EBOM ESCOLA BRASILEIRA DE OSTEOPATIA E

TERAPIA MANUAL

O Sacro

O Cóccix

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EBOM - Escola Brasileira de Osteopatia e Terapia Manual

Laís Cristina Almeida – DO – Brasil Philippe Manuard - DO – Brasil / França Marc Dupont – DO - Bélgica Índice:

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O Sacro

– Anatomia óssea – Articulação e ligamentos – Biomecânica da articulação sacroilíaca – Leis de Freyette – Descrição das disfunções sacroilíacas – Testes diagnósticos – Técnicas

O Cóccix

– Generalidades – O cóccix e a articulação sacrococcígea – Os ligamentos da articulação sacroilíaca – Ação do diafrágma da pelve – Pontos gatilhos e dores referidas – Coccigodinia – A invervação do cóccix – Repercurssões do sistema nervoso vegetativo pelviano – Diagnóstico – Técnicas

O Sacro

Anatomia Óssea

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O sacro tem uma forma mais ou menos triangular, formada por cinco vértebras sacras fundidas, ele possui quatro faces, uma base e um ápice. Face anterior Ela está dividida em três partes: Parte mediana que possui 4 saliências, chamadas cristas transversas; Duas partes laterais apresentado quatro forames, os forames sacros anteriores que deixam passar os ramos anteriores dos nervos sacros; o músculo piriforme está inserido nas goteiras que prolongam os segundos e terceiros forames assim, como nas pontes ósseas que separam os forames sacrais.

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Face posterior Parte mediana: possui uma crista sacra formada pela fusão dos processos espinhosos, e os orifícios superior e inferior do canal sacro. Parte lateral:

– Goteiras sacras posteriores formadas pela fusão das lâminas. – Forames sacros posteriores dando passagem aos quatro ramos posteriores dos nervos sacros. – Tubérculos sacros póstero-interno formados pela fusão dos processos articulares. –

Tubérculos sacros pósterio-externos: fusão dos processos transversos.

Na face posterior está inserido a massa comum sacrolombar e músculo glúteo máximo.

Faces laterais do sacro: Elas tem uma forma triangular com duas partes:

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Parte superior corresponde às duas primeiras vértebras sacras e possui a sua face, auricular em forma de crescente com concavidade póstero-inferior. Parte inferior: corresponde as três últimas vértebras sacras onde situa-se a inserção dos ligamentos sacrotuberais e sacroespinhais e do músculo glúteo máximo.

A base do sacro: A base do sacro é a parte superior do sacro, ela é formada de três partes: A parte mediana é articulada com a 5a lombar, atrás dessa superfície articular está situado o canal sacro. As duas partes laterais formam as asas sacras na qual está inserido o músculo ilíaco. Atrás estão situados os processos articulares, dirigidos para trás e para dentro articulando com as facetas inferiores de L5.

O ápice do sacro: O ápice do sacro está relacionado com o cóccix.

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A articulação e ligamentos 1. Articulação lombossacra:

União da 5a lombar com sacro através do disco L5 - S1, e lateralmente através dos processos articulares inferiores de L5, com os processos articulares do sacro. A dobradiça L5 – S1, constitui um ponto frágil da coluna, por causa da inclinação da base sacra. A transmissão das forças da gravidade da coluna se produz ao nível do istmo de L5 ele pode se fraturar criando uma espondilolistese. Os ligamentos iliolombares limitam a inclinação lateral da dobradiça de L5-S1. O ligamento intertransversal une o processo transverso de L5 com a parte ântero-lateral das asas do sacro. Esse ligamento impede o deslizamento anterior de L5.

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Segundo Blandine – os ligamentos da Sacroilíaca

2. Articulação sacroilíaca:

Existem facetas auriculares em forma de bumerang com concavidade inferior, que se comportam como trilho. A faceta auricular é composta de 2 partes: superior chamada pequeno braço. Inferior: chamada grande braço. O polo superior do pequeno braço, é oblíquo para frente e para baixo e de trás para frente.

O polo inferior, do grande braço, é oblíquo de baixo para cima e de trás para frente.

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Biomecânica da articulação sacro-ilíaca Classicamente descreve-se o movimento de nutação: a base do sacro vai para frente, as cristas ilíacas se aproximam, os ísquios se afastam e o movimento de contra-nutação: a base do sacro vai para trás, as cristas ilíacas se afastam, os ísquios se aproximam. Os osteopatas distinguem os movimentos do ilíaco em relação ao sacro, e os movimentos do sacro em relação ao ilíaco. Existem três eixos principais, ao redor do qual o sacro se move. 1. Eixo de flexão-extensão 2. Eixo de torção 3. Eixo de rotação Os movimentos de flexão e extensão do sacro se fazem ao redor de um eixo horizontal que passa ao nível de S2. Flexão bilateral significa nutação, extensão bilateral significa contra-nutação. Durante a nutação ou flexão, a base do sacro desliza nos pequenos braços para frente e para baixo, enquanto os ápices deslizam nos grandes braços para baixo e para trás. O sacro sendo um osso altamente maleável tem possibilidades de flexão e extensão e unilateral.

Movimento de torção A torção combina os movimentos de rotação e de flexão-extensão. O movimento de torção do sacro se produz ao redor de um eixo oblíquo que passa pela extremidade superior do pequeno braço, e pela extremidade inferior do grande braço do lado oposto. Assim, existem dois eixos de torção:

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Eixo esquerdo, chamado esquerdo, porque passa pelo pequeno braço esquerdo. Eixo direito, chamado direito porque passa pelo pequeno braço direito. Existem dois tipos de torção: a torção anterior e a torção posterior.

A torção anterior: Existem duas modalidades:

Nas torções o primeiro termo utilizado, significa a direção da rotação da face anterior do sacro. O segundo termo corresponde ao nome do eixo de torção.

Torção esquerda esquerda, significa que a base direita desliza no pequeno braço para frente para baixo, e que a AIL esquerda desliza no grande braço para trás e para baixo. Assim o sacro rodou para a esquerda (a face anterior do sacro está olhando para a esquerda), enquanto o conjunto do sacro rodou em volta de um eixo esquerdo, passando pelo pequeno braço esquerdo e pelo grande braço direito. A torção posterior: Existem duas modalidades: torção esquerda-direita ou torção direita-esquerda. Torção direita - esquerda significa que o sacro fez uma rotação para a direita em volta do eixo esquerdo. A base direita do sacro deslizou para cima e para trás, enquanto a AIL esquerda deslizou ao longo do grande braço para cima e para frente.

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Torção esquerda - esquerda ou torção direita-direita.

Leis de Freyette O sacro pode ser considerado como um grupo de vértebras fundidas, uma 6a vértebra lombar. O sacro funciona segundo as duas leis de Freyette. 1a Lei: lateroflexão e rotação em sentidos opostos. 2a Lei: Lateroflexão e rotação no mesmo sentido, a partir de uma posição de flexão ou de extensão do conjunto das vértebras. 1a Lei: Na posição neutra, na situação de easy flexion o contato entre L5 – S1 é feito unicamente através do disco. Se uma lateroflexão direita lombossacra é realizada, o sacro vai girar para a esquerda, o que significa que a base direita do sacro vai para frente, deslizando no pequeno braço direito para baixo e para frente, e que a face anterior do sacro gira para a esquerda. Esse movimento em torno de um eixo oblíquo, é um movimento esquerdo - esquerdo. 2a Lei: Em caso de funcionamento dinâmico em flexão da coluna lombar e com carga, o sacro e a coluna lombar vão se comportar em 2a lei. Nesse caso, a flexão lombar faz com que a rotação e a lateroflexão se realize no mesmo sentido. Por exemplo:

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Se a coluna lombar está em flexão máxima, e se o paciente quer se inclinar lateralmente para a direita, o sacro vai girar automaticamente para a direita, também no movimento de torção posterior: a face anterior do sacro gira para a direita produzindo um movimento de torção direita sobre o eixo esquerdo. Se a coluna lombar está numa posição de extensão o sacro vai se comportar também em 2a

Lei, com rotação do mesmo lado que a lateroflexão, mas essa situação é pouco freqüente, por causa do contato precoce dos processos espinhosos das vértebras lombares que limitam a extensão.

