MERHY - A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde

8/3/2019 MERHY - A perda da dimenso cuidadora na produo da sade

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Emerson Elias Merhy - Prof. do DMPS/FCM/UNICAMP

Chico de Oliveira

A produo deste texto tem vrias razes e compromissos. O maior destes

com a reforma do modo de se produzir sade, no Brasil, ao se reconhecer que

os modelos atuais de ordenamento das prticas clnicas e sanitrias j perderam

seu rumo maior: o da defesa radical da vida individual e coletiva. E, exatamente,

por isso as fontes que alimentam as reflexes nele contidas so de lugares muito

distintos, porm articulados.

Em destaque anotamos trs grandes contribuies: a experincia vivida

junto a rede municipal de Belo Horizonte, entre os anos 93 e 96 o trabalho

coletivo que se desenvolve no LAPA/DMPS/UNICAMP, em particular no Servio

de Sade Cndido Ferreira e, as solicitaes da militncia junto aos movimentos

sociais de sade, em particular do Sindicato dos Mdicos de Campinas.

Deste ltimo fica um esboo no qual a reflexo central era entender o

trabalho mdico como um paradoxo: tanto como um dispositivo estratgico para

implantar um modelo de ateno sade descompromissada com o usurio e

procedimento centrado, quanto como uma ferramenta a desarm-lo e produzir

um novo modo de agir em sade.

Do LAPA, e em particular do Cndido, a possibilidade de olhar outros

experimentos em torno do projeto em defesa da vida que se constituem em

peas de dilogos obrigatrios e que inspiram novas prticas, ficando sempre

como um devedor do coletivo que ali se constitui. Neste sentido, as propostas deao que este texto apresenta so reconhecidos como produtos de um ns, que


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mesmo em suas diferenas tm produzido instigantes projetos de agir em sade,

que reconhecemos como fontes de inspirao1.

Entretanto, na experincia vivida em Belo Horizonte com o conjunto dos

trabalhadores de sade e com os dirigentes governamentais do perodo de 92 a

96, que temos a nossa maior dvida e os instigamentos principais.

A necessidade de construir uma nova maneira de se produzir sade em

uma ampla rede de servios pblicos, que procurasse enfrentar o tema do

acolhimento dos usurios nos estabelecimentos de sade, tentando construir um

agir cumpliciado do trabalhador com a vida individual e coletiva, estimulou um

conjunto de reflexes tericas que nos permitissem constituir um modo

competente de realizar a mudana de um modelo de ateno corporativo centrado

para um usurio centrado.Neste vivenciar com o coletivo dos trabalhadores desta rede este desafio,

fomos aprofundando nosso entendimento conceitual sobre o trabalho em sade e

as possibilidades de suas mudanas, sem cair no canto da sereia dos projetos

neoliberais, que em nome de uma cidadania negada e de uma cesta bsica de

sade, tem ofertado quase que como panacia um mdico de famlia, que a tudo

vem resolver, como um milagreiro. Desprezando a complexidade do atuar em

sade e a necessria multidisciplinareidade deste agir.

Vamos ao texto.

A situao mais comum, hoje em dia, lermos sobre a existncia de uma

crise no atual modo de organizao do sistema de sade, porm quando so

catalogadas as causas ou solues, vemos como esta constatao e mesmo a

discusso em torno dela, no to simples.

Entretanto, se olharmos do ponto de vista do usurio do sistema, podemos

dizer que o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados, com raras

1 Lembramos como textos referncias os livros Sade Pblica em Defesa da Vida e Reforma da Reforma de

Gasto Wagner de Sousa Campos Inventando a Mudana na Sade de Luiz Carlos de Oliveira Ceclio e,

Agir em Sade de Emerson Elias Merhy e Rosana Onocko. Todos editados pela Editora Hucitec, So Paulo.


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excees, no so adequados para resolverem os seus problemas de sade,

tanto no plano individual, quanto coletivo.

Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o

tema sade muito lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais

fundamentais da sua vida, ao mesmo tempo que tambm podemos registrar que

na rea de prestao de servios, onde o cidado se sente mais desprotegido.

O paradoxal desta histria toda, que no so raros os estudos e

reportagens que mostram os avanos cientficos - tanto em termos de

conhecimentos, quanto de solues - em torno dos problemas que afetam a sade

das pessoas e das comunidades, e a existncia de servios altamente equipados

para suas intervenes, o que nos estimula a perguntar, ento, que crise esta

que no encontra sua base de sustentao na falta de conhecimentostecnolgicos sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na possibilidade

material de se atuar diante do problema apresentado.

Ao ficarmos atento, do ponto de vista do usurio, sobre as queixas que

estes tm em relao aos servios de sade, podemos entender um pouco esta

situao. E, desde j, achamos que este ponto de vista no necessariamente

coincidente com os dos governantes ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos

quanto os privados, que como regra falam da crise do setor, privilegiadamente do

ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel se oferecer boa

assistncia com o que se tem de recursos - alis, argumento mundialmente usado,

tanto em pases como o EEUU que gasta 1 trilho de dlares no setor sade,

quanto no Brasil que deve gastar em torno de 35 bilhes, no total.

