, theuse of neuroaxial ultrasound in adults has been used morefrequently to determine difficult cases, measure the depth ofthe epidural space, identify precisely the intervertebral space,and project the trajectory of the needle, optimizing thesuccess and training of the epidural block 3,32,65,80,89. Besides,ultrasound images of the neuroaxis help monitor the dis-persion of local anesthetics, during blocks, and blood, duringblood tamponade, as well as the migration of catheters in theepidural space 90-92.The steps for success in regional anesthesia include theexact identification of the nerves, the precise location of theneedle without damaging adjacent structures, and the carefuladministration of the local anesthetic close to the nerves 22,42.Although neurostimulation is very helpful in identifying nerves,it cannot fulfill all those requirements.Besides, ultrasound is capable of disseminating the tea-ching of regional anesthesia because it is easy to learn andto supervise, with an excellent safety profile and high suc-

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  • Revista Brasileira de Anestesiologia 121Vol. 57, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2007

    cess rate 37, encouraging anesthesiologists with little expe-rience in regional blocks to choose this technique 42.93. Forall the reasons exposed here, it is believed that ultrasound-guided nerve blocks will be the technique of choice in a nottoo distant future.

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