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Classificação das disfunções sacras 1. Sacro Anterior: A base do sacro desliza para frente; são lesões essencialmente adaptativas compensatórias • Sacro em flexão unilateral esquerda • Sacro em flexão unilateral direita • Sacro em flexão bilateral • Sacro em torção esquerda esquerda • Sacro em torção direita-direita

Essas lesões são muitas vezes compensatórias a um problema discal lombar. 2. Sacro Posterior: A base recua, e são essencialmente lesões traumáticas primárias. Muitas vezes traumáticas, primárias em relação a L5. • Sacro em extensão unilateral esquerda • Sacro em extensão unilateral a direita • Sacro em extensão bilateral • Sacro em torção direita - esquerda • Sacro em torção esquerda - direita

Em caso de torção sacra posterior o conflito está essencialmente relacionado com L5. O Ilíaco e a coluna lombar inferior, terão que se adaptar a essas lesões do sacro.

Descrição das disfunções sacroilíacas

Nessas disfunções considera-se o sacro que se movimenta em relação aos ilíacos fixos.

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No primeiro tempo o ilíaco vai seguir o movimento da base do sacro que se desloca, por exemplo, uma base posterior a direita no primeiro tempo vai obrigar o ilíaco desse lado a se anteriorizar, a perna do lado da base anterior vai se tornar mais longa. No segundo tempo, o corpo vai se adaptar, e do lado da base anterior o ilíaco vai reagir com uma posição relativa de rotação posterior do lado da rotação posterior do ilíaco se encontrará uma perna curta. ∗ Disfunções do sacro em flexão bilateral

Rotação ao redor do eixo horizontal de S2 Base sacra anterior e inferior, ângulos ínfero -laterais simetricamente posteriores e inferiores, a lesão é fixada pelo espasmo dos espinhais.

Diagnóstico Palpação: Sulcos profundos bilateralmente Ângulo ínfero - lateral pósterior - inferior Coluna lombar em extensão. Teste de rebote

depressivo Clínica: Dores ao nível dos ligamentos interespinhosos L5 –S1, e ao nível do ligamento sacrotuberal.

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O aumento da lordose lombar favorece lesões lombares primárias. As

flexões sacras são secundárias a um problema visceral.

∗ Disfunção do sacro em flexão unilateral

O movimento é realizado ao redor do eixo horizontal, que passa ao nível da 2a vértebra sacra. O movimento é feito unicamente na parte direita ou na parte esquerda do sacro. Esse movimento é possível graças a maleabilidade do sacro Do lado da lesão a base é ântero-inferior e AIL é póstero - inferior.

Palpação: Mostra sulcos profundos do lado da lesão e AIL póstero - inferior do lado da lesão L5 em

posição relativa de extensão e lateroflexão do lado oposto.

∗ Disfunção do sacro em extensão bilateral

Movimento produzido ao redor do eixo horizontal passando por S2. A base sacra posterior e o ápice anterior. A base do sacro sobe ao longo dos pequenos braços para trás e o ápice desliza nos grandes braços para frente e para cima. Essa lesão se produz durante uma flexão lombar de grande amplitude, ou quando o sacro está fixo entre os ilíacos e não conseguem acompanhar o movimento de retorno da flexão lombar. Clínica: Paciente permanece inclinado para frente, não consegue endireitar – se Lesão fixada pelo espasmo dos músculos piriformes

Palpação: • Sulcos rasos • AIL ântero - superior

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• Coluna lombar em flexão • Teste de rebote resistente

Essa disfunção é secundária e traumática ∗ Disfunção do sacro em extensão unilateral:

Movimento realizado ao redor de um eixo horizontal passando por S2; Unicamente do lado da lesão a base sacra desliza para trás e para cima, e AIL desliza para frente e para cima no grande braço Palpação: • Sulco raso • AIL ântero - superior • L5 em posição relativa de flexão com inclinação lateral do lado da lesão • Teste de Rebote resistente

∗ Disfunção em torção anterior

Esquerda-esquerda ou direita-direita Se produz ao redor de um eixo oblíquo. Exemplo: Lesão esquerda-esquerda: A base sacra direita anterior, AIL esquerda póstero - inferior.

Palpação: Sulco profundo direito, AIL esquerda pósterio – inferior, L5 se adapta e NSR dependendo da inclinação lateral da base do sacro. Teste de Rebote depressivo O paciente tem dificuldade em ficar sentado. A dor é provocada pela marcha. Essa disfunção é do tipo secundária. ∗ Disfunção do Sacro em torção posterior

(direita-esquerda ou esquerda-direita) Ex: torção direita-esquerda:

Eixo obliquo esquerdo: a face anterior do sacro olha para a direita, a base sacra encontra-se posterior à direita. Palpação: Sulco raso a direita. Ângulo ínfero-lateral ântero-superior a esquerda, o teste de rebote é resistente. Essa disfunção é primária e traumática, funcionado em 2a lei de Freyette, e diz respeito essencialmente ao nível L5 – S1.

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Seqüências mecânicas no sacro:

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O sacro pode se comportar de três maneiras diferentes:

1o Comportamento: Em função de um problema ilíaco. Ex: Se existe uma rotação anterior do ilíaco o sacro no decorrer do tempo, não imediatamente, vai se adaptar tornando a base desse lado posterior e superior, L5 e L4 se tornam relativamente anterior, a coluna lombar faz lateroflexão do mesmo lado do ilíaco anterior, e os corpos vertebrais giraram do lado da convexidade segundo a 1a Lei de Freyette. Em caso de rotação posterior do ilíaco, o sacro se torna relativamente ântero - inferior desse lado. L4 – L5 vão se posteriorizar desse lado, enquanto a coluna lombar faz uma lateroflexão do lado oposto, e os corpos vertebrais giram do lado da posterioridade ilíaca, do lado da convexidade da curva lombar em função da 1a Lei de Freyette. Se o Ilíaco está anterior bilateralmente, a compensação do sacro, no decorrer do tempo vai se fazer em extensão, diminuindo a lordose. Se o ilíaco está posterior bilateralmente, o contrário se produz. 2o Comportamento: Posição lesional primária traumática. Nessas lesões os esforços são descendentes e é o sacro que torna - se lesado entre os ilíacos. 3o Possibilidade: Posição compensatória de uma torção, conseqüente a uma desigualdade do comprimento dos membros inferiores. Exemplos de seqüências mecânicas:

– Caso de uma perna anatomicamente longa a direita: O corpo vai tentar compensar da maneira mais econômica possível para manter a base do sacro horizontal, tentando as compensações seguintes: 1o compensação: É possível ao nível da pelve, da coxofemoral 2o compensação:

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O ilíaco faz uma rotação posterior, essa rotação posterior vai diminuir relativamente o comprimento da perna, e o sacro pode adaptar-se em rotação esquerda para que a base do lado direito torne-se ântero-inferior. Porém a possibilidade de deslizamento no pequeno braço é pequena, não sendo suficiente para compensar completamente a desigualdade de comprimento do membro inferior direito. Então ao nível lombar a coluna uma compensação com concavidade do lado longo, e rotação do lado oposto. O sacro compensará com uma lesão de torção em rotação esquerda-esquerda O

corpo busca o equilíbrio mais econômico.

– Sacro compensatório a um problema descendente visceral, lesional ou anatômico

Considerando que os membros inferiores são iguais, o sacro vai tentar adaptar-se para manter a menor tensão no segmento suprajacente. 1o Exemplo: Sacro compensado em torção esquerda-esquerda ou direita-direita, em conseqüência de uma disfunção visceral ou somática. A base sacra direita será ântero-inferior, a coluna lombar inclina-se do lado alto da base do sacro com rotação do lado oposto - 1a Lei de Freytte - Assim a rotação lombar é oposta a rotação do sacro, isso cria um cisalhamento no disco L5 – S1. 2o Exemplo: Sacro compensando L5 em NSRe O sacro acompanha a lateroflexão global lombar inclinando-se para a direita, e efetuando uma rotação esquerda. Num primeiro tempo, o ilíaco vai segue esse movimento em rotação anterior, porém a longo prazo, o ilíaco se posicionará em relativa posterioridade, provocando a tensão do ligamento iliolombar direito. Essa lesão não cria cisalhamento ao nível do disco lombar. L5 e o sacro funcionam juntos em 1a

lei de Freytte. 3o Exemplo: Sacro compensando uma lesão de L5: FRS ou ERS L5 por exemplo em FRS direita: o sacro adota a mesma lateroflexão global lombar para a direita, e gira-se para a esquerda em primeira Lei. L5 posiciona-se em rotação e lateroflexão direita, mas o sacro funciona em 1a lei. Isso cria um cisalhamento discal. 4o Caso: Compensação lombar em função de uma lesão traumática do sacro em torção posterior. O conjunto das vértebras vão funcionar em 2a Lei. Trata-se de uma lesão que cria um conflito com L5. Do lado da torção posterior o ilíaco torna-se relativamente anterior. A base do sacro fica relativamente posterior e superior, o que cria uma lateroflexão lombar do mesmo lado, acompanhado da rotação dos corpos para o lado oposto. A rotação do sacro é oposta a rotação lombar. O sacro funciona em 2a Lei, enquanto a coluna lombar em 1a Lei. Isso cria tensões ao nível dos processos articulares de L5 – S1 e também ao nível do disco.

