Medicina Nega

8/18/2019 Medicina Nega

1/20

20

UVOD

Urođene srčane mane su urođene anomalije srca i velikih krvnih sudova. Usled tih anomalija

dolazi do promene toka krvi kroz pluća i srce što se manifestuje raznim tegobama u viducijanoze, zamaranja, osećaja gubitka vazduha, gubitka svesti. Oko .!"#$ novorođenčadi imaneki oblik urođenih srčanih mana. One se najčešće dijagnostikuju u fetalnom periodu uz pomoćultrazvuka, neposredno posle rođenja ili ranom detinjstvu.

%ajčešće urođene srčane mane&

'omorski defekt septuma(retkomorski defekt septuma

)uktus arteriozus *+otali-tenoza pulmonalnog ušća-tenoza aortnog ušćaetralogija /allotranspozicija velikih krvnih sudova

0eđutim neke urođene anomalije srca se zbog svojih blagih simptoma dijagnostikuju tek uodraslom dobu. %ajčešće urođene anomalije koje se sreću kod odraslih su pretkomorski defekt

septuma *atrijalni septalni defekt, )uktus arteriozus *+otali, bikuspidni aortni zalistak.

Urođene srčane mane nastaju usled dejstva više faktora. U oko 1$ mana nalaze se raznenumeričke aberacije hromozoma *anomalije npr. trizomija hromozoma 2# ili )aunov sindrom.akođe je i arnerov sindrom praćen urođenim anomalijama srca. 0nogo češće su urođene manesrca uzrokovane raznim strukturnim anomalijama hromozoma kao npr. delecijama.

(ored genetskih uzroka, srčane mane mogu izazvati razni faktori iz spoljašnje sredine&

" infekcije, npr. rubeola u toku trudnoće" razne hemijske supstance" alkohol" citostatici" zračenje.


2/20

20

(osledica ovih urođenih anomalija je promena u toku krvi kroz srce i pluća. 0o3e doći i do povećanog i do smanjenog protoka krvi kroz ova dva organa, tako da se po tom kriterijumu svesrčane mane mogu podeliti na mane sa&

" povećanom prokrvljenošću pluća

" smanjenom prokrvljenošću pluća

Urođene mane srca najčešće dovode do pojave abnormalnih komunikacija između sistemskog i plućnog krvotoka koje se zovu šant. Usled tih komunikcija dolazi do mešanja oksigenisane,arterijske krvi sa venskom krvlju u zavisnosti od pritiska u sistemskom i plućnom krvotoku.4edan deo urođenih srčanih mana ne dovodi do pojave šanta pa su to mane bez šanta. ako da bi

glavna podela srčanih mana bila na&• 0ane sa levo"desnim šantom,

• 0ane sa desno"levim šantom i

• 0ane bez šanta.

Mane sa levo-desnim šantom

5ine oko 11$ svih urođenih srčanih mana. 'rv prelazi u ovom slučaju iz aorte odnosno levekomore ili pretkomore u desnu komoru ili pretkomoru odnosno plućnu arteriju. Ove mane sezovu i mane sa kasnom cijanozom, jer se cijanoza javlja tek u odraslom dobu ako pacijent nije navreme operisan. U ovu grupu spadaju&

" 'omorski defekt septuma" (retkomorski defekt septuma" )uktus arteriozus *+otali


3/20

20

Mane sa desno-levim šantom

5ine oko 2$ svih urođenih srčanih mana. U ovom slučaju krv prelazi iz desne komore ili pretkomore direktno u levu komoru ili pretkomoru. Ove mane se zovu i mane sa ranomcijanozom, jer venska krv koja je siromašna kiseonikom, a bogata ugljen dioksidom prelazidirektno u sistemsku cirkulaciju, bez oksigenacije u plućima. Ovde spadaju&

" etralogija /alot" ranspozicija velikih krvnih sudova srca" runkus arteriozus" 6bstajnova anomalija" 7trezija trikuspidnog ušća