Voltando ao ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em geral, este

reclama no da falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim

da falta de interesse e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de si

e do seu problema. Os usurios, como regra, sentem-se inseguros,

desinformados, desamparados, desprotegidos, desrespeitados, desprezados.

Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial esta? Ser que ela atinge

s um tipo especfico de abordagem dos problemas de sade, como a expressa

pelo trabalho mdico, ou uma caracterstica global do setor? possvel a partir


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desta crise, diagnosticada em torno do usurio, propor um modo diferente de se

produzir aes de sade?

frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada para os

processos de trabalho em sade. Imaginemos, em primeiro lugar, que o conjunto

dos trabalhos em sade produzem um produto, os atos de sade, e que estes so

considerados como capazes de intervir no mundo do que denominado de

problema de sade, provocando uma alterao do mesmo em torno da produo

de um resultado: a satisfao de uma necessidade/direito, do usurio final.

Supomos que este processo permita a produo da sade, o que no

necessariamente verdadeiro, pois nem sempre este processo produtivo impacta

ganhos dos graus de autonomia no modo do usurio andar na sua vida, que o

que entendemos como sade em ltima instncia, pois aquele processo deproduo de atos de sade pode simplesmente ser procedimento centrada e no

usuria centrada, e a finalidade ltima pela qual ela se realiza se esgota na

produo de um paciente operado e ponto final, ou em um paciente diagnosticado

organicamente e ponto final, o que no estranho a ningum que usa servios de

sade no Brasil. Ns enquanto usurios podemos ser operados, examinados, etc,,

sem que com isso tenhamos necessidades/direitos satisfeitos. Vejamos isto no

desenho e textos adiante.

produz que produz

A viso j muito comum de que tecnologia uma mquina moderna, tem

dificultado bastante a nossa compreenso de que: quando falamos em trabalho

trabalho em

sade

atos de sade, como:

procedimentos,acolhimentos,

responsabilizaes

interveno em

sade

que atua

sobreproblemas

de sade

que se supe que

impacta direitos dosusurios finais tidos

como necessidades de

sade


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em sade no se est se referindo s ao conjunto das mquinas, que so usadas

nas aes de interveno realizadas, por exemplo, sobre os pacientes.

Ao olharmos com ateno os processos de trabalho realizados no conjunto

das intervenes assistenciais vamos ver que - alm das vrias ferramentas-

mquinas que usamos, como: raio-x, instrumentos para fazer exames de

laboratrios, instrumentos para examinar o paciente, ou mesmo, fichrios para

anotar dados do usurio -, mobilizamos intensamente conhecimentos sobre a

forma de saberes profissionais, bem estruturados, como a clnica do mdico, a

clnica do dentista, o saber da enfermagem, do psiclogo, etc. O que nos permite

dizer, que h uma tecnologia menos dura, do que os aparelhos e as ferramentas

de trabalho, e que est sempre presente nas atividades de sade, que

denominamos de leve-dura. leve ao ser um saber que as pessoas adquiriram eest inscrita na sua forma de pensar os casos de sade e na maneira de organizar

uma atuao sobre eles, mas dura na medida que um saber-fazer bem

estruturado, bem organizado, bem protocolado, normalizvel e normalizado.

Entretanto, quando reparamos com maior ateno ainda, vamos ver que,

alm destas duas situaes tecnolgicas, h uma terceira, que denominamos de

leve.

Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um

usurio-paciente, produz-se atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo

de relaes, isto , h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a

outra, e no qual opera um jogo de expectativas e produes, criando-se inter-

subjetivamente alguns momentos interessantes, como os seguintes: momentos de

falas, escutas e interpretaes, no qual h a produo de uma acolhida ou no

das intenes que estas pessoas colocam neste encontro momentos de

cumplicidades, nos quais h a produo de uma responsabilizao em torno do

problema que vai ser enfrentado momentos de confiabilidade e esperana, nos

quais se produzem relaes de vnculo e aceitao.

Diante desta complexa configurao tecnolgica do trabalho em sade,

advogamos a noo de que s uma conformao adequada da relao entre os

trs tipos que pode produzir qualidade no sistema, expressa em termos de


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resultados, como: maior defesa possvel da vida do usurio, maior controle dos

seus riscos de adoecer ou agravar seu problema, e desenvolvimento de aes

que permitam a produo de um maior grau de autonomia da relao do usurio

no seu modo de estar no mundo.

Partindo desta viso que temos de tecnologias em sade, podemos afirmar

que de uma maneira ou de outra, todos os trabalhadores de sade fazem clnica,

sendo esta o campo principal no qual operam as tecnologias leves, como

articuladoras das outras configuraes tecnolgicas. E, afirmamos isto, mesmo

para aqueles que no so entendidos classicamente como prprios da sade,

como o caso de um porteiro de um estabelecimento de sade.