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5o Caso: Compensação lombopélvica, a partir da lesão sacra de torção posterior. Lesão direita-esquerda a partir de um posicionamento do sacro em esquerda-esquerda. Nesse caso as informações diagnósticas de posicionamento serão similares as informações de um sacro anterior, mas as rotações e as mobilidades serão inversas. A lesão direita-esquerda modifica o sentido da mobilidade do sacro que gira para a direita no mesmo sentido que as vértebras lombares. A clínica mostrará um quadro muito doloroso, devido a superposições das duas lesões: a direita-esquerda sobre um quadro de esquerda-esquerda. O problema diz respeito ao disco e a articular posterior.

Testes diagnósticos

Teste Respiratório de Sutherland Posição do paciente: decúbito ventral Contato das mãos: mão em contato com a face posterior do sacro Durante a inspiração a base do sacro desloca para trás. Durante a expiração a base do sacro vai para frente.

Teste da Tosse de Dejanertte Posição do paciente: decúbito ventral Contato das mãos: osteopata coloca o seu polegar contra a espinhosa de L5 A

espinhosa de L5 desloca-se em dois tempos durante a tosse:

1o Tempo: A base do sacro recua 2o Tempo: A base vai para frente Assim o polegar do osteopata realizará um primeiro movimento vertical para trás, e depois um movimento na direção da cabeça do paciente Teste de Posicionamento Já estudado durante a etapa 1

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Teste em lateroflexão em posição ereta Posição do paciente: em pé, pernas separadas Osteopata sentado atrás, os polegares nos sulcos O paciente efetua uma lateroflexão de um lado e do outro lado Normalmente a base se anterioriza do lado da lateroflexão e se posterioriza do lado oposto, obedecendo a 1a Lei de Freyette. Se a base está anterior, ela vai se anteriorizar do lado da lateroflexão, mas recusa-se a posteriorizar-se com a lateroflexão oposta. Se a base está posterior, ela vai recusar anteriorizar-se em lateroflexão deste lado, e aceitar posteriorizar-se com a lateroflexão oposta.

Teste de flexão-extensão do sacro Paciente sentado Osteopata atrás do paciente, com os polegares ao nível do sulco O osteopata pede ao paciente extensão e flexão da coluna lombar e avalia a capacidade da base sacra de deslizar para frente na extensão lombar, e para trás na flexão lombar. 24

Palpação dos sulcos em decúbito ventral Palpa-se as EIPS, depois desliza-se os polegares um pouco medialmente e para cima Palpação dos ângulos ínfero-laterais do sacro em decúbito ventral Os AIL são análogos aos processos transversos das vértebras, assim eles indicam uma rotação caso estejam anteriores ou posteriores A posição dos AIL, depende da orientação dos grandes braços Os AIL podem ser póstero-inferior em caso de disfunção sacra anterior E os AIL podem ser ântero-superior no caso de uma disfunção sacra posterior. Teste de Mitchell O paciente em decúbito ventral se coloca na posição de esfinge O osteopata coloca seus polegares nos ângulos ínfero-laterais Se o AIL se torna mais posterior, significa que o sacro está com uma torção posterior, a posição de extensão da coluna lombar será recusada. Teste de rebote elástico lombar Teste do sulco da sacroilíaca Paciente em decúbito dorsal Osteopata em finta anterior O quadril do paciente flexionado A mão superior do osteopata em contato com o sulco da sacroilíaca Avalia-se os movimentos do sulco em função das circunduções do quadril feitas pelo osteopata com o seu braço caudal Variante: Posição do paciente: decúbito ventral Osteopata em finta lateral, mão cefálica em contato com o sulco Mão caudal empalma o pé do paciente, membro inferior flexionado a 90o Efetua-se rotação interna e externa do quadril e observa-se a abertura ou fechamento da articulação sacroilíaca. Comparar os dois lados. Teste de Tompson Posição do paciente: decúbito ventral Posição do osteopata: finta dirigida para os pés do paciente Mão fixa o sacro Pede-se ao paciente extensão, do membro inferior e observa-se qual é o lado que realiza a pode fazer a maior extensão: esse é o lado que a base sacra pode anteriorizar-se. Teste dos polegares ascendentes: TFP - TFS Compare a informação do polegar ascendente em posição ereta e em posição sentado: Se o polegar se desloca mais em posição sentada do que em pé, isso pressupõe uma restrição do sacro. Pode-se investigar os sulcos ao nível S2 e os AIL

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Esse teste evidencia tensões musculares como também restrições articulares, portanto ele não é específico É importante relaxar toda a musculatura posterior, para poder afirmar que o polegar ascendente é diagnóstico de uma restrição articular Quando encontra-se uma fixação de um lado, trata-se de uma lesão unilateral Quando encontra-se duas fixações de lados opostos, trata-se de uma torção Posição do paciente: sentado, os pés apoiados no chão Você pede ao paciente para inclinar-se para frente Ao nível dos sulcos, se o pequeno braço é fixado, o polegar será atraído para cima Se ao nível do ístmo ele está livre, e ao nível da AIL,o polegar sobe, isso significa uma torção sacra, cujo eixo é oposto ao pequeno braço fixado O teste é complementado com movimentos de extensão lombar e de flexão lombar Se a base fica posterior durante os movimentos de extensão, significa que a base recusa-se a deslocar para frente, e que a base é posterior Se a base fica anterior qualquer que seja o movimento de flexão ou extensão lombar , significa que se trata de uma lesão unilateral em flexão, com a base anterior Se a base se mantém posterior, durante o movimento de extensão-flexão lombar, significa que se trata de uma lesão unilateral com a base posterior Springing Teste Posição do paciente: decúbito ventral Osteopata ao nível da pelve Contato das mãos: o osteopata apoia na AIL, na direção do grande braço e com a outra mão percebe se o movimento é transmitido ao nível do pequeno braço. O contrário pode ser feito, apoiando ao nível da base, e perceber se o movimento chega até AIL. Ex: Se a AIL está póstero-inferior numa lesão, não vai ser capaz de mover-se na direção do pequeno braço. Se a base fica anterior, trata-se de uma lesão unilateral de flexão Se

a base pode ser recuada, trata-se de uma lesão posterior.

Para as torções o osteopata empurra a AIL direita, por exemplo, em direção aos sulcos esquerdos Se o pequeno não se move, significa uma torção anterior Empurra-se a base do sacro esquerdo para frente na direção da AIL direita, caso não haja movimento que chegue até AIL direita, significa que a base é posterior a esquerda Diagnósticos para torção direita sobre eixo direito Sulco esquerdo profundo AIL direito póstero-inferior, mais posterior do que inferior Perna direita curta L5 gira para a esquerda, posterioridade esquerda de L5 Músculo piriforme esquerdo contraído Diagnóstico de torção esquerda sobre eixo esquerdo Músculo piriforme direito contraído Sulco direito profundo

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AIL esquerda póstero-inferior, mais posterior do que inferior Perna esquerda curta L5 gira para a direita Posterioridade direita Diagnóstico de torção direita sobre eixo esquerdo Piriforme direito contraído Sulco raso a direita AIL esquerda ântero-superior, mais anterior que superior Perna curta a direita L5 posterior a esquerda Posterioridade a esquerda Diagnóstico de uma torção esquerda sobre um eixo direito Piriforme contraído a esquerda Sulco raso a esquerda AIL direito ântero-superior Perna curta a esquerda L5 gira para a direita Posterioridade direita

Técnicas

1. Técnica com thrust para uma lesão de base anterior Em caso de lesão unilateral, o contato do osteopata será ao nível da AIL do mesmo lado, em caso de torção, o apoio será ao nível da AIL oposta. No caso de uma base anterior: Posição do paciente: decúbito lateral do lado oposto à base anterior: a base anterior para cima. Contato das mãos: pisiforme da mão caudal em contato com AIL Parâmetros: flexão lombar mais rotação lombar Para uma lesão unilateral: thrust na direção da cabeça do paciente Para uma torção: thrust para frente e para cima, na direção da base inferior Lesão posterior: Testes: O polegar ascendente vai mostrar, por exemplo, um pequeno braço direito ascendente e um AIL esquerdo ascendente O teste de Gillet, vai mostrar também um AIL restrito e um pequeno braço direito restrito O teste de flexão e extensão vai mostrar uma torção anterior ou uma torção posterior: uma torção anterior aceita a extensão lombar e recusa a flexão lombar e vice-versa.

