MEGACÓLON - PARTE I_ DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG

OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

MEGACÓLON - PARTE I: DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG

JÚLIO CÉSAR M. SANTOS JÚNIOR - TSBCP

SANTOS JÚNIOR JCM. Megacólon - Parte I: Doença de Hirschsprung. Rev bras Coloproct,2002(3):196-209

Resumo: A doença de Hirschsprung é uma anomalia congênita que tem como característica intrínsecaa ausência dos neurônios intramurais dos plexos nervosos parassimpáticos (Meissner e Auerbach),afetando o intestino grosso, em geral, nos seus segmentos mais distais, como o reto e o cólon sigmóide.Os principais sinais e sintomas da doença são a distensão abdominal que ocorre logo após onascimento, com presença de vômitos e retardo de mais de 48 horas na passagem do mecônio, sem quehaja um fator mecânico obstrutivo reconhecido de imediato. A doença compromete quatro vezes maisos meninos que as meninas e é considerada como devido à falha de migração crânio-caudal da cristaneural do vago, tratando-se, pois, de uma neurocristopatia, hoje considerada associada à "deleção" dobraço longo do cromossomo 10. Um dos mais intrigantes fatores relativos ao megacólon congênito,além da incidência familiar, é sua alta associação com outras anomalias congênitas que chegam a estarpresentes em 28% ou mais, dos casos. Deixada evoluir sem o tratamento precoce, em geral, ela provocaretardo do desenvolvimento que, não raramente, culmina com a morte, quase sempre associada aenterocolites graves. O tratamento é cirúrgico e se resume na retirada do segmento denervado, comreconstrução imediata do trânsito intestinal. O envolvimento do médico geneticista na avaliação dessespacientes é obrigatório já que, com a sua participação, o número total de anomalias adicionaisreconhecidas triplica.

Unitermos: megacólon, megacólon congênito, doença de Hirschsprung

O termo megacólon, por consagração, é usado para designar a dilatação e o alongamento do intestino grosso,fundamentalmente devido a alterações da inervação intrínseca dessa víscera, com os conseqüentes distúrbiosmorfológicos e funcionais. Com essa definição e com o fator etiopatogenético, o megacólon pode ser congênito e adquirido.

MEGACÓLON CONGÊNITOA forma clássica e mais conhecida do megacólon congênito é a decorrente da aganglionose congênita,entidade conhecida desde o século XVI, mas apenas divulgada, como doença estudada, em 1887, porHirschsprung1. Hirschsprung relacionou os sintomas graves de constipação e o quadro clínico de obstrução, com ahipertrofia e a acentuada dilatação dos cólons, sem que houvesse a possibilidade da demonstração do agentecausal. Em 1904, escrevendo sobre a dilatação congênita do cólon, ele relatou sua experiência com os 10primeiros casos. Tittel2 e Dalla Vale3 descreveram lesões nervosas nos plexos nervosos submucoso e intramuralcaracterizadas pela ausência de neurônios, que mais tarde foi relacionada ao desenvolvimento do megacólon,proximal ao segmento denervado, e à ausência de neurônios nos plexos nervosos. Trata-se, esse fato, damigração incompleta crânio-caudal da crista neural do vago, fazendo com que o sistema nervoso entérico sejamal-formado, o que, por proposição de Bolande4, constitui-se numa neurocristopatia5. A forma clássica, então conhecida como doença de Hirschsprung (DH), é bem caracterizada pelos

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sintomas e sinais precoces de obstrução intestinal, na grande maioria das vezes manifestando-seimediatamente após o nascimento. O termo megacólon, para esta situação, foi empregado às custas doaspecto radiológico do intestino grosso, em que o enema opaco é exame que deve ser feito sem preparo. Oaspecto de cólon dilatado pode desaparecer com o esvaziamento prévio dos cólons, via anal. Contudo, aolongo dos anos, nas crianças não tratadas e que sobrevivem, o cólon realmente se alonga, dilata e hipertrofia.O desproporcionado crescimento do intestino grosso, principalmente do cólon esquerdo, nessas crianças,confere-lhes notável distensão abdominal, com acentuado alargamento da base do tórax. A constipaçãocrônica e os repetidos episódios de enterocolites contribuem para com o retardo no desenvolvimento do pesoe da estatura, o que realça o aspecto da distensão abdominal.

EtiopatogeniaO relato de ausência de células nervosas nos plexos ganglionares submucoso e intramural, foi feito, em 1901,por Tittel2, mas a associação de causa e efeito foi somente estabelecida a partir de 1924, quando Dalla Vale3,descrevendo casos de DH, notou sua incidência familiar e observou que o segmento distal não dilatado, nãopossuía células nervosas ganglionares nos plexos murais. A aganglionose é o fator determinante dosdistúrbios observados no megacólon congênito porque estabelece a desarmonia funcional no segmentodenervado, de tal ordem que dificulta e mesmo impede o trânsito das fezes. O distúrbio é intrinsecamente funcional, tem caráter genético e o gene de maior relação com a doença estálocalizado no braço longo do cromossomo 106-9. Além disso, não desprezível, o que se torna em umintrigante aspecto9, é o número de anomalias congênitas que têm sido descritas, associadas à DH, comvalores de associações que ascendem ao redor de 28%, distribuídas entre anomalias cardíacas, cerebrais ecraniofaciais, além da síndrome de Down9.

