MEDIDA DA FUNCIONALIDADE EM ADULTOS COM PARALISIA...

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

JULIANE DA SILVA FLÔR MORGANA CARDOSO

MEDIDA DA FUNCIONALIDADE EM ADULTOS COM PARALISIA CEREBRAL

Tubarão

2008

JULIANE DA SILVA FLÔR

MORGANA CARDOSO

MEDIDA DA FUNCIONALIDADE EM ADULTOS COM PARALISIA CEREBRAL

Orientador: Prof. Fernando Soldi, Esp.

Tubarão

2008

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado no curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção de grau de Bacharel em Fisioterapia.

Dedicamos esse trabalho a todas as pessoas

que de alguma maneira contribuíram para sua

realização.

AGRADECIMENTOS

Concluir um curso superior é tarefa ora fácil ora bastante complicada. Fácil porque

estivemos cercados de pessoas queridas e companheiras que em todos os momentos estiveram

dispostas a estender as mãos para nos ajudar. Difícil porque sabemos que não foi fácil para

nossos pais nos dar condições de chegar aonde chegamos e para nós de passarmos meses

longe de casa e da família que amamos. Para nossos familiares, nossos agradecimentos pelo

amor e pela oportunidade que nos deram de ter uma formação profissional.

Agradecemos a colaboração das diretoras, presidentes, professores e funcionários

das APAE’s de Gravatal, Jaguaruna e Tubarão que nos receberam com hospitalidade e

tiveram boa vontade em aceitar que realizássemos nossa pesquisa na instituição. Ainda, aos

pais dos alunos que consentiram com a participação de seu filho no trabalho e aos alunos

portadores de Paralisia Cerebral que foram atenciosos e compreensivos ao responderem

nossos questionamentos, nossos sinceros agradecimentos.

Muito obrigada ao nosso professor, orientador e amigo Fernando Soldi que esteve

sempre ao nosso lado compartilhando todo o seu conhecimento e sabedoria, nos orientando a

seguir o melhor caminho para que o trabalho ficasse o mais rico e completo o possível.

Agradecemos, especialmente, pelas informações e auxílio repassados que somente

agregaram e melhoraram nossa pesquisa, os professores George Jung da Rosa, Rodrigo da

Rosa Iop, Paulo Cezar Silva Madeira e à professora Fabiana Durante de Medeiros.

Nosso carinhoso agradecimento à Faiga Cardoso pela sua disposição e empenho ao

compartilhar conosco seus conhecimentos gramaticais, os quais foram muito importantes para

a correção da linguagem utilizada ao longo do trabalho.

Para nossa amiga Francine de Aguiar, pela sua amizade e companheirismo nos

momentos em que estivemos angustiadas ao desenvolver a pesquisa, nossa gratidão.

Muito obrigada a todos que nos auxiliaram para que conseguíssemos desenvolver

esse trabalho de conclusão de curso, fruto de muita dedicação. Fica a certeza de que não

estivemos sós, fomos acompanhadas por pessoas queridas, sempre dispostas a nos auxiliar. A

elas, nossa singela gratidão!

“A maioria das pessoas apreciam só o que é

“belo” e “perfeito”, há uma natural atitude de

espanto quando elas se deparam com algo

diferente. São poucas as pessoas que

conseguem ver através de um corpo diferente a

alma que mora em seu interior.”

(Alunos do Brincar, 1999)

RESUMO

A Paralisia Cerebral (PC) é definida como um grupo de desordens motoras, não progressivas,

porém sujeitas à mudanças que ocorrem no Sistema Nervoso Central (SNC) imaturo. A PC

compromete a função do indivíduo gerando incapacidades que podem acompanhá-lo durante

a sua vida, podendo gerar um impacto negativo. Sabe-se que existe uma sobrevida para essa

população, entretanto não existem muitos estudos que relatam sobre a função do paralisado

cerebral adulto, o que acaba dificultando a elaboração de um plano de tratamento

fisioterapêutico. É baseado nesse contexto que esse estudo tem por objetivo geral analisar a

funcionalidade de adultos com paralisia cerebral. A pesquisa é classificada como explicativa,

do tipo transversal, e quantitativa fazendo parte uma amostra composta por 13 alunos com

idade entre 22 e 57 anos (média de 35,3 anos), onde 54% são mulheres (7) e 46% homens (6),

residentes em municípios pertencentes a Secretaria de Desenvolvimento Regional de Tubarão

(SDR). Para coleta de dados foram utilizadas fotocópias da ficha de avaliação, do GMFCS e

do MIF. Os dados foram analisados através do Teste de Coeficiente de Correlação de

Spearman e do software STATDISK. Verificou-se maior prevalência dos hemiplégicos, com

GMFCS leve, não houve correlação entre idade e gênero em relação ao MIF e GMFCS e

foram constatados que os paralisados cerebrais quadriplégicos possuem menor desempenho

funcional quando comparados aos hemiplégicos, sugerindo que quanto mais grave pior a

funcionalidade. Sendo assim, o desempenho funcional dos adultos com paralisia cerebral

dependerá da topografia e tipo de tônus encontrados, além da existência ou não de patologias

ou alterações secundárias a PC.

Palavras-chave: Paralisia Cerebral. Fisioterapia. Adulto.

ABSTRACT

The Cerebral Palsy (CP) is defined as a group of disorders driven, not progressive, but subject

to changes that occur in the central nervous system (CNS) immature. The PC compromises

the function of the individual generating disabilities that can accompany him during his life

and could generate a negative impact. It is known that there is a survival for this population,

however there are many studies that reported on the function of paralyzed adult brain, which

ends up hindering the development of a treatment plan physiotherapy. It is based in that

context that this study aims to examine the overall functionality of adults with cerebral palsy.

The research is classified as explanatory of a cross-sectional and quantitative part a composite

sample of 13 students aged between 22 and 57 years (average 35.3 years), where 54% are

women (7) and 46% men ( 6), residents in municipalities belonging to Ministry of Regional

Development of Sialkot (SDR). In collects data were used photocopies of the evaluation form,

the GMFCS and the MIF. The data were analyzed using the test Spearman correlation

coefficient and software STATDISK. There was a higher prevalence of stroke, with GMFCS

light, there was no correlation between age and gender in relation to the MIF and GMFCS and

were found that the brain paralyzed quadriplegic have lower performance when compared to

stroke, suggesting that the more severe the worst feature . Therefore, the performance of

adults with cerebral palsy will depend on the topography and type of tone found, besides the

presence or absence of disease or changes the secondary PC.

Key words: Cerebral Palsy. Physiotherapy. Adult.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Sinais de alerta no primeiro semestre ................................................................. 19

Figura 2 - Hemiplégico ........................................................................................................ 20

Figura 3 - Diplégico ............................................................................................................. 21

Figura 4 - Quadriplégico (membros inferiores) ................................................................... 22

Figura 5 - Quadriplégico (membros superiores).................................................................. 22

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Mercado de trabalho.......................................................................................... 37 Gráfico 2 - GMFCS/Número de pacientes .......................................................................... 38

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterização da amostra .................................................................................. 32

Tabela 2 - Problemas associados a Paralisia Cerebral ......................................................... 33

Tabela 3 - Locais mais freqüentes de cirurgias ................................................................... 35

Tabela 4 - Distribuição dos pacientes conforme gravidade e tipo de tônus ........................ 35

Tabela 5 - Relação da idade X GMFCS entre homens ........................................................ 39

Tabela 6 - Relação da idade X GMFCS entre mulheres...................................................... 39

Tabela 7 - Relação da idade X MIF entre homens .............................................................. 40

Tabela 8 - Relação da idade X MIF entre mulheres ............................................................ 40

Tabela 9 - Comparação do MIF entre hemiplégicos, diplégico e quadriplégicos ............... 41

Tabela 10 - Variação percentual quanto à topografia .......................................................... 41

Tabela 11 - Dispersão dos dados na amostra ....................................................................... 42

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

PC – Paralisia Cerebral

AVD’s – Atividades de vida diária

GMFCS - Gross Motor Function Classification System

MIF – Medida de Independência Funcional

SNC – Sistema Nervoso Central

AMUREL – Associação dos Municípios da Região de Laguna

APAE - Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais

EEG - Eletroencefalograma

CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

CEP - Comitê de Ética e Pesquisa

UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina

PEDI – Pediatric Evaluation of Disability Inventory

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 14

2 PARALISIA CEREBRAL E FUNCIONALIDADE ................................................... 17

2.1 ETIOLOGIA .................................................................................................................. 17

2.2 INCIDÊNCIA ................................................................................................................ 18

2.3 DIAGNÓSTICO ............................................................................................................ 18

2.4 CLASSIFICAÇÃO ........................................................................................................ 20

2.5 TRATAMENTO ............................................................................................................ 23

2.6 PROGNÓSTICO ........................................................................................................... 25

2.7 FUNCIONALIDADE .................................................................................................... 26

3 MATERIAIS E MÉTODOS .......................................................................................... 28

3.1 POPULAÇÃO/AMOSTRA .......................................................................................... 28

3.2 MÉTODO ...................................................................................................................... 29

3.2.1 Instrumentos para a coleta de dados ...................................................................... 29

3.2.2 Procedimentos para a coleta de dados .................................................................... 30

3.2.3 Análise ....................................................................................................................... 30

3.3 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ....................................................................................... 31

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS ..................................................................... 32

4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ....................................................................... 32

4.2 GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS) ....................... 38

4.3 MEDIDA DA INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF) ............................................ 40

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 44

REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 46

APÊNDICES ..................................................................................................................... 50

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................. 51

APÊNDICE B – Autorização para realização do TCC .................................................. 53

APÊNDICE C - Ficha de Identificação ........................................................................... 54

ANEXOS ........................................................................................................................... 56

ANEXO A – Escala de Nível de Comprometimento Motor (GMFCS) ....................... 57

ANEXO B - Medida de Independência Funcional (MIF) .............................................. 58

14 1 INTRODUÇÃO

Quando se planeja ter um filho, os pais se programam e sonham com a concepção

de uma criança perfeita e saudável. Às vezes são surpreendidos e pegos de surpresa quando

seu filho nasce e não corresponde às suas expectativas. Dentre as variadas patologias e

malformações congênitas existentes, aparece a Paralisia Cerebral (PC) caracterizada por uma

seqüela existente a partir de uma agressão encefálica.

A PC “(....) é um termo amplo que abrange um grupo de desordens com

comprometimento motor, não progressivas mas sujeitas a mudanças, secundárias a lesões ou

anomalias do cérebro, que originam nos estágios precoces de seu desenvolvimento (....)” 1.