Por qu podemos fazer esta afirmao?

Primeiro, porque entendemos que os usurios buscam nos seus encontros

com os trabalhadores de sade, particularmente nos estabelecimentos de sade,

a produo de espaos de acolhimento, responsabilizao e vnculo.

Segundo, porque entendemos que a clnica no s o saber diagnosticar,

prognosticar e curar os problemas de sade como uma disfuno biolgica, mas

tambm um processo e um espao de produo de relaes e intervenes, que

se d de modo partilhado, e no qual h um jogo entre necessidades e modostecnolgicos de agir.

Terceiro, porque no h produo de espaos de trocas de falas e escutas,

de cumplicidades e responsabilizaes, de vnculos e aceitaes, se no houver

um trabalho clinicamente implicado.

Mas, entendemos que apesar de todos fazerem clnica, h focos de aes

entre os profissionais que lhe do marcas nestes modos de trabalhar as distintas

conformaes das tecnologias em sade, marcando suas competncias em

responder aos problemas colocados.

Assim, no basta existir um servio com um excelente acolhimento, se no

conseguir responder, com os exames necessrios para esclarecer um certo

problema de sade, ou mesmo sua gravidade. Deste modo, necessrio, mas

no suficiente, que um mdico esteja totalmente comprometido e envolvido com a


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maneira como ela comandante ou comandada, das (pelas) outras

tecnologias, na mediao entre a leve-dura e as duras, com um sentido

nitidamente marcado pela busca da resoluo do problema e da conquista de

autonomias.

Acreditamos que a profunda crise do paradigma que estruturou o modo

atual do mdico trabalhar marcada, entre outras coisas, pelo: distanciamento

que ele teve dos interesses dos usurios isolamento que produziu na sua relao

com os outros trabalhadores de sade desconhecimento da importncia das

prticas de sade dos outros profissionais e, predomnio das modalidades de

interveno centradas nas tecnologias duras, a partir de um saber estruturado

reduzido produo de procedimentos.

Quando h domnio dos interesses organizados em torno das tecnologiasduras, os processos de trabalho esto mais comprometidos com o uso desta

forma de tecnologia, do que com os problemas de sade que devem enfrentar.

Desta maneira, que falamos que hoje o modelo assistencial todo voltado para

a produo de procedimentos, que consome intensamente tecnologia dura,

gerando mais necessidade ainda de produo de procedimentos.

O trabalho mdico orientado por este modelo se isola dos outros trabalhos

em sade, vai se especializando introduo de cada novo tipo de associao

entre procedimentos e mquinas, vai necessitando de uma autonomia que o

separa das outras modalidades de abordagem em sade, e alimenta-se de uma

organizao corporativa poderosa voltada, eticamente, para si mesma.

Este modo de operar o trabalho mdico produz permanentemente a morte

das tecnologias leves inscritas nos seus processos clnicos, o que gera

sistematicamente uma relao usurio-trabalhador marcada por um processo de

alienao, des-responsabilizao, custosa e ocasionalmente resolutiva.

Um aspecto interessante, deste modo de trabalhar, a mediocrizao da

prtica clnica, inclusive no sentido dos saberes estruturados que incorpora, pois

so to restritos os seus horizontes que no d conta de que atua sobre seres

humanos, vivos, subjetivamente produtores de necessidades.

2 veja mais adiante esta discusso ao tratarmos das prticas cuidadoras dos profissionais de sade.


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Desta maneira, estas intenes que comandam o trabalho mdico

comprometido com a produo de procedimentos, esto articuladas a um

exerccio da autonomia no trabalho clnico totalmente voltado para interesses

privados estranhos aos dos usurios, e isolado de um trabalho mais coletivo

multiprofissional, no interior das equipes de sade, fechado e protegido no espao

fsico dos consultrios, em nome de uma eficcia e de uma tica que no se

sustentam em nenhum outro dado objetivo, em termos da produo da sade.

Ao mediocrizar a tecnologia leve, submetendo-a lgica da dura e de uma

leve-dura empobrecida, encarece substancialmente as aes de sade, tanto por

incorporar servios caros sem necessidades, quanto por ser um sistema pouco

resolutivo.

Assim, imperativo apontar que o trabalho mdico, em um modeloassistencial centrado no usurio, deve ser tecnologia leve dependente,

comprometido com uma gesto mais coletiva dos processos de trabalho no interior

das equipes de sade, de uma maneira multiprofissional e interdisciplinar, pautado

por resultados em termos de benefcios gerados para os seus usurios.

E, neste sentido, os recursos tecnolgicos com que conta so praticamente

inesgotvel, pois centrado no trabalho vivo que enquanto tecnologia leve produz

um compromisso permanente com a tarefa de

.