Mane bez šanta

5ine oko 21$ urođenih srčanih mana. Ovde spadaju& " -tenoza pulmonalnog ušća " -tenoza aortnog ušća

-rce je mišić koji se sastoji iz dva odvojena, ali međusobno slična dela, koji zajedno deluju kao pumpa za krv. U desnu stranu srca dolazi krv iz čitavog organizma. o je krv siromašnakiseonikom, jer ga je organizam iz nje već uzeo i potrošio. U levu stranu srca dolazi krv iz pluća,a ta krv je, kroz proces disanja, obogaćena kiseonikom. 8eva strana srca pumpa krv u čitav

organizam, u sve telesne ćelije. Ovo snabdevanje krvlju od ključnog je značaja za opstanak organizma, jer mu krv donosi kiseonik i hranljive materije, pa tako ćelije mogu ostati u 3ivotu idobrom zdravlju. )esna strana srca pumpa krv u pluća, gde se ona nanovo obogaćujekiseonikom.

Slika 1. 9 -rce i krvni sudovi


4/20

20

)akle, krv siromašna kiseonikom ulazi kroz gornju i donju šuplju venu u desnu pretkomoru srca, prelazi u desnu komoru, a ova je svojom mišićnom snagom istiskuje u plućnu arteriju i dalje u pluća. Oksigenisana krv se vraća u levu pretkomoru srca kroz četiri plućne vene. :z leve pretkomore dolazi u levu komoru, čijom mišićnom snagom biva istisnuta u aortu, 7orta se granau mnoštvo arterija i kapilara, koji donose sve3u krv do svih organa i svih ćelija organizma.

-rce radi kao dvostruka pumpa. ;itmičkim skupljanjem i širenjem njegovih pretkomora ikomora krv se pumpa u dva pravca " krv siromašna kiseonikom odlazi u pluća *tzv. malikrvotok, a krv bogata kiseonikom u organizam *tzv. veliki krvotok.


5/20

20

MANA SA DESNO-LEVIM ŠANTOM

Tetralogija Fallot

etralogija /allot je najčešća cijanogena urođena srčana mana i predstavlja #$ svih urođenihanomalija.

Označava kombinaciju&

#. pulmonalne stenoze *opstrukcija izlaznog trakta desne komore

2. defekta međukomorske pregrade,

3.

jašuće aorte, čiji je otvor iznad defekta tako da prima krv iz obe komore, i4. hipertrofije desne komore.

Sl. 2. " etralogia /allot

(rvi put je opisana #. Edvard Sandifort , a u#!!!. od strane francuskog lekara Etienne-Louis Artur Fallot , po kome je i nazvana.


6/20

20

Patogeneza

• )ekstropozicija aorte omogućava da aorta prima krv iz obe komore, što znači da u nju

ulazi i oksigenisana i neoksigenisana venska krv

• -tenoza pulmonalnog ušća sprečava protok ka plućima, tako da veći deo krvi iz desne

komore odlazi u aortu, manji u pluća *sledi smanjena oksigenacija krvi

• )esna komora savlađuje dva otpora& stenozu pulmonalnog ušća i sistemski pritisak, pa

dolazi do hipertrofije desne komore.

Simptomi

-imptomi variraju u zavisnosti od stepena plućne stenoze i protoka krvi iz desne komore u pluća.