Anatomia PatológicaA denervação congênita ocorre mais comumente na parte terminal do intestino grosso, envolvendo, em todosos casos, o reto, em extensões variáveis, podendo inclusive envolver o cólon sigmóide, o descendente oumesmo todo o intestino grosso, o que pode acontecer em 8% dos pacientes com DH10. Todos os casos apresentam-se com a ausência de neurônios nos plexos intramurais e submucoso, nosegmento distal não dilatado e nem alongado, mas com o segmento proximal, inervado, alongado, dilatado ehipertrofiado. No local dos gânglios ausentes, observa-se coleção anormal de fibras nervosas espessadas. Nazona aganglionar, os nervos que deveriam terminar nos gânglios espalham-se pelas camadas musculares.Embora todos os casos sejam agangliônicos, a intensidade da inervação intramuscular varia enormemente, depaciente para paciente com a mesma doença. A gravidade clínica é mais consistente com a intensidade de fibras nervosas intramusculares do que com aextensão do segmento aganglionar, o que sugere a atividade desses nervos11. Logo acima do segmento nãodilatado, porém denervado, há uma zona afunilada, de comprimento variável, denominada "zona detransição", com características histopatológicas que a tornam diferente do segmento denervado, bem como dosegmento proximal dilatado, porém com inervação normal. Essa zona pode ser hipoganglionar ouhiperganglionar. Na grande maioria das vezes, o segmento denervado se limita ao reto e/ou ao sigmóide terminal (90%). Em7% dos casos o segmento é longo e, em 2%, é total12. Num levantamento feito no Departamento de Cirurgiado Hospital das Clínicas da FMRP-USP, envolvendo 83 pacientes com moléstia de Hirschsprung, ocomprometimento do reto até a transição reto-sigmóide foi observado em 80% das vezes, o reto e o sigmóideterminal, em 93,5%; o segmento longo foi visto em 6,5% dos pacientes, não se observando nenhum caso deaganglionose total13. Assim, de acordo com o maior ou menor segmento desprovido da inervação vagal, tendo como limite


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inferior o esfíncter anal, os pacientes podem ser classificados como possuidores de DH de segmento curto(DHC - 80%) quando o segmento denervado envolve o reto e não ultrapassa o sigmóide e de segmento longo(DHL - 20%), quando o intestino grosso denervado envolve partes proximais ao cólon sigmóide. Dentrodessa classificação, quatro variantes têm sido descritas:1.Aganglionose total dos cólons (DHTC _ 3 a 8 %)14

2.Aganglionose intestinal total (DHIT)14-17

3.Ausência de gânglios em segmento ultracurto (envolve o reto distal), com definição que se presta àcontrovérsia18-20

4.Aganglionose segmentar descontinua _ segmento cólico sem gânglio proximal a um segmento normal, maiscomum no adulto21.

FisiopatologiaOs gânglios intramurais são os finais comuns, tanto para as fibras nervosas simpáticas como para asparassimpáticas. Na ausência das células ganglionares, a presença de várias fibras colinesterase-positivasadiciona variado grau de incoordenada contração no segmento denervado. Esse fato é, também, influenciadopela inabilidade das fibras catecolamino-positivas em atingir os gânglios e, portanto, exercerem seu papelinibidor22. A fisiopatologia da doença de Hirschsprung é mais bem compreendida quando se entende a integraçãonervosa do reto e do canal anal. A motricidade do reto e a atividade do canal anal, ou mais propriamente doesfíncter anal interno (EAI), são controlados por estruturas nervosas de características distintas que são osistema nervoso intrínseco (SNI) e o sistema nervoso extrínseco (SNE).

a. SNI (sistema nervoso intrínseco)Como em todo o tudo digestivo, anatomicamente o SNI é constituído por plexos situados na submucosa(plexo de Meissner e de Henle) e na túnica muscular (plexo de Auerbach). Apesar das controvérsias arespeito da inervação do reto e, principalmente, do canal anal, alguns autores23,24 - por causa da diminuiçãodesses plexos no sentido crânio-caudal (reto-anal)24 - reconhecem, ao nível dos plexos mioentéricos do reto,dois tipos de neurônios com relação direta com as células. musculares lisas. Esses neurônios são neurôniosexcitadores (colinérgicos), inibidores (adrenérgicos) e neurônios excitadores e inibidores não adrenérgicos ounão colinérgicos, denominados de purinérgicos e que têm como mediadores o ATP e o VIP (polipeptídiointestinal vasoativo). Para o EAI os neurônios purinérgicos são inibidores. A atividade tônica persistente doEAI, deve-se, também, a atividade intrínseca (miogênica), além da atividade da inervação extrínseca.

b. SNE (sistema nervoso extrínseco)b1. SimpáticoTanto para o reto como para o esfíncter anal interno (EAI) os nervos simpáticos, saindo da medula ao nívelde T12 e L2, fazem sinapses nos gânglios mesentérios inferiores com neurônios pós-ganglionaresadrenérgicos. Esses ganham a porção proximal do reto por meio dos nervos cólicos lombares e atingem aparte distal do reto e o EAI, pelos nervos hipogástricos. O comando nervoso simpático é inibidor para o reto.A noradrenalina liberada inibe a atividade tônica do reto e promove a excitação do EAI25, por ação direta danoradrenalina nos receptores alfa das fibras musculares lisas do EAI,.

b2. ParassimpáticoO reto e o EAI são inervados por centros parassimpáticos sacrais (S1-S3). No reto, as fibras fazem sinapsescom neurônios intramurais colinérgicos excitadores e com neurônios purinérgicos inibidores. A viaexcitadora, que reforça uma contração sempre presente no reto, tem papel essencial na atividade propulsiva


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desse segmento do intestino grosso26. No que diz respeito ao EAI, o papel do sistema nervoso parassimpático não está bem definido. Algumefeito inibidor tem sido demonstrado em algumas espécies animais. No homem, quando os nervos pélvicossão estimulados, obtém-se o relaxamento do EAI. Essa inibição parece empregar fibras pré-ganglionarescolinérgicas conectadas a neurônios purinérgicos25. Assim, o sistema nervoso parassimpático, essencialmenteexcitador para o reto, é inibidor para o EAI, porém de forma não relevante. A esses dois tipos de atividade nervosa controlando a função do EAI há a participação intermitente deondas lentas e ultralentas participando no valor da pressão anal dependente do EAI27-29.