A servio destas novas perspectivas, o paradigma clnico que permitir a

incorporao de tecnologias duras, ser sempre marcado pelo ritmo da produo

das tecnologias leves, pela gesto partilhada e mais pblica dos processos de

trabalho, e pelo compromisso efetivo com a defesa da vida do usurio.

Os modelos assistenciais desenhados desta forma sero cada vez mais

dependentes de uma clnica muito mais profunda e rica.

Por isso, entendemos que o enfrentamento da crise atual passa

necessariamente pela ampliao do prprio conceito de clnica, com implicaes

significativas no seu modo de atuar. E, de acordo com esta perspectiva,


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advogamos que o trabalho mdico um dos instrumentos mais poderosos para

esta qualificao,

De acordo com a idia de que a qualificao de um novo modelo

assistencial, centrado no usurio e na defesa radical da vida, passa pelo

reordenamento das relaes entre as tecnologias leves e duras, mediadas pelas

leve-duras, e considerando que o territrio das tecnologias leves no campo

especfico de nenhum profissional, mas base para a atuao de todos, temos na

mediao que os saberes estruturados realizam para incorporar estratgias de

intervenes, como no caso de profisses tipicamente de sade, um elemento

vital para a ao dos diferentes profissionais de sade.Nesta situao, o saber mdico - subordinado lgica das tecnologias

leves - tem se mostrado uma fonte muito eficaz de ao sobre os sofrimentos

humanos representados como doenas.

No estamos desconsiderando os campos especficos de todos os outros

profissionais de sade, como por exemplo o da enfermagem que em termos

assistenciais tem mostrado toda sua vocao em torno do cuidado do doente e

no da doena, e que devido exatamente a isto tem implicaes muito positivas na

sua relao com o trabalho mdico, principalmente se tambm comandada pelo

campo das tecnologias leves que lhe fazem referncia, e se no se reduzir s

lgicas mdico centradas.

Entretanto, na sua especificidade, expressa pelos seus saberes

estruturados, e na sua generalidade, pelas aes que compem o seu universo de

tecnologias leves, o trabalho mdico ocupa um lugar estratgico no interior da

conformao de qualquer modelo assistencial, podendo portanto ser usado como

analisador privilegiado para a compreenso do que estamos tratando neste texto.

Na constituio desta nova lgica, pretendemos provocar sua des-

privatizao deste seu modo de se alienar do usurio como seu foco central de

perspectivas, fazendo uma rotao de 180 no seu direcionamento e provocando


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sua publicizao, no interior da equipe multiprofissional e interdisciplinar, nos

seus processos de produo de relaes e intervenes assistenciais.

Nisto, apontamos como necessrio e possvel a criao de dispositivos que

atuam no dia a dia dos servios de sade, que agem nos espaos de interao

entre as distintas configuraes tecnolgicas, imprimindo mudanas no modo de

operar as relaes trabalhadores-usurios, que exponham o conjunto dos modos

de atuar dos vrios profissionais de sade, nas suas respectivas competncias.

Neste caminho temos proposto a criao de mecanismos, no interior dos

servios de sade, que procuram tanto impactar o modo cotidiano de se acolher

os usurios, quanto o de se produzir responsabilizaes entre as equipes e os

profissionais, e destes com os usurios, em um movimento combinado de

singularizao da ateno e publicizao da gesto organizacional e do processode trabalho.

Nas experincias que temos assistido, as apostas realizadas para modificar

as prticas de acolhimento e de produo de vnculos, mesmo em situaes no

totalmente assumidas politicamente pelos gestores dos servios de sade, tm

provocado impactos positivos nestes processos que buscam novos formatos

assistenciais, no setor sade.

Um produto interessante destes processos a evidenciao de que se

produzem novas modalidades de assistncia, trabalho vivo dependente, centradas

nos usurios e marcadas por novas combinaes entre as tecnologias leves e as

leve-duras que, diga-se de passagem, uma combinao geradora de

modalidades assistenciais que operam com recursos de custos muito mais

controlveis e baratos, dos que os articulados as modalidades assistenciais

produtos de uma combinao marcada pelas tecnologias leve-duras e duras.

Alis, a discusso dos mdicos de famlia tem sido produtiva por atuar

neste campo, mas infelizmente em vez de ser compreendido como uma das

modalidades que expressam esta nova possibilidade, acabou sendo, no Brasil,

parceira de um debate muito ideolgico, tanto pelos que esto a favor, quanto os

que esto contra, ao mesmo tempo que aparece no seio da proposta dos


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governos neoliberais, por se constituir em uma modalidade barata de garantia de

acesso das populaes marginais, a atos de sade, por si.

Este movimento, inevitavelmente, coloca a discusso sobre a necessidade

de que, um modelo assistencial de novo tipo, deve estar calcado em uma forte

rede bsica de servios, que busca efetivamente uma outra combinao entre as

tecnologias em sade, como j vimos, que permita produzir uma relao de

confiabilidade e de responsabilizao do trabalhador com o usurio, e que busca

um timo na resolutividade das intervenes, promovendo coletivamente um

controle dos riscos de adoecer, mas garantindo um acesso universal aos distintos

nveis do sistema.