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Continua-se os testes em posição de decúbito ventral, comparando o comprimento dos MMIIs, os sulcos, e os AIL Por exemplo: Se AIL é Ântero-superior e a base é ântero-posterior a direita, trata-se de uma torção direita com um eixo esquerdo 2. Técnica de Thust para as lesões de base posterior Posição do paciente: decúbito lateral do lado oposto a base posterior, base posterior acima Coluna lombar em extensão Parâmetros:

Extensão lombar, lateroflexão, contra-rotação para dar um apoio para a base posterior. Flexão da alavanca inferior ou quadril até sentir a tensão chegar ao grande braço, para poder tratar o ângulo ínfero lateral. Obliqüidade da pelve Contato pisiforme, o indicador ao nível da base posterior Em caso de lesão unilateral, drive para o chão Em caso de lesão de torção, drive na direção do chão e da AIL oposta: drive dirigido para a mesa e para os pés.

Técnicas com thrust para as Lesões do Sacro Lesões Anterior

unilateral Anterior com

torção Posterior unilateral

Posterior com torção

Contato das mãos

AIL homolateral AIL oposto Base homolateral

Base homolateral

Drive Cabeça Pequeno braço oposto

Chão AIL oposta

Parâmetro Lombar

Flexão Flexão Extensão extensão

Posição do paciente

Decúbito lateral oposto a base

anterior

Decúbito lateral oposto a base

anterior

Decúbito lateral oposto a base

posterior

Decúbito lateral oposto a base

posterior Contato pisiforme pisiforme Indicador

pisiforme Indicador pisiforme

Técnicas Diretas com Thust

Lesão anterior unilateral

Lesão anterior com torção

Lesão posterior unilateral

Lesão posterior com torção

Contato mãos

das Pisiforme no AIL

Pisiforme no AIL

Base Base

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Drive Para cima e para frente

Para frente e para cima na direção do pequeno braço oposto

Para os pés e para trás

Para os pés e para trás e para o AIL oposto

3. Técnica Articulatória Posição do paciente: decúbito dorsal com o quadril do lado a tratar em flexão Posição do osteopata: finta anterior do lado da lesão Contato das mãos: mão cefálica em gancho ao nível do sulco, MS caudal abraça o joelho e o quadril do membro inferior fletido Parâmetros: Flexão do quadril realizando circunduções do membro inferior, associadas com tração da mão superior no sulco 4. Técnica Respiratória de Sutherland Posição do paciente: decúbito ventral Para uma lesão de flexão (base anterior bilateral) 1o Tempo: aumentar a lesão Apoiar de trás para frente na base, aumentando a lesão durante a expiração. 2o tempo: corrigir a lesão Empurrar ao nível do ápice durante a inspiração, manter na expiração seguinte, e ganhar durante a inspiração... 5. Técnica de autopostura para os ligamentos sacroilíacos ou Técnica de Gillet Posição do paciente: sentado O paciente efetua diariamente em 3 tempos: 1o tempo: flexão do quadril, joelho na direção do ombro homólogo para estirar a parte inferior do ligamento sacroilíaco 2o tempo: rotação externa mais abdução do quadril, para estirar a parte superior dos ligamentos sacroilíacos 3o tempo: abdução do quadril, joelho na direção do ombro oposto, para estirar os ligamentos sacrociáticos. 6.Técnica Toggle Recoil do Pisiforme Paciente em decúbito ventral Osteopata do mesmo lado da lesão Busca-se na borda posterior do trocanter maior do fêmur, uma zona mais dura e sensível. Apoia-se a polpa do polegar reforçado pelo outro polegar Imprime-se 3 impulsões rápidas.

7. Lesão do sacro posterior bilateral Os dois sulcos são rasos A lordose lombar está diminuída O ápice do sacro está anterior O sacro está numa posição mais vertical 29

Diagnóstico 1. Teste respiratório

Os movimentos respiratórios profundos, mostram inspiração livre, e expiração restrita 2.Teste do Rebote Eecusado

3. Teste da Tosse O polegar vai unicamente na direção da cabeça, não sobe para trás

4.Teste de Gillet Os pólos sacros são restritos ao nível da EIPS

8. Thrust para lesão de base posterior bilateral Ele deve seguir a primeira direção dos pequenos braços, e depois na direção dos grandes braços. Posição do paciente: decúbito ventral Posição do osteopata: finta na direção dos pés Contato: base da mão corretora em contato com S1, a outra mão reforça Slack: anteriorizar a base Drive: para a mesa e os pés seguindo a orientação do pequeno braço e do grande braço 9.Técnica de Sutherland para lesão bilateral posterior 1o tempo: aumenta-se a lesão Contato ao nível do ápice, durante a inspiração aumenta-se a lesão posterior Acompanhar

durante a inspiração, fazer de 7 a 8 ciclos.

2o tempo: corrigi-se a lesão Contato da mão na base Durante a expiração, empurra-se a base para frente, e manter-se durante a inspiração Na próxima expiração, ganha-se na direção da base anterior, e mantem-se o que ganhou. Posição do paciente: decúbito ventral Posição do osteopata: finta lateral Contato das mãos:

Mão caudal apoia na base, dedos em contato com o sulco cefálico. Mão superposta em sentido oposto 1o tempo: aumenta-se a lesão, utilizando a mão caudal 2o tempo: corrigi-se e mantêm-se, utilizando a mão cefálica Realiza-se até sentir a restauração de mobilidade.

10. Lesão sacro anterior bilateral

Diagnóstico: Sulcos profundos, ápice posterior Lordose lombar aumentada, sacro horizontal 1.Teste de Rebote:

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A coluna lombar aceita o rebote, mas não volta elasticamente 2.Teste da tosse:

L5 e projetada na direção do teto, mas não vai na direção cefálica 3.Teste respiratório:

Durante a expiração, o movimento é livre Durante a inspiração, o movimento é restrito

11. Técnica direta com thrust para lesão bilateral anterior Posição do paciente: decúbito ventral Posição do osteopata: finta na direção da cabeça, ao nível da pelve Contato das mãos: base da mão no ápice, antebraço no eixo do grande braço Reforça-se o contato com a outra mão, ao nível da tabaqueira anatômica Slack: para a mesa Drive: para frente e para cima, para a mesa e para a cabeça, no eixo do grande braço 12. Técnica de Sutherland para lesão bilateral anterior 1o tempo: Agravar a lesão durante a expiração e acompanhar a volta, durante a inspiração 2o tempo: Corrigir a lesão durante a inspiração, corrigir no sentido da base posterior, e manter o que ganhou, durante a expiração seguinte. 13. Técnica articulatória para lesão em flexão unilateral Posição do paciente: decúbito ventral Posição do osteopata: do lado oposto, ao nível da pelve Contato das mãos: mão cefálica no sulco Mão caudal contato pisifome no AIL Parâmetros: A abdução do quadril, e rotação interna para abrir o pequeno e o grande braço Drive: na direção da mesa

Durante a expiração profunda, o osteopata empurra o AIL para baixo até sentir o sulco se mobilizar, a técnica é repetida algumas vezes. 14. Técnica articulatória para uma lesão de extensão unilateral Posição do paciente: decúbito ventral Posição do osteopata: finta do lado oposto ao nível da pelve Contato

das mãos:

Pisifome na base sacra posterior Contato reforçado pela outra mão Parâmetros: Quadril em rotação interna e abdução, para abrir os braços da articulação sacroilíaca Drive: na direção da mesa Thrust ao final da expiração 15.Técnica de músculo energia para torção esquerda-esquerda 31

Posição do paciente: decúbito lateral esquerdo, com a base anterior para cima Posição do osteopata: em pé, ao nível da pelve em finta, direção pés do paciente Parâmetros: alavanca inferior, flexão dos quadris e joelhos até abrir o grande braço. Barreira motora: apoia-se os joelhos do paciente contra a coxa do osteopata, empurra-se os pés para baixo para criar uma lateroflexão, que faz recuar a base direita.