A agressão ocorre no cérebro imaturo da criança desencadeando alterações

posturais e musculares que levam a desordens no desenvolvimento motor 2.

Esta patologia compromete a capacidade funcional do indivíduo levando a uma

série de limitações funcionais e psicossociais que se estendem até a vida adulta. ∗

As doenças crônicas aparecem na infância e são muito variadas, entre elas, temos

a PC. Nos últimos anos a incidência de doenças crônicas aumentou consideravelmente e 90%

dessas crianças sobrevivem até a idade adulta 4.

Sabe-se que as doenças de longo prazo desencadeiam uma série de alterações

secundárias como na alimentação, no sono, no aparecimento de deformidades, na fadiga, nas

hospitalizações e entre outras. Se houver a detecção precoce das alterações, com um plano de

tratamento se consegue evitar as complicações funcionais prevenindo as repercussões

psicossociais negativas 4.

As alterações atribuídas a PC como limitação de movimento, deformidades,

incapacidades em realizar atividades de vida diária (AVD’s) e entre outras surgem com o

passar dos anos podendo levar os paralisados cerebrais à dependência funcional.

Diversas patologias podem ocasionar perdas na funcionalidade deixando o

indivíduo incapaz de realizar atividades com independência, visto que o conceito de

incapacidade é algo que envolve tanto a pessoa que tem a doença quanto o meio social em que

esta vive 5.

De acordo com Guccione, “(....) a incapacidade é caracterizada por uma

discrepância entre o desempenho real de determinado papel por um indivíduo e as

∗ King et al e Bottos et al apud (3)

15 expectativas da comunidade com despeito ao que é um desempenho “normal” para um adulto

(....)” 6.

Por apresentarem diversas alterações e patologias secundárias, algumas pessoas

com PC têm uma sobrevida menor se comparada com população normal. Porém, em

decorrência do avanço dos recursos na área da saúde, muitas destas pessoas conseguem

atingir a idade adulta.

Um estudo realizado por Blair et al, aponta que a mortalidade de paralisados

cerebrais australianos aproximava-se de 1% ao ano nos primeiros cinco anos de vida e

diminuía para 0,35% aos vinte anos seguintes. Ainda, diz que “(....) a sobrevida foi menor

para aqueles pacientes com deficiência intelectual e com a forma mais grave da PC (....)”. ∗

Já Hemming registrou em seu estudo que 85% do grupo, pertencente a sua análise,

sobreviveu até os 50 anos de idade e poucas doenças foram atribuídas para àquelas pessoas

que morreram após os vinte. Além disso, concluiu que as mulheres sobrevivem mais que os

homens e que as perspectivas quanto a sobrevivência são boas, embora menores se

comparadas com a população normal 7.

A partir da existência desta sobrevida entre a população de paralisados cerebrais,

este estudo preocupa-se em buscar a resposta para o seguinte questionamento: os adultos com

paralisia cerebral são independentes funcionalmente?

A pesquisa surgiu devido a uma curiosidade sobre a funcionalidade dos

paralisados cerebrais adultos já que estes, quando atingem a idade adulta, são “esquecidos”

pela família ou afastam-se do meio social.

Segundo Fiorentino, quando o PC atinge a idade adulta encontra limitações para

obter acesso à saúde e a educação devido a uma carência de programas nessas áreas voltados

a essa faixa etária. ∗∗

Além disso, ressalta-se a relevância do estudo no intuito de que se possa realizar

um plano de tratamento precoce para que o paralisado cerebral atinja a idade adulta, ou se já

estiver nessa faixa etária, consiga ter a melhor independência funcional e qualidade de vida

possível.

Apesar dessa importância, há uma grande dificuldade em obter estudos nacionais

sobre tal assunto, o que dificulta a elaboração de um plano de tratamento fisioterapêutico,

incentivando assim, o desenvolvimento desse tipo de pesquisa no Brasil.

∗ Blair et al apud (3) ∗∗ Fiorentino apud (3)

16

Sendo assim, o objetivo geral desta pesquisa foi analisar a funcionalidade em

adultos com paralisia cerebral e os específicos os seguintes: classificar os paralisados

cerebrais adultos quanto a topografia e o tipo de tônus; utilizar a escala Gross Motor Function

Classification System (GMFCS) para classificar os paralisados cerebrais adultos quanto ao

nível de comprometimento motor; verificar os níveis de dependência funcional dos

paralisados cerebrais adultos, a partir da escala de Medida de Independência Funcional (MIF)

e correlacionar com idade e gênero dos paralisados cerebrais adultos os resultados obtidos

com a aplicação da MIF e GMFCS.

Trata-se de uma pesquisa classificada quanto: ao nível como sendo explicativa,

quanto ao procedimento de coleta de dados tipo transversal e quanto a abordagem, como

quantitativa.

O primeiro capítulo mostra a introdução, o segundo uma breve revisão da

literatura encontrada sobre o assunto, o terceiro apresenta a metodologia desenvolvida no

estudo, o quarto traz os resultados e discussão dos dados e por último às considerações finais

junto a sugestões para próximos estudos.

17 2 PARALISIA CEREBRAL E FUNCIONALIDADE

A Paralisia Cerebral, também conhecida como encefalopatia crônica da infância,

assim chamada por William John Little em 1843, era caracterizada como sendo uma patologia

com predomínio de rigidez. Contudo, em 1862 era relacionada com o parto anormal. Em

1897, Freud introduziu o termo PC ao observar um grupo de crianças com desordens motoras

relacionadas à lesão ao Sistema Nervoso Central (SNC). Somente em 1959, após o Simpósio

de Oxford, a PC foi definida como uma desordem crônica e não progressiva do tônus, do

movimento e da postura devido a uma agressão ao encéfalo em desenvolvimento, impedindo

a sua maturação 8,9.

Assim, a PC é definida como um conjunto de alterações do movimento e da

postura, que ocorrem no indivíduo devido a uma agressão ao SNC no seu período de

desenvolvimento. Designa um grupo de afecções da infância que não têm caráter progressivo

e que apresenta clinicamente distúrbios da motricidade. Ainda, é comum aparecer alterações

da sensação, cognição, comunicação, percepção e comportamento 9,10.

2.1 ETIOLOGIA

A etiologia da PC ainda é investigada por pesquisadores porque apresenta diversos

fatores de risco que interagem e sugerem que a causa é de origem multifatorial 11.

A PC pode ser desenvolvida devido a um erro hereditário no desenvolvimento do

feto e inclui tudo que possa afetar o cérebro imaturo. No século passado alguns autores

sugeriram o parto complicado e a prematuridade como principais causas.

Hoje, vários estudos mostram que as causas mais comuns da PC são: presença de

anomalias congênitas, baixo peso ao nascimento, baixo peso da placenta, posição fetal

anormal, anóxia grave durante o parto, infecções maternais (aids, rubéola, herpes), toxinas

químicas (álcool, drogas, tabaco, drogas não prescritas por médicos) e lesões na mãe grávida 12,13,14.

A PC de origem pré e perinatal pode ser dividida em quatro grupos: as

malformações do SNC, as infecções congênitas, o quadro de hipóxia aguda e crônica e a

ocorrência da prematuridade 15.

18

A prematuridade é o fator mais comum que leva a PC através da facilitação da

ocorrência de hemorragia intracraniana. Algumas drogas usadas para o controle do parto

prematuro como a ritodrina, beta-miméticos, antagonistas do canal de cálcio e sulfato de

magnésio, não revelam bons resultados, além de causar efeitos colaterais tanto para a mãe

quanto para o bebê 15.

Entre os fatores pós-natais encontram-se: acidentes e infecções do SNC,

traumatismo direto ao cérebro por acidentes ou violência infantil, infecções do cérebro

(encefalite, meningite), toxinas químicas (envenenamento do ar), falta de oxigênio (também

conhecida como causa da “morte súbita de berço”) 12,13,14.

2.2 INCIDÊNCIA

Os recursos tecnológicos como a monitorização fetal eletrônica têm auxiliado a

detecção precoce de causas de sofrimento fetal como a isquemia e a hipóxia 11.

Porém, em decorrência da precariedade das condições de acesso à saúde em

algumas regiões brasileiras, a real incidência da PC não poderia ser determinada. No entanto,

nos últimos anos, os cuidados com o pré-natal estão sendo enfatizados, mesmo que para uma

pequena parcela da população, o que permite um maior número de nascidos vivos o qual se

pode perceber as características da PC. Sendo assim, estima-se que no Brasil a incidência da

PC seja de 7 por 1000 nascidos vivos 1.

Em países desenvolvidos como os EUA estima-se que exista de 550 a 600 mil

pacientes sendo que há um aumento de 20 mil novos casos a cada ano 9.

2.3 DIAGNÓSTICO

Para se ter um diagnóstico preciso é de grande importância o trabalho com uma

equipe multidisciplinar, sendo necessário uma boa avaliação contendo a anamnese e exame

físico vigoroso para descartar qualquer outra patologia. A confirmação do diagnóstico pode

ser feita através de exames como a Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância

Magnética (RM) de crânio ou Ultra-som transfontanelar 14, 16, 17.

19

O bebê poderá apresentar em seus primeiros meses de vida sintomas típicos da

patologia como: falta de vivacidade, irritabilidade, nervosismo, tremor nas pernas, choro alto,

apnéia, bradicardia, problemas na sucção fazendo com que tenha uma alimentação

insatisfatória, apresenta reflexos primitivos anormais, baixo tônus muscular e convulsões 14,16.

Além disso, alguns sinais de alerta no 1º semestre podem ser citados, como mostra

a figura 1: aumento do tônus com o choro, riso ou ao contato cutâneo; assimetria do reflexo

de moro ou do reflexo de preensão palmar; hipotonia dos músculos flexores e extensores

impedindo que a cabeça acompanhe o tronco na passagem da posição decúbito dorsal para

sentada e fazendo com que, na posição sentada, a cabeça se incline para frente,

respectivamente 17.

Figura 1 - Sinais de alerta no primeiro semestre 17.

Nos primeiros seis meses de vida, existem outros sinais que são indicadores de

lesão no SNC, aparecendo no tônus muscular e postura do paralisado cerebral, sendo eles:

mudança gradual do tônus baixo para o alto, a criança apresentará seus ombros e braços

retraídos para trás e suas mãos com os punhos cerrados, pode ocorrer assimetrias no

movimento corporal, a criança terá dificuldades em alimentar-se, pode ter movimentos mais

precoces como o rolar e ter o controle postural, os reflexos primitivos vão persistir e há um

fracasso do desenvolvimento nos reflexos protetores 14, 16.