Reflexo Reto-AnalEsse reflexo, também denominado de reflexo inibitório reto-anal, foi primeiramente descrito por Gowers30,em 1877, e estudado, mais recentemente, por Duthie31, fica definido quando a distensão do reto resulta numrelaxamento momentâneo do EAI com simultânea contração do EAE. A interpretação desse mecanismosustenta a idéia de favorecimento para que o conteúdo retal atinja os segmentos mais distais do reto e atransição do reto com o ânus onde receptores sensitivos altamente discriminativos permitem a sensaçãocognitiva da qualidade física do conteúdo retal e a conveniência ou não de uma ação voluntária que pode sera de evacuação ou a de contenção, às custas da contração voluntária do EAE. O conjunto _ ampola retal, EAIe EAE _ e os reflexos que interligam essas unidades, numa relação anatômica e temporal, desempenham umaimportante função no mecanismo da preservação da continência fecal32,33. A distensão retal que provoca o relaxamento do EAI independe de atividade peristáltica e de centros supra-espinais34, porém exige, para sua performance, a integridade da inervação intrínseca35. Várias outrasevidências realçam o papel de um reflexo intramural curto mediando a função ano-retal, assim:· O reflexo pode ser abolido pela secção mais anastomose do reto que fique entre o local da distensão e ocanal anal.· É possível obter relaxamento do EAI com distensão do reto, mesmo que o nervo hipogástrico estejabloqueado ou mesmo quando há lesão nervosa sacral36. Contudo, o papel do componente extrínseco não podeser totalmente descartado já que a estimulação dos nervos pélvicos provoca inibição do EAI, semelhante àque se obtém com a distensão do reto.· Na moléstia de Hirschsprung, há ausência do sistema nervoso intrínseco e, nessa situação, a distensão doreto não provoca relaxamento do EAI37. A ausência do que classicamente está estabelecido, ou seja, na falta congênita dos neurônios tipo excitadorcolinérgico (parassimpático) e tipo inibidor adrenérgico (simpático) por si só, não explica todos os fenômenosque caracterizam a doença de Hirschsprung, com o permanente espasmo da zona aganglionar eprincipalmente pela falta de correlação entre a gravidade dos sintomas e a precocidade de manifestação eextensão do segmento aganglionar. A demonstração de que fibras adrenérgicas normais que se concentram aoredor dos plexos parassimpáticos mantem, também, relação com um 3o. neurônio, pós-ganglionar extrínseco,deixa evidente que as terminações simpáticas exigem a integridade ganglionar mioentérica parassimpáticapara sua ação inibidora. A atividade adrenérgica inibidora fraca ou quase ausente é superada pelos estímuloscolinérgicos excitadores. Esse fato foi demonstrado por reações histoquímicas quando se pôde evidenciar oaumento das atividades colinérgicas nos segmentos aganglionares37. Na ausência dos neurônios efetores einibidores, a musculatura lisa funciona com estrutura denervada em constante estado de contração sujeito àsrespostas excitadoras. Além desses aspectos de anomalia nervosa, há o concurso de fibras purinérgicas que são tambéminibidoras não adrenérgicas e excitadoras não colinérgicas que parecem ser responsáveis pelo relaxamento doperistaltismo e do EAI. Essas fibras purinérgicas inibidoras não adrenérgicas estão ausentes. Por outro lado, a


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zona de transição, que pode ser área de displasia neuronal38, entre o segmento aganglionar e o segmentonormal, contribui para com as alterações registradas na doença de Hirschsprung. Na maioria das vezes, essa zona se caracteriza pela atividade colinérgica diminuída o que implicaria emperistaltismo pouco eficaz, sem a necessária força para vencer o espasmo da região aganglionar. Outro segmento que contribui enormemente para os sinais e sintomas, na doença de Hirschsprung, é oânus, mais especificamente o EAI, que na perda do reflexo reto-anal exibe comportamento anômalo comcontrações espásticas ao invés de relaxamentos, quando o reto é distendido. O funcionamento harmônico do EAI exige integridade da inervação retal intrínseca e presença íntegra dasfibras purinérgicas inibidoras. Estudos desenvolvidos "in vitro", usando fragmentos em tira da musculaturalisa do EAI, em ensaios biológicos, têm resultados interessantes não só concernentes à fisiologia do esfínctercomo também a respeito da sua farmacologia39,40, com destaque que torna essa musculatura diferenciada eespecial quando comparada às camadas musculares longitudinais e circulares do reto e ao músculolongitudinal do ânus, como havia sido destacado anteriormente41. Os estudos farmacológicos envolvendo essas estruturas anais só fizeram por confirmar que o relaxamentoesfincteriano é, de fato, mediado por estruturas nervosas não colinérgicas e não adrenérgicas. A procura dotipo específico de neurotrasmissor conduziu a vários resultados possíveis com realce para o ATP (adenosinatrifosfato), o VIP (peptídeo intestinal vasoativo) e o CO (monóxido de carbono), como as substâncias clínicasmais próximas a cumprir papel na mediação dos elementos nervosos intrínsecos do segmento anorretal.Contudo, há evidências de que o óxido nítrico, de fato, é o mais importante neurotransmissor nãoadrenérgico, não colinérgico participando na atividade contrátil da musculatura lisa do esfíncter anal interno,no homem, inclusive fazendo mediação no reflexo reto-anal, e, além do que, tem sob dependência a ação doVIP42-46.

Quadro ClínicoO aspecto clínico que mais contribui para o diagnóstico do megacólon congênito reside no fato do sintoma deconstipação e/ou obstrução intestinal distal datar dos primeiros dias de vida e, em quase todos os casos, desdeo nascimento. Há 3 características salientes que determinam o diagnóstico clínico da doença deHirschsprung:1. obstrução neonatal baixa exigindo colostomia para o alívio.2. recém nascido com quadro clínico de obstrução recorrente, aliviada pelo toque retal ou por clister desalina, mas que acaba impondo o tratamento cirúrgico3. apresentação dos sintomas efetivos mais tardiamente em pacientes que de inicio apresentavam sintomasleves ou, raramente, ausentes. Do ponto de vista clínico, essa entidade é, basicamente, caracterizada por uma forma de obstruçãofuncional, tão grave que cerca de 50% das crianças comprometidas e não tratadas, morrem nos primeirosanos de vida e a grande maioria não logra atingir a vida adulta47. Noventa por cento dos recém-nascidos que não eliminam mecônio nas primeiras 24 horas, após onascimento, certamente têm doença de Hirschsprung. O abdômen distende e sobrevêm vômitos biliosos, mais freqüentes quanto mais se insiste com aalimentação, por via oral.. Eventualmente, percebe-se à inspeção o peristaltismo intestinal e, quando adistensão abdominal se acentua, o quadro clínico de obstrução é acompanhado de desconforto respiratórioque pode se expressar por certo grau de cianose. O exame rotineiro deve incluir o toque digital do reto que, em geral, provoca a saída explosiva de conteúdointestinal com alívio imediato, porém passageiro, da distensão. Quando o toque não libera a rolha de mecônioou os gases retidos, uma sonda retal e a lavagem por sifonagem dão resultados satisfatórios. Tanto o toqueretal como a lavagem por sifonagem, que resultam em alívio da distensão abdominal, tornam-se altamentesugestivos para o diagnóstico de megacólon congênito.