Contrações isométricas: Pede-se ao paciente para empurrar os pés para o teto. Após o relaxamentos, nova barreira motora empurrando os pés para baixo. Repetir 3 ciclos de três contrações. 16. Técnica de músculo energia para sacro em torção posterior (Direita esquerda) Posição do paciente: decúbito lateral do lado oposto a base posterior Perna

inferior extendida, perna superior em flexão do quadril e do joelho.

Posição do osteopata: finta anterior ao nível da pelve Parâmetros: rotação da alavanca superior, e flexão do quadril (da alavanca inferior) para abrir a articulação sacroilíaca. Extensão lombar e rotação lombar Aumenta-se a lateroflexão direita e extensão, pedindo ao paciente para segurar a mesa com o braço direito. Coloca-se a perna superior direita para fora da mesa, empurrar o joelho para baixo. Contrações isométricas: Pede-se ao paciente para empurrar o joelho para o teto Repetir

3 ciclos de 3 contrações

17.Técnica com thrust global da pelve Posição do paciente: decúbito lateral Posição do osteopata: finta anterior ao nível da pelve Extensão, rotação da alavanca superior até L5 Alavanca inferior: flexiona-se o quadril até abrir a articulação sacroilíaca, até a tensão chegar em S2 Coloca-se pouca obliquidade da pelve Contato das mãos: mão cefálica no peitoral, antebraço inferior em contato com a fossa ilíaca externa. Mão empalma crista ilíaca Redução do Slack 1a redução

No sentido do pequeno braço, para frente e para cima 2a redução Puxando cotovelo na direção do grande braço: para frente Drive: os dois thrust sucessivos vão seguir o pequeno e o grande braço, acrescentando uma compressão na direção da mesa.

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Thrust dado na direção dos dois braços, para conseguir abrir os dois pólos da articulação e manipular L5. Nota: Essa técnica global, trata lesões inespecíficas da articulação sacroilíaca (lesões ilíacas ou sacras) e se realiza bilateralmente 18.Técnica de Articulação para o Braço Maior e Menor Paciente em decúbito ventral, na borda da mesa; Osteopata em finta anterior do lado lesado, ao nível da pelve, na direção dos pés do paciente. A mão cefálica palpa a sacroilíaca; A mão caudal segura o pé do paciente e flexiona-lhe o joelho; Faz-se circundução do quadril e busca-se os parâmetros nos quais se obtém o local da restrição da mobilidade: no braço maior ou braço menor. Para fixação do braço menor: Fixa-se com a mão cefálica o braço menor oposto e articula-se na amplitude em que se localizou a restrição, até perceber que libera-se a articulação. Para fixação do braço maior: O mesmo procedimento anterior, porém a fixação é sobre o braço maior do lado oposto. 19.Técnica com Thrust para uma lesão intra-óssea Posição do paciente: decúbito ventral 1o Tempo: Corrigir o ápice desviado, e a base anterior Contato

das mãos:

Mão caudal toma contato com pisiforme no AIL direito Mão cefálica toma contato sobre EIPS direita Drive: mão caudal empurra para a mesa e para os pés, para abrir a sacroilíaca Mão caudal empurra o ápice do sacro para o lado esquerdo, para elevar a base anterior situada à esquerda 2o Tempo: Corrigir a base posterior Posição do paciente: decúbito ventral Contato

das mãos:

Mão cefálica Pisiforme em contato com a base posterior, contato reforçado pela outra mão Drive: para a mesa e para os pés 3o tempo:

Reavaliar a lateroflexão no ápice O mais importante é corrigir a lateroflexão, para permitir avaliar as tensões internas dessa lesão Lesão Intra-óssea do sacro em rotação direita Diagnóstico: Encontra-se a base anterior a esquerda, o sulco é profundo

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Base posterior a direita: o sulco é raso, não se trata de um sulco normal, se trata de dois sulcos modificados EIPS E mais altas e mais anterior, ligados com a base anterior EIPS D mais baixas e posterior do lado da base posterior AIL esquerda póstero inferior, mais inferior que posterior AIL direita anterior e superior, mais superior do que anterior Ápice desviado do lado oposto a base anterior Espaço ligamentar entre sacro e ilíaco, diminuído a direita e aumentado a esquerda. Membros a esquerda curto e a direita longo Se você dividir o sacro em quatro quadrantes e colocar as duas mãos na face posterior do sacro, você vai ter a impressão que: O quadrante súpero-externo está fundo. O ínfero-esquerdo saliente O súpero-direito saliente O ínfero-direito fundo.

Essa lesão representa uma torção das vértebras sacras com o ápice desviado para a direita nesse exemplo Exame do paciente em pé Crista ilíaca mais baixa do lado da base anterior O teste de Gillet, evidencia pequeno braço E ilíaco livre Pequeno braço do lado do sacro restrito a esquerda A direita, pequeno braço sacro e ilíaco livre A direita, grande braço ilíaco fixado e restrito e grande braço sacro livre

Quadro recapitulativo

Lesões sacras TFS TFP Lordose Lombar

Sulco Ângulo ínferolateral

Membro inferior

Movimentos que

aumentam a dor

Clínica

Flexão direita Direita + +

Direita +

Elástica Fundo Direito

Inferior ++ Posterior + Direita

Curto a direita

Flexão anterior Lesão adaptativas Dor na nádega Rigidez de manhã, melhorada com o movimento e com o tempo

Flexão esquerda

Esquerda + +

Esquerda +

Elástica Fundo esquerdo

Inferior: + + Posterior: + Esquerdo

Curto a esquerda

Flexão anterior Dificuldade de mudar de posição

Torção anterior esquerdaesquerda

Direita + +

Direita +

Elástica Fundo direito

Posterior: + + + Inferior: + Esquerda

Curto a direita

Flexão anterior Lesão adaptativas Dor lombar baixa Andar rígido e

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ereto A coluna lombar se inclina do lado do eixo para vertebrais espasmada

Torção anterior direita-direita

Esquerda + +

Esquerda +

Elástica Fundo esquerdo

Posterior: + + Inferior: + Direita

Curto a esquerda

Flexão anterior

Torção posterior esquerdadireita

Esquerda + +

Esquerda +

Resistent e

Fundo direito

Posterior: + + Inferior: + Direita

Curto a direita

Extensão posterior

Lesão traumática Dor lombar baixa O paciente anda inclinado para frente e inclinado ao lado oposto ao eixo Espasmo o psoas

Torção posterior direitaesquerda

Direita + +

Direita +

Resistent e

Fundo esquerdo

Superior e Anterior: a direita

Curto a esquerda

Extensão posterior

Extensão direita

Extensão esquerda

Direita + +

Esquerda + +

Direita +

Esquerda +

Resistent e

Resistent e

Fundo Esquerdo Fundo Direito

Superior e anterior a esquerda

Extensão posterior

Extensão posterior

Lesão traumática Problema atípico Dor pontual na articular posterior

O Cóccix Generalidades O cóccix e o osso rudimentar da cauda de animais inferiores. –

Composto de 4 a 5 segmentos:

• Separados no nascimento • Os distais tndem a fundir-se na infância • Os proximais no início da vida adulta • A articulação sacrococcígea permanece móvel durante toda vida – Pode raramente soldar-se

– Ligamentos sacrococcígeos liga o sacro ao cóccix ∗ músculo coccígeo insere-se nas bordas laterais do cóccix

– Ligamentos sacrociáticos insere-se no sacro ecóccix • Limitam o movimento de nutação: tensos na nutação – Ação: atua na nutação: espinhais

lombares. • A contranutação é limitada pelos ligamentos sacroilíacos, atua na contranutação os músculos

do diafrágma pélvico.

– Ligamento anococcígeo insere-se na extremidade do cóccix e estende-se para diante para inserir-se no esfíncter do ânus. ∗ músculo elevador do ânus localiza-se à frente do cóccix e insere-se no esfínter anal → Púbis

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∗ Músculo elevador do ânus e coccígeo mantêm o cóccix para frente O coccix está em movimento constante devido as inserções musculares, principalmente durante a defecação. Ao sentar-se realiza-se uma compressão na parte posterior do osso, agindo o cóccix como um amortecedor de choque movendo-se para frente.

O Cóccix e a Articulação Sacrococcígea A articulação sacrococcígea é uma anfiartrose com superfícies articulares ovalares.