20

Uma vez que o diagnóstico da PC estiver fechado, alguns exames são indicados

para determinar a localização e extensão estrutural sendo eles o eletroencefalograma (EEG) e

a tomografia computadorizada (TC) 14,16.

Sendo assim, a PC pode ser diagnosticada precocemente através de uma avaliação

acurada. Nos casos graves, encontra-se alteração do perímetro cefálico e atraso do

desenvolvimento neuropsicomotor. Nos casos mais leves, as alterações podem não ser

percebidas antes do 6º ou 9º mês de vida 17.

Em alguns casos, onde há presença de convulsões, o médico deve atuar

precocemente para evitá-las, diminuindo assim os comprometimentos cognitivos que essas

podem causar 17.

2.4 CLASSIFICAÇÃO

A PC é classificada, topograficamente, em hemiplégica, diplégica e quadriplégica.

Respectivamente, haverá o comprometimento de um hemicorpo, dos membros inferiores e

dos quatro membros 12,16.

Na hemiplegia o hemicorpo acometido é contralateral à lesão cerebral e é descrita

como tendo duas formas principais: em lesão cortical e subcortical há maior déficit motor no

membro superior e em lesão periventricular o déficit é maior em membro inferior 18.

Geralmente na hemiplegia o membro superior é mais afetado, o que pode ser

percebido quando a criança começa a manipular objetos. Como pode ser visto na figura 2, o

pé geralmente assume uma posição equinovaro 1.

Figura 2 – Hemiplégico 1.

21

A apresentação clínica da diplegia é comum de ser encontrada em indivíduos

prematuros, já que esses apresentam maior instabilidade hemodinâmica e respiratória, o que

leva a hipoperfusão cerebral e consequentemente a leucomalácia periventricular (LPV). A

LPV por sua vez acaba lesionando as vias piramidais, localizadas próximas dos ventrículos

laterais, de onde partem as fibras que se dirigem aos membros inferiores, explicando assim a

predominância de lesão dessa parte do corpo. A diplegia em pessoas nascidas a termo está

relacionada a fatores pré-natais 18.

Como observado na figura 3, na diplegia há presença de espasticidade com maior

acometimento da musculatura extensora e adutora dos membros inferiores que os membros

superiores. O que é observado quando a criança desenvolve as funções dos membros

superiores, mas não se matem em pé 1.

Figura 3 – Diplégico1.

A forma quadriplégica é caracterizada por hipertonia da musculatura extensora e

adutora dos membros inferiores e flexora dos membros superiores, como pode ser visto na

figura 4 e 5, respectivamente. Ao contrário, nos músculos flexores cervicais e do tronco existe

hipotonia. Pode apresentar hiper-reflexia, clônus aquileo, cutâneo plantar em extensão e

persistência de reflexos primitivos (Moro, marcha reflexa, preensão palmar e plantar). A

marcha é muito difícil de ocorrer devido a alteração muscular e há grande dificuldade de

deglutição (pelo comprometimento do trato corticobulbar), o que favorece a ocorrência de

pneumonias aspirativas de repetição, déficits visuais e auditivos. Portanto, a quadriplegia é a

forma mais grave e que possivelmente causa maior comprometimento funcional 18.

22

Figura 4 - Quadriplégico (membros inferiores) 1.

Figura 5 - Quadriplégico (membros superiores) 1.

A PC também pode ser classificada quanto ao tônus muscular em espástica ou

piramidal, hipotônica, coreoatetósica ou extrapitamidal, atáxica e mista.

A espasticidade é o tipo mais comum de paralisia cerebral. Caracteriza-se por uma

restrição ao movimento passivo quando este é realizado de forma rápida, pela exacerbação

dos reflexos tendinosos profundos, pela presença de clônus em resposta ao movimento

passivo brusco e pela presença do sinal de Babinski 1,12,19.

A paralisia cerebral hipotônica, também conhecida como flacidez, é a forma mais

severa de sua manifestação. Esse tipo pode ser o precursor da espasticidade e da atetose.

23 Aparece como uma fraqueza muscular deixando o indivíduo incapaz de realizar contração

muscular necessária para execução de movimentos sob ação da gravidade 1, 19.

Nas formas coreoatetósicas se observa alterações do tônus tipo distonia, ora para

mais ora para a menos, durante os movimentos ou na manutenção da postura. Ocorre

comumente nas extremidades corporais levando a ocorrência de movimentos involuntários e

desordenados. Na intenção de controlar os movimentos, o paralisado cerebral provoca ainda

mais movimentos sem coordenação 8,12,19,20.

Mais rara de ser encontrada, a ataxia é caracterizada por dificuldade no controle

de velocidade e da amplitude dos movimentos. Comumente, o paralisado cerebral atáxico

ultrapassa o alvo pela ausência de controle de movimento 1,19.

A PC mista é uma combinação de transtornos motores pirâmido-extrapiramidais,

pirâmidoatáxicos ou pirâmido-extrapiramidal-atáxicos 8.

Uma outra classificação utilizada clinicamente para avaliar o paralisado cerebral é

a escala Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Esta caracteriza o paciente

quanto ao nível de comprometimento motor analisando a sua funcionalidade se mostrando

uma ferramenta muito útil.

A GMFCS pode ser considerada uma das escalas mais importantes para mensurar

a função no paralisado cerebral. É composta por cinco níveis de habilidades, divididos por

faixas etárias (de 0 a 2 anos, 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e de 6 a 12 anos). Seu uso pode ser feito na

infância até os 12 anos de idade como também na idade adulta. Com a sua aplicação durante a

infância pode ser possível prever a funcionalidade do indivíduo na idade adulta, ou seja, ter

um prognóstico mensurável 10.

Sua utilização em indivíduos na idade adulta, possivelmente ajudaria os

profissionais a perceberem quais as alterações comumente são encontradas nos indivíduos

paralisados cerebrais, auxiliando no planejamento de condutas mais eficazes para os pacientes

futuros.

2.5 TRATAMENTO

O tratamento da PC deve iniciar o quanto antes com a participação de uma equipe

multidisciplinar. Médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, pedagogo e entre

outros profissionais fazem parte do grupo de reabilitação.

24

Após cada profissional realizar a avaliação da sua área, são traçados os objetivos

de tratamento mais adequados de acordo com a necessidade de cada paciente.

A Fisioterapia avalia as posturas adotadas, reações posturais, presença de reflexos

primitivos, movimentos involuntários e entre outros aspectos 1.

A partir da avaliação, o fisioterapeuta estipula as metas a serem alcançadas dando

atenção tanto para os desejos do PC quanto para os da sua família. É necessário saber como

está a sua funcionalidade atual e saber do prognóstico do paciente para que se possa auxiliar

na aquisição de novas habilidades. O tratamento fisioterapêutico é composto por exercícios

que fortalecem a musculatura, trabalham dissociação de extremidades, estimulem a função

proprioceptiva, visual, tátil e consciência corporal para auxiliar no desenvolvimento

neuropsicomotor 21.

Para isso, o fisioterapeuta dispõe tanto de recursos, como o tratamento

neuroevolutivo de Bobath e a estimulação elétrica terapêutica, quanto de equipamentos, como

por exemplo a bola terapêutica no auxílio da reabilitação 1,21.

Outra forma de tratamento que ajuda na reabilitação é o uso de órteses que

favorecem o treino do movimento e o alongamento de músculos encurtados. Se usadas no

treino da marcha, as órteses como os andadores, as muletas e as talas, proporcionam maior

funcionalidade e eficácia energética na deambulação 19, 21.

Dentre os comprometimentos que a PC pode causar, os prejuízos na função

motora são os mais graves. São comuns os problemas neuromusculares e musculuesqueléticos

como a espasticidade, incoordenação motora e fraqueza muscular. A espasticidade é definida

como uma atividade muscular involuntária excessiva e inadequada decorrente de uma

paralisia ou síndrome do neurônio motor central. As manifestações clínicas incluem o

aumento na resposta ao reflexo de estiramento e exagero na resposta aos reflexos miotáticos.

O tratamento da espasticidade é composto por terapias que envolvem a fisioterapia, por

medicamentos via oral, por agentes químicos, por cirurgias e entre outras 22.

O medicamento mais utilizado é o baclofen, injetado via intratecal através de uma

bomba de fluxo contínuo. É um agente agonista do ácido gama-amino-butírico, que atua

diretamente na medula espinhal, redutor da espasticidade e causador de relaxamento. As

doses devem ser baixas no início do tratamento e podem aumentar progressivamente até

atingir uma dose diária ótima. Em adultos, inicia-se com 5 mg três vezes ao dia, até chegar

entre 30 e 80 mg/dia, esta considerada uma dose ótima. Deve-se evitar uma dosagem que

cause prejuízos funcionais, porque em alguns casos a espasticidade garante a manutenção de

25 algumas posturas e movimentos úteis. Outro medicamento comum de ser usado é o diazepam,

do grupo dos benzodiazepínicos, que pode ser associado ou não ao baclofen 22.

A espasticidade vem sendo tratada também com a toxina botulínica do tipo A

(TbA). Esta, por sua vez, é uma terapia bastante aceita e eficaz que age inibindo a contração

muscular involuntária facilitando o movimento e diminuindo o gasto energético. No Brasil a

toxina usada é a do tipo A (neurotoxina) encontrada com o nome comercial de Botox® e

Dusport®. Sua aplicação é feita pelo médico. A TbA atua bloqueando a liberação de

acetilcolina na junção neuromuscular impedindo que ela seja liberada na fenda sináptica,

impedindo dessa forma a despolarização e por conseqüência a contração muscular. *

Tratamentos cirúrgicos ortopédicos são indicados para a correção de deformidades

adquiridas como as escolioses e a luxação de quadril. Já as cirurgias neurológicas como a

rizotomia dorsal seletiva são indicadas para reduzir a espasticidade em casos de paralisia

cerebral tipo espástica 1,19,21.

Sendo assim, a melhor conduta a ser seguida é aquela que trará maior benefício ao

paciente de acordo com as suas características individuais.

2.6 PROGNÓSTICO

Muitos profissionais atrasam o diagnóstico e o prognóstico desta patologia, pois

quanto mais jovem a criança, melhor a capacidade de auto-recuperação do cérebro,

comparado ao cérebro de um adulto. É evidente que o prognóstico vai depender do grau de

dificuldade motora, além da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e de um

tratamento de reabilitação precoce e de qualidade 14,16.