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Quando o toque retal é efetivo, é de se supor que o segmento denervado seja curto; ao contrário, ele podeser mais longo. Após essas medidas, a evolução do RN é variável podendo ser relativamente boa, comperíodos de constipação e/ou obstrução recorrentes o que, geralmente, provoca o retardo no diagnóstico; oupersistir com quadro grave de obstrução intestinal, determinando intervenção cirúrgica e feitura decolostomia. A demora para com o diagnóstico ocorre mais freqüentemente nos casos em que a sintomatologiasó se inicia após os primeiros 2 ou 5 meses de vida. Ao longo da infância, as crises de obstrução vão se tornando menos freqüentes e a constipação maispersistente, com notável prejuízo do desenvolvimento físico da criança.. No lactente e pré-escolar, o aspectofísico é bem característico e chama a atenção o hipodesenvolvimento e o abdômen distendido com a base dotórax alargada. No exame, em geral, o reto está vazio e, nas crianças maiores, quando o segmento aganglionarnão é longo, é possível tocar o fecaloma que pressiona a zona de transição. Ao longo da evolução clínica da moléstia de Hirschsprung, a mais temível complicação é a enterocolite,antigamente interpretada e denominada como "diarréia putrefativa", mas que tem como substrato a isquemiado segmento normalmente inervado que pode evoluir com pneumatose intestinal, perfuração, peritonite emorte. Essa complicação fatal é de ocorrência mais comum no período neonatal. Na nossa casuística, aincidência de enterocolite foi de 6%, com 60% de óbitos.

INCIDÊNCIAEstima-se que a moléstia de Hirschsprung ocorra em 1/20.000 a 1/5.000 nascimentos, sendo mais comum nascrianças do sexo masculino do que do sexo feminino, na proporção de 4:1, afetando todas as raças, podendoestar associada com várias outras anomalias congênitas48,49. A incidência racial é significativamente variávele, entre diferentes grupos étnicos, a doença ocorre em 1,5;2,1; e 2,8 por 10.000 nascimentos, entre osCaucasianos, Negros-americanos e Asiáticos, respectivamente50,51. A expressão hereditária da doença é notável em 2,5% dos pacientes com segmento curto e em 12,5% nospacientes que têm a doença com segmento denervado longo. Ao lado disso está a observação decorrente deestudos epidemiológicos de que o risco de ocorrência de DH em gêmeos foi muito maior que na populaçãogeral (4% contra 0,02%)48,50. Favorece, também, o caráter hereditariedade a associação da doença deHirschsprung com a síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), presente em 2 a 10% dos casos e deanomalias na esfera urogenital, em 3% dos casos48,52,53. Soma-se, ainda, o fato de que é muito mais comumdo que poderiam ser explicadas por coincidências, as presenças da estenose hipertrófica do piloro, damá-rotação intestinal, do divertículo de Meckel e das anomalias ano-retais54-56. Isso significa que a DH pode aparecer como traço isolado em 70% dos pacientes, associada àanormalidade cromossômica em 12% e com outras anomalias congênitas em 18% ou mais, doscasos49-51,57-59.

DIAGNÓSTICOO diagnóstico, baseado num alto índice de suspeita e da consciência do significado do retardo da passagemdo mecônio, no recém-nascido, é quase que essencialmente clínico, facilitando a providencia de medidasprecoces e desejadas.

1. História clínica _ enema opacoA história clínica, o exame físico, o exame proctológico, o exame radiológico simples do abdômen, o enemaopaco, a manometria anorretal e a biopsia, permitem o diagnóstico em todos os casos. A radiografia simples do abdômen permite documentar as alças intestinais dilatadas, com ou sem níveis deinterface hidro-aérea, com ausência de ar na pelve, imagens que distinguem a obstrução intestinal. Ainvestigação posterior, na ausência de anomalias ano-retais, é o enema opaco que deve ser feito sem preparointestinal prévio e de preferência após período de grande retenção fecal, com chapas tomadas nas posições


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antero-posterior e perfil, interessando a região do segmento aganglionar e do segmento inervado. A imagemobservada será a de segmento de calibre normal (segmento denervado), uma zona como boca de funil (áreade transição) e o segmento proximal enormemente dilatado (segmento normal). Essa imagem, evidentementenão é vista no recém-nascido, porém a retenção do bário, de 24 a 36 horas após o exame, torna-se sinalfortemente sugestivo para o diagnóstico da doença.

2. Manometria ano-retalO estudo do reflexo reto-anal trouxe grande contribuição para o diagnóstico da moléstia de Hirschsprung. Oreflexo de inibição reto-anal exige integridade do sistema nervoso intrínseco do reto. Consiste de inibição daatividade tônica do esfíncter anal interno toda vez que o reto é distendido. Na doença de Hirschsprung adistensão do reto, além de não provocar inibição do EAI, provoca contrações bruscas do mesmo, compersistência de sua atividade tônica60. O exame é simples e sem risco algum, mas tem sido discutido quanto asua exatidão que, para alguns, é de alta definição61-65 e, para outros, de precisão duvidosa66-69. O exame se presta para diferenciar ou diagnosticar a doença de Hirschsprung de segmento curto eultracurto, mas tem suas ciladas e limitações. O exame é confiável em cerca de 89% a 95% dos casos. Em11%, no entanto o resultado pode ser duvidoso. Resultados falsos foram obtidos em 4% de 261 pacientesexaminados por Penninckx e col.69, em 1990. A porcentagem de falso-negativo relatada é variável (0 a 24%). Os índices mais altos68 foram encontradosem crianças nos primeiros dias de vida63. Os falsos positivos variam de 0 a 5%69 e, em geral, ocorrem emprematuros. Os resultados equivocados (18%) e os falsos (28%), que ocorrem em crianças abaixo de um mêsde idade, consistem em dados que nos inclinam a considerar que nessa faixa etária a biópsia é procedimentodiagnóstico preferível68. A maior ou menor exatidão desse procedimento diagnóstico impõe e depende de várias consideraçõestécnicas, bem como da análise de doenças associadas que podem, eventualmente, interferir com osresultados69.

