MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL SANTA MARCELINA

Implantação do Método KanBan no Pronto Socorro (SUS) em um Hospital Filantrópico Quaternário da Zona Leste de São Paulo

Autoria: Ir. Carla Rosimeire Felix

São Paulo 2013

RESUMO

Kanban é uma expressão japonesa com origem nos cartões utilizados por empresas

japonesas, desenvolvido pela Toyota Motor Company, aplicado aos processos de

previsão, produção e distribuição, seguindo os princípios do JUST IN TIME (JIT). Os

objetivos do método Kanban são: assegurar a eficiência da produção (tornando

visíveis e disponíveis todas às informações inerentes ao processo), disciplinar o

fluxo de materiais, auto-controle do sistema de programação e controle de produção.

Na área da saúde, o método Kanban está sendo adaptado e aplicado nas unidades

do Pronto Socorro para melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes internados

nas unidades de emergência. Com intuito de melhorar a gestão do Pronto Socorro

SUS, uma instituição hospitalar filantrópica, quaternária, com Pronto Socorro Porta

Aberta, na Zona Leste de São Paulo, sendo um dos hospitais selecionados no

Programa SOS Emergência implantado pelo Ministério da Saúde, em fevereiro de

2012, implantou o método Kanban, nas unidades de Emergência Clínica, Cirúrgica e

Pediátrica. Tendo como objetivo melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes nas

unidades do pronto socorro; diminuir a longa permanência dos pacientes em

unidades de pronto socorro; melhorar a qualidade no atendimento e melhorar a

administração de recursos humanos e materiais. Isso porque, o método Kanban tem

como vantagens: ser um método simples e prático; permite a visão geral da unidade

de maneira rápida e sistematizada; ter uma visão global dos pacientes e da unidade

por todos os membros da equipe multiprofissional; ter o controle do tempo de

permanência de cada paciente na unidade e a visualização rápida dos pacientes

com problema de resolutividade. Inicialmente, os dados dos pacientes internados no

pronto socorro eram inseridos em planilha do Excel pelo enfermeiro e

automaticamente identificados respeitando a coloração da classificação do KanBan.

Juntamente, cada leito foi sinalizado com placas de identificação com cores:

vermelha (para pacientes internados superior à 72 horas), amarela (para internados

entre 24 e 72 horas) ou verde (para até 24 horas), de acordo com o tempo de

permanência do paciente, sendo atualizada de forma periódica e sistemática pelo

enfermeiro. Em seguida, percebeu-se a necessidade de implantar uma visita

multiprofissional para analisar os fatores desencadeantes da longa permanência e

tentar diminuí-la o mais rapidamente possível. Iniciou-se com os casos sinalizados

com cor vermelha com intuito de tomar ciência do que estava impactando para a

permanência prolongada destes pacientes no Pronto Socorro. Para todos os

pacientes houve o apontamento dos motivos de permanência nas unidades, sendo

os principais: falta leito de UTI, falta leito de internação, instabilidade clínica, motivo

social, etc. Atualmente, o método Kanban está sendo implantado nas unidades de

internação e UTI, respeitando as médias históricas dos tempos de permanência de

cada unidade, com objetivo de melhorar o fluxo de entrada e saída do paciente no

hospital, melhorando o atendimento dos pacientes e rotatividade dos leitos de

internação, ou seja, implantação de um sistema de gestão da clínica na instituição.

Contudo, chega-se a conclusão que a implantação desse método, melhorou a

gestão da clínica no Pronto Socorro fortalecendo toda a equipe assistencial.

Palavras-chave: Kanban, Gestão de Leitos, Serviço Hospitalar de Emergência,

Tempo de Permanência, Qualidade da assistência à saúde.

I. Introdução Kanban é uma expressão japonesa com origem nos cartões utilizados nas

empresas japonesas para solicitar componentes e outros equipamentos da mesma

linha de produção, e que designa um método de fabricação em série, desenvolvido

pela Toyota Motor Company, aplicado aos processos de previsão, produção e

distribuição, seguindo os princípios do JUST IN TIME (JIT): o tempo certo para

quantidade e qualidades certas e defeitos zero. (Domingos, 1996)

Definido como um sistema de coordenação de ordens de produção e compra,

o sistema Kanban controla a produção dos produtos necessários, na quantidade e

no momento necessário. (Fernandes, 2007)

A tradução literal da palavra kanban é anotação visível ou sinal. De modo

geral, vem se empregando na literatura esta palavra com o significado de cartão,

pois o sistema kanban é conhecido por empregar determinados cartões para

informar e sinalizar determinadas ações. (Godinho, 2008)

Os objetivos do método Kanban são: assegurar a eficiência da produção

(tornando visíveis e disponíveis todas às informações inerentes ao processo),

disciplinar o fluxo de materiais, auto-controle do sistema de programação e controle

de produção. (Domingos, 1996).