S um modelo assistencial que produza modalidades tecnolgicas de

assistncia, na base do sistema de sade, comandadas pelo universo dastecnologias leves e que tenham abrangncia individual e coletiva, que pode

responder a esta situao, e isto implica em uma deciso poltica clara, pelos

gestores do setor sade, em investir na qualificao clnica das redes bsicas de

servios, ao mesmo tempo que se aposte na produo de intervenes sobre os

fatores de riscos coletivos de adoecer.

S assim, possvel construir um modelo assistencial com mais qualidade

e mais barato, que respeita os direitos dos cidados na sade, e que tenha a

abrangncia das aes individuais e coletivas.

MODELO DE ATENO - MISSO DO ESTABELECIMENTO - DIRETRIZES OPERACIONAIS

4 cons. md.por hora

imunizar 80%dosmenores de 1ano

ser gil nodiagnstico

acolher todousurio noestabeleci/o

responsabilizar a equipepelo usurios


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leves boa escuta escutar,articularredes deconversas

acolher,vincular,redes deconversas

leve-duras saberestecnolgicosde controlede procprodutivos

saberesclnicos epide sociodemogrficos

saberes cln,epid, sociais,psicolgicos

operartecnologiasde relaes

operartecnologiasde relaes

duras rea fsica, RH

tcnicas devacin.Insumos,rea detrabalho

rede de apoiodiagn., RH

porta aberta,RH

RH,

TECNOLOGIAS

Consideramos como vital neste caminhar apontado at agora, compreender

que o conjunto dos trabalhadores de sade apresentam potenciais de

intervenes nos processos de produo da sade e da doena marcados pela

relao entre seus ncleos de competncia especficos, associados dimenso

de cuidador que qualquer profissional de sade detm, seja mdico, enfermeiro ouum guarda da porta de um estabelecimento de sade.

Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo mdico

hegemnico neoliberal a de diminuir muito esta dimenso tecnolgica do

trabalho em sade, em particular do prprio mdico. H autores, que h muito

vem advogando a noo de que a baixa incorporao do saber clnico no ato

mdico vem comprometendo seriamente a eficcia desta interveno, e

parodiando-os podemos dizer que a morte da ao cuidadora dos vrios

profissionais de sade tem construdo modelos de ateno irresponsveis perante

a vida dos cidados.

Entendemos, que os modelos de ateno comprometidos com a vida

devem saber explorar positivamente as relaes entre as diferentes dimenses

tecnolgicas que comporta o conjunto das aes de sade.


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Imaginamos que um profissional de sade, quando vai atuar, mobiliza ao

mesmo tempo os seus saberes e modos de agir, definidos em primeiro lugar pela

existncia de um saber muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre

o qual coloca-se em jogo um saber territorializado no seu campo profissional de

ao, mas ambos cobertos por um territrio que marca a dimenso cuidadora

sobre qualquer tipo de ao profissional.

Com o esquema abaixo tentaremos mostrar o que estamos dizendo:

n. das ativida- ncleo ncleo

des cuidado- profissional especif. por probl.

ras de sade especfico

Na produo de um ato de sade coexistem os vrios ncleos, como o

ncleo especfico definido pela interseco entre o problema concreto que se tem

diante de si e o recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um

indivduo que est desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar o recorte

passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional mdico, ou da

enfermagem, ou da assistente social, entre outras, recorta este problema

concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais operam

centralmente as tecnologias duras e leve-duras. Mas, seja qual for a interseco

produzida, haver sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de

sade, que o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das

tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes

interseoras com os usurios.

Porm, como a conformao tecnolgica concreta a ser operada pelos

modelos de ateno sempre um processo que representa aes instituintes de

foras reais e socialmente interessadas, em certos aspectos da realidade, dentro

de um maneira muito particular de valorizar o mundo para si, entendemos que o

territrio tecnolgico expresso nas 3 dimenses apontadas acima, so nos


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servios concretos, antes de tudo, produtos das disputas entre os vrios atores

interessados neste de ao social.

Ento, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje nos nossos

servios centralmente organizado a partir dos problemas especficos, dentro da

tica hegemnica do modelo mdico neoliberal, e que subordina claramente a

dimenso cuidadora a um papel irrelevante e complementar. Alm disso, podemos

tambm afirmar que neste modelo assistencial a ao dos outros profissionais de

uma equipe de sade so subjugadas a esta lgica dominante, tendo seus

ncleos especficos e profissionais subsumidos lgica mdica, com o seu ncleo

cuidador tambm empobrecido.