?naci i simptomi mogu da budu&

• plavičasto prebojena ko3a i vidljive sluzoko3e *cijanoza

• kratak dah i ubrzano disanje *tahipneja

• ote3ano disanje *dispneja, posebno tokom hranjenja

• gubitak svesti

• zaobljeni oblik nokta i vrha prsta *maljičasti prsti

• niska telesna te3ina i zaostajanje u rastu, u odnosu na svoje vršnjake

• zamaranje i loša tolerancija napora

• razdra3ljivost

• produ3eno i neutešno plakanje


7/20

20

Klinički oblici

#. Bledi Fallot

bla3i oblik, manje su3enje a.pulmonalis, blaga cijanoza2. Ekstremni Fallot

izrazita cijanoza od rođenja sa čestim hiposičnim krizam

Klinička slika

Osnovna karakteristika bolesnika sa etralogijom /allot je pojava centralne cijanoze *plavičasta prebojenost jezika, ko3e, koja mo3e biti različitog intenziteta. @ećina dece ispoljava cijanozu u prvoj godini 3ivota, i to najčešće od < do #2 meseci 3ivota, a vrlo retko odmah na rođenju.Ujedno dolazi do pojave policitemije. (risutni su i maljičasti prsti, zaostatak u rastu i razvoju,kao i brzo zamaranje i dispnea na napor. 'arakteristično je da u toku igre i fizičkih napora decasa tetralogijom /allot zauzimaju čučeći polo3aj, čime dete smanjuje tegobe poboljšavajućioksigenaciju krvi.

(ovremeno mo3e doći do pojave dramatičnih epizoda pogoršanja cijanoze i tranzitornihanoksičnih napada. ada se javlja uznemirenost, hiperpnea, vrtoglavica, poremećaji svesti, amogu nastupiti i konvulzije i hipoglikemija. Ubrzano disanje prouzrokuje još veće pogoršanje sa

dispneom. 7pnea i bradikardija mogu trajati i po nekoliko minuta. 7noksični napadi *anoksičnekrize mogu ugroziti 3ivot deteta ukoliko su prolongirani i potrebno je hitno terapijskiintervenisati i prekinuti napad.

?bog policitemije i povećanog hematokrita, mogu nastati embolusi. Oni nastaju u venskomkoritu, i preko desno"levog šanta prelaze u sistemsku cirkulaciju. %ajveći značaj imajucerebralne embolije, jer mogu dovesti do hemiplegije i drugih neuroloških ispada. 'odcijanotičnih bolesnika postoji rizik nastanka cerebralnog apscesa *2 9 A$. Ukoliko dođe do pojave glavobolje, visoke temperature, promene u ponašanju ili konvulzija, treba posumnjati na pojavu apscesa mozga.

7uskultacijom regisruje se grub sistolni ejekcioni šum u trećem međurebarnom prostoru sa levestrane pored sternuma, usled stenoze plućne arterije. U najte3im slučajevima sa većom stenozomse šum ne čuje *du3ina šuma je obrnuto proporcionalna te3ini stenoze. ok bolesti je promenljiv.'od neke dece je bla3i, tako da ona bez većeg problema dočekajupubertet, iako sa neštousporenim razvojem. 0eđutim, samo polovina obolele dece pre3ivi treću godinu 3ivota bezlečenja. -rčana insuficijencija je retka kod ove mane, izuzev u sklopu pojave pridru3enog bakterijskog endokarditisa, koji dovodi do oštećenja valvula. )eca često umiru zbog infekcija,mo3danog apscesa, tromboza, bakterijskog endokarditisa, anoksične krize.


8/20

20

Dijagnoza

)ijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, fizikalnog pregleda, 6'B"a, rendgenograma,ehokardiografije i potvrđuje se uz pomoć kateterizacije srca. 6lektrokardiogram pokazujehipertrofiju desne komore i uvećanje desne pretkomore.

a. b.

Sl. 3. " a. 6'B kod . /allot, b. ;entgen kod . /allot

;adiološki pregled srca prikazuje karakterističan izgled srca 9 Cdrvena klompaD *coeur en sabot.-rčani zaliv je neispunjen jer je plućna arterija sa centralnim granama manje izra3ena zbogsmanjenog protoka. :z istog razloga je smanjen plućni vaskularni crte3. )esna komora jeuvećana i vrh komore je podignut iznad dijafragme.