Na área da saúde, o método Kanban está sendo adaptado e aplicado nas

unidades do Pronto Socorro para melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes

internados nas unidades de emergência.

O Hospital Municipal Miguel Couto iniciou a implantação do método kanban

como uma nova forma de controle diário dos pacientes da emergência baseada no

kanban. A novidade visa à melhoria do fluxo dos leitos, uma das metas da ação SOS

Emergências, implementada pelo Ministério da Saúde.

O Hospital Santa Marcelina – Itaquera é um dos hospitais selecionados na

ação SOS Emergências implantado pelo Ministério da Saúde e, com o intuito de

atender o objetivo desta ação, o Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH)

formado por profissionais do próprio hospital e por apoiadores técnicos do Ministério

da Saúde baseou-se no modelo kanban implantado no Hospital Miguel Couto para

elaboração do projeto de implantação deste método com algumas adaptações

conforme as particularidades do nosso hospital.

II. Objetivos 1. Melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes nas unidades do pronto

socorro

2. Diminuir a longa permanência dos pacientes em unidades de pronto socorro

3. Melhorar a qualidade no atendimento

4. Melhorar a administração de recursos humanos e materiais

III. Vantagens:

1. Método simples e prático

2. Permite a visão geral da unidade de maneira rápida e sistematizada

3. Visão global dos pacientes e da unidade por todos os membros da equipe

multiprofissional

4. Controle do tempo de permanência de cada paciente na unidade e

visualização rápida dos pacientes com problema de resolutividade.

IV. Proposta da Metodologia a. Público alvo

Inicialmente a proposta seria aplicar o método Kanban em todos os pacientes

internados no Pronto Socorro Clínico, Cirúrgico e Pediátrico.

b. Estratégia de funcionamento

Os dados dos pacientes internados no pronto socorro serão inseridos em

planilha pelo enfermeiro e automaticamente serão identificados conforme coloração

de classificação do KanBan.

A ideia é sinalizar com placas de identificação cada leito. Serão utilizadas

placas de cores vermelha, amarela ou verde, de acordo com a classificação diária

do paciente.

Haverá um painel nas unidades com todos os pacientes internados e a

sinalização da cor para que as equipes visualizem os pacientes que estão fora do

planejamento do tempo de permanência e tentem solucionar o problema.

O painel e as placas de identificação dos leitos/macas serão atualizados

diariamente. Os médicos responsáveis pelo paciente sinalizarão à enfermeira

responsável pelo setor os problemas detectados no tratamento que prolonguem a

permanência do paciente.

As placas terão os seguintes significados:

ü Verde – Permanência abaixo da média - Ideal – até 24 horas

ü Amarela – Permanência no limite da média – de 24 a 72 horas

ü Vermelha – Permanência acima da média – após 72 horas

Conforme a indicação da placa, a equipe multiprofissional, deverá analisar os

fatores desencadeantes do problema e tentar solucionar o mais rapidamente

possível.

Os casos sinalizados com cartão vermelho serão discutidos diariamente com

a equipe para agilizar o processo e o fluxo de atendimento destes pacientes. Caso

necessário, o problema será direcionado para a diretoria auxiliar na resolução do

fluxo. Os pacientes com cartão vermelho deverão ter a descrição do motivo da longa

permanência. Os motivos serão os seguintes:

1. Falta de leito de internação

2. Falta de leito de UTI

3. Instabilidade clínica

4. Falta de resultado de exames para alta

5. Aguarda transferência para outro hospital

6. Motivo social (não tem familiar, falta de domicílio, falta de transporte...)

Todos os pacientes internados terão uma planilha preenchida com os

seguintes dados:

1. Nome completo (já no nome será colorido conforme classificação do kanban)

2. Leito

3. Idade

4. Data de internação 5. Período de internação (M/T/N) 6. Dias de internação 7. Indicadores de risco assistencial (queda, flebite, ulcera por pressão, extubação

acidental, perda de cateter nasoenteral) 8. Número de atendimento 9. Especialidade médica 10. Diagnóstico médico 11. Exames realizados 12. Complicações 13. Motivos de permanência 14. Intercorrências 15. Motivo de Saída (destino)

Posteriormente o pronto socorro será redimensionado com as seguintes

áreas: Leitos de Observação, Leitos de retaguarda e Leitos de UTI e para cada área

será adaptada o método Kanban, ou seja, para cada área o tempo de permanência

será diferenciado. As especialidades que atendem os pacientes no pronto socorro

deverão especificar o tempo médio de permanência deste paciente nas unidades em

que permanecerão internados (unidade de observação ou retaguarda). Estas

unidades deverão especificar o tempo médio que o paciente deverá permanecer e

sinalizar quando este é excedido.