Com isso, devemos entender que so foras sociais, que tem interesses e

os disputam com as outras foras, que esto definindo as conformaestecnolgicas. Isto , estes processos de definio do para que se organizam

certos modos tecnolgicos de atuar em sade, so sempre implicados social e

politicamente, por agrupamentos de foras que tm interesses colocados no que

se est produzindo no setor sade, impondo suas finalidades nestes processos de

produo. Deste modo, o modelo mdico-hegemnico neoliberal expressa um

grupo de interesses sociais que desenham um certo modo tecnolgico de operar a

produo do ato em sade, que empobrece uma certa dimenso deste ato em prol

de outro, que expressaria melhor os interesses impostos para este setor de

produo de servios, na sociedade concreta onde o mesmo esta de realizando.

Vamos propor agora uma reflexo sobre os estabelecimentos de sade,

suas distintas misses e possveis perfis tecnolgicos, dentro deste esquema

analtico que estamos utilizando, para verificar de que maneira aqueles 3 ncleos

se comportam nos distintos servios de sade e como possvel operarmos com

dispositivos de mudanas do atual modelo mdico hegemnico, na direo de um

outro que se paute pelo usurio e pela defesa da vida.

Vejamos o esquema abaixo, desenhado a partir dos recortes que um

mdico, uma enfermeira e uma assistente social, fazem de um certo usurio de


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um servio, para em seguida analisarmos como sero os distintos recortes em

diferentes tipos de estabelecimentos e que tenses eles comportam, que nos

permitem atuar na direo da mudana dos modelos de ateno sade, o que a

nosso ver implica em reconstruir: o modo de se fazer a poltica de sade no

servio a maneira como o mesmo opera enquanto uma organizao e, a

cotidianeidade dos processos de trabalho que efetivam um certo modo de

produo dos atos de sade, desenhando os reais modelos de ateno.

este circulo representa um certoindivduo submetida a abordagensprodutoras de atos em sade

este circulorepresenta a aborda

gem mdica

n.e.m.

n.e.e. ab.enf.

n.e.a.s.

ab.assist. social

este retngulo representa o ncleoda dimenso cuidadora comum


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a qualquer abordagem que produzaatos em sade

Vamos entender o diagrama acima analisando, inicialmente, uma penso

protegida experimentada por alguns servios que ousaram organizar alternativas

aos manicmios psiquitricos, para depois usar do esquema explicativo para

entender um hospital geral, na busca de possibilidades de intervenes que

mudem os modos de produzir atos de sade.

Em primeiro lugar, temos que entender qual a misso que esperada parauma penso protegida. E, isto, s pode ser resolvido ao perguntarmos sobre o

modelo de ateno que se est querendo imprimir e o que se espera deste

equipamento assistencial, pois cada tipo de modelo cria misses diferenciadas

para estabelecimentos aparentemente semelhantes, que se traduzem em

diretrizes operacionais bem definidas.

Podemos, tanto esperar de uma penso protegida que ela seja organizada

de tal modo que os seus moradores no tenham mais crises agudas, quanto que

seja organizada como um equipamento que deve viabilizar uma ampliao da

socializao, com ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com

um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um

mundo no-protegido, extra-muro das instituies mais fechadas.

Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que

espera da penso protegida um papel vital para impedir crises, impe no dia a dia

do funcionamento do estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam

na produo dos atos de sade, uma articulao que possibilita um agir sobre adimenso especfica do problema, a partir de certos recortes profissionais,

efetivamente mais eficazes no manejo das crises, por exemplo, de usurios

psicticos, e que favorece um jogo de potncias em direo a certos processos

instituintes.


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Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes

(polticos, tcnicos e administrativos) na sociedade contempornea, estes ncleos

vinculados as tecnologias duras e leve-duras, encontram um processo favorvel

para acabarem se impondo sobre os outros ncleos, favorecendo um processo de

dominao psiquitrica diante dos outros recortes profissionais. E, o interessante a

observar, que isto ocorre mesmo que no haja comprovao de que este

processo de conformao tecnolgica ir ou no obter bons resultados, pois esta

imposio de misso e de desenhos tecnolgicos dada pelos interesses sociais

que no momento so mais poderosos e considerados legtimos.

Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos que

possibilitam redefinir os espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos

nestes processos, alterando as misses do estabelecimento, ampliando os modosde produzir os atos em sade, sem perder as eficcias de interveno dos

distintos ncleos de ao. Deve-se apontar para um modo de articular e

contaminar o ncleo mais estruturado, o especfico, pelo ncleo mais em ato, o

cuidador, publicizando este processo no interior de uma equipe de trabalhadores.

Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, este processo se

impe como que mais naturalmente. o que ocorre se o que se espera da penso

a segunda alternativa, ou seja: viabilizar uma ampliao da socializao, com

ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento

das redes de compromissos de seus moradores com um mundo no-protegido

Neste caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se impor, o que

favorecer inclusive a diminuio das relaes de dominao que se estabelecem

entre os vrios profissionais, como representantes de certos interesses e modos

de oper-los no interior dos modelos de ateno. E, mais ainda, pode-se abrir a

partir deste ncleo em comum, o cuidador, um espao semelhante e equivalente

de trabalho na equipe, que explore a cooperao entre os diferentes saberes e o

partilhamento decisrio.