3. BiopsiaA biopsia de Swenson (biopsia da parede retal)70 ou a biopsia por sucção (mucosa e submucosa) nem sempredão resultados semelhantes, já que é muito mais fácil para a maioria dos patologistas a visibilidade dos plexosintramurais do que do plexo submucoso. Teoricamente, no entanto, fragmentos que envolvem a submucosa,devem dar resultados semelhantes, já que a ausência do plexo de Meissner é uma constante na doença deHirschsprung. Os dois exames são bastante diferentes, no entanto, para o paciente e para o médico. A biopsia de parederetal exige internação e anestesia para sua obtenção. A biopsia por sucção pode ser feita no ambulatório, nãoexigindo, portanto, anestesia nem internação. Quando se faz a biopsia retal de parede, é importante considerar a extensão, que no recém-nascido deve serde pelo menos 2 cm acima da linha do pécten e nas crianças maiores, de 4 cm. A biopsia falha quando estamos diante de caso de segmento ultracurto, zona em que a ausência deneurônios pode não ter significado clínico e patológico. Técnica mais sofisticada, porém de execução fácil, é histoquímica para a atividade da acetilcolinesterase.A reação histoquímica é feita medindo-se a atividade da acetilcolinesterase, o que indiretamente significapresença de acetilcolina. O método não se preocupa com a presença ou ausência de neurônios, mas com oaumento difuso da atividade da acetilcolinesterase na zona aganglionar71.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALO diagnóstico diferencial dependerá da idade em que a criança, que apresenta os sintomas, é vista pelo


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médico. No período neonatal, a diferenciação será necessariamente feita com as inúmeras causas deobstrução congênitas, principalmente as baixas, tais como as devidas às anomalias anorretais. Assim, oexame proctológico que inclui a inspeção e o toque torna-se de fundamental importância. A passagem dodedo pelo ânus pode franquear o pertuito e permitir saída "explosiva" do conteúdo intestinal, o que pode,inclusive, proporcionar alívio imediato da distensão abdominal. Esses dados devem ser consideradosaltamente sugestivos para o diagnóstico de doença de Hirschsprung. A evacuação, ás vezes, é feita com aexpulsão prévia de rolha de mecônio que não deve ser interpretada, e, portanto confundida com a síndromeda rolha de mecônio, situação extremamente rara nos neonatos saudáveis. Nas atresias intestinais baixas, o diagnóstico diferencial pode ser mais difícil, mas com auxilio de exame adecisão torna-se fácil. O exame, que inclusive continua como o principal método de diagnóstico nomegacólon congênito, é o enema opaco. Serve tanto para diagnosticar o íleo meconial como, também, nasíndrome do cólon esquerdo. Nas crianças maiores, o diagnóstico diferencial que deve ser feito é com aconstipação intestinal crônica e com o megacólon psicogênico. O diagnóstico diferencial nas duascircunstâncias é relativamente fácil e envolve a anamnese bem feita.

TRATAMENTOA abordagem inicial, feito o diagnóstico, tem como propósito manter esses infantes o mais saudáveis possívelpara o tratamento cirúrgico definitivo, que consistirá, em última análise, da retirada do segmento denervadodo trânsito intestinal. As recomendações mais clássicas impõem o tratamento estagiado, com colostomia prévia, no cólontransverso ou no sigmóide, logicamente no segmento inervado, e o tratamento definitivo no 10º ou 11º mês devida, embora bons resultados têm sido obtidos com o tratamento definitivo realizado antes do 3º. mês devida72. As complicações associadas à doença de Hirschsprung devem ser tratadas com muito rigor, antes daoperação. Complicação relativamente comum e temível, por estar relacionada a altos índices de morte, é aenterocolite. Descompressão urgente, suporte nutricional, antibioticoterapia e corticoterapia devem ser osprocedimentos de escolha. A operação definitiva para esses casos deve ser feita, pelo menos 3 meses depois dessas crianças teremsido recuperadas.. No tratamento estagiado ou na intervenção em caráter de emergência, a colostomia, tantoquanto possível, deve ser feita imediatamente acima do segmento denervado. Colostomia muito proximal, porexemplo, no cólon transverso, quando o segmento denervado atinge a transição retossigmóide, impedirá, pelodesuso, o desenvolvimento normal do cólon esquerdo. Nessa circunstância, a operação definitiva ficaráprejudicada ou será executada com o sacrifício de um segmento maior do intestino grosso. As técnicas cirúrgicas para o tratamento da doença de Hirschsprung evoluíram, nos últimos 50 anos, comvariações impostas pelos conceitos a respeito da etiopatogenia e os conhecimentos de fisiopatologia dadoença, predominante em cada época. Assim, a idéia de que o desenvolvimento do megacólon decorria deprocesso infeccioso, orientou para o tratamento clínico. Quando predominou a idéia de hiperatividadesimpática, o tratamento proposto foi a simpatectomia pélvica73. A simpatectomia pélvica foi proposta para abolir a hiperatividade simpática, da mesma maneira queressecções amplas foram propostas quando se tinha a idéia de que a doença estava localizada no segmentodilatado e hipertrofiado. Essas operações cirúrgicas foram feitas e os resultados foram desastrosos. Tratamento adequado para a moléstia somente foi proposto após as demonstrações de Swenson e col.73,em 1949, dando suporte à tese de que todos os distúrbios e alterações morfológicas do intestino grosso eramdecorrentes do mau funcionamento do segmento distal denervado. Os argumentos de Swenson e col.73

reuniam os elementos constantes no conjunto de sinais e sintomas que caracterizavam o megacóloncongênito, principalmente no fato de, ante todas as alterações observadas, o elemento constante era a ampolaretal vazia, a despeito de grande conteúdo fecal alojado nos pontos proximais do cólon, o que já havia sido