Futuramente a idéia é que o método kanban, de controle de tempo

permanência hospitalar, seja implantado em todas as unidades de internação para

melhorar o fluxo de entrada e saída do paciente no hospital, melhorando o

atendimento dos pacientes e rotatividade dos leitos de internação.

O Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH) formado na instituição

por membros indicados para acompanhar e viabilizar as ações do SOS Emergências

promovido pelo Ministério da Saúde realizará a implantação, o monitoramento e

aperfeiçoamento da proposta do método kanban nas unidades do Pronto Socorro do

Hospital Santa Marcelina.

c. Responsabilidades ü Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH): elaborar e aplicar o projeto

Kanban nas unidades do pronto socorro, monitorar o funcionamento e resolutividade

do processo, apoiar e acompanhar a equipe multiprofissional, disponibilizar recursos

para aplicabilidade do método.

ü Equipe Médica: aplicar conduta terapêutica, definir tempo de permanência para

cada diagnóstico (levando em consideração o faturamento SUS), sinalizar a

enfermagem problemas de resolutividade, discutir o caso com a equipe

multiprofissional, aplicar o índice de Comorbidade de Charlson.

ü Equipe de enfermagem: prestar assistência de enfermagem necessária ao

paciente, sinalizar com as placas os leitos de acordo com a classificação do TMP,

atualizar quadro/painel geral de controle da unidade, discutir o caso com equipe

multiprofissional, sinalizar equipe envolvida com problemas de resolutividade,

sinalizar o gerenciamento de leitos os pacientes classificados como amarelo e

vermelho.

ü Gerenciamento de leitos: monitorizar o fluxo de pacientes conforme

classificação estabelecida, melhorar o fluxo de atendimento e de internação,

trabalhar em conjunto com a equipe multiprofissional.

d. Monitoramento O monitoramento será realizado diariamente por todas as equipes envolvidas

e acompanhado pelo Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH).

V - Infraestrutura necessária ü Instalação de painel digital em todos os setores para sinalizar o tempo de

permanência dos pacientes – total de 06 grandes painéis: 02 PS Infantil (sala

observação e retaguarda), 02 PS Clínico (sala observação e retaguarda) e 02 PS

Cirúrgico (sala observação e retaguarda).

ü Compra de etiquetas coloridas (vermelha, amarela e verde) para sinalizar os

leitos/macas.

VI – Desenvolvimento e Resultados Todos os profissionais de enfermeiros do Pronto Socorro foram treinados

quanto a metodologia, e iniciou a implantação no dia 06 de fevereiro de 2012. Em

paralelo, foram treinados todos os outros profissionais do pronto socorro e a seguir

todos os profissionais do hospital.

Inicialmente, foi difícil a compreensão do método, pois teve que mudar a

cultura de escolha de pacientes para transferência para o andar. Mas atualmente

isso foi superado.

As macas no pronto socorro foram identificadas conforme figura abaixo.

Com essa implantação foi adaptado a planilha do Censo do Pronto Socorro,

segundo os critérios do Kanban. O modelo da planilha em Excel está representado

na figura a seguir.

Até 24 horas

Acima de 72 horas

Entre 24 a 72 horas

A partir dessa planilha foram coletados indicadores de qualidade. Os

indicadores que foram sendo coletados foram os seguintes:

ü Saída do pronto socorro de acordo com o fugulin e kanban

ü Motivos de saída por Kanban

ü Percentual de pacientes por tempo de permanência (kanban)

ü Motivos de permanência por Kanban

ü Óbito - situação pacientes relacionado ao motivo da permanência

ü Tempo de Permanência de acordo com Classificação de Fugulin

ü Percentual de cada cor no Pronto Socorro

A seguir está apresentado alguns gráficos com esses indicadores que foram

citados acima.