Devemos ficar atento, ento, neste tipo de processo a pelo menos duas

questes bsicas: a de que todo profissional de sade, independente do papel que

desempenha, como produtor de atos de sade sempre um operador do cuidado,


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isto , sempre atua clinicamente, e como tal deveria ser capacitado, pelo menos,

para atuar no terreno especfico das tecnologias leves, modos de produzir

acolhimento, responsabilizaes e vnculos e, ao ser identificado como o

responsvel pelo projeto teraputico, estar sempre sendo um operador do

cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das relaes com os vrios

ncleos de saberes profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um

papel de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares que

permitem agir em sade, diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga

a pens-lo como um agente institucional que tenha que ter poder burocrtico-

administrativo na organizao.

Vive, deste modo, a tenso de fazer este papel sempre em um sentido

duo: como um clnico por travar relaes interseoras com o usurio produtorasde processos de acolhimento, responsabilizaes e vnculos, e como um gerente

do processo de cuidar atravs da administrao de toda uma rede necessria para

a realizao do projeto teraputico, como procuramos expressar no diagrama

abaixo:

OPERADORD

em ao clnica e em ao gestora

Cremos, que um modelo em defesa da vida est mais baseado nestas

possibilidades, mas isto no deve nos levar a desconhecer a importncia dos

modos especficos de se produzir profissionalmente os atos em sade, pois o que

temos que almejar esta nova possibilidade de explorar melhor este territrio

comum para ampliar a prpria clnica de cada territrio em particular, o que levar

sem dvida a ampliar a prpria eficcia do ncleo especfico de ao.

OPERADOR DOCUIDADO GERENTE DOP.T.I.

PONTO DEINTERSECO


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De posse destas reflexes, se estivssemos analisando um outro

estabelecimento que no uma penso protegida, mas um hospital geral de clnica,

a nossa anlise seria semelhante, mas sofreria certos deslocamentos.

Nestes estabelecimentos, esperam-se atualmente em termos de misses

que os mesmos tenham compromisso com a garantia da eficcia dos ncleos

especficos de interveno profissional, particularmente o mdico e de

enfermagem, s que isto feito hoje pelo domnio que o agir mdico impe

hegemonicamente para os outros recortes, e o que pior, dentro de um modelo

de ao clnica do mdico empobrecedora ou mesmo anuladora do ncleo

cuidador.

Um modelo em defesa da vida, para um estabelecimento deste tipo, deveria

pensar como ampliar a dimenso do ncleo cuidador e sua relao positiva, tantopara desencadear processos mais conjuntos e partilhados no interior da equipe,

quanto para melhorar a eficcia e adequabilidade da ao especfica com os

processos usurios centrados, assumindo e reconhecendo que certas abordagens

profissionais, em certas circunstncias so, de fato, mais eficazes que outras.

Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual uma profisso se imponha

sobre as outras.

Este modelo deve tambm estar atento aos processos organizacionais, que

nestas novas articulaes do ncleo cuidador, possibilitam ampliar os espaos de

ao em comum e mesmo a cooperao entre os profissionais, levando a um

enriquecimento do conjunto das intervenes em sade, tornando-as mais

pblicas e comprometidas com os interesses dos usurios, acima de tudo, e mais

transparentes para processos de avaliaes coletivas.

Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos

profissionais e das equipes por estes atos cuidadores que poder redesenhar o

modo de trabalhar em servios de sade, como um todo, atravs por exemplo de

dispositivos como a amarrao referencial entre equipes e usurios, por

processos teraputicos individuais. S que para isso, devemos operar no conjunto

dos processos institucionais, por isso acreditamos ser necessrio pensar e

articular intervenes complementares: no modo de se produzir e fazer a poltica


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nos estabelecimentos de sade na maneira de se organizar as relaes de

produo de compromissos e suas prestaes de contas, entre os agentes

institucionais e, nos processos de produo dos atos de sade.

Com o esquema abaixo, vamos tentar mostrar as possibilidades de ao

nesta direo, imaginando como certos dispositivos criados no interior dos

estabelecimentos, ou do sistema de sade, implicam em intervenes positivas na

direo que apontamos at agora. E mesmo, sugerir que isto seja pensado de

modo conjunto e articulado pelo coletivo dos trabalhadores de um servio, junto

com os vrios grupos interessados em seu trabalho de produo de atos desade.

