A melanoníquia é a alte-ração da cor da unha docastanho ao negro quepode ser localizada oudifusa. A forma localiza-da, cuja principal distri -buição é longitudinal, dáum nome especial a esta

entidade, melanoníquia longitudinal (ML)ou estriada, cuja característica clínica éde uma mancha que varia do castanhoclaro ao negro, que compromete a lami -na ungueal da borda proximal para a dis-tal. Sua importância reveste-se no fatodo seu diagnóstico diferencial passar pelomelanoma subungueal, e também pelo fa-to da abordagem diagnóstica frequente-mente terminar em uma biópsia, inter-venção que pode gerar distrofia unguealimportante e irreversível para o paciente.Em razão disto, a intervenção diagnósti-ca deve estar muito bem fundamentada.Na dermatologia é queixa relativamen -te frequente. Algumas vezes o diagnós ti -co etiológico não é fácil, mesmo para osmais experientes. As causas de ML sãomuitas, desde infecção fúngica, hemato mase até mesmo melanoma. (ver Tabela 1)Tabela1Causas mais frequentes de melanoníquia.✓Pigmentação exógena✓Traumática ✓Onicomicose✓Drogas e radiação ionizante ✓Endocrinopatias✓Infecção por HIV✓Associada a doenças inflamatórias

das unhas✓Tumores não melanocíticos✓Causas nutricionais✓Racial✓Lúpus eritematoso sistêmico✓Lentigo e nevos melanocíticos✓Melanomas

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Melanoma

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w w w . g b m . o r g . b r

BOLETIM INFORMATIVO DO GBM – ANO XIII – No 50 – JULHO, AGOSTO E SETEMBRO DE 2010

Melanoníquia EstriadaOtávio Sérgio Lopes e Edílson Pinheiro Egito

Hospital Fundação Napoleão Laureano, PB (Hospital do Câncer)

Hematoma Subungueal

A causa mais frequente de ML, razão deapreensão do médico e do paciente. Adermatoscopia elucida com certa facili-dade estes casos. Sugestão para os nãoafeitos com a dermatoscopia é acom-panhar a saída da mancha do seu leitoproximal ao distal.

Pigmentação Exógena

Deve ser sempre lembrada, e o pacienteinquirido acerca de contato com agentesquímicos como nitrato de prata, tabaco,henna e outros. A profissão do pacienteauxilia no diagnóstico

Infecções Fúngicas

O trichophyton rubrum (var nigricans) eos fungos dematiáceos como Scytalidiumdimidiatum podem dar à unha uma corenegrecida, e trazer grande dificuldadediagnóstica, contudo, mais uma vez, oaspecto dermatoscópico é estratégico,mostrando tratar-se de uma lesão nãomelanocítica.

EndocrinopatiaA doença de Addison, ao tempo em quepromove alteração na pigmentação dapele, pode também afetar as unhas. Odiagnóstico não se mostra difícil em facedos outros comemorativos da síndromeestarem sempre presente.

Infecção por HIVTanto o AZT, usado no tratamento des -ta enfermidade, como a própria doençapodem gerar quadros de melanoníquia.Quando relacionada com AZT, inicia-sede 8 semanas a 1 ano após início da te -rapia. Quando relacionado à própria do -ença se observa, além da melanoníquia,máculas castanhas nas palmas, plantas emucosas.

VEJA NESTA EDIÇÃO:■ Informações Essenciais no Exame Anatomopatológico ■ Fique Por Dentro

EditorialAlberto Wainstein

Nestes últimos meses foram apre-sentados resultados de estudos clí -nicos mostrando drogas e bio ativos,