0

10

20

30

40

50

60

70

Títu

lo d

o Ei

xo

KANBAN DE SAIDA PRONTO SOCORRO CLINICO

VERDE

AMARELO

VERMELHO

05

101520253035404550

Títu

lo d

o Ei

xo

KANBAN DE SAIDA PRONTO SOCORRO CIRURGICO

VERDE

AMARELO

VERMELHO

Pronto Socorro Clínico

0%

20%

40%

60%

80%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % KANBAN VERDEALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIÇO

OBITO

CC

EVASÃO

0%

20%

40%

60%

80%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % VERMELHO

ALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIÇO

OBITO

CC

0%

20%

40%

60%

80%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % KANBAN AMARELOALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIÇO

OBITO

CC

EVASÃO

Pronto Socorro Cirúrgico

0%

20%

40%

60%

80%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % KANBAN VERDEALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIÇO

OBITO

CC

EVASÃO

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % VERMELHO

ALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIÇO

OBITO

CC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13

MOTIVO SAIDA EM % KANBAN AMARELOALTA

TRANSF. ENFERMARIA

TRANSF. UTI

TRANSF. OUTRO SERVIÇO

OBITO

CC

EVASÃO

A implantação do Kanban foi o ‘ponta-pé’ para as mudanças internas

acontecerem, já caminhou bastante, mas é preciso mais. Depois de alguns meses

da utilização da ferramenta percebeu-se que esta não estava provocando resultados

significativos na escolha efetiva dos pacientes para subirem para o andar ou UTI, e

foi sendo banalizada. Com intuito de iniciar um trabalho de gestão da clínica, com

ajuda do NAQH, começou um trabalho na emergência clínica, o lugar mais crítico do

Pronto Socorro para implantação de uma visita multiprofissional.

Primeiramente, foram selecionados os profissionais que deveriam compor

essa equipe, e então, chegou a seguinte proposta: Coordenadora do Pronto

MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO

ago/12 18 14 68 ago/12 6 41 53 ago/12 10 29 62 ago/12 23 33 45 ago/12 11 44 44set/12 18 11 71 set/12 34 0 66 set/12 16 44 40 set/12 21 30 49 set/12 21 32 47out/12 21 13 64 out/12 15 28 57 out/12 15 31 54 out/12 13 49 38 out/12 14 48 38nov/12 23 15 62 nov/12 22 25 53 nov/12 18 29 53 nov/12 15 35 50 nov/12 19 42 39dez/12 25 17 58 dez/12 26 28 46 dez/12 14 21 65 dez/12 18 38 44 dez/12 25 42 33jan/13 20 14 66 jan/13 21 25 54 jan/13 15 20 65 jan/13 19 25 56 jan/13 24 45 31fev/13 23 12 65 fev/13 32 29 39 fev/13 19 23 58 fev/13 22 23 55 fev/13 28 46 26mar/13 24 11 65 mar/13 24 25 51 mar/13 21 22 57 mar/13 21 32 47 mar/13 24 49 27

CUIDADOS MINIMOS

KANBAN POR SAIDA E GRAU DE DEPENDENCIA NO PRONTO SOCORRO CLINICO EM %

CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS SEMI INTENSIVOS CUIDADOS ALTA DEPENDENCIA CUIDADOS INTERMEDIARIOS

MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO

ago/12 28,5 21,5 50 ago/12 40 10 50 ago/12 28 36 36 ago/12 18 50 32 ago/12 40 44 16set/12 20 40 40 set/12 20 60 20 set/12 38 32 30 set/12 35 43 22 set/12 42 37 21out/12 30 30 40 out/12 11 33 56 out/12 46 41 13 out/12 42 35 23 out/12 52 35 13nov/12 32 29 39 nov/12 15 15 70 nov/12 38 40 22 nov/12 45 42 13 nov/12 55 28 17dez/12 33 28 39 dez/12 18 14 68 dez/12 34 41 25 dez/12 42 43 15 dez/12 49 33 18jan/13 31 35 34 jan/13 16 13 71 jan/13 36 39 25 jan/13 39 44 17 jan/13 47 32 21fev/13 32 36 32 fev/13 17 18 65 fev/13 38 35 27 fev/13 35 42 23 fev/13 47 35 18mar/13 36 34 30 mar/13 20 11 69 mar/13 36 32 32 mar/13 38 38 24 mar/13 44 36 20

KANBAN POR SAIDA X GRAU DE DEPENDENCIA NO PRONTO SOCORRO CIRURGICO %

CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS SEMI INTENSIVOS CUIDADOS ALTA DEPENDENCIA CUIDADOS INTERMEDIARIOS CUIDADOS MINIMOS

Socorro; Médico Horizontal P.S.; Enfermeiro P.S.; Fisioterapeuta; Assistente Social;

Nutricionista; Farmacêutico; Representante do NIR; CCIH. Em seguida, foram

realizadas algumas reuniões para estruturação de um impresso para registro da

visita, que está representado a seguir. Foi estipulado, um horário e periodicidade

semanal (às 9h da manhã de segunda a sexta-feira).