No quadro abaixo, vamos descrever algumas das relaes entre os campos

da poltica, da organizao e do processo de trabalho, que traduzem aquelas trs

dimenses no interior dos estabelecimentos de sade que destacamos atrs, e

tentar cruz-los com a ao de certos dispositivos de interveno nestes

estabelecimentos, que atuam nos focos do gerir e do agir, a cada um dos nveis

pretendidos e que podem como resultante final alterar a lgica do cuidado

sade, e consequentemente do modelo de ateno a partir do prprio interior dos

estabelecimentos.

o foco do gerir o foco do agir

o campo da poltica Conselho local de sadeColegiado de direodecidindo por votao

Grupos de trabalhoUm plano de ao

o campo da organizao Grupo de Avaliao e

Controle

Uma planilha de avaliao do

cotidiano dos servioso campo do processo detrabalho em sade

Rede de Petio eCompromissoFluxograma analisadorGrupos de referncia

Avaliao mensal da produodos atos de sadeProjeto Teraputico IndividualGestores do cuidado assistencial

CADA CAMPO SE REALIZA NA PRODUO DE CERTOS PRODUTOS: POR EX., O DAPOLTICA EM UM PLANO DE AO DE IMPLANTAO DE UMA GESTOPARTILHADA, O DA ORGANIZAO EM UM NOVO ORDENAMENTO INSTITUCIONAL


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DE AVALIAO E DESEMPENHO, E O DO PROCESSO DE TRABALHO EM UMA NOVAFORMA DE PRODUZIR ATOS DE SADE QUE GARANTA UM OUTRO TIPO DEACESSO E VNCULO DOS USURIOS AOS TRABALHADORES DOSESTABELECIMENTOS.

- campo da poltica: representa o lugar institucional onde ocorrem as formulaes e decises sobreos fazeres dos servios, e que ser mais ou menos amplo conforme a natureza mais democrtica ecooperante dos projetos de sade e das mquinas organizacionais que os implementam. A rigor,todo o territrio do sistema de sade campo da poltica, i., se disputam projetos em qualquernvel das organizaes e das relaes institucionais.- campo da organizao: representa o modo como se relacionam os vrios agentes institucionaisenvolvidos, produzindo contratualidades entre si, nos vrios nveis e instncias de uma mquina

institucional, e conforme certas lgicas de exerccios do poder (poltico, administrativo e tcnico). Arigor, todos os nveis de uma organizao operam com formulaes, decises e produo decompromissos, e o maior ou menor envolvimento dos vrios agentes est marcado pelas lgicasde partilhamento dos contratos produzidos e das possibilidades de neles atuarem os conjuntosinteressados.- campo dos processos de trabalho: representa o lugar da produo dos atos de sade na suacotidianeidade, e portanto um espao privilegiado de percepo e identificao dos outros doiscampos, de seus modos de gesto e de agires, e de anlise das aes protagonistas dostrabalhadores na construo dos modelos.- gerir: expressa o modo como cada ator real governa os processos a eles referentes, agindo comoinstituintes do campo, e que se apresenta como uma dobra com o agir.- agir: expressa o modo como em cada campo se produz o que se almeja, como por exemplo, umanormativa, uma diretriz no campo da poltica uma avaliao ou um acordo de trabalho no campoda organizao e, uma interveno assistencial no campo do processo de trabalho.

Os dispositivos, que aqui sugerimos a ttulo de exemplos, s so

interessantes se puderem impactar o modo como cotidianamente produzido o

cuidado em sade junto aos usurios de um estabelecimento, almejando

resultados naquilo que j tomamos como pressupostos de uma proposta usuria

centrada, impactando os modos de: ACOLHER, RESPONSABILIZAR,

RESOLVER, AUTONOMIZAR.

Por exemplo, podemos perceber que em um hospital geral de clnicas paraatingir estes resultados ltimos, devemos mudar o modo como no interior do

estabelecimento feita a gesto do cuidado. Para isto, seria necessrio mexer em

toda a lgica de construo das equipes, procurando vincul-las aos usurios. A

pergunta que nos fica, : como fazer isto?


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H vrias experincias que podem mostrar estas possibilidades, e

acreditamos que um modo de realizar este intento seria adscrever um nmero

definido de leitos a uma equipe horizontalizada e responsvel por eles, ao mesmo

tempo que esta equipe seria perante o servio a autoridade mxima a formular e

decidir os projetos teraputicos individuais de cada caso, com a funo de ser

como o gestor do cuidado o responsvel sobre as relaes com os outros servios

necessrios para implementar o projeto teraputico, ao mesmo tempo que exerce

atividade clnica vinculante junto ao usurio, sendo quem responderia pelos

resultados produzidos perante o estabelecimento, e por isso com autoridade

suficiente para dar governabilidade sobre o conjunto dos processos de

interveno, e para conquistar, ou mesmo impor, aos outros nveis de ao em

sade, a sua cooperao e prestao de contas.Insistimos aqui com o leitor para que veja, como neste pequeno exemplo,

temos a necessidade de atuar nos vrios campos e focos do sistema, com certos

dispositivos, para dar conta do que almejamos. E, aproveitando esta pequena

descrio, propomos como exerccio que o mesmo organize um quadro

semelhante, junto com os seus pares no trabalho, para o estabelecimento no qual

atua. Boa sorte.

MERHY - A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde

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