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observado por Hirschsprung, 50 anos antes. Outro aspecto de relevante influência e modificador do conceitovigente até aquela época, para explicar as perturbações da doença, foi a anotação feita a respeito do resultadoda colostomia proximal ao segmento denervado73. O notável desaparecimento da dilatação do cólon e o bom funcionamento do intestino pela colostomiacorroboravam a idéia de que a causa estava na parte distal denervada e estreitada. A demonstração radiológica da imagem formada pelo cólon proximal dilatado e do reto aparentementeestreitado foi feita por Neuhauser73, que a considerou patognomônica da moléstia de Hirschsprung. Maistarde, os registros de ondas peristálticas efetuadas em diferentes segmentos do intestino grosso de criançascom megacólon congênito e em crianças normais, com colostomia, ao lado da tentativa de captar atividade nosegmento denervado, demonstraram, definitivamente, a atividade fisiológica normal do cólon dilatado e aausência da atividade no segmento distal denervado e de calibre normal. Baseado nessas observações e com a convicção de que o novo conceito era verdadeiro, Swenson e col.74,em 1948, já haviam proposto a técnica cirúrgica para o tratamento da doença de Hirschsprung que consistiana remoção do segmento doente _ de aparência normal - e anastomose do cólon sadio _ aparentementedoente - com o reto terminal, logo acima do ânus74. A técnica proposta por Swenson e Bill74 foi a primeiraque se baseou em conceitos etiopatogenéticos e fisiopatológicos corretos da doença. Foi consideradatrabalhosa, porém era segura e em geral feita em dois tempos. A abordagem preliminar implicava narecuperação das condições gerais de saúde da criança, quando isso fosse exigido, e na construção de umacolostomia proximal, pouco acima do segmento denervado. O segundo tempo era feito quando a criança atingia a idade de 10-12 meses, ou seja, quando ela tinha maisde 10 kg de peso corporal e era executado em duas fases. A primeira fase compreendia o passo feito por via abdominal, com ampla mobilização do cólon sigmóide edissecção do reto até o assoalho muscular da pelve, com o cuidado de se preservar os tecidos perirretais, aocontrário do que é preconizado para a operação do câncer. A dissecção do reto, junto à sua parede eracircunferencial, até o nível mencionado e da forma como foi descrito, evitando lesão nos nervos pélvicos. A ligadura dos vasos retais e sigmóides era feita de acordo com determinação prévia, imposta pelaextensão do segmento denervado, cuja transição com o normal era marcada, com o propósito de permitir aressecção segmentar necessária e garantir que o segmento proximal remanescente pudesse ser abaixado noperíneo. A segunda fase era feita por via perineal, por onde o segmento patológico podia e devia ser ressecado.Promovia-se a intussuscepção sigmóide-reto-anal com inversão inclusive do canal anal. O reto era, então,seccionado imediatamente acima do canal anal e as partes retais proximais e o sigmóide tracionados parabaixo, por via anal, até a marca que indicava presença de segmento inervado. Nesse nível, o cólon eraseccionado ao tempo que se fazia a anastomose da "boca" proximal com a parte cranial do ânus. Completadaa anastomose, o canal anal era revertido, retornando com a anastomose cólon-anal para o interior da pelve. A operação de Swenson, com a qual não temos experiência pessoal, foi usada durante muitos anos, mastem sido substituída por técnicas de mais fácil execução e de dissecção menos radical e que trouxeramresultados superiores àqueles obtidos por Swenson. Swenson e col.75, em 1975, analisando resultados dotratamento de DH, registraram índices de 24,2% de complicações precoces e 23,2% tardias, inclusive osóbitos. Em análise de casuística multinacional, as complicações mais citadas foram: deiscência de 5,6%;7,6% de estenose, 12,9% de incontinência e 22,5% de enterocolite pós-operatória76. Em outro estudo77, aincidência de infecção da ferida cirúrgica foi de 25%, a incontinência precoce de 55%, a incontinênciapersistente de 20%, a estenose da anastomose de 27,5%; metade dela exigindo operação e, as demais,dilatações por tempo prolongado. O óbito associado foi de 10%77. Os resultados analisados, em longo prazo, não são os esperados e, portanto, não contemplam o uso dessatécnica, mormente por causa da função intestinal e da continência anal78.


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O outro tipo de técnica cirúrgica que contempla os conhecimentos a respeito da DH foi idealizado porSoave79. A técnica, descrita em 1964, trouxe a experiência de sua execução em 64 pacientes. Trata-se de umprocedimento cirúrgico mais trabalhoso que a operação de Swenson e evita as dissecções amplas do reto. Doponto de vista técnico, traduz a intenção de se preservar ao máximo as estruturas perirretais e confeccionaruma anastomose de maturação tardia, livrando o paciente do risco de deiscência. O detalhe técnico principal é a abertura do cólon por sua parede muscular imediatamente acima dosegmento estreito e a dissecção, no plano submucoso, no sentido caudal até a junção cutâneo mucosa docanal anal. No tempo perineal, o procedimento é completado com secção circunferencial da mucosa retal 1cm imediatamente acima da linha pectínea, e, em seguida, o intestino grosso proximal é puxado para baixo epara fora do ânus, até que se exponha a parte inervada. O cólon é amputado, deixando-se um segmentoexteriorizado pelo ânus, de mais ou menos 5cm. Esse coto de cólon exteriorizado é extirpado no 10o. ou 15º.dia pós-operatório. Além de, com essa técnica, tornar possível a anastomose baixa, sem a derivação protetora,os resultados apresentados por Soave79 foram semelhantes aos de Swenson e Duhamel80,81. O cuidado pós-operatório exigido pela técnica de Soave79 é a dilatação anal para que se evite a estenose.Esse cuidado, que se prolonga por várias semanas, deve ter contribuído para que essa técnica nãoconquistasse muitos adeptos, não sendo, portanto, a operação mais popular entre nós. O fato é que as duastécnicas não são tão fáceis de serem executadas e, em mãos experientes82, dão apenas resultados que podemser considerados razoáveis. Técnica mais elegante, mais fácil e que teoricamente busca a restauração da função motora do reto foidescrita por Duhamel, em 196080. Com a técnica de Duhamel80,81 que consiste no abaixamento do cólon pelo espaço retro-retal, com apreservação do reto e de todo o tecido perirretal, e com as modificações introduzidas por Martin eAlteimeir82, em 1962, visa-se usar as propriedades sensitivas preservadas do reto denervado,acrescentando-lhe a atividade motora, ausente, pela justaposição do cólon normal, numa anastomose lado alado, confeccionando um tubo cuja metade anterior é formada pelo reto e a metade posterior pelo cólon. Várias e importantes modificações foram introduzidas no procedimento ideado por Duhamel e o resultadofoi mais uma técnica, hoje adotada em todos os centros de operações pediátricas, principalmente no Brasil. Entre nós, a operação de Duhamel80,81 foi modificada por Haddad83. A variação introduzida pelo cirurgião paulista consiste numa anastomose de maturação tardia, não expostaao trânsito intestinal, numa forma de evitar as deiscências, que são complicações de graves conseqüências ede alta incidência, nas operações colorretais com anastomoses baixas. Na análise crítica da operação de Duhamel, Grospel e col.84 recomendaram o procedimento como deescolha no tratamento da DH. Os autores, entre 89 pacientes operados, relataram a ocorrência de 3,5% defecaloma no coto retal persistente, constipação ocasional em 8% dos pacientes, enterocolite em 7%,realçando que metade das crianças que no pós-operatório tiveram enterocolite tinham aganglionose total e,finalmente, anotaram 3,5% de incontinência parcial. Todas essas complicações foram facilmente resolvidasclinicamente. Em 1996, Fortuna e col.85, para uma avaliação crítica de técnicas cirúrgicas empregadas notratamento da DH, fizeram um estudo retrospectivo e analisaram os resultados, em longo prazo, dosprocedimentos descrito por Soave79 e Duhamel80,81, feitos em 82 crianças (52 operações de acordo comSoave e 27 de acordo com Duhamel). As seguintes observações foram destacadas: 67% das crianças em que aoperação foi feita com a técnica de Duhamel evoluíram sem complicações, comparado com 60% nas queforam feitas pela técnica de Soave. Entre os primeiros, as complicações mais comuns foram: enterocolite(19%), acalasia do reto (15%), septo retal persistente (7%). Nesse grupo, foram necessárias operaçõessuplementares, tais como enterostomias, divisão do septo retal e esfincterotomias, envolvendo 7 pacientes(26%), sendo que apenas uma criança foi operada duas vezes. No segundo grupo, as complicações foram:


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enterocolite (27%), estenose retal (22%), deiscência da anastomose (7%), fístula perirretal tardia (5%),prolapso retal (2%) e constipação intestinal grave (2%) _ ao todo, 29% das crianças precisaram de operaçõessuplementares, incluindo miomectomia, re-abaixamento do cólon, fistulectomia, derivação intestinal, numamédia de 2 operações por paciente. A taxa de continência imediata, nos dois grupos, foi ao redor de 50%,mas a continência total foi adquirida com o passar dos anos. A alta incidência de complicações foi motivopara a recomendação final de que, aliada a um seguimento mais exigente, há necessidade de apuro dastécnicas cirúrgicas empregadas no tratamento da DH, com acenos para a proposta terapêutica, como antes,fora do período neonatal. A operação de Duhamel, do ponto de vista técnico, é de fácil execução, segura e não exige as amplasdissecções do reto preconizadas para a operação de Swenson e para a de Soave. Nela, todo o segmentoextraperitoneal do reto é preservado. A mobilização do reto interessa apenas sua face posterior que édescolada, por meio de dissecção romba, do sacro. Os passos técnicos principais exigem o descolamento delicado do reto, de sua aderência com o sacro,preservação da artéria retal superior e a mobilização do cólon sigmóide, que em geral está alongado edilatado como ocorre na DH. Após a identificação da zona de transição e avaliação da extensão do segmentodenervado, principalmente com a preocupação de determinar seu limite cranial, que deve ser extirpado, o retoé seccionado acima da reflexão do peritônio e fechado com sutura mecânica ou manual. O cólon, tambémfechado, é abaixado pelo espaço retro retal e exteriorizado por orifício feito na semicircunferência posterior,na parte alta do canal anal, até que o segmento normalmente inervado alcance a borda anal. O orifício da parede posterior do canal anal é feito por via anal, ao término da execução da parteabdominal. A metade posterior do canal anal é exposta e uma incisão transversa é feita 0,5 cm acima da linhapectínea em toda a extensão dessa parede para ganhar o espaço pré-sacro, por sobre o anel ano-retal. Peloorifício é introduzida uma pinça de preensão estática (Rochester) que irá prender os fios de oclusão do cólone trazê-lo, por tração, ao períneo, exteriorizando-o pelo ânus. A semicircunferência posterior da "boca" do cólon abaixado é suturada na borda distal da aberturatransversa do canal anal, englobando na sutura toda a mucosa e a camada muscular do que é o canal analcirúrgico, na parte inferior da incisão transversa. A semicircunferência anterior do cólon é suturada à bordasuperior da mesma incisão transversa - engloba a mucosa e a parede muscular do reto e toda a espessura daparede do cólon abaixado Assim temos uma anastomose término-lateral, onde a parede posterior do reto e aparede anterior do cólon estão postas lado a lado, formando um septo que separa as duas cavidades (retal ecólica). Esse septo é esmagado entre dois clampes e seccionado, ou simplesmente seccionado pela lâmina deum grampeador reto. Com esse procedimento, desaparece o septo e a anastomose termina como sendo látero-lateral, criando uma ampla "ampola retal" cuja calha anterior é formada pelo reto, com a sensibilidadepreservada, e a posterior pelo cólon abaixado, com atividade motora íntegra. O inconveniente dessa operação se deve às eventuais imperfeições na retirada do septo entre o reto e cólon,o que pode manter uma parte do reto isolado do cólon, favorecendo, então, a formação de fecaloma no cotoretal o que, sem dúvida é a principal causa dos escapes fecais, interpretados como um fenômeno deincontinência. Nossa preferência, para tratar cirurgicamente a DH, é para a técnica de Duhamel, modificada porHaddad83, procedimento com o qual adquirimos experiência no tratamento do megacólon de etiologiachagásica. Essa técnica foi usada no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, para otratamento cirúrgico de um grupo de 65 crianças com doença de Hirschsprung13, que até a data dolevantamento, feito em abril de 1990, correspondeu a um período de 25 anos. Os resultados foram analisados por meio de estudo retrospectivo desenvolvido durante o seguimentoambulatorial desses pacientes, quando eles tinham idades variando de 1 a 29 anos (média de 7 anos). Osresultados, em longo prazo, foram considerados bons em 50 pacientes (77%), regulares em 11(17%) e ruim