6hokardiografski pregled srca potvrđuje morfološku dijagnozu, i va3na je metoda u procenihemodinamike. @idi se @-) neposredno ispod aortne valvule i aorta koja CjašeD nad septumom

*Cjašuća aortaD. )oppler tehnikom se određuju hemodinamski parametri.(otrebno je da se uradi kateterizacija srca i angiografija u cilju evaluacije arhitektonike izlaznogtrakta desne komore, procene plućnog vaskularnog korita, i radi identifikovanja mogućihdodatnih anomalija na srcu i velikim krvnim sudovima.

Lečenje

(aroksizmalni cijanotički napadi se urgentno leče, postavljanjem deteta u polo3aj sa kolenima uz

grudni koš, davanjem kiseonika i opijata. 'od prolongiranog anoksičnog napada potrebno jeuključiti infuziju i acidozu korigovati bikarbonatima. %ekada je neophodna opšta anestezija ilidavanje beta blokatora za prekid napada.

Eirurško lečenje je indikovano kod svih bolesnika. :dealna je totalna korekcija mane u prvimgodinama 3ivota, koja se sastoji u zatvaranju defekta međukomorske pregrade i smanjenjuopstrukcije u izlaznom delu desne komore. @ećina operisanih 3ivi gotovo normalno, ali se kodnekih javljaju poremećaji ritma i iznenadna smrt.


9/20

20

Eirurško lečenje je jedini efikasan metod za etralogiju /allot. Obično se radi operacija naotvorenom srcu koja se obično izvodi u toku prve godine 3ivota i u domenu lekara specijalistekardiohirurgije.rebalo bi napomenuti da su komplikacije nakon operacije moguće *hronična plućna regurgitacija, u kojoj se krv vraća iz pluća i nepravilan rad srce"aritmija. (ored toga, kaoi posle bilo koje druge operacije, postoji rizik od infekcija, neočekivanih krvarenja, ili pojave

krvnih ugrušaka. 7ritmija se obično leči lekovima, ali nekoj deci mora biti ugrađen pejsmejker,ili defibrilator kasnije u toku 3ivota. 'omplikacije mogu nastati i tokom detinjstva, adolescencijei zrelog doba. )ete će do3ivotno morati da bude praćeno na redovnim lekarskim kontrolama.

ranspozicija velikih krvnih sudova

@eliki krvni sudovi izlaze iz neodgovarajućih komoraF aorta je napred i desno, a plućna arterija pozadi i levo. Osnovna funkcionalna karakteristika transpozicije velikih krvnih sudova je da krviz desne komore ide u aortu a iz leve komore u pulmonalnu arteriju, što ima za posledicusmanjenu oksigenaciju krvi, smanjenje dovoda kiseonika ka periferiji, kao i koronarnu

anoksemiju. Obe komore praktično rade naspram sistolnog pritiska i srčani volumen obe komore je veliki. (ovećanje srčanog volumena, kao i anoksemija miokarda usled nedovoljnooksigenisane krvi u koronarnim sudovima, dovode vrlo brzo do dilatacije srca i pojave srčaneinsuficijencije.(rognoza je vrlo loša. +olesnici umiru do kraja prve godine 3ivota.U izvesnim slučajevima moguda 3ive do desete godine.

runkus arteriozus perzistens

runcus arteriosus persistens je retka urođena srčana mana u kojoj zbog potpunog ili parcijalnog

nedostatka razvoja trunkusnog septuma, stablo pulmonalne arterije i ascendentni deo aorte izlazekao jedan sud iz obe komore. U potpunom nedostatku septuma postoji jedno ušće iinterventrikularni septalni defefkt *krvni sud GjašeH obe komore, dok u parcijalnom defektu pluća arterija i aorta su podeljene na nivou seminularnih zalistaka, imaju dva ušća, ainterventrikularni septalni defekt ne postoji *aorto"pulmonalni prozor. 'linički tok je dosta te3ak i veliki broj bolesnika je inoperabilan.

6bstajn"ova anomalija

'od 6bstajnove anomalije trikuspidalna valvula *koja se nalazi između desne pretkomore i desnekomore je pozicionirana mnogo dublje u desnoj komori nego što je normalno. 5esto se nalaziudru3ena sa drugim malformacijama srca. 'linički nalaz mo3e varirati od beznačajnog do veomaozbiljnog.