ainda em teste, com resultados promisso -res em melanoma metastático. Estes can-didatos a medicamentos aumentaram otempo livre de recorrência e tempo desobrevida, mas os resultados ainda preci -sam ser reconfirmados. São boas notícias,no entanto nenhum destes produtos sus -tenta otimismo quanto à cura, reforçan -do que o diagnóstico precoce, com ci -rurgia adequada antes da disseminação,ainda é a maior chance de cura. As novasmoléculas podem vir a ser um alento paraos pacientes que não tiveram a oportu-nidade de um diagnóstico do melanomaainda na fase em que a cura é factível. Afalta de campanhas de prevenção e ori -entação, associada à precariedade de a -cesso da população a médicos compro-metidos com o diagnóstico de melano -ma contribuem para isso. Estão ganhan-do mais reconhecimento científico as pes -quisas que classificam o melanoma emdois comportamentos biológicos distin-tos: doença mais indolente, com cresci-mento local e anos de evolução antes dadisseminação sistê mica, e doença agres-siva, que em meses cresce e dissemina àdistância. Infelizmente ainda não existembiomarcadores com força suficiente parapredizer a agressividade da doença nodiagnóstico inicial e mesmo indicar trata-mentos mais intensos em fases precoces.A ulceração e o índice mitótico, discuti-dos neste boletim, são indicadores histo -lógicos de mau prognóstico. O Dr. GillesLandman mostra a importância da pa -dronização do exame histopatológico co-mo ferramenta essencial para definir aconduta e o prognóstico do paciente. Jáos Drs. Otávio Lopes e Edílson Egito re -visaram de maneira didática o diagnósti-co diferencial das melanoníquias. Estaslesões hipercrômicas da unha provocamdúvidas diagnósticas e condutas demaisagressivas ou minimalistas, mesmo commédicos experientes. Apresentamos tam -bém a divulgação da 9ª Conferência Na -cional de Melanoma, no Rio de Janeirosob coordenação do Dr. Carlos Barcaui.

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Causas Nutricionais

Deficiência de Vit B12 e ácido fólico po -dem levar à melanoníquia, cuja cor é maisum azul enegrecido. Os achados sis têmi -cos dessa deficiência levam ao diag nós -tico, sua correção, à reversão completa.

RacialA ML é vista com certa frequência empessoas de pele V e VI, sem no entantorepresentar patologia alguma. Há que seter um cuidado especial, pois é tambémnestes grupos a maior incidência de me -lanoma subungueal. A melanoníquia asso-ciada à raça compromete várias unhas, e éde uma coloração homogênea e difusa.

Tumores não Melanocíticos

Em raros casos, tumores não melanocíti-cos podem estimular a melanogênese eprovocar ML. A principal causa é Doen -ça de Bowen.

Doenças Inflamatórias

Líquen plano, dermatite contínua de Hal-lopeau e psoríase pustulosa são algumasentidades que podem cursar com ML.Diagnosticar que o paciente tem uma des-tas doenças não é difícil, dificuldade está

Situação epidemiológica do Melanoma

no BrasilNos dias 20 e 21 deagosto, na cidade deBlumenau, aconteceu a

6º Jornada Brasileira sobre Câncer daPele, organizada pelo Departamentode Câncer Cutâneo da Sociedade Bra-sileira de Dermatologia, cujo diretor éo Dr. Nilton Nasser, que nos convidoupara participar e falar sobre a SituaçãoEpidemiológica do Melanoma noBrasil.No Brasil apenas 4 cidades (Brasília,Cuiabá, Goiânia e São Paulo) são cita -das na última publicação da AgênciaInterna cional para Pesquisa sobreCâncer (IARC), órgão da OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS) – CancerIncidence in Five Continents – vol. IX

– 2007, com dados de base populacio -nal.O Instituto Nacional de Câncer (INCA)– órgão do Ministério da Saúde do Bra -sil, publica em seu site dados sobre Esti -mativa de Incidência de Câncer para oano de 2010. Em relação ao melano ma,a estimativa é de 5.930 casos no vos,onde a cidade de Porto Alegre apresen-ta o maior coeficiente, 10,76 para oshomens e 9,02 para as mulheres, em se -gundo Florianópolis, com 8,12 para oshomens e 7,46 para as mulheres, dadosestes que o próprio INCA comenta se -rem subestimados.O Dr. Nasser concedeu entrevista parao último Jornal da Sociedade Brasileirade Cirurgia Dermatológica onde co -menta sobre estes dados serem real-mente subestimados, pois em pes quisarealizada na cidade de Blumenau, nosúltimos 30 anos, sobre a incidência demelanoma naquela cidade do Estado de

