• Medicina no século XVIII- “físicos”, cirurgiõesbarbeiros, boticários

• Parto- ritual de parteiras, não era ato médico;complicações- cirurgiões- práticas ineficazes

• Século XIX- obstetrícia como especialidade

• Tratados de obstetrícia- patologias da gravidez eparto- experiência dos cirurgiões com partoscomplicados

História

• Final do século XIX- parto gradualmente assistido pelos obstetras e restrito às maternidades

• O médico na cena do parto- instrumental próprio= ciência; superioridade sobre parteiras

• Banimento das parteiras- ideia medieval- feiticeiras, “aborteiras”, sujas

• Desaparece o conhecimento da mulher sobre seus corpos e suas dinâmicas

Marilena Pereira- médica obstetra

História

Medicalização

Processo pelo qual um número cada vez maior de questões da vida são transformadas em “problema médico”

O que perdemos no caminho?

A maioria de nós (não só os profissionais de saúde, mas a sociedade como um todo) deixou de acreditar no parto (e até na gestação) como um evento fisiológico.

Evento Fisiológico

“Normal”

“Seguro”

“Desenhado” para

funcionar

Modelos de Assistência ao parto

• Modelo tecnocrático- separação corpoe mente;

• Modelo humanístico- conexão corpo emente;

• Modelo holístico- unidade corpo-mente-espírito;

Fonte: Davis-Floyd, R.

The technocratic, humanistic and holistic paradigms of childbirth

Brasil- modelo tecnocrático

INTERVENÇÕES

COMPLICAÇÕES

MAIS INTERVENÇÕES

MAIS COMPLICAÇÕES

Efeito cascata

Brasil- modelo tecnocrático

Parto vaginal traumático Cesárea

Demanda pela cesárea- demanda por dignidade- encerrar processo doloroso e solitário

Consequência

Brasil- modelo tecnocrático

Tipo de parto- marca o status social da mulher

Críticas ao modelo tecnocrático

• Profissionais dissidentes

• Método Dick-Read (parto sem medo)

• Método Lamaze e Leboyer (parto sem violência)

• Movimento hippie- parto natural- The Farm, Gaskin

• Sheila Kitzinger- abordagem psicossexual do parto

• Michel Odent -redescrição da fisiologia do parto

• Janet Balaskas -Parto ativo

• Ciências Sociais: Antropologia do Parto, ao final dos anos 70

• Ciências da saúde: Bases fisiológicas y psicológicas para el manejo humanizado del parto normal, de Roberto Caldeyro Barcia

• MBE (Cochrane, 1989; WHO, 1996; Wagner, 1997).

• Carta de Fortaleza (WHO, 1985)

• Recomendações da OMS, 1996

Brasil- crise do modelo tecnocrático

• Médicos: Galba de Araújo no Ceará e Moisés Paciornick (1979) no Paraná

• Década de 80- Yoga, com o Instituto Aurora no Rio.

• Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde

• Associação Comunitária Monte Azul em São Paulo

• Grupos Curumim e Cais do Parto, em Pernambuco

• 1993- Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento (Rehuna)

• Listas eletrônicas como Parto Natural, Amigas do Parto, Rehuna, Materna, Parto Nosso, Mães Empoderadas, entre outras (Tornquist, 2004)- consumidoras de classe média

Brasil- crise do modelo tecnocrático

• Excesso de intervenções não leva amelhoria da qualidade nem dosindicadores;

• Luta das feministas pelos direitosreprodutivos;

• Estado e governos chamados a garantiresses direitos;

• Elaboração de legislação e políticasespecíficas;

• PHPN (2000), Política Nacional de AtençãoObstétrica e Neonatal (2005).

Gráfico 1 – Série histórica do número de óbitos maternos e razão de mortalidade materna. Bahia, 2012 a 2016.

Brasil- crise do modelo tecnocrático

Brasil- momento atual

Evolução histórica

Parto como processo fisiológico e feminino

Institucionalização do parto

Medicalização do parto

Crítica ao modelo de excessiva

medicalização

Resgate do parto como processo

fisiológico e feminino

Sem descartar os benefícios/avanços obtidos no percurso

Humanização- dificuldades

Perturbação da ordem

Mudança de paradigma

Inclusão de novos profissionais

Expectativas das usuárias

Descrença nos gestores

Carência de leitos

Formação

Evasão de profissionais

Humanização- dificuldades

Desafios- mudanças nas condutas

Local Pré-natal Exames Alto risco

Informação Bolsa rota Intervenções

Desafios- mudanças nas condutas

Trabalho em equipe Equipe do hospital Toque vaginal

Conduta no TPAssistência ao

período expulsivoAssistência ao RN

Boas práticas- premissas básicas

• Assistência aos partos sem distocia por enfermeira obstetra ou obstetriz;

• Respeito à privacidade e escolhas da mulher;

• Direito a acompanhante da sua escolha;

• Evitar intervenções desnecessárias.