Mesmo que o quadro motor tenha um bom prognóstico existem três fatores que

podem interferir no futuro da criança: o grau de deficiência mental, o número de crises

epilépticas e a intensidade do distúrbio de comportamento. As crianças que apresentam

deficiência mental de moderada a grave, epilepsia não controlada e atitudes agressivas e

negativas, não irão responder ao tratamento de reabilitação levando ao mau prognóstico 14, 16.

* Lianza apud Lima (23)

26 2.7 FUNCIONALIDADE

De acordo com Guccione “(....) a independência é a completa ausência de

necessidade de assistência humana ou mecânica para realizar uma tarefa (....)” 6.

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)

explica o conceito de incapacidade e funcionalidade a partir de dois modelos: o modelo

médico e o modelo social. O primeiro considera a incapacidade “como um problema da

pessoa, causado diretamente pela doença, trauma ou outro problema de saúde (....)”, enquanto

o segundo trata a incapacidade como “(....) um problema criado pela sociedade (....)” e que ela

“(....) não é um atributo de um indivíduo, mas sim um conjunto complexo de condições,

muitas das quais criadas pelo ambiente social” 5.

Instrumentos freqüentemente têm sido utilizados por profissionais da reabilitação

para avaliar seus pacientes.

A MIF foi traduzida e validada para sua utilização no Brasil no ano de 2000. É um

instrumento que avalia quantitativamente os cuidados que um indivíduo com incapacidades

necessita para executar tarefas motoras e cognitivas 24.

O instrumento avalia seis atividades com os cuidados pessoais. São elas:

alimentar-se, arrumar-se, banhar-se, vestir-se parte superior e inferior e higiene; além dessas,

na parte de controle esfincteriano é avaliado bexiga e intestino; mobilidade funcional entra na

parte de transferências; outro item é a locomoção; comunicação apresenta 2 itens que são:

compreensão e expressão e por último a cognição social avaliada com 3 itens sendo eles:

interação social, solução de problemas e memória 6.

A pontuação varia entre 1, significando dependência total, e 7, que é o estado de

independência total. Tal instrumento não pode ser auto-aplicado pelos avaliados e sim há a

necessidade de um avaliador que o aplique, podendo ser respondido pelo avaliado ou

responsável 24,25.

A confiabilidade do instrumento tem sido aceitável com o coeficiente de

correlação intraclasse variando de 0,86 a 0,88 6.

Com o passar do tempo o paralisado cerebral acaba adquirindo dificuldades

neuropsicossociais, o qual acaba levando sua família à procura de alternativas terapêuticas. É

nesse contexto que aparecem as instituições prestadoras de serviços a populações especiais

como as Associações de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE’s).

27

A APAE é uma entidade filantrópica que oferece serviços de educação, cultura,

saúde e entre outros e tem como missão prevenir, orientar e prestar serviços de saúde,

educação, enfim, dar assistência ao portador de alguma deficiência, para a construção da

igualdade social.

Neste sentido, o Estatuto das APAE’s em seu parágrafo único diz:

Parágrafo único- considera-se “Excepcional”, “Pessoa portadora de Deficiência” ou “Pessoa com Deficiência” aquela que apresenta perda ou alteração de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de atividade e/ou necessidades que impliquem em atendimento especial, tendo como referência sua inclusão social.26

É dentro de instituições como essa que o paralisado cerebral busca serviços para

minimizar os fatores agravantes de sua patologia e oferecer um aprendizado que o possibilite

estar inserido na sociedade da melhor maneira possível.

Cinco APAE’s são abrangidas pela Secretaria de Desenvolvimento Regional

(SDR) de Tubarão o qual estão localizadas nas cidades de Tubarão, Capivari de Baixo,

Gravatal, Treze de Maio e Jaguaruna. Os municípios de Pedras Grandes e Sangão são também

abrangidos pela SDR de Tubarão, porém não possuem APAE 26,27.

A SDR responde pela formulação, concepção e iniciativas gerais de

implementação da Política Nacional de Desenvolvimento Regional (PNDR), desenvolvendo

estratégias para o desenvolvimento dos municípios pertencentes a regional. Essa atua junto a

secretarias do Ministério da Integração Nacional para, dentre os demais objetivos, estabelecer

estratégias de integração das economias regionais, estabelecer diretrizes para orientar as ações

de ordenação territorial e propor diretrizes e prioridades para a aplicação dos recursos dos

fundos de desenvolvimento regionais e dos benefícios e incentivos fiscais 28.

28 3 MATERIAIS E MÉTODOS

Essa pesquisa classifica-se quanto ao nível sendo explicativa, quanto ao

procedimento de coleta de dados tipo transversal e quanto a abordagem onde o estudo é

classificado como quantitativo.

A pesquisa explicativa estabelece uma relação de causalidade entre as variáveis

em estudo. Esta se preocupa em saber o porquê de determinados fenômenos acontecerem 29.

Os estudos transversais são realizados para descrever as pessoas de uma

determinada população em relação às suas características pessoais com suas histórias de

exposição aos fatores causais, em determinado momento 30.

Segundo Richardson “(....) o método quantitativo representa, em princípio, a

intenção de garantir a precisão dos resultados, evitar distorções de análise e interpretação,

possibilitando conseqüentemente, uma margem de segurança quanto às inferências (....)” 31.

3.1 POPULAÇÃO/AMOSTRA

A população foi composta por 24 indivíduos portadores de PC residentes nos

municípios pertencentes à região da Secretaria de Desenvolvimento Regional (SDR) de

Tubarão (Capivari de Baixo, Gravatal, Jaguaruna e Tubarão). Desses, a amostra foi composta

por 13 alunos com idade entre 22 e 57 anos (média de 35,3 anos), onde 54% eram mulheres

(7) e 46% homens (6).

O grupo pesquisado apresentou os seguintes critérios de inclusão: ser aluno

matriculado na APAE de seu município, abrangido pela SDR de Tubarão, ter características

clínicas de PC, ter entre 21 e 60 anos de idade e ambos os gêneros.

A idade adulta tem início após a adolescência, que se encerra aos 20 anos de

idade, até o envelhecimento marcado aos 60 anos 32,33.

Para participar da pesquisa, o responsável pelo pesquisado assinou o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A). Não participaram da pesquisa os

indivíduos que não possuíam o TCLE assinado pelo seu responsável, além daqueles que não

estavam presentes no dia da avaliação e os indivíduos que apresentaram características

sindrômicas.

29

Em Treze de Maio não foi possível obter contato com a diretora e/ou presidente

da Instituição, dificultando a autorização da pesquisa e, portanto, tal município foi excluído.

Já em Capivari de Baixo, não ocorreu o retorno dos TCLE’s com a assinatura do responsável

pelo aluno, segundo informações repassadas pela diretora. Em Tubarão, não foi possível ter

acesso aos prontuários e a população foi selecionada por uma funcionária da instituição. Em

Gravatal e Jaguaruna, a partir da análise, pelas pesquisadoras, dos prontuários de todos os

alunos acima de 21 anos foi obtida a população.

3.2 MÉTODO

A pesquisa seguiu os critérios demonstrados abaixo quanto ao procedimento de

coleta e análise dos dados.

3.2.1 Instrumentos para a coleta de dados

Foram utilizadas na pesquisa, fotocópias:

• do TCLE;

• da carta de autorização para realização da pesquisa;

• da ficha de avaliação contendo os dados pessoais e clínicos do pesquisado;

• dos instrumentos MIF e GMFCS.

Com a escala GMFCS, conforme o anexo A, procura-se mensurar o nível de

comprometimento motor em PC adulto, classificando-os em leve, moderado e grave 1,4:

• Leve (GMFCS I e II);

• Moderado (GMFCS III);

• Grave (GMFCS IV e V).

A MIF, em anexo B, avalia a capacidade do portador de alguma deficiência em

realizar tarefas. É um questionário que avalia a função física, psicológica e social,

apresentando 18 itens sendo compreendida por MIF Motor e MIF cognitivo 6, 25.

30

Para sua aplicação existe um manual que orienta os passos a seguir para que o

avaliador possa melhor aplicá-lo. A pontuação do MIF pode variar entre o mínimo e o

máximo de pontos, no MIF motor estes pontos irão de 13 a 91, já no MIF cognitivo os pontos

variam de 5 a 35.

3.2.2 Procedimentos para a coleta de dados

O primeiro passo foi o encaminhamento de uma carta de esclarecimento às

diretoras de cada APAE dos municípios pertencentes a SDR de Tubarão (Apêndice B). Após

a liberação e assinatura da carta, a pesquisa foi enviada e aprovada pelo Comitê de Ética e

Pesquisa (CEP) da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL.

A providência seguinte foi o contato com as APAE’s, onde se agendou um horário

para realização da análise dos prontuários para a seleção da população. Em seguida foram

deixados com a diretora de cada uma delas, os TCLE’s que posteriormente foram enviados

aos pais ou responsáveis de cada aluno.

Após assinatura dos TCLE’s, as pesquisadoras retornaram à instituição onde foi

preenchida a ficha de avaliação do pesquisado (Apêndice C). Na seqüência, a amostra foi

avaliada através do instrumento de MIF e a partir da escala GMFCS em um local cedido pela

APAE. Quando o aluno não pôde responder as questões referentes a MIF, as mesmas foram

respondidas pelo seu responsável dentro da instituição.

3.2.3 Análise

Após a obtenção das respostas, os dados foram analisados no Teste de Coeficiente

de Correlação de Spearman com nível de significância p≤ 0,05, para dizer se existiu

correlação entre idade e o escore obtido com o MIF e GMFCS separadamente por gênero. A

caracterização da amostra foi registrada através do cálculo de porcentagem simples.

Foi utilizado o software STATDISK para a obtenção dos valores da média e

desvio-padrão, considerando para os treze pacientes a variável dependente topografia e as

variáveis independentes tônus, GMFCS e itens do MIF (autocuidados, controle de esfíncter,

31 transferências, locomoção, comunicação e cognição social). Os dados foram distribuídos em

tabela para uma melhor visualização dos resultados obtidos.

3.3 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Nem todos os municípios pertencentes à SDR de Tubarão descritos anteriormente

na metodologia do trabalho participaram do estudo, fazendo com que a amostra se tornasse

reduzida.

Ainda, nos dias em que foram marcadas as avaliações nos municípios visitados

nem todos os alunos que participariam estavam presentes. Vale ressaltar que em decorrência

do tempo e recursos financeiros por parte das autoras não foi possível remarcar nova data.

Alguns dados que seriam coletados a partir das informações dos alunos e do acesso

aos prontuários, como por exemplo as cirurgias realizadas, foram impossibilitados de ser

vistos devido a não liberação da instituição ou por não existir certas informações.