(1) O cóccix, pequeno osso triangular, formado pela fusão de 3 a 4 vértebras. (2) O Sacro (3) Vestígios do ligamento longitudinal anterior, que se prolonga pelo ligamento sacrococcígeo (4). (5,6,7) Três ligamentos sacrococcígeos laterais.

A superfície articular do sacro é convexa e do cóccix e côncava. Os meios de união: Ligamento interósseo, análogo a um disco intervertebral. Ligamentos

periféricos: anteriores, posteriores e laterais.

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(8) Vestígios ligamentares sobre a crista sacra. (9) Ligamentos sacrococcígeos posteriores. A articulação sacrococcígea é dotada de movimentos de flexão-extensão, que são essencialmente passivos e que intervêm na defecação e no parto. Durante o movimento de nutação do sacro, a báscula para trás do ápice do sacro pode ser prolongado e ampliado pela extensão do cóccix, que aumenta o diâmetro ântero-posterior do estreito inferior.

Os Ligamentos da Articulação Sacroilíaca – Os ligamentos iliolombares – Os ligamentos sacroilíacos – O ligamento axial ou interósseo – Os ligamentos sacrociáticos

Importante para o cóccix e articulação sacroccígea

Segundo Kapandji – Os ligamentos sacrociáticos

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Ligamento sacrotuberal Resistente e largo Estende-se da face dorsal do sacro e borda posterior do ílio, acima da incisura isquiática maior. Fixa-se na borda da tuberosidade isquiática.

Ligamento sacroespinhal Forma triangular, é anterior ao ligamento sacrotuberal. Base fixada à borda lateral da parte inferior do sacro e parte superior do cóccix, seu ápice se prende à espinha isquiática. A borda lateral do ligamento sacrotuberal forma o limite que transforma as incisuras isquiáticas em forames isquiáticos maior e menor, os quais são separados entre si pelo ligamento sacroespinhal Forame isquiático maior: passa o m. piriforme, os vasos e nervos glúteos superiores e inferiores, os vasos pudendos internos, o n. pudendo, o n. ciático, o n. cutâneo posterior da coxa. Forame isquiático menor: passam o tendão do m. obturatório interno, os vasos pudendos internos e o n. pudendo. Pode haver síndrome de compressão ao nível da incisura isquiática menor com dor e parestesia do períneo, devido aumento de volume do obturador interno.

Considerações sobre Anatomia Muscular dos músculos do Assoalho da Pelve

1. Músculo Esfíncter do Ânus (Interno e Externo) Formado de 4 camadas ou anéis musculares concêntricos. O esfíncter interno, camada mais interna, é inervado pelo sistema nervosos autônomo. As 3 outras camadas do esfíncter externo possui controle voluntário. Envolve os 2 últimos centímetros do canal anal. O corpo do músculo está na camada média do esfíncter externo A parte mais profunda do esfíncter do ânus, está ligada a porção puborretal, que é a parte mais posterior, lateral e profunda do pubococcígeo do elevador do ânus.

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O músculo esfíncter do ânus, permanece em estado de contração tônica que aumenta com o esforço da fala, tosse, riso e elevação de peso. A contração é bastante diminuída durante o sono e fortemente inibida durante a defecação. Com esforço voluntário contrai-se potentemente em conjunto dos músculos do períneo e esfíncter uretral.

2. Elevador do Âunus

Pubococcígeo e iliococcígeo sustenta e eleva o assoalho pélvico, apondo-se ao aumento de pressão intra abdominal Parte anterior e medial no homem eleva a próstata e na mulher fecha o orifício vaginal . Parte posterior o puborretal em continuidade com esfínceter do 6anus, fecha o ânus. As fibras perimetrais mais anteriores, ajudam a esvaziar a uretra ao final da micção. Considera-se que evita a incontinência durante a tosse e o espirro. Estudos histológicos das regiões periuretrais e perianais do Elevador do ânus Região Periuretral: maior parte composta de fibras tipo 1 de contração lenta, metabolismo oxidativo, que são fibras de sustetação e 4% de fibras tipo 2, de contração rápida, glicolíticas, contrações ocasionais. Esfíncter Externo: exclusivamente fibras tipo 1 Região Perianal: 23% tipo 2 (contração rápida), sugere que esta parte muscular serve para contrações forçadas ocasionais.

3. Coccígeo ou Ísquio Coccígeo

Recobre por dentro o potente ligamento sacroespinhal. Última peça sacra e cóccic até a espinha isquiática. Faz flexão do cóccix, sustenta o assoalho pélvico, contra a pressão intraabdominal, fixa a articulação sacroilíaca. Possui uma potente alavanca para arotação desta articulação, e uma tensão anormal deste músculo, pode manter a articulação sacroilíaca em disfunção.

4. Bulboesponjoso

No homem: enrola-se em torno do corpo esponjoso do pênis, estrutura erétil central, atravessada pela uretra, esvazia a uretra ao final da micção, participa da ereção do pênis. Na mulher: chamado também de esfíncter da vagina, envolve o orifício vaginal. Vai do corpo cavernoso do clitóris ao centro tendíneo da vagina. Fecha o orifício vaginal, ereção do clitóris por compressão da veia dorsal profunda.

5. Isquiocavernoso

No homem: vai da tuberosidade isquiática até o pênis. Aumenta e mantêm a ereção do pênis (sistema nervoso autônomo), retardando a circulação de retorno. Na mulher: eretor do clitóris Vai da borda lateral do períneo, púbis à tuberosidade isquiática. Ereção

do clitóris, retardando a circulação de retorno.

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6. Transverso Superficial e Profundo do Períneo

Fixam o centro tendinoso do períneo e sustenta o assoalho pélvico. Transverso superficial → base do triângulo Transverso profundo → mais largo, vai da tuberosidade isquiática até a vagina.

7. Obturador Interno

A parte intrapélvica recobre a parede ântero-lateral da pelve menor. 8. Músculo sacrococcígeo Ventral

(nem sempre presente) Bandas tendinosas e curtas fibras musculares Quando

bem desenvolvido:

Vai da 4a a 5a vértebra sacra, face anterior da 1a vértebra do cóccix e ligamento sacroespinhal, verticalmente até o ligamento sacrococcígeo anterior e 2a a 4a vértebras do cóccix. Estas fibras são provavelmente os restos filogenéticos dos músculos que mobilizam a cauda.

Unidade Funcional

Os músculos do assoalho em particular o esfíncter do ânus, uretra e elevador do ânus funcionam em conjunto. O bulbo esponjoso e cavernoso são inseparáveis. 40

O Músculo Coccígeo e Elevador do Ânus, são flexores potentes do cóccix.

O antagonista potente deste movimento e o glúteo máximo, que se insere sobre a face dorso lateral do cóccix, por fibras que se dirigem lateralmente e formam a prega interglútea. Contraindo em sinergia o elevador do ânus e glúteo máximo provocam uma elevação (fechamento) muito potente do ânus.

O assoalho da pelve está revestido por músculos que constituem o chamado diafrágma da pelve. Compreende o músculo coccígeo que estende-se da espinha isquiática, lateralmente, à borda lateral da parte mais inferior do sacro e parte superior do cóccix, e o músculo elevador do ânus. Comumente divide-se o músculo elevador do ânus em 3 partes: Pubococcígea, Puborretal e Iliococcígea. • Músculos pubococcígeo

É a parte mais importante do levantador do ânus, envolve ânus, próstata, vagina, uretra e insere-se no ligamento ano-coccígeo, não entra em contato com o cóccix. Origina-se na parte posterior do corpo do púbis.

• Músculo iliococcígeo Parte mais posterior do elevador do ânus. Acima: insere-se na arcada tendinosa do elevador do ânus e espinha isquiática. Abaixo:

no ligamento ano-coccígeo e nas duas últimas peças do cóccix.

• Músculo puborretal As fibras mais posteriores do pubococcígeo, envolve o reto e denomina-se puborretal.

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Embora a cavidade pélvica tenha a forma arredondada, para efeito de descrição, pode-se reconhecer nela paredes laterais, posterior e inferior. A inferior e considerada o assoalho pélvico. As paredes lateral e posterior estão revestidas pelos músculos obturador interno, piriforme e coccígeo

Ação do Diafragma da Pelve Sustenta as vísceras pélvicas e resiste aos aumentos da pressão endo-abdominal. Assim é um auxiliar importante do músculo diafrágma. São elevadores na defecação Atuam na contra-nutação do sacro O elevador da próstata e o pubovaginal situados inferiormente à bexiga, participam do controle da micção. O puborretal é responsável pela flexão da junção anorretal. Durante a defecação ele se relaxa e causa a retificação desta junção.