Santa Catarina, cuja popula ção é com-posta de muitos descendentes de ale -mães, o coeficiente variou de 4,4, em1980, publicado nos Anais Bra sileirosde Dermatologia, para aproxima da -mente 30 casos novos por 100.000habitantes no ano de 2009. Dadosestes em vias de publicação na mesmarevista, e que nos faz refletir sobrequal é a real situação epidemiológicado melanoma no Brasil, quais as ra -zões para um aumento tão expressivonaquela região e em outras cidadescomo Florianópolis e Porto Alegreseriam tão somente coeficientes quevariam de 7,46 a 10,76 ca sos novosde melanomas, e o restante do país?E o GBM com seus dados sobre oRe gis tro Brasileiro de Melanoma, da -dos de Registro Hospitalar, no quepoderia contribuir para o estudo daepidemiologia do Melanoma no Bra -sil?

Ombudsman GBMMauro Enokihara

Tabela II

Doença de Addison

✓AIDS✓Doença de Bowen ✓Pigmentação por drogas✓Má nutrição✓Nevo melanocítico da matriz ✓Racial (fototipo V e VI)✓Radioterapia✓Trauma

ConclusãoA ML é patologia frequente nos ambu-latórios de dermatologia e requer dodermatologista muita atenção para nãosermos agressivos desnecessariamente,nem tão pouco omissos em casos que re -querem biópsia com diagnóstico precoce.

Bibliografia■ DAWBER RPR, BARAN R & BERKER

D. Tumors under or adjacent to thenail. 6ª ed. Oxford Blackwell. 1998:2851-2854.

■ REZZE GG, SÁ BCS & NEVES RJ. Atlas de Dermatoscopia Aplicada.Lemar. 2004: 129-142.

■ BRAUN, RP, BARAN R et al. Diagnosisand management of nail pigmentations.J Am Acad Dermatol 2007;56:835-847.

em saber se ML é somente de naturezainflamatória. Os aspectos dermatoscópi-cos e clínicos muitas vezes não são sufi-cientes para o esclarecimento, sendo abiópsia mandatória.

Lesões Melanocíticas

Lentigo simples, nevos melanocíticos emelanoma. Para tratar deste tema temosque obrigatoriamente nos reportar àdermatoscopia. As lesões melanocíticasungueais, avaliadas dermatoscopicamen -te sofrem uma influência negativa da lâ -mina ungueal, todavia já se consagraramalguns padrões dermatoscópicos que au -mentam a sensibilidade deste exame. An-tes da dermatoscopia quase todas as MLeram biopsiadas. Do ponto de vista clínico dava-se muitaimportância ao sinal de hutchinson nomelanoma, mas é bom lembrar que al -gumas condições apresentam um pseu-do-hutchinson, descritos na Tabela II.O padrão dermatoscópico para o mela -noma ungueal lembra o da pele, ou seja,é um padrão irregular na distribuição daslinhas pigmentares e também da colora -ção, que pode variar do marrom ao ne -gro na mesma lesão. Quando a tumo ra -ção está avançada percebe-se tambémuma distrofia ungueal.

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a área de 10 campos de grande aumen-to e uma regra de três para o numerode mitoses encontrado no total da áreaexaminada. Em que medida o índice mitótico influ-encia o prognóstico e estadiamento dopaciente? Gimotty et al em 2005 eKruper et al em 2006(2, 3) demonstraramque o índice mitótico associava-se à piorsobrevida câncer específica e posterior-mente estabeleceram um fluxogramaque demonstrou que pacientes masculi-nos que exibiam mitoses ao exame his -topatológico ou que tinham mais que20% de células positivas para Ki-67, mar-cador de índice proliferativo, tinham pro-babilidade de metástases em 10 anos de36%. Embora contando mitoses por 10campos de grande aumento, de Sá, emnosso meio, demonstrou que acima de6 piorava a sobrevida livre de doença eglobal(4). Melanomas finos mitoticamenteativos tiveram pior prognóstico.(1,3,5,7)

Recentemente, estudou-se a dimensãofractal dos núcleos de melanomas ex -tensivos superficiais, que refletiriam a suaatividade e a irregularidade da superfícienuclear que correlacionaram-se negati-vamente com a sobrevida global dos pa -cientes.(8)