A falta de literatura sobre a funcionalidade dos PC adultos também justificam as

dificuldades encontradas para a elaboração e o desenvolvimento do trabalho.

32 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

A partir da coleta dos dados, os mesmos foram analisados e os resultados

discutidos com a literatura encontrada.

4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A partir dos resultados obtidos com a avaliação, ilustrados na tabela 1, a idade

variou de 22 a 57 anos, totalizando uma média de 35,3 anos. Participaram 6 homens e 7

mulheres e ainda se observou que 54% (7) dos alunos apresentam hemiplegia, 38 % (5)

quadriplegia e 8% (1) diplegia. Além disso, aproximadamente 85% (11) dos alunos têm o

tônus tipo espástico e 15% (2) atáxico.

Tabela 1 - Caracterização da amostra Dados Valor Percentual %

Idade média 35,3 anos - Sexo

Masculino 6 46,15 Feminino 7 53,84

Total 13 100

Topografia Hemiplegia 7 54 Diplegia 1 8

Quadriplegia 5 38 Total 13 100

Tônus Espástico 11 84,61 Atáxico 2 15,38 Total 13 100

Pesquisa de campo realizada pelas autoras.

A hemiplegia e a espasticidade são as manifestações mais comuns encontradas no

PC, a espasticidade chega acometer 88% dos casos. *

* González & Sepúlveda; Young apud (9)

33

Observa-se que no presente estudo houve um predomínio dos hemiplégicos

apresentando 54% da amostra, e os espásticos representando 84,61% da mesma, percentuais

semelhantes aos encontrados na literatura.

A tabela 2, descrita abaixo, mostra alguns dos problemas associados a PC

encontrados na avaliação dos pacientes. Ressalta-se que há alunos que apresentam mais de um

problema.

Tabela 2 - Problemas associados a Paralisia Cerebral

Problemas associados Tipo de Tônus

Espástico Atáxico Hemi. Diplegia Quadri. Hemi. Diplegia Quadri.

Respiratórios 1 0 1 0 0 1 Gastrointestinais 0 1 1 0 0 1

Dispositivos auxiliares 0 1 2 0 0 2

Deformidades 6 1 3 0 0 2 Transtornos 4 1 0 0 0 1 Cirurgias 4 1 3 0 0 2

Total 15 5 10 0 0 9


Quanto aos problemas respiratórios, um aluno teve episódio de pneumonia e outro

apresentou bronquite totalizando 15%.

Apesar de poucos alunos apresentarem problemas respiratórios, há evidências de

que estes, principalmente a pneumonia, são a principal causa de óbitos em PC. Ainda, há

relatos de que os estados gripais freqüentemente acometem o paralisado cerebral 11,34,35.

Em decorrência de alterações motoras orais, o portador de PC comumente tem

engasgos e tosses durante a alimentação, o qual facilita a aspiração de alimentos podendo

levar ao desenvolvimento de pneumonias, desnutrição e desidratação. Por esse motivo, o

nutricionista deve compor a equipe multidisciplinar de reabilitação. *

As disfagias orofaríngeas que acometem o deficiente físico causam sintomas como

a inabilidade em controlar a saliva ou o alimento na cavidade oral, além de engasgos,

sufocação, tosse crônica e entre outros. Cerca de 90% do paralisados cerebrais quadriplégicos

apresentam disfagias orofaríngeas. As aspirações também são conseqüências dessa e podem

acarretar complicações como hipersecretividade, bronquiectasia, infecção pulmonar de

repetição e até insuficiência respiratória 37.

* Curado et al (2005) apud (36)

34

Três indivíduos (23%) apresentaram problemas gastrointestinais sendo estes:

constipação (1), desconforto gástrico (1) e vômito associado a desconforto gástrico (1).

Além disso, 38,4% (5) possuem transtornos visuais e 7,6% (1) possui auditivo.

Um estudo realizado com 32 crianças portadoras de PC, no Núcleo de Tratamento

e Estimulação Precoce (NUTEP) localizado na Universidade Federal do Ceará, apontou que

um terço (11) da sua amostra apresentou dificuldades para evacuar e 59,3% algum déficit

visual, como a miopia, os defeitos no campo visual e a cegueira cortical. Além disso, mostrou

que apenas dois indivíduos apresentaram déficit auditivo 34.

Os transtornos visuais comumente fazem parte do quadro clínico de crianças com

PC, tendo uma incidência de 60-90%. As alterações mais freqüentes são: as ametropias, o

estrabismo, ambliopia e atrofia óptica 1.

Para a locomoção, 31% (4) utilizam cadeira de rodas e 8% (1) muletas do tipo

“canadense”. Os quatro cadeirantes são quadriplégicos e dois possuem tônus espástico

enquanto os demais atáxico. Um aluno utiliza muleta, é diplégico e espástico.

Estudos mostram que o prognóstico da idade de aquisição da postura sentada

influencia na deambulação. Crianças que sentam antes de um ano de idade têm grandes

chances de andar sem dispositivos auxiliares, ao contrário, se sentar entre um e dois anos,

provavelmente farão uso de órteses, como as muletas, para deambular. Ao sentar somente

com três anos, será necessário o uso de andadores ou muletas para caminhar. Se sentar após

três anos o prognóstico para a marcha funcional é reservado. Além disso, as pesquisas

apontam que após adquirirem a habilidade de andar independentemente, uma grande parcela

da população infantil pode perder ou deteriorar essa capacidade com o avançar da idade.

Entretanto, aqueles que levaram mais tempo para desenvolver a marcha tem mais chance de

mantê-la eficientemente 1.

O indivíduo diplégico utiliza muletas porque apesar de ter comprometimento

motor em membros inferiores apresenta normalidade em membros superiores. As muletas

canadenses são utilizadas por pessoas que têm bom controle de tronco e membros superiores.

São indicadas para pacientes em treino de marcha, que não tenham risco de queda, e a altura

deve ser regulada de modo que o cúbito permaneça a 20º de flexão e as manoplas na altura

dos quadris 38.

Alguns alunos apresentam deformidades como: flexão de punho (4), pé em

inversão (1), pé em eversão (1), 1 paciente com flexão de cúbito, flexão de punho e escoliose,

1 paciente com flexão de cúbito, flexão de punho, escoliose e flexão de joelho, 1 paciente com

35 flexão de punho, pé eqüino e escoliose, 1 paciente com flexão de quadril e joelhos, pés

eqüinos e deformidade torácica e 1 paciente com pé eqüino e flexão de punho.

Dentre os alunos avaliados, 77% (10) já realizaram alguma cirurgia. Os segmentos

corporais onde houve maiores incidências de cirurgias, relatados pelos alunos, estão descritos

na tabela 3. Vale ressaltar que apenas um aluno soube informar o tipo de cirurgia realizada e

que em alguns locais não foi possível o acesso aos prontuários ou esses não relatavam algo

sobre tratamento cirúrgico.

Tabela 3 - Locais mais freqüentes de cirurgias

Locais Espástico Atáxico Hemi. Diplegia Quadri. Hemi. Diplegia Quadri.

Quadril 0 1 2 0 0 1 Tornozelo 2 0 0 0 0 0

Punho 0 0 0 0 0 0 Quadril e tornozelo 1 0 0 0 0 0

Punho e tornozelo 1 0 0 0 0 0 Total 4 1 2 0 0 1


Os quadriplégicos realizaram mais cirurgias no quadril, enquanto os hemiplégicos

no tornozelo. Foi visto que a maioria das pessoas que fizeram cirurgias possuem tônus tipo

espástico.

As cirurgias são na maioria das vezes realizadas em indivíduos espásticos, porque

a espasticidade gera desequilíbrio muscular entre o músculo agonista e o antagonista,

promovendo encurtamentos musculares, posturas viciosas e até deformidades ósseas 39.

Algumas deformidades encontradas no paralisado cerebral são o valgo do

tornozelo e o tornozelo eqüino espástico. As correções variam de acordo com a idade da

criança e o grau da deformidade, sendo que quando há presença do ângulo tibiotársico maior

que 15º a cirurgia é indicada. No tornozelo eqüino espástico, acima de 10º, a cirurgia também

é adotada. É válido deixar bem claro que o tratamento cirúrgico não tem a intenção de curar e

sim de melhorar a funcionalidade 40.

Além disso, um paciente quadriplégico atáxico realizou cirurgia na mandíbula

devido a fratura e outro quadriplégico espástico fez extração de dentes.

Alterações bucais encontradas em paralisados cerebrais são as mesmas vistas na

população em geral. Contudo, devido às intercorrências que aparecem nesses indivíduos,

36 como epilepsia, atraso no desenvolvimento da fala, deficiência mental, espasticidade e

disfagia orofaríngea, a cárie, doença periodontal e maloclusão são comprometimentos

bastante significativos. A doença periodontal, principalmente periodontite, tem mais

probabilidade de ocorrer no adulto porque existe maior dificuldade de higienização, agravada

pela maloclusão, se comparado à criança. Além disso, podem aparecer bruxismo, lesões

dentais traumáticas e más-formações dentais como hipoplasia de esmalte. Por esse motivo,

muitas vezes há necessidade de extração de dentes 41.

Outros problemas associados foram a depressão e tendinite no quadril em uma

aluna, luxação de quadril em outro e por último um paralisado cerebral com luxação de

quadril e sialorréia.

A aluna que apresenta depressão possui maior dificuldade no subitem de

autocuidados da MIF e possui GMFCS nível III (moderado).

A depressão é uma das alterações emocionais que surge com o passar do tempo no

paralisado cerebral e interfere diretamente na reabilitação. Essa é encontrada no adulto em

decorrência dos comprometimentos físicos ou psicossociais que podem surgir com a

patologia. Ela ocasiona sentimento de pessimismo, sensação de desânimo, dificuldade de

concentração e entre outras alterações. Portanto, deve ser tratada para que o processo de

reabilitação seja eficaz 42.

O jovem portador de PC que apresenta acometimento motor grave e possui sua

inteligência preservada, sofre com suas angústias e perturbações ao ver seus insucessos

ocupacionais como não falar, não tomar banho sozinho, não andar, não trabalhar, não ir ao

banheiro sozinho e entre outras 43.

Além de tudo, defronta-se com questões relacionadas a sua sexualidade como: sair

com os amigos, namorar e ir ao cinema. Com seus desejos, muitas vezes o portador de PC

passa por períodos depressivos, em que precisa elaborar seus desejos, suas limitações reais, as

restrições impostas pelo mundo social e suas possibilidades 43.