1º Período- Condutas recomendadas

Internação em fase ativa

Alimentação Posições livres

Monitorização fetal Plano de parto

Nutrição durante o trabalho de parto

Posições livres

1º Período- Condutas recomendadas

Partograma AcompanhanteMétodos para alívio

da dor

Apoio contínuo Doula

Privacidade Analgesia

farmacológica

Uso da água para alívio da dor

Apoio contínuo intra-parto Doula

Analgesia farmacológica - Resumo

• Diversas intervenções não farmacológicas: reduzem anecessidade de analgesia;

• As mulheres DEVEM ser informadas sobre riscos ebenefícios, para que possam fazer escolhasinformadas e planejadas desde a gravidez (plano departo);

• Principais riscos: bloqueio motor, aumenta o uso deocitocina, maior duração do período expulsivo, maiorrisco de parto instrumental e de cesariana porsofrimento fetal;

Partograma

Modelo de ficha com partograma, erespectivas linhas de alerta e ação, eoutros registros de interesse noacompanhamento do trabalho departo.

A curva de dilatação no TP Normaldeverá permanecer a esquerda dalinha de alerta ou sobre a mesma.

NOME REGISTRO DATA DE INÍCIOIDADE PARIDADE DUM IG

Construção do Partograma

Realização de toques vaginais

• Segundo o MS (2011): a cada 2 horas

• Segundo o Protocolo assistencial de Enfermagem Obstétrica (2014): a cada 3 horas.

• Segundo a OMS e Diretrizes- Conitec: a cada 4 horas.

ATENÇÃO! Em cada toque deve-se avaliar:• Dilatação cervical• Altura da apresentação• Variedade de posição• Condições da bolsa das águas e do líquido amniótico (se rota).)

Assistência ao segundo estágio

Diagnóstico do período expulsivo (descida passiva X puxos espontâneos)

Posições: livre escolha; estímulo a posições verticais ou não supinas

Quatro apoios(Gaskin)

Semi-sentada

Lateral (Sims)

Cócoras

Posições Verticais

Vantagens

Parto mais rápido

Melhor oxigenação

fetal

Redução da dor

Participação do

companheiro

Mulher se sente mais no controle

Proteção perineal

Posições Verticais

Posições verticalizadas

Assistência ao segundo estágio

Evitar “puxos” dirigidos

Incentivar o “puxo” espontâneo, involuntário

Evitar episiotomia de rotina

Evitar manobra de Kristeller

Cuidados com o períneo

Puxos dirigidos

Puxo dirigido Hipóxia fetal FCFNT

Mais puxodirigido

Mais hipóxiaEtc.

Episiotomia

Quando a episiotomia é necessária?

• OMS indica taxas de no máximo 10% de episiotomias;

• Marsden Wagner, 1999: MUTILAÇÃO GENITAL FEMININA;

• Não há evidências clínicas corroborando qualquer indicação de episiotomia: “ameaça de ruptura perineal grave”, distócia de ombros, sofrimento fetal, parto prematuro, parto pélvico.

1. Gestação a termo

2. Respirando ou chorando

3. Tônus bom

CUIDADOS✓Recepcionar em campo aquecido✓Posicionar RN no tórax ou no abdome materno e cobrir com um segundo campo aquecido✓Desprezar o primeiro campo✓Clampeamento tardio do cordão

Assistência ao recém nascido

Diretrizes SBP- Reanimação Neonatal, 2016

• Contato pele a pele

• Clampeamento tardio do cordão

• Amamentação na primeira hora de vida

• Permitir a formação do vínculo

• Adiar procedimentos de rotina

Assistência ao recém nascido

Assistência ao terceiro estágio- manejo ativo

• Manter o mesmo ambiente de silêncio e privacidade;

• Observação rigorosa do sangramento vaginal;

• Ocitocina profilática- 10 UI após o desprendimento do ombro;

• Tração controlada do cordão;

• Massagem uterina (apenas no 4º período).

Referências

1- WHO Recommendations- Intrapartum Care for a positive childbirth experience, 2018

2- Diretrizes Conitec- Assistência ao parto normal- 2017

3- Assistência ao parto normal: um guia prático - Projeto Maternidade Segura (OMS)

4- Parto, aborto e puerpério - Assistência Humanizada à Mulher (Min. da Saúde)

5- Diniz, Carmen Simone Grilo. Humanização da assistência ao parto no Brasil- os muitos sentidos de um movimento

6- Maia, Mônica Bara- Humanização do parto

7- Davis-Floyd, R. The technocratic, humanistic and holistic paradigms of childbirth

Obrigada!