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METODOS DE IMAGEM PARA DIAGNÓSTICO

JOÃO ABECASIS

Hospital Lusíadas Lisboa

Pós-Graduação em Medicina de Emergência

Abordagem urgente das Síndromes Coronárias Agudas(António Fiarresga, João Abecasis, Pedro Silva Cunha, Sílvio Leal)

Pós-Graduação em Medicina de Emergência – Abordagem urgente das Síndromes Coronárias Agudas


A dor torácica é um dos sintomas mais comuns de ida ao médico.

CAUSAS MÚLTIPLAS• Doença coronária

• Angina estável• Síndrome coronário agudo

• Pericardite e miocardite• Síndrome aórtico agudo• Tromboembolismo pulmonar• Pneumotórax• Pneumonia e pleurite• Gastrite/úlcera gástrica• Doenças esofágicas• Doença biliar• Pancreatite• Mediastinite• Costocondrite• Fratura de costela• Herpes zoster• Distúrbio de ansiedade e distúrbios

somatoformes



A dor torácica é um dos sintomas mais comuns de ida ao médico.

CAUSAS MÚLTIPLAS• Doença coronária

• Angina estável• Síndrome coronário agudo

• Pericardite e miocardite• Síndrome aórtico agudo• Tromboembolismo pulmonar• Pneumotórax• Pneumonia e pleurite• Gastrite/úlcera gástrica• Doenças esofágicas• Doença biliar• Pancreatite• Mediastinite• Costocondrite• Fratura de costela• Herpes zoster• Distúrbio de ansiedade e distúrbios

somatoformes

Qual é a causa?É de etiologia cardíaca?

É grave?É de abordagem emergente/urgente?



Avaliação inicial do doente com dor torácica:

- História clínica e exame objectivo- Electrocardiograma urgente

O objectivo da avaliação inicial deve ser estratificar o risco.

1) Supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial?

ReperfusãoURGENTE






1) Supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial reperfusão imediata

2) Ausência de supra-ST, mas risco aumentado:- Caracteristicas típicas da dor e evolução- Alterações electrocardiográficas- Insuficiência cardíaca- Instabilidade hemodinâmica

Admissãohospitalar e

coronariografia







2) Ausência de supra-ST, mas risco aumentado (alterações ECG, instabilidadehemodinâmica, história...) admissão hospitalar, reperfusão

3) Sem evidência de síndrome coronário agudo, sem instabilidade clínica ouhemodinâmica, mas com sintomas que necessitam de avaliação adicional

Avaliaçãoadicional








3) Sem evidência de síndrome coronário agudo, mas com sintomas que necessitam de avaliação adicional avaliação adicional

4) Sem causa cardíaca para dor torácica

Avaliaçãoetiológica e tratamentoadequado








3) Sem evidência de síndrome coronário agudo, mas com sintomas que necessitam de avaliação adicional avaliação adicional

4) Sem causa cardíaca para dor torácica



Probabilidade de doença coronária< 15% não são necessários testes adicionais/ angio-TC15-65% angio-TC coronária/ prova de esforço/ outro teste funcional66-85% teste funcional de imagem/ coronariografia>85% coronariografia

Sem evidência de síndrome coronário agudo, mas com sintomas que necessitam de avaliação adicional/ dor torácica recorrente estável

Também neste grupo, é necessário estratificar...

ANGIO-TC



Também neste grupo, é necessário estratificar...

Aterosclerose

Estenose significativa

Anomalias de perfusão

Disfunção diastólica

Disfunção sistólica

segmentar e global

Alterações ECG

Angor

Alterações do metabolismo

CPM_RM

PET

ECO

ECO_RM



Ecocardiograma nos doentes com dor torácica

Recomendação classe I, nível de evidência B

Identificação de anomalias da contractilidade segmentar sugestivas de doençacoronária

Avaliação da função diastólica

Avaliação/exclusão de causas alternativas de dor torácica

Avaliação da função sistólica global para estratificação de risco e orientaçãoterapêutica



• Cada segmento é classificadocomo:

(1) Normal ou hipercinético(2) Hipocinético(3) Acinético(4) Discinético

Identificação de anomalias da contractilidade segmentar.



• Parede anterior, septo anterior e apex – coronária descendente anterior• Parede inferior e septo inferior – coronária direita• Parede lateral – coronária circunflexa• Parede posterior – coronária direita ou circunflexa



Identificação de anomalias da contractilidade segmentar.




Fracção de encurtamento

Método Simpson Biplano em 2D oumedição volumétrica em 3D

FE= VTD – VTS/ VTD

Fracção de encurtamento




Método Simpson Biplano em 2D oumedição volumétrica em 3D




Strain Longitudinal




• A disfunção diastólica pode ser um sinal precoce de hipoperfusãomiocárdica

• A sua avaliação é complexa• Multiplas variáveis

hemodinâmicas• Abordagem integrativa

• Ratio E/e’ > 14• Vel. E’ septal <7cm/s ou e’ lateral <

10cm/s• Velocidade da regurgitação

tricuspide > 2,8m/s• Volume da AE > 34mL/m2




DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COMPLICAÇÕES MECÂNICAS PRECOCES

AVALIAÇÃO DA CAUSA DE CHOQUE







Alterações segmentares também se podem observar nas seguintes condições:- Miocardites- Sarcoidose- Takotsubo- Cardiomiopatia- Perturbações da condução intraventricular

Alterações especificamente da contractilidade septal:- Pós-operatório- BCRE- Pacing VD- Disfunção do VD, aumento da pressão ou volume das cavidades direitas –

septal bounce







DISSECÇÃO DA AORTA

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TAMPONAMENTO

CHOQUE HIPOVOLÉMICO



AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA

SEMPRE QUE INSTABILIDADE HEMODIN

EXCLUSAO DE COMPLICAÇÕES

AVALIAÇÃO DE ISQUÉMIA




SEMPRE QUE INSTABILIDADE HEMODIN

EXCLUSAO DE COMPLICAÇÕES

AVALIAÇÃO DE ISQUÉMIA




PREVENÇÃO PRIMÁRIA – MORTE SÚBITA



MYOCARDIAL

INFARCTION

NON

OBSTRUCTIVE

CORONARY

ARTERIES



MYOCARDIAL

INFARCTION

NON

OBSTRUCTIVE

CORONARY

ARTERIES

ULCERAÇÃO, FISSURIZAÇÃO, RUPTURA, EROSÃO PLACA, DISSECÇÃO CORONÁRIA

VASOESPASMO / EMBOLIZAÇÃO

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL – DISFUNÇÃO MICROVASCULAR

LESÕES MIOCÁRDICAS SEM ENVOLVIMENTO CORONÁRIO

INVESTIGAÇÃO ADICIONAL – INVASIVA E NÃO INVASIVA



MYOCARDIAL

INFARCTION

NON

OBSTRUCTIVE

CORONARY

ARTERIES

OBRIGADO ....

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