Com o início das visitas multiprofissionais, precisou-se fazer alguns ajustes

gerais, pois o volume dos pacientes eram muitos e o tempo pequeno, então, foi

estipulado o período de uma hora de visita aos pacientes com maior tempo de

permanência, ou seja, os vermelhos e alguns amarelos de acordo com a

resolutividade da visita. Inicialmente, encontramos barreiras com os diversos

profissionais, mas atualmente, essa é uma estratégia fundamental para a gestão da

clínica no Pronto Socorro.

Foi com o Kanban e com as visitas multiprofissionais que constatamos

diversas necessidades, como por exemplo: novos leitos de UTI, aumento de quadro

funcional, leitos de retaguarda, entre outros.

A seguir, estão algumas informações coletadas nas visitas de novembro de

2012 a março de 2013.

Com o desenvolvimento e avanço do método, foi necessário criar um software

para melhor gerenciamento das informações, pois a planilha do Excel apresentava

limitações. Portanto, em novembro de 2012, iniciou uma parceria com o Sistema de

Gestão Hospitalar MV, para atender as necessidades do Programa SOS

Emergências, e foi criado uma tela semelhante à planilha do censo do Pronto

Socorro para melhoria da gestão do Kanban. A seguir está o modelo da tela que foi

criada.

Com isso, percebeu-se a importância de ampliar o foco do Kanban, não

reduzi-lo somente as emergências, mas expandi-lo para as Unidades de Internação

e UTIs. Portanto, atualmente, o método Kanban está sendo implantado nas

unidades de internação e UTI, respeitando as médias históricas dos tempos de

permanência de cada unidade, com objetivo de melhorar o fluxo de entrada e saída

do paciente no hospital, melhorando o atendimento dos pacientes e rotatividade dos

leitos de internação, ou seja, implantação de um sistema de gestão da clínica na

instituição.

VII - Considerações Finais

Diante disso, pode-se concluir que a ferramenta Kanban é muito relevante

numa emergência, pois além de mostrar a situação local, é a mola impulsionadora

para a implantação de uma gestão da clínica.

Como bem afirma, Lima (2006), as mudanças são extremamente necessárias

nos hospitais e, para isso, o Modelo de Gestão da Qualidade e o Redesenho de

Processos podem ajudar a promove o Desenvolvimento Organizacional, e ampliar a

capacidade e qualidade da assistência nestas instituições.

Segundo Heisler (2012), o sistema Kanban nas emergências hospitalares

pode ser entendido como uma ferramenta de qualificação do gerenciamento do

cuidado, por sítios assistenciais. Dessa forma, através dessa ferramenta podemos

identificar o paciente, identificar a equipe responsável, localizar o paciente na

emergência, indicar o tempo de permanência, entre outros.

Contudo, chega-se a conclusão que a implantação desse método, melhorou a

gestão da clínica no Pronto Socorro fortalecendo toda a equipe assistencial.

VIII - Referências Bibliográficas ü Godinho, M; Junior, ML. Adaptações ao sistema kanban: revisão,

classificação, análise e avaliação. Gest. Prod. Vol 15 nº1 São Carlos Jan/Apr. 2008.

http:// www.scielo.br/scielo.php?pid=s0104-530x2008000100015$script=sci_attext

acessado em 23/01/2012.

ü Fernandes, FCF; Godinho FM. Sistemas de coordenação de ordens: revisão,

classificação, funcionamento e aplicabilidade. Revista Gestão &Produção, São

Carlos, v.14, n.2, 2007.

ü Domingos R. Teoria Geral da Administração. São Paulo, 1996.

ü Heisler, PA. Aplicação da metodologia Kanban como ferramenta adaptada

para a gestão de “leitos” na emergência. Porto Alegre, 2012.

ü Lima, MBBPB. A Gestão da Qualidade e o Redesenho de Processos como

Modelo de Desenvolvimento Organizacional em Hospitais Públicos Universitários: o

caso do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Campinas, 2006.