Entretanto, deve-se enfatizar que a con-tagem do numero de mitoses deve serfeita no componente invasor do mela -noma e nunca no componente “in situ”. Em 1980, Balch já chamava a atençãopara a influência da ulceração no prog nós -tico dos melanomas.(9) Os estadiamen tospropostos pelas versões de 2001 e2009 da AJCC confirmam a sua impor -tância em coortes muito grandes de pa -cientes (em 2001 com cerca de 17.000pacientes). De acordo com a definiçãoda AJCC, a ulceração deve decorrer doconsumo da epiderme pela neoplasia,ou seja, a disseminação pagetóide oucomprometimento maciço da epider -me, tendo como resultado a destruiçãoda epiderme gerando solução de conti -nuidade.(1)

Em relação ao linfonodo sentinela, em -bora numerosas investigações têm de -monstrado que o volume da microme -tástase tem valor prognóstico,(5,10,13) esta-beleceu-se nesta versão que deverãoser relatados quaisquer volumes de neo-plasia metastática, sejam vistas ao H&E,seja por imunoistoquímica. Neste quesi-to, aceita-se o diagnóstico de microme -tástase apenas por imunoistoquímica,quan do não encontrado nos cortes con -vencionais, bastando um marcador de

melanoma (HMB45 ou Melan-A/MART1)para confirmação.(1)

Finalmente, introduziu-se a necessidadede exame anatomopatológico para con-firmação do diagnóstico de macrome -tástase no estadiamento, que na versão2001 era determinada apenas pelo exa -me clínico.(1) Esta era uma falha im por -tante no sistema, uma vez que em de -terminados locais, como na região in -guinal, linfonodos aumentados são fácil-mente encontrados, em decorrência deprocessos inflamatórios recorrentes enão relacionados a metástases.Estes são os aspectos mais relevantes doque mudou no estadiamento anato-mopatológico dos melanomas. Entretan -to, creio ser importante que se conheçaum pouco da biologia molecular e comoela poderá ser inserida nos futuros esta-diamentos.

Bibliografia1. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF,Atkins MB, Byrd DR, et al. Final version of 2009 AJCCmelanoma staging and classification. J Clin Oncol. 2009Dec 20;27(36):6199-206.2. Gimotty PA, Van Belle P, Elder DE, Murry T, MontoneKT, Xu X, et al. Biologic and prognostic significance ofdermal Ki67 expression, mitoses, and tumorigenicity inthin invasive cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 2005 Nov1;23(31):8048-56.3. Kruper LL, Spitz FR, Czerniecki BJ, Fraker DL,Blackwood-Chirchir A, Ming ME, et al. Predicting sentinelnode status in AJCC stage I/II primary cutaneousmelanoma. Cancer. 2006 Nov 15;107(10):2436-45.4. de Sa BC, Fugimori ML, Ribeiro Kde C, Duprat NetoJP, Neves RI, Landman G. Proteins involved in pRb andp53 pathways are differentially expressed in thin andthick superficial spreading melanomas. Melanoma Res.2009 Jun;19(3):135-41.5. Andtbacka RH, Gershenwald JE. Role of sentinellymph node biopsy in patients with thin melanoma. J Natl Compr Canc Netw. 2009 Mar;7(3):308-17.6. Ladstein RG, Bachmann IM, Straume O, Akslen LA. Ki-67 expression is superior to mitotic count and novelproliferation markers PHH3, MCM4 and mitosin as aprognostic factor in thick cutaneous melanoma. BMCCancer.10:140.7. Piris A, Mihm MC, Jr. Progress in melanomahistopathology and diagnosis. Hematol Oncol ClinNorth Am. 2009 Jun;23(3):467-80, viii.8. Bedin V, Adam RL, de Sa BC, Landman G, Metze K.Fractal dimension of chromatin is an independent prognostic factor for survival in melanoma. BMCCancer.10:260.9. Balch CM, Wilkerson JA, Murad TM, Soong SJ, IngallsAL, Maddox WA. The prognostic significance of ulcerationof cutaneous melanoma. Cancer. 1980 Jun15;45(12):3012-7.10. van Akkooi AC, Nowecki ZI, Voit C, Schafer-HesterbergG, Michej W, de Wilt JH, et al. Sentinel node tumor burden according to the Rotterdam criteria is the mostimportant prognostic factor for survival in melanomapatients: a multicenter study in 388 patients with positivesentinel nodes. Ann Surg. 2008 Dec;248(6):949-55.11. Cook MG, Di Palma S. Pathology of sentinel lymph nodesfor melanoma. J Clin Pathol. 2008 Aug;61(8):897-902.12. Scolyer RA, Murali R, Satzger I, Thompson JF. Thedetection and significance of melanoma micrometastasesin sentinel nodes. Surg Oncol. 2008 Sep;17(3):165-74.13. Santinami M, Carbone A, Crippa F, Maurichi A,Pellitteri C, Ruggeri R, et al. Radical dissection after positive groin sentinel biopsy in melanoma patients: rateof further positive nodes. Melanoma Res. 2009Apr;19(2):112-8.