As duas pessoas que apresentam luxação de quadril são quadriplégicas espásticas,

uma cadeirante e outra acamada.

A subluxação e luxação de quadril são muito comuns de serem encontradas em

paralisados cerebrais, principalmente nos espásticos e não-deambuladores. *

Foi constatado que sete alunos (53,84%) freqüentam formação profissional dentro

da Instituição, como mostra o gráfico 1. Desses, um aluno (7,69%) está impedido pelos pais

* Cookes & Stephen apud (44)

37 de trabalhar permanecendo na oficina protegida. Apenas dois (15,38%) estão inseridos no

mercado de trabalho, tendo eles tônus muscular tipo espástico, sendo um quadriplégico

(grave) cadeirante e outro hemiplégico (leve). Respectivamente, a pontuação total obtida com

o MIF para esses dois indivíduos foi de 70 e 115. Apesar do aluno quadriplégico ser grave,

desempenha a função de separar e guardar mercadorias em uma empresa. Os outros quatro

(30,76%) continuam no treinamento e não possuem emprego.

Mercado de Trabalho

14%

29%57%

OFICINA PROTEGIDA

EMPREGADOS

DESEMPREGADOS

Gráfico 1 – Mercado de trabalho

Um estudo realizado pela neurologista Eulália Calado, do Hospital de D. Estefânia

em Lisboa, e exposto em entrevista em 2007, mostrou que em seu grupo estudado, 64% dos

paralisados cerebrais adultos freqüentou formação profissional e 85,7% do grupo estão sem

emprego. Segundo o mesmo estudo, em 1991, 40,6% dos indivíduos estava empregado, mas

em 2007 se estima apenas que 29,2% estejam trabalhando 45.

Em nosso estudo grande parte dos PC adultos que fazem parte da Oficina que os

prepara para sua inserção no mercado de trabalho, não estão trabalhando.

Leister e Reis salientam a importância da inclusão no mercado de trabalho, mesmo

sabendo que os PC que apresentam acometimentos motores menos graves irão ter mais

facilidade em realizar suas atividades. Esta inclusão implica a mudança de um paradigma de

vida porque leva em consideração as exigências de um mundo globalizado e de um país

capitalista 43.

Em matéria publicada no Diário Catarinense, o presidente do Conselho Estadual

dos Direitos da Pessoa com Deficiência (Conede), Laércio Ventura, diz que o principal

38 problema de Santa Catarina é ser o estado da região Sul que mais produz no país, porém o que

menos emprega pessoas com deficiência 46.

Os portadores de PC que apresentam um acometimento motor grave, encontram

grandes dificuldades para ter uma vida digna na sociedade. Existe uma barreira física, onde o

cadeirante precisa ser carregado para se locomover a um determinado local. Hoje em dia,

apesar de muitas mudanças, isto ocorre porque estas pessoas não têm direito a cidadania tendo

pela frente os problemas exclusivos de sua deficiência, além das limitações impostas pela

sociedade 43.

4.2 GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS)

A partir da aplicação da escala GMFCS, conforme ilustrado no gráfico 2, pôde-se

observar que 46% (6) dos alunos apresentaram nível I de comprometimento motor (leve),

23% (3) nível III (moderado) e 31% apresentou nível IV (1) ou V (3) (grave). Nenhum aluno

foi classificado no nível II.

GMFCS/Número de Pacientes

0

1

2

3

4

5

6

7

leve moderado grave

Núm. Pacientes

Gráfico 2 – GMFCS/Número de Pacientes.

Os hemiplégicos pertencem ao nível I do GMFCS e têm, em geral, bom

prognóstico funcional e conseguem desempenhar as atividades de vida diária. São

considerados pacientes leves e conseguem até correr e pular, embora tenham algumas

39 dificuldades em realizar descarga de peso no membro inferior acometido. Ainda, apresentam

dificuldades em atividades que necessitem de motricidade fina 39.

Os diplégicos podem fazer parte dos níveis I, II ou III, sendo que esse último é o

considerado mais grave dentro da classificação, pois necessita de cadeira de rodas para

percorrer longas distâncias. A maioria dos quadriplégicos se enquadram nos níveis IV e V do

GMFCS e são os pacientes não-deambuladores ou cadeirantes 39.

Tabela 4 - Distribuição dos pacientes conforme gravidade e tipo de tônus

Tônus Espástico Atáxico

Gravidade Hemi. Diplegia Quadri. Hemi. Diplegia Quadri.

Leve 5 0 0 1 0 0 Moderado 1 1 0 0 0 1

Grave 0 0 4 0 0 0 Total 6 1 4 1 0 1


Conforme ilustrado na tabela 4, percebe-se que a maioria dos leves (5) são

hemiplégicos e espásticos e que os graves (4) são quadriplégicos e espásticos.

Além disso, foi possível se constatar, a partir da análise dos dados, que entre

homens e mulheres não houve correlação entre idade e gênero com os valores obtidos a partir

da aplicação do instrumento GMFCS. A tabela 5 expressa os valores encontrados entre o

gênero masculino e a tabela 6 entre o feminino:

Tabela 5 - Relação da Idade X GMFCS entre homens Paciente Idade (anos) GMFCS (nível) A 22 I B 26 I C 26 V D 27 I E 57 I F 52 III


Tabela 6 - Relação da Idade X GMFCS entre mulheres Paciente Idade (anos) GMFCS (nível) G 29 IV H 45 III

40

I 45 V J 36 V K 30 I L 23 I M 41 III


4.3 MEDIDA DA INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF)

A análise dos dados apontou que não existe correlação entre idade e gênero com os

escores encontrados a partir da aplicação do instrumento MIF. A tabela 7 ilustra os resultados

obtidos com o MIF entre os homens enquanto a tabela 8, a seguir, mostra os escores

encontrados entre as mulheres:

Tabela 7 - Relação da Idade X MIF entre homens Paciente Idade (anos) MIF

A 22 115 B 26 126 C 26 20 D 27 124 E 57 56 F 52 56


Tabela 8 - Relação da Idade X MIF entre mulheres Paciente Idade (anos) GMFCS (nível)

G 29 70 H 45 124 I 45 67 J 36 45 K 30 125 L 23 92 M 41 96


A partir dos escores obtidos com a aplicação do instrumento MIF foi realizado

cálculo simples onde se obteve as médias dos escores descritos na tabela 9.

41

Tabela 9 - Comparação do MIF entre hemiplégicos, diplégico e quadripégicos

Itens Hemiplegia Diplégico Quadriplegia Autocuidados 37,85 42 12,6

Alimentação 6,42 7 4,2 Higiene matinal 6,42 7 2

Banho 5,85 7 1,6 Vestir-se acima da cintura 6 7 1,6 Vestir-se abaixo da cintura 6,57 7 1

Uso de vaso sanitário 6,57 7 2,2 Controle de Esfíncter 14 14 8,8

Controle da urina 7 7 4,8 Controle das fezes 7 7 4

Transferências 19,71 21 4,4 Leito, cadeira, cadeira de rodas 6,57 7 1,4

Vaso sanitário 6,57 7 1,4 Chuveiro ou banheira 6,57 7 1,6

Locomoção 13,14 12 2,8 Locomoção 6,85 6 1,4

Escadas 6,28 6 1,4 MIF Motor 84,71 89 28,6

Comunicação 11,57 14 10 Compreensão 6 7 5,8 Expressão 5,57 7 4,2

Cognição Social 18,42 21 13 Interação social 6,57 7 5,4

Resolução de problemas 5,85 7 3,2 Memória 6 7 4,8

MIF Cognitivo 30 35 23 TOTAL: 114,71 124 51,6


De uma maneira geral, pôde-se observar que os escores obtidos em hemiplégicos

foram maiores quando comparados aos quadriplégicos, sugerindo que os primeiros possuem

maior independência funcional que os segundos.

Na variação percentual quanto à topografia, expresso na tabela 10, pôde-se

observar que os quadriplégicos apresentam –66, 2% de funcionalidade na avaliação do MIF

motor e no MIF cognitivo possuem –23,3% de funcionalidade se comparados aos

hemiplégicos. Sendo assim, o total mostra que os quadriplégicos possuem –55% de

funcionalidade quando comparados aos hemiplégicos.

Tabela 10 - Variação percentual quanto à topografia

42

MIF Topografia Variação %

Hemiplégico Quadriplégico Motor 84,71 28,6 -66,2

Cognitivo 30 23 -23,3 TOTAL 114,7 151,6 -55


Para os treze pacientes avaliados foram consideradas as variáveis dependentes

topografia e independentes tônus, GMFCS e itens do MIF (autocuidados, controle de

esfíncter, transferências, locomoção, comunicação e cognição social).

Utilizando o conceito de região da normalidade no grupo, definida a partir da

obtenção da média e desvio-padrão dos dados (tabela 11) conclui-se que os hemiplégicos

tendem a apresentar tônus espástico, GMFCS leve, autocuidados com escore entre 32 e 44,

controle de esfíncter com escore 14, transferências 21, locomoção entre 11 e 14, comunicação

entre 3 e 17 e cognição social entre 12 e 24.

Os quadriplégicos tendem a apresentar tônus espástico, GMFCS grave,

autocuidados entre 7 e 19, controle de esfíncter entre 4 e 14, transferências entre 1 e 7,

locomoção entre 1 e 5, comunicação entre 6 e 14 e cognição social entre 5 e 21.

Já o diplégico não foi possível concluir em razão da amostra ser muito diminuta.

Tabela 11 - Dispersão dos dados na amostra

Topografia Tônus GMFCS Auto-

cuidados

Controle de

Esfincter

Transfe-rências

Loco-moção

Comuni-cação

Cognição Social

Hemiplégico Espástico Leve

= 38 = 14 = 21 = 13,1 = 12 = 18

DP = 6,2 DP = 0 DP = 0 DP = 1,8 DP = 4,6 DP = 5,5

32--------44 14 21 11--------14 7--------17 12--------24

Quadriplégico Espástico Grave

= 13 = 9 = 4 = 3 = 10 = 13

DP = 6 DP = 5 DP = 3 DP = 2 DP = 4 DP = 8

7--------19 4--------14 1--------7 1--------5 6--------14 5--------21

Diplégico − − − − − − − −

Legenda: = Média / DP = desvio-padrão

Em estudo realizado com 36 crianças com PC, a partir da aplicação do instrumento

Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), há evidências de que as crianças com

grave comprometimento, comparadas às com comprometimento leve, possuem habilidades

funcionais inferiores. Além disso, necessitam de maior auxílio do cuidador para desempenhar

43 atividades funcionais. Isso comprova a superioridade funcional apresentada pelas crianças

leves sobre as graves reforçando que há um impacto negativo da gravidade do

comprometimento motor na funcionalidade diária de paralisados cerebrais 47.