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em 4(6%). Esses valores resultaram da análise crítica que incluiu as complicações pós-operatórias precoces,cujo índice foi de 26%, valor que corresponde a 17 complicações envolvendo 15 pacientes. Houve dois óbitos(3%) no período imediato à operação (30 dias); as outras complicações observadas no pós-operatório precoceforam representadas por incontinência fecal transitória em 4 pacientes (6,%), diferentes graus de isquemia nocoto de cólon abaixado em 5 pacientes (7,7%), formação de fecaloma no coto retal em 2 pacientes (3,0%) efissura anal em 2 pacientes (3,0%). Desse grupo, sobreviveram 63 pacientes e, entre esses, as complicações tardias, em número de 20, foramconstatadas em 15 deles (31,7%). Dois óbitos tardios (3,17%), ambos em duas crianças com enterocolite; 5(8%) com estenose da anastomose; 5 (8%) com incontinência e 3 (4,8%) com fecaloma no coto retal. Todosos que tinham fecaloma, tinham estenose da anastomose e incontinência e os outros dois com incontinênciatinham a anastomose quase no canal anal. Algumas complicações, precoces ou tardias, nesse procedimento, podem ser evitadas. Entre ascomplicações evitáveis podemos incluir o óbito, o fecaloma de ampola retal, a incontinência e a estenose daanastomose. Os óbitos aconteceram nos primeiros 5 anos do período de extensão do estudo, talvez relacionados com ascondições não tão favoráveis, disponíveis na época, não só relativas aos meios materiais, como aos técnicos,aos antibióticos disponíveis, sua forma de aplicação e, inclusive, envolvendo, provavelmente, a habilidadecirúrgica. O fecaloma no coto retal tem, sabidamente, relação com a permanência do septo e, em geral, a presença dofecaloma é condição que favorece o escape fecal. A incontinência observada em duas crianças teve comocausa a anastomose que ficou muito baixa. Outro problema foi a estenose que, certamente, teve relação comdeficiência de irrigação do coto abaixado; ela impediu a função adequada de esvaziamento do reto efavoreceu a formação do fecaloma e esse, por sua vez, a incontinência. A minimização das complicações comumente observadas no tratamento cirúrgico da DH tem sido oobjetivo de estudos recentes onde os fundamentos destacados têm sido muito mais a tática e a técnicacirúrgica do que a preocupação com a idade e o peso da criança, no momento da operação86-94. Georgeson e col.86, em 1995, descreveram suas primeiras experiências no tratamento da DH, usandotécnica de abaixamento do cólon transanal complementado com acesso laparoscópico, via pela qual foi feita amobilização reto-cólica, para o posterior acesso anal. Os autores salientam a propriedade tática e a excelênciada técnica cirúrgica empregada, com economia de tempo e redução drástica das complicações. Retornaram aotema, alguns anos mais tarde, para relatarem a experiência acumulada com a operação de 80 crianças, comidade variando de 3 dias a 8 anos, de seis diferentes Centros de Cirurgia Pediátrica. A ênfase foi dada àtendência de abordagem cirúrgica cada vez mais precoce, na vida da criança, com a omissão dosprocedimentos estagiados; à economia do tempo operatório, aos resultados funcionais e à diminuição dascomplicações89. Não foram diferentes as experiências de Shankar e col.90 com estudos conjuntos de dois diferentes centrosde cirurgia pediátrica, ao analisarem os resultados observados no tratamento de 41 crianças em um hospitalpediátrico de Liverpool e 95, de Helsinki, na Finlândia, todas submetidas à operação de abaixamentotransretal com anastomose colo-anal, nesses casos, precedida de tempo abdominal, no mesmo ato, por meiode pequena laparotomia transversa infra-umbilical. Além dos aspectos relacionados à efetividade do procedimento, favorecendo a maior comodidade nopós-operatório imediato, o menor período de internação hospitalar e a recuperação funcional mais rápida,com o abaixamento precoce feito em um único estágio, com assistência vídeo-laparoscópica, foi mais baratoque a operação convencional95. Os abaixamentos, com anastomose colo-anal, têm sido, também, propostos com o procedimento feitoexclusivamente por via anal, especialmente quando se trata da DH limitada ao reto e ao sigmóide próximo à


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transição com o reto96,97. Os resultados são melhores que os obtidos com os procedimentos convencionais ecomparáveis com os abaixamentos assistidos por meio do vídeo-laparoscópio97. A DH com comprometimento total do intestino grosso é tratada com a proctocolectomia total e areconstrução é feita com anastomose do íleo ao ânus, por meio de uma bolsa em J, confeccionada com o íleoterminal98,99. Os resultados, independente das complicações que são inerentes ao porte do ato operatório, emlongo prazo foram considerados excelentes, com boa qualidade de vida para os pacientes99.

Summary: Hirschsprung's disease is a congenital abnormality that usually presents soon after birthsigns of abdominal distension, vomiting, and symptoms of constipation with a delay of meconium stoolfor over 48 hours. In its classical presentation, the wall of the distal large bowel segment, frequentlyalso involving the sigmoid colon, lacks ganglion cells in the nervous Meissner and Auerbach's plexuses(parasympathetic intrinsic ganglion cells) because of a disturbed enteric neurons migration duringembryonic development. Therefore, it's regarded as a neurocristopathy, which accounts for 80 per centof cases. Male children are affected four times as often as female, and there is a familiar occurrenceascending to 12 per cent, with a 28 per cent of overall incidence of associated congenital anomalies.This serious disease must be surgically treated, however consultation with a clinical geneticistregarding diagnosis of associated congenital anomalies is strongly recommended because of when hewas involved in the examination of these patients the number of additional anomalies tripled9.

Key-words: megacolon, congenital megacolon, Hirschsprung's disease.

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Endereço para correspondência:Júlio César M Santos JúniorInstituto de MedicinaAv Min Urbano Marcondes, 51612515-230 - Guaratinguetá - SPTel. 012 525-5059E-mail: [email protected]


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MEGACÓLON - PARTE I_ DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG

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