Pontos Gatilhos e Dores Referidas O Músculo Elevador do Ânus e o Músculo Coccígeo referem dor e sensibilidade na região sacrococcígeana especificamente no cóccix. A dor na região coccigeana é chamada de Síndrome do Elevador do Ânus, pois este músculo é o mais freqüentemente afetado.

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Diagnóstico Diferencial

A - Coccigodinia: Dor no cóccix – Muitos autores consideram dor após traumatismo Deve-se

a dois fatores: causas locais e causas à distância.

1. Causas locais: • Torção dos ligamentos sacrococcígeos, consequente a queda ou traumatismo obstétrico.

Pode-se tornar crônico, porque o ato de sentar e/ou defecar forçam continuamente os

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ligamentos lesados. A torção crônica da articulação sacrococcígea, com subluxação repetida, pode terminar em uma artrite degenerativa traumática localizada.

• Artrite degenerativa da articulação sacrococcígea → Um golpe forçado ou um intenso traumatismo obstétrico pode produzir subluxação da articulação sacrococcígea. No decorrer dos anos, desenvolve-se gradativamente um estreitamento, irregularidade e esclerose. O movimento da articulação é limitado e o movimento passivo do cóccix reproduz a dor na articulação sacrococcígea.

• Dor na extremidade do cóccix → mesmo na ausência de um cóccix rígido, pode-se encontrar nódulo doloroso na extremidade distal do cóccix, no local de inserção do ligamento anococcígeo

• Tumores → Pode ocorrer um tumor do glomo (anastomoses arteriovenosas) no corpo coccígeo. É altamente doloroso. A cura é imediata e duradoura, após a remoção do tumor (coccigectomia).

2. Causas à distância: OBS: a injeção anestésica local próxima ao cóccix não alivia a dor, quando ela é originada de outras regiões.

• Lesões lombossacras: compressão da 5a lombar (lâmina), na espondilolistese, da dura mater e raízes nervosas causam dor coccígea.

• Lipoma epissacro: nódulos fibrogordurosos, devidos ao edema ou herniação, através da aponeurose profunda, podem produzir dor. A coccigodenia pode estar associada com lipomas situados sobre a face posterior do sacro. Tratamento: cirúrgico.

B - Síndrome do Elevador do Ânus Dor sacro (100%), reto, assoalho pélvico, espasmo do assoalho pélvico ao toque retal, dispaurenia nas mulheres, dor na posição sentada, dores referidas nas nádegas abaixo do sacro, lateral do quadril, parte posterior da coxa (piriforme, coccígeo, elevador do ânus) C – Proctologia Fugaz Dores ano retais paroxísticas sem lesão local aparente, espasmo doloroso dos músculos da região do ânus sem causa conhecida. Dor devida a contração muscular da parede do sigmoide mais que aumento da pressão da luz. D - Dores Referidas devido PGs Região posterior do assoalho pélvico: Esfíncter do ânus, transverso superficial do períneo, elevador do ânus, coccígeo. Dores referidas centradas no cóccix, inclui também região anal e parte baixa do sacro. Metade Anterior: Ísquio cavernoso, bulboesponjoso Dores

referidas nos órgãos genitais.

Obturador Interno Dor vaginal, ânus, cóccix, face posterior da coxa. Síndrome do obturador interno: dor e sensação de plenitude no ânus.

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Sintomas PGs – Esfíncter do ânus, dor surda e mal localizada na região perineal, dor na eliminação das fezes. – Bulboesponjoso:

Na mulher: dispaurenia no momento da penetração, dores surdas na região perineal. No homem: dor na região retroescrotal, desconforto ao passar da posição sentada para a ereta, algumas vezes um certo grau de impotência.

– Isquiocavernoso, dores no períneo, menor tendência a perturbar as relações sexuais – Obturador Interno, dores e plenitude do reto, dor posterior da coxa, dor interna da vagina. – Elevador do Ânus, dor perineal, pode ser descrita como dor no sacro, cóccix, reto, assoalho

pélvico, vagina, lombar, desconforto na posição sentada, agrava em decúbito dorsal e defecação.

– Coccígeo, semelhantes ao elevador, dores referidas no cóccix, quadril, lombar, desconforto na posição sentada, dor no final da gravidez, presentes em 13% das mulheres sofrendo de esterilidade e dores lombares baixas.

A Inervação Cóccix

• Divisões primárias posteriores dos nervos coccígeos que saem do hiato sacro. • Cada nervo coccígeo recebe um ramo comunicante da divisão do nervo sacro mais baixo.

Nervos sacros Plexo Lombossacro R. ventrais dos n. raquidianos lombares e sacro Plexo

lombar: ramos ventrais L1 à L3 e um

ramo ventral L4 Plexo lombossacro: ramo ventral de L4 ramo ventral de L5

Fusiona- se na pelve menor com os ramos sacros de S1 à S3 para formar o plexo sacro ao nível da face anterior do m. piriforme. A irritação das raízes S2, S3, S4 repercurtem sobre o n. pudendo interno e será responsável por nevralgias do dermátomo correspondente:

S2 – região genital S3 – sacro e genital S4 – retais e anais

Inervação Músculo Assoalho Pélvico – Esfíncter externo – ramo do 4o n. sacro, nervo pudendo – Obturadro Interno – n. obturador (fibras dos segmentos L5 – S1 – S2) – Elevador do Ânus – S3, S4,S5, via plexo pudendo – Coccígeo S4 e S5, via pelxo pudendo – Sacrococcígeo ventral S4 e S5

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Todos os músculos do períneo, inclusive bulbo esponjoso, ísquio cavernoso, transverso superficial e profundo são inervados por S2, S3, S4, através dos ramos perineais do n. pudendo.

Repercussões do Sistema Nervoso Vegetativo Pelviano O sistema simpático é formado por fibras simpáticas originadas dos 4 pares de gânglios laterovertebrais sacrais e do gânglio impar ao nível coccígeo.

O plexo hipogástrico é constituído por filetes nervosos que nascem dos gânglios sacrais e dos n. esplânicos do sistema pelviano que irá se anostomosar com o plexo pudendo (inerva a parte genital) e com o parassimpático pelviano.

Este plexo possui intensa relação com os músculos do períneo.

Um espasmo do assoalho pélvico irá gerar transtornos do sistema neurovegetativo.

Vascularização do cóccix

Principais artérias:

Sacra média, e duas artérias sacras laterais, que descem sobre a face anterior do cóccix. O

glomo coccígeo ou glândula de luschka, localiza-se à frente da extremidade do cóccix.

Lesões do Cóccix • Fratura cóccix = Repouso • Lesão mais comum = subluxação anterior devido ao stress ligamentar

1. Fraturas • Mecanismo: queda sentado, ou chute • Sinais clínicos: • Fratura transversa, dor pontual, aguda, dificuldade para defecar, dor à palpação, dores referidas

interglúteas. • Espasmo do obturador interno, levando a problemas da pelve, dor quando sentado → ligamentos

sacrococcígeos. • Dor em anteflexão devido aos ligamentos sacrociáticos • Dor nas espinhosas S2, S3 • Dor muscular principalmente no elevador do ânus.

Disfunções Articulares

– Espasmo e dor secundária a disfunção sacroilíaca pode ser associada a dor coccígea e lombar. – A tensão dos músculos que insere-se sobre o cóccix, podem desequilibrar a articulação

sacroilíaca. – A torção sacra, pode provocar lesões do cóccix pode causar dor lombar e inguinal.

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– Disfunções lombares podem provocar dores referidas no assoalho pélvico. – O Elevador do Ânus pode espasmar-se: • Posição assentada com dorso arredondado • Disfunção sacroiláica, sacrococcígea, sacrolombar • Hemorróideas crônicas, síndromes inflamatórias crônicas da pelve como endometriose,

próstato-vesiculite crônica, cistite interticial.

2. Disfunções Sacrococcígeas • Lesões primárias – Traumas ou parto – Lesão é fixada por espasmos dos músculos do períneo – Coccígeo e elevador do ânus.

Lesão de flexão

Os músculos do períneo, influenciam as lesões sacras

• Lesões secundárias – Lesão craniana de flexão – Lesões sacroilíacas → lateroflexão homolateral do cóccix. – Lesões viscerais:

Lâminas, pubo – vesico – uretro – reto – sacras

∗ O reto está unido através do ligamento anococcígeo ao músculo elevador do ânus ∗ Útero e a bexiga estão unidos através das lâminas citadas acima ∗ Uma ptose da bexiga pode provocar uma lesão de flexão do cóccix e uma tração do sacro Consequências:

– Perturbação do sistema crânio – sacro → bloqueio sacroilíacos de repetição devido a tensão do ligamento sacrotuberal.