Recentemente foi divul -gada a nova versão daAJCC para melanomacutâneo, onde algumasmudanças essenciais fo -ram constatadas, em es-pecial no exame anato-mopatológico(1).

Dentre os fatores mais importantes paramelanomas localizados estão: a espessu -ra tumoral, o índice mitótico (agora pa -dro nizado em mm2) e a ulceração. Nes -ta versão da AJCC, confirma-se a im por -tância da espessura segundo Breslow, de -terminando-se em 11.841 pacientes emT1 uma sobrevida de 92% enquanto 2461pacientes em T4 a sobrevida foi de 50%(p<0.00001).(1)

O índice mitótico, desconsiderado na ver-são 2001 da AJCC, passa a ter impor -tância capital nesta nova versão, substi -tuindo o nível de Clark no estádio 1b. Éo segundo fator mais importante nadeterminação de sobrevida em pacien -tes com melanoma.(1)

O índice mitótico vem sendo apontadohá muito como fator prognóstico rele-vante no exame anatomopatológico domelanoma.(2-4) Entretanto a AJCC reluta -va em introduzi-lo no estadiamento pornão haver uma padronização no mé todode contagem relatado nos diversos arti-gos encontrados na literatura. A críticaera procedente, uma vez que a maioriadas investigações utilizava como parâ -metro a contagem de número de mi -toses por 10 campos de grande aumen-to (400 X). Ora, este parâmetro podevariar muito de acordo com o micros có -pio utilizado, o diâmetro e consequente-mente a área do campo examinado édiferente conforme a sua marca. Assim,quando se conta o numero de mitosesem um microscópio com área pequenaserá diferente daquele que tem áreamaior. Por exemplo, uma mitose por 10campos no microscópio Olympus BX41terá 0,41 mitoses/mm2, e um Nikon E -clipse terá área 0,59 mitoses/mm2. Como comparar resultados entre diver-sas publicações, se não houver referen-cia à marca do microscópio utilizado?Fazendo a conversão da contagem porcampos de grande aumento em mitosespor milímetro quadrado. Como se fazisto? Determinando a área de um cam -po de grande aumento para o micros -cópio em uso. Basta saber o diâmetroatravés de uma régua padrão milimetra-da utilizada para contagem de Breslow eutilizar a fórmula πR2, estabelecendo qual

Informações Essenciais no ExameAnatomopatológico

Prof. Dr. Gilles Landman – Departamento de Patologia – UNIFESP/EPM

O número de artigoscientíficos de qualidade

sobre melanoma tem aumentado con-sideravelmente. Mas na prática, o que de -ve ser realmente aplicado? O novo esta-diamento, levando em conta o númerode mitoses por mm2, melhora a carac-terização do melanoma, como nos mos -tra o artigo do Dr. Gilles. Mas ainda esta-mos longe dos tratamentos personaliza-dos que possivelmente serão baseadosem uma maior caracterização moleculare imunológica do tumor. E quais são as“verdades de hoje”, que devemos levarem conta na nossa prática diária? Nes -tes 13 anos de atividade, o GBM vem sededicando ao melanoma e contribuiubas tante na disseminação do conheci-mento, através do nos so site e dos arti-gos científicos selecio na dos, os [e-alerts],disponibilizados via Internet pelo Dr. Mau-ricio Paixão, nosso Diretor de Infor máti -ca, e também atra vés deste Boletim In -for mativo, que tam bém sempre nos traz