O presente estudo pôde comprovar que os indivíduos com graves

comprometimentos têm desempenhos funcionais inferiores aos indivíduos com

comprometimentos leves, sugerindo que as diferenças se mantêm na idade adulta.

Outro estudo, que também utilizou o instrumento PEDI, avaliou um grupo de 142

crianças normais e comparou com um segundo grupo composto por 33 crianças com PC, leve

e moderada. Os resultados indicaram que, apesar dos distúrbios e limitações motoras, as

crianças com PC executam atividades funcionais do seu cotidiano em uma seqüência

semelhante às das crianças normais. A explicação pode ser baseada em dois fatores, onde o

primeiro é de que a semelhança na ordem das habilidades funcionais pode ser devido ao

processo maturacional no desempenho funcional onde o desenvolvimento de componentes

específicos, como massa corporal, força e coordenação, poderiam influenciar na realização

das atividades, mesmo a criança tendo PC. O segundo pode ser que houve uma influência do

meio externo, em que os pais podem ter expectativas quanto ao desempenho de atividades e

essas terem sido semelhantes nos dois grupos avaliados 48.

O estudo mostrou que os pacientes leves e moderados apresentaram em sua

maioria um nível de independência em suas atividades funcionais, comprovando o estudo

anterior.

Relacionado a cognição, percebe-se que os hemiplégicos possuem valores mais

altos que os quadriplégicos, sugerindo que os primeiros são mais independentes na

comunicação e cognição social.

Na escola, em paralisados cerebrais com o nível cognitivo preservado, a leitura

acontece com mais facilidade, sendo que a escrita e a fala são mais limitadas no processo de

aprendizagem 43.

44 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar de algumas limitações encontradas, percebe-se que o estudo foi válido

porque foi possível mensurar os níveis funcionais de adultos com PC. Com isso, surpreender a

respeito da relação entre expectativa de vida e funcionalidade dessa população, mostrando que

a idade e o gênero não interferiram nos níveis funcionais para a amostra em questão.

Quanto a topografia, os hemiplégicos mostraram ser mais independentes

funcionalmente comparados aos quadriplégicos, sugerindo que quanto mais grave o

comprometimento motor, visto com a aplicação do GMFCS e MIF, menos funcional o

indivíduo será.

Além disso, foi visto, nos alunos que fizeram parte do estudo, um bom nível

cognitivo que os possibilitaram responder as questões sobre sua vida diária e funcionalidade.

Ainda, destaca-se a pequena parcela de paralisados cerebrais que fazem parte do

mercado de trabalho e o restante que poderiam estar empregados e não desempenham esse

papel ou por uma super-proteção dos pais em relação a seus filhos ou dos empregadores que

não estão inserindo portadores de deficiência em sua empresa.

Os PC adultos foram classificados quanto à topografia, tendo um predomínio dos

hemiplégicos, e o tipo de tônus onde a forma mais comum foram os espásticos.

O comprometimento motor foi avaliado através do GMFCS, onde o nível leve foi

superior aos outros. Já a funcionalidade foi avaliada através do instrumento MIF onde sua

pontuação variou de 26 a 124, sendo que quanto maior a pontuação mais independente e

quanto menor mais dependente. A idade e o gênero não apresentaram nenhuma correlação

entre o MIF e o GMFCS.

45

Portanto, a independência funcional dos adultos com paralisia cerebral irá

depender da topografia e tipo de tônus encontrados, além da existência ou não de patologias

ou alterações secundárias a PC que impedem diretamente um maior nível funcional.

46 REFERÊNCIAS

1 Baladi BPC, Castro NMD, Filho MCM. Paralisia cerebral. In: Fernandes AC, Ramos ACR, Casalis MEP, Hebert SK. AACD, medicina e reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 16-34. 2 Bobath K. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2ª ed. São Paulo: Manole; 1984. 3 Morales NMO. Avaliação transversal da qualidade de vida em crianças e adolescentes com paralisia cerebral por meio de um instrumento genérico (CHQ-PF50) [dissertação]. Uberlândia: Universidade Federal de Uberlândia; 2005. 4 Perrin JM. Incapacidades relacionadas com o desenvolvimento de doenças crônicas. In: Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE (Ed.). Nelson: tratado de pediatria. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 147-151. 5 Organização Mundial da Saúde. Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF) [dissertação]. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; 2004. 6 Guccione AA. Avaliação funcional. In: O'Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4ª ed. São Paulo: Manole; 2004. p. 309-327. 7 Henming K, Hutton JL, Pharoah POD. Long-term survival for a cohort of adult it cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology; 2006, 48:90-95 8 Rotta NT. Novas perspectivas terapêuticas [periódico na Internet]. 2002 [Acesso em 2007 Set 20]; 78 (Supl. 1): [aproximadamente 4 p.]. Disponível em: http://www.jped.com.br/conteudo/02-78-S48/port.asp 9 Leite JMRS, Prado GF. Paralisia cerebral: aspectos fisioterapêuticos e clínicos. Revista Neurociências [periódico na Internet]. 2004 [Acesso em 2008 set 01]; 12(1): [aproximadamente 5 p.]. Disponível em: http://www.actafisiatrica.org.br/v1%5Ccontrole/secure/Arquivos/AnexosArtigos/DD45045F8C68DB9F54E70C67048D32E8/acta_14_03_154-158.pdf 10 McCormick A, Brien M, Plourde J, Wood E, Rosenbaum B, McLean J. Stability of the Gross Motor Function Classification System in adults with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology; 2007,49:265-269. 11 Pato TR, Pato TR, Souza DR, Leite HP. Epidemiologia da paralisia cerebral. Acta. Fisiátrica [periódico na Internet]. 2002 [Acesso em 2008 set 01]; 9(2): [aproximadamente 5 p.]. Disponível em: http://www.actafisiatrica.org.br/v1%5Ccontrole/secure/Arquivos/AnexosArtigos/54229ABFCFA5649E7003B83DD4755294/Epidemiologia%20de%20PC.pdf 12 Nelson, CA. Paralisia cerebral. In: Umphred DA (Ed.)Reabilitação neurológica. São Paulo: Manole; 2004. p. 279-199.

47 13 Stephen Jan P. Fisioterapia pediátrica. 3ªed. São Paulo: Artmed; 2002.

14 Gersh E. O que é paralisa cerebral? In: Geralis E (org.). Crianças com paralisia cerebral guia para pais e educadores. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 15-34. 15 Silva MVR, Lemos LM. Aspectos pré-natais determinantes da paralisia cerebral. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.p. 4-14. 16 Hoffman RA, Tafner MA, Fischer J. Paralisia cerebral e aprendizagem: um estudo de caso inserido no ensino regular. Revista Leonardo Pós Órgão de Divulgação Científica e Cultural do ICPG; 2003, 1(2):75-82. 17 Amorim RHC. Exame neurológico: sinais de alerta na paralisia cerebral. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.p.16-24 18 Gauzzi LDV, Fonseca LF. Classificação da paralisia cerebral. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.p.37-44. 19 Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria. 3ª ed. São Paulo: Livraria Santos; 1996. 20 Flehmig I. Desenvolvimento normal e seus desvios no lactente: diagnóstico e tratamento precoce do nascimento até o 18º mês. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu; 1987. 21 Acevedo-Styer J. Fisioterapia para crianças com paralisia cerebral. Tecklin JS. Fisioterapia pediátrica. 3ª ed. Porto Alegra: Artmed; 2002. p. 98-137. 22 Scwartzman JS. Tratamento medicamentoso da espasticidade na paralisia cerebral. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.p.95-98. 23 Lima CLA, Fonseca LF, Teixeira ALG, Fonseca MA. Uso da toxina botulínica no tratamento da criança com paralisia cerebral. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.p.109-118.

24 Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR. Validação da versão brasileira da medida de independência funcional. Acta Fisiatr; 2004, 11(2): 72-76. 25 Riberto M, Miyazaki MH, Filho DJ, Sakamoto H, Battistella RL. Reprodutibilidade da versão brasileira da medida de independência funcional. Acta Fisiátrica; 2001, 8(1): 45-52. 26 Federação das APAEs do Estado de Santa Catarina [sitio na Internet]. Missão. Penha (SC): Federação das APAEs do Estado de Santa Catarina [citado 2007 Out 12]. Disponível em: http://www.apaesantacatarina.org.br/?mod=secoes&id=4345- 27 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO REGIONAL DE TUBARÃO [sítio na Internet]. Tubarão(SC): SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO REGIONAL DE

48 TUBARÃO. [citado 2008 Mar 20]. Disponível em: http://www.sc.gov.br/conteudo/paginashost/regionais/tubarao.htm 28 SECRETARIA DE POLÍTICAS DE DESENVOLVIMENTO REGIONAL [sítio na Internet]. [citado 2008 Abr 09]. Disponível em: http://www.integracao.gov.br/desenvolvimentoregional/index.asp?area=SDR%20-%20Competencias 29 Heerdt ML, Leonel V. Metodologia científica e da pesquisa livro didático. 5ª ed. rev. e atual. Palhoça: UnisulVirtual; 2007. 30 Vieira S, Hosne WS. Metodologia científica para área de saúde. Rio de Janeiro: Campus; 2002. 31 Richardson RJ. Pesquisa social: métodos e técnicas. 2ª ed. São Paulo: Atlas; 1989. 32 Robert HAH. O sistema nervoso. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson: tratado de pediatria. 16ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.p. 1765-1835. 33 Projeto de lei da câmara nº 57. Senado Federal: Comissão Diretora; 2003 Set 23. Disponível em: http://www.senado.gov.br/web/relatorios/destaques/2003057rf.pdf. 34 Brasileiro IC, Moreira TMM. Prevalência de alterações funcionais corpóreas em crianças com paralisia cerebral, Fortaleza, Ceará, 2006. Acta. Fisiatr. [periódico na Internet] 2008 [Acesso em 2008 out 05]; 15(1): [Aproximadamente 5 p.]. Disponível em: http://www.actafisiatrica.org.br/v1%5Ccontrole/secure/Arquivos/AnexosArtigos/4311359ED4969E8401880E3C1836FBE1/acta_15_01_37a41.pdf 35 Strauss D, Cable W, Shavelle R. Causes of excess mortality in cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology; 1999, 41: 580-585. 36 Santos DCA, Serrano HMS. Diagnóstico nutricional de crianças e adolescentes com paralisia cerebral atendidos em uma APAE do Vale do Aço. Nutrir Gerais- Revista Digital de Nutrição [periódico na Internet] ago/dez.2007 [Acesso em 2008 out 05]; 1(1): [aproximadamente 4 p.]. Disponível em: http://www.unilestemg.br/nutrirgerais/downloads/artigos/diagnostico_nutricional.pdf 37 Manrique D. Disfagias na deficiência física: orofaríngeas. In: Fernandes AC, Ramos ACR, Casalis MEP, Hebert SK. AACD, medicina e reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 352-363. 38 Maciel SC, Souza DR, Makita LM. Órteses. : Fernandes AC, Ramos ACR, Casalis MEP, Hebert SK. AACD, medicina e reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 646-669. 39 Alves FD, Spalvieri DF. Fisioterapia aquática aplicada à pediatria. In: Sacchelli T, Accacio LMP, Radl ALM. Fisioterapia Aquática. São Paulo: Manole; 2007. p. 206-240.