– Perturbações viscerais → associadas a ptoses, cistites e hemorróideas – Perturbações nervosas

Algias devido a perturbações do n. sacros, n. coccígeo, consequentes a subluxações –

Problemas neurovegetativos devido ao gânglio impar, gânglios sacrais

↓ Simpático sacral

Diagnóstico 1. Pede-se ao paciente para fazer uma flexão de tronco, e verifica-se se ele apresenta ou não dor ao

nível do cóccix. 47

2. Paciente de Pé Localiza-se a articulação sacrococcígea a 1/3 superior da prega interglútea. Palpa-se a articulação com a polpa do indicador. Pede-se ao paciente para realizar uma anteflexão do tronco, e verifica-se a mobilidade do cóccix em extensão, e retornando à posição ereta, verifica-se a mobilidade em flexão. Pede-se ao paciente para fazer flexão lateral direita e esquerda e avalia-se a mobilidade em lateroflexão.

3. Paciente em Decúbito Ventral Apoia-se sobre o cóccix para apreciar a mobilidade ântero-posterior do cóccix, localizado a 1/3

superior da prega interglútea. 4. Avalia-se a presença de dor nos processos espinhosos de S2 - S3. 5. Palpa-se os ligamentos sacrotuberal direito e esquerdo, que se localizam logo acima e lateralmente

ao esfíncter anal, aproximadamente a 1 dedo da prega interglútea, e de cada lado do cóccix. 6. Busca-se pontos gatilhos do músculo elevador do ânus, situado lateralmente ao esfíncter anal. 7. Testa-se a mobilidade lateral do cóccix 8. Faz-se a terapia localização. Faz-se o teste de Challenge com mobilidade lateral do cóccix, utilizando os ísquiostibiais. Protocolo de Tratamento:

– Lesões sacro, dobradiça L5 – S1, região lombar. – Problemas viscerais

– Pontos gatilhos e dores referidas nos músculos – Síndromes inflamatórias crônicas – Hemorróideas – Posição sentada inadequada – Traumatismos, tumores e artrite – Síndrome de compressão do obturador interno – Espasmo do obturador interno – Articulação sacrococcígea

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As Técnicas para o Cóccix Técnicas

Internas

Para realizar as técnicas internas é necessário utilizar o toque retal, e é primordial respeitar a intimidade e o conforto do paciente. As posições em decúbito ventral e lateral são mais confortáveis e convenientes. A posição de quatro, não deve ser utilizada, pois expõe desnecessariamente o paciente, podendo gerar sentimentos de violação da sua intimidade. A mão cefálica apoia sobre a região lombossacra e pressiona para fazer-se o toque retal, a mão caudal deve passar através do esfíncter anal com o dedo médio, e utilizar luvas e vaselina. O paciente geralmente contrai-se, fechando o esfíncter. Então, no momento da passagem deve-se pedir ao paciente para tossir forte, para obter-se o relaxamento do esfíncter anal, possibilitando assim a penetração com facilidade e sem dor. Após passar o esfíncter anal, a polpa do dedo médio deve apoiar-se contra a face anterior do cóccix. Os outros dedos devem estar flexionados e direcionados para cima, a fim de não tocar as partes genitais do paciente. O polegar vai repousar na face posterior do cóccix. O paciente pode apresentar sudorese devido à estimulação parassimpática. Para retirar o dedo, devemos aumentar a pressão lombossacra com a mão cefálica durante a expiração 1 - Lesão em Flexão 1º Tempo: Apoia-se com a polpa do dedo médio na face anterior do cóccix. Pede-se ao paciente para inspirar e expirar profundamente. Inicialmente faz-se uma escuta do cóccix: mobilidade fascial, flexão e extensão craniana Testa-se

também com movimentos suaves de flexão extensão do cóccix.

Depois o osteopata mantém o cóccix em extensão, e tenta progressivamente aumentar o movimento de extensão do mesmo. 2º Tempo: Caso a mobilidade aumente e a dor diminua, coloca-se o polegar na face posterior do cóccix, articulando-o suavemente em flexão e extensão. 3º Tempo Busca-se pontos dolorosos na face anterior ligamento sacrococcígeo anterior e lateralmente ao cóccix, onde encontra-se a inserção do ligamento sacroespinhal. O dedo desloca-se da borda lateral do cóccix à espinha isquiática, localizando o equivalente a uma corda de guitarra. Procura-se pontos dolorosos, que geralmente são encontrados na inserção ilíaca e na coccígea. Após encontrá-los apoia-se sobre eles, massageando-os circularmente e lentamente, pois são muito sensíveis.

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Faz-se a massagem dos dois lados. Após a diminuição das dores nos pontos gatilhos, pede-se ao paciente para inspirar e expirar profundamente, e reavalia-se a mobilidade do cóccix, MRP e extensão O cóccix é uma fibrocartilagem, sobretudo a ponta é muito móvel, deve-se ter cuidado ao tocá-lo e mobilizá-lo. Ligamento sacroespinhal palpa-se na altura da articulação sacrococcígea: apresenta borda dura, tendinosa. Lateralmente o ligamento, termina-se por um relevo ósseo palpável, duro, a espinha isquiática onde também insere-se a arcada tendinosa do elevador do ânus que pode ser palpada na sua borda posterior, a borda anterior é difícil de distinguir-se da membrana obturadora.

Técnicas Externas

1 - Técnica de Toggle Ricoe Consiste em dar um impulso na articulação sacroccígea, Paciente em decúbito ventral Osteopata posiciona-se perpendicularmente a articulação que deve ser manipulada. O polegar da mão cefálica do osteopata apoia sobre a articulação sacroccígea. Reforça-se o contato com o pisiforme da mão caudal. Coloca-se o centro de gravidade acima da lesão, reduz-se o slack empurrando na direção da mesa. A técnica é realizada através de uma contração forte e rápida dos peitorais e bíceps, empurrando-se e relaxado-se rapidamente. 2 - Técnica de Articulatória Sacrococcígea Paciente em decúbito lateral (em tríplice flexão) Osteopata em finta anterior ao nível da pelve Flexiona-se o MI superior do paciente.

Coloca-se a perna do paciente em contato com o abdome do osteopata. Localiza-se a articulação sacrococcígea, e coloca-se a polpa do dedo médio um pouco abaixo da articulação. Realiza-se a manobra através da flexão do quadril do paciente, deslocamento do peso do osteopata sobre os MIs. 3 – Técnica de Músculo Energia para o Músculo do Assoalho Pélvico

– Para cóccix em flexão Paciente em decúbito lateral em tríplice flexão Osteopata debruça sobre a coxa do paciente Empalma o glúteo e ísquio, dedo médio na parte dorsal cóccix Faz-se uma discreta anteversão, puxando ao mesmo tempo o cóccix dorsalmente. Pede-se contração dos músculos do períneo, através da intenção de aproximar o cóccix do púbis, ou colocar o cóccix para dentro e resiste Faz-se 3 ciclos de 3 contrações de 3 a 5 Seg.

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Busca-se uma nova barreira motora em anteversão e puxando dorsalmente o cóccix – Para o cóccix em extensão Faz-se retroversão e empurra ventralmente o cóccix, pede-se extensão do quadril, contração do glúteo máximo e ganha-se em retroversão e empurra-se ventralmente o cóccix.

4 – Técnica de Stretching para os ligamentos sacrociáticos Paciente em decúbito ventral Osteopata apoia sobre AIL, mobilizando-o para baixo e para cima, direção da mesa e do ombro oposto 5 – Técnica isométrica para tensão do Elevador do Ânus e Glúteo Máximo Para dor na região coccigiana, com o cóccix sensível à palpação. Paciente em decúbito ventral com rotação interna quadril, calcanhares rodado lateralmente. Osteopata em finta anterior ao nível da pelve do paciente. Cruza seus antebraços e coloca as mãos uma de cada lado da nádega, para realizar uma resistência isométrica. Pede-se ao paciente para fechar as nádegas uma contra a outra com pouca força, o osteopata resiste. Faz-se resistência durante 10 segundos e relaxa-se. 6 – Teste do Obturador Interno Pode estar espasmado e a rotação interna do quadril limitada Mesmo

teste e técnica músculo energia do piriforme.

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