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DIRETORIA GBM

Presidente: Ivan Dunshee / 1o vice-pres.: Carlos Barcaui /2o vice-presidente: Felice Riccardi / Secretário geral:Bianca Soares de Sá / 1o secretário: Andréa Fernandes

de Oliveira / Tesoureiro: Eduard Brechtbühl / 1o tesoureiro: Flávio Cavarsan / Diretor Científico:

Gilles Landman / Diretor de Informática: Maurício P.Paixão / Editor do Boletim: Alberto Wainstein

EXPEDIENTE

Publicação trimestral do Grupo Brasi leiro Multidisciplinar e Multicêntrico para Estudo de Melanoma – GBM

Jornalistas Responsáveis: Maria Lúcia Mota. Mtb: 15.992 e Adriana MelloSecretaria Executiva: Rua Joaquim Nabuco, 47, sl.103 – Cep 04621-000 – São Paulo, SP

Tel (11) 5542.8216 – Fax (11) 5543.1141 – gbm@gbm.org.br – www.gbm.org.brCoordenação editorial: Informedical Publicações Médicas

Tiragem: 13.000 exemplares

atualizações científicas.No entanto, nas Reuniões Científicas men -sais, presenciais ou pela Internet, e nosCursos Itinerantes é onde conseguimosuma maior troca de experiências. Nestesegundo semestre já tivemos uma reu -nião via web meeting, coordenada peloDr. José Antonio Sanches e pela Dra.Mirian Sotto, do HCFMUSP, cuja grava -ção poderá ser assistida no nosso site. Apróxima reunião, via Internet, será no dia8 de outubro a cargo do grupo do Hos -pital A.C.Camargo e você pode rá parti -cipar via chat. A reunião de 5 de novem-bro será presencial e a cargo do grupo doHospital do Servidor Público Municipal.

■Neste segundo semestre, além do Cur -so no Hospital Universitário de Taubaté,organizado pelo nosso delegado do Valedo Paraíba, Dr. Érico Pampado Di Santis,teremos um Curso Itinerante em Forta -leza, dia 16 de outubro, organizado pelonosso delegado Dr. Francisco Monteiro e

está sendo organizado outro em novem -bro, em Cuiabá, pela Dra. Karen Krause.

■No Rio Grande do Sul, o Dr. Felice Riccar-di está preparando pelo 5o ano consecu -tivo, e com grande participação de públi -co, a ‘Ação Verão’, uma Campanha de pre -venção de melanoma, com aulas nas praiase distribuição de camisetas e folhetos.

■Durante o Congresso da SBD em se -tembro, no Rio de Janeiro foi feita umareunião da diretoria do GBM visando aorganização da Conferência de Melano -ma que acorrerá em agosto de 2011 nacidade do Rio de Janeiro. O Presidenteda Conferência, Dr. Carlos Barcaui, mos -trou que os preparativos estão bem adi-antados, inclusive com a confirmação dapresença de consagrados convidados es -trangeiros: Alon Scope (Israel), VernonSondak (Flórida/USA), Miguel Burnier (Ca-nadá) e Richard Scolyer (Austrália). A Con-ferência do Rio deverá ser um sucesso.

Por dentro do GBMIvan Dunshee

Reuniões Científicas Mensais do GBM8 DE OUTUBROReunião Científica – São PauloHorário: das 18h00 às 19h00Serviço: Hospital A. C. CamargoLocal: Av. Dr. Eneas de Carvalho

Aguiar, 255 – 2º Andar Sala 2305/2307

Coord.: Dr. João DupratDr. Eduard ReneDr. Gilles Landman

Transmissão via web meeting (gbm.org.br)

5 DE NOVEMBROReunião Científica – São Paulo(Presencial)Horário: das 12h00 às 13h00Serviço: Hospital do Servidor

Publico MunicipalLocal: Av. Brig. Luiz Antonio, 278

Bela Vista – 10ºandar Sala Bege

Coord.: Dr. Nilton di ChiacchioDra. Selma Cernea

Data: 18 a 20 de agosto de 2011Local: Hotel Intercontinental, RJComissão OrganizadoraPresidente: Carlos B. Barcaui Secret. Geral: Juan Manuel P. MaceiraTesoureiro: Francisco Burnier PereiraInformações e inscrições:www.gbm.org.br