49 40 Abrahão LC, Terra DL, Starling D. Abordagem do pé e do tornozelo da criança com paralisia cerebral. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.p.195-207. 41 César MF. Odontologia. In: Fernandes AC, Ramos ACR, Casalis MEP, Hebert SK. AACD, medicina e reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 532-547. 42 Annunciato NF, Oliveira CEN. Influênacia da terapia sobre os processos plásticos do sistema nervoso. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.p.67-84. 43 Leister AI, Reis NMM. Futuro e perspectivas do portador de paralisia cerebral com grave acometimento motor. In: Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.p.455-462. 44 Gabrieli APT, Dias LS, Drumond O. Progressão da luxação do quadril na paralisia cerebral após rizotomia seletiva posterior: relato de quatro casos. Rev. Bras. Ortop. [periódico na Internet] 1995 [Acesso em 2008 out 23]; 30(1-2): [Aproximadamente 5 p.]. Disponível em: http://www.google.com.br/search?hl=pt-BR&q=da+luxa%C3%A7%C3%A3o+do+quadril+na+paralisia+cerebral+ap%C3%B3s+rizotomia+seletiva+posterior%3A+relato+de+quatro+casos.+&btnG=Pesquisar&meta= 45 ENTREVISTA Disponível em http://www.mirasado.pt/noticias.php?id=003793 Noticiário local e regional 46 Azevedo T. Novos horizontes para portador de deficiência. Diário Catarinense. 2008 out 23; Geral: 34 (coluna). 47 Mancini MC, Alves ACM, Schaper C, Figueiredo EM, Sampaio RF, Coelho ZAC, et al. Gravidade da paralisia cerebral e desempenho funcional. Rev. Bras. Fisioter [periódico na Internet].; 2004 [Acesso em 2008 set 01]; 8(3): [Aproximadamente 7 p.]. Disponível em http://www.crefito3.com.br/revista/rbf/rbfv8n3/pdf/253.pdf 48 Mancini MC, Fiúza PM, Rebelo JM, Magalhães LC, Coelho ZAC, Paixão ML, et al. Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com desenvolvimento normal e crianças com paralisia cerebral. Arq. Neuropsiquiatr. [periódico na Internet]; 2002 [Acesso em 2008 jun 10 ]; 60(2-B): [Aproximadamente 6 p.]. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2002000300020&tlng=en&lng=en&nrm=iso

50

APÊNDICES

51 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Somos Juliane da Silva Flôr e Morgana Cardoso, alunas do sétimo semestre do

curso de Fisioterapia da UNISUL, e estamos realizando nosso Trabalho de Conclusão de

Curso sobre Funcionalidade em Adultos com Paralisia Cerebral, que tem como orientador

Especialista Fernando Soldi. Para realização deste trabalho necessito da sua colaboração, bem

como a do seu filho(a). O que será realizado é apenas a avaliação da funcionalidade e do nível

de comprometimento motor, durante o período de aula da APAE.

Os dados coletados serão utilizados apenas para essa pesquisa, sendo que os

nomes e as informações obtidas não serão divulgados, e apenas nós e o nosso orientador

teremos acesso às informações. É importante lembrar que seu filho(a) não será fotografado.

Você e seu filho(a) não correm nenhum risco ou desconforto em participar da

pesquisa.

Você é totalmente livre para aceitar a participar dessa pesquisa, e se optar a não

participação não sofrerá nenhum constrangimento. Cabe, ainda, ressaltar que você poderá

desistir a qualquer momento de fazer parte dessa pesquisa entrando em contato pelos

telefones: Telefone para contato: (48) 99250617 (Morgana), (48) 88143891 (Juliane), (48)

99662346 (Fernado Soldi).

Sua colaboração é muito importante.

Agradecemos pela atenção.

Juliane da Silva Flôr e Morgana Cardoso, alunas do 7º semestre de Fisioterapia da

Unisul.

Especialista Fernando Soldi – professor e orientador da pesquisa.

52

TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi,

de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a

meu respeito e a do meu filho(a) serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as

medições dos experimentos serão feitas em meu filho, assim como será necessária a minha

participação.

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.

Nome por extenso:_______________________________________________________

RG:___________________________________________________________________

Local e data:____________________________________________________________

Assinatura:_____________________________________________________________

Nome do filho(a):________________________________________________________

53 APÊNDICE B - AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO TCC

Tubarão, 2008.

De: Profª Luci Fabiane Scheffer Moraes (Coordenadora do Curso de Fisioterapia – UNISUL)

Para: Sr(a). Presidente da APAE

Prezado Sr(a).

Venho por meio deste solicitar à Vossa Senhoria a autorização para as acadêmicas

Juliane da Silva Flôr e Morgana Cardoso, sob orientação do professor Fernando Soldi, do

Curso de Fisioterapia de Tubarão – UNISUL, realizar a coleta de dados para o seu Trabalho

de Conclusão de Curso, intitulado: “Medida da Funcionalidade em adultos com Paralisia

Cerebral”. Esta coleta será realizada junto aos prontuários da APAE, através de uma reunião

com o responsável do aluno, e uma avaliação funcional do aluno pesquisado a partir de uma

escala, Gross Motor Function Classification System (GMFCS), e um instrumento de Medida

da Independência Funcional (MIF). Saliento que todas as anotações dos dados pesquisados

serão realizadas no próprio local, e que as mesmas serão mantidas em sigilo, bem como a

identificação dos alunos, sendo estes dados utilizados especificamente para fins de pesquisa.

Atenciosamente,

54 APÊNDICE C – FICHA DE IDENTIFICAÇÃO

FICHA DE IDENTIFICAÇÃO

Data:___/___/___

Nome:______________________________________________ Gênero: ( )Fem. ( )Masc.

Data de Nascimento:___/___/___ Idade:_____anos

Procedência:____________________________________________________________________

Escolaridade:____________________________________________________________________

Medicações

em uso:_________________________________________________________________________

Nome do responsável/ parentesco:_________________________________________________

HDP:____________________________________________________________________________

Cirurgias:________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Problemas associados

Respiratórios: ( )sim ( )não comente:______________________________

Gastrointestinais: ( )sim ( )não comente:______________________________

Topografia: ( ) hemiplegia ( )diplegia

( )outro comente:

Tipo de tônus: ( ) hipotônico ( ) espástica ( ) quadriplégia

( )atetóide ( )misto ( )outro Comente:_________________

Comunicação:__________________________________________________________________

Transtornos: ( )visuais ( ) auditivos ( ) mentais

Dispositivo auxiliares: ( )muleta ( )órteses

( )cadeira de rodas ( )outros

Deformidades: ( )sim ( )não comente:______________________________

Outros problemas:________________________________________________________________

Nº de internações hospitalares:_____________________________________________________

55 Tratamentos anteriores/ atuais:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

56

ANEXOS

57 ANEXO A - ESCALA DE NÍVEL DE COMPROMETIMENTO MOTOR (GMFCS).

● Nível I: a criança deambula sem restrições, apresentando limitações em

atividades motoras mais avançadas, como correr e pular;

● Nível II: a criança deambula sem auxilio, mas com limitações na marcha

comunitária.

Distinções entre os níveis I e II: as crianças do nível II, quando comparadas ás do

nível I, apresentam limitações nas transições posturais e na marcha fora de casa e na

comunidade. Tem necessidade de apoio quando iniciam a marcha. Apresentam pior qualidade

de movimento. Tem menos habilidade para correr e pular.

● Nível III: a criança deambula com apoio, com limitações na marcha fora de casa

e na comunidade.

Distinções entre os níveis II e III: as diferenças ocorrem no grau de aquisição de

mobilidade funcional. Crianças do nível III necessitam de apoio para a marcha, ao passo que

as do nível II não mais necessitam de apoio após os 4 anos de idade.

● Nível IV: a criança tem mobilidade limitada, necessita de cadeira de rodas para

locomoção fora de casa e na comunidade.

Distinção entre os níveis III e IV: crianças do nível III sentam-se de forma

independente e locomovem-se no chão (engatinhando, arrastando). Crianças do nível IV

sentam-se somente com suporte e se locomovem apenas quando transportadas.

● Nível V: a criança tem mobilidade gravemente limitada, mesmo com o uso de

tecnologia assistida.

Distinção entre os níveis IV e V: as crianças do nível V são totalmente

dependentes, inclusive no controle da postura antigravitacional.

58 ANEXO B - MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF).

Itens Nível

MIF motor

Autocuidados ( )

Alimentação ( )

Higiene matinal ( )

Banho ( )

Vestir-se acima da cintura ( )

Vestir-se abaixo da cintura ( )

Uso de vaso sanitário ( )

Controle de esfíncter ( )

Controle da urina ( )

Controle das fezes ( )

Transferências ( )

Leito, cadeira, cadeira de rodas ( )

Vaso sanitário ( )

Chuveiro ou banheira ( )

Locomoção ( )

Locomoção ( )

Escadas ( )

MIF cognitivo

Comunicação ( )

Compreensão ( )

Expressão ( )

Cognição social ( )

Interação social ( )

Resolução de problemas ( )

Memória ( )

Nível Descrição

1

2

3

4

5

6

7

Auxílio Total

Auxílio Máximo

Auxílio Moderado

Auxílio com Contato Mínimo

Supervisão ou Preparação

Independência Modificada

Independência Completa

MEDIDA DA FUNCIONALIDADE EM ADULTOS COM PARALISIA...

Documents

Transcript of MEDIDA DA FUNCIONALIDADE EM ADULTOS COM PARALISIA...