10/20

20

7trezija trikuspidalnog ušća

rikuspidalni zalisci nisu razvijeni i atrioventrikularno ušće je zatvoreno, čini dijafragmu izmeđudesne pretkomore i desne komore. U ovoj anomaliji nema komunikacije između desne pretkomore i desne komore. rikuspidalna atrezija mo3e biti udru3ena sa transpozicijom velikih

krvnih sudova, sa plućnom stenozom, ventrikularnim defektom i ductus arteriousus persistensom. -imptomi su prisutni od najranijeg detinjstva. (ostoji cijanoza, dispnea na napor,anoksemične krize, a vrlo rano se javlja i zastojna srčana insuficijencija.

Tetralogia Fallot - prikaz slčaja

Klinička slika

Slika 4. " etralogia /allot, centralna cijanoza


11/20

20

Slika 5. " 0aljičasti prsti

Slika 6 . " ;adiološki nalaz kod . /allot


12/20

20

Slika . " 6'B kod . /allot

!loga medicinske sestre pra"enj bolesnika i terapiji

I Tera!i"ski !ost#!$i # $i"ano%eno" kri&i

#. (ostaviti dete u koleno"lakatni polo3aj

2. (rimeniti kiseoničnu terapiju * O2 maska

>. 0edikamentozna terapija

-edativi *Ihloralhidrat, /lormidal

+etablokatori *(ropranolol

@azokonstriktori *noradrenalin

'orekcija acidoze *bikarbonati

A. (ratiti vitalne funkcije

1. )elovati umirujuće na roditelje ako su prisutni


13/20

20

Slika !. 9 (raćenje pomoću monitoringa

II Di"a%nostika

• 7namneza

• 'linički fizikalni pregled

• ;B grudnog koša

• 6hokardiografija

• 'ateterizacija srca

III Lečen"e ' (ir#r)ko

• (alijativno *sistemsko"pulmonalni shunt

• otalna korekcija * u 6''


14/20

20

IV *reo!erati+na !ri!rema

• )ijagnostička obrada *;J grudnog koša, 6'B, 6EO srca, a po potrebi kateterizacija srca i

ispitivanja ostalih organskih sistema

•

8aboratorijska priprema

Eematološka *''-, koagulacioni status

+iohemijska *glikemija, hepatogram, elektroliti, urea, kreatinin, I;(, i dr.

+akteriološka *brisevi, urinokultura

• Određivanje krvne grupe i trebovanje krvi i krvnih derivata za operaciju *6r, konc. r, ?-(

• %eposredna fizička priprema 9 klizma, kupanje, sedacija, obustava peroralnog unosa A h pre

same intervencije

V *ri!rema ,olesničko% ,oksa # "edini$i inten&i+ne ne%e

• +olesnički krevet odgovarajuće veličine sa grejačem, transportnim O 2, ambu balonom i

nosačem za monitor vitalnih funkcija

• 0onitor za praćenje vitalnih funkcija *6'B, 2"> invazivna pritiska, perkutana -aO 2, #"2

temp.

Slika !. " ;espirator Slika "." 7spirator *aktivna sukcija


15/20

20

Slika 1#. " erapijska kolica

VI *osto!erati+na ne%a

'ontinuirano praćenje vitalnih parametara *puls, invazivni 7, I@(, p87, p(7, saturacije O2,disanje i telesna temperatura *centralna i periferna i redovno notiranje u evidencionu listu.

Slika 11. $ 7ktivni monitoring Slika 12. 9 Ientralni venski pritisak


16/20

20

Slika 14. " 'ontrolisanje vrednosti gasova u arterijskoj krvi

VII *osto!erati+na ne%a

Odr3avanje prohodnosti disajnih puteva redovnom toaletom 9 endotrahealnom aspiracijom

Slika 15. Odr3avanje prohodnosti disajnih puteva


17/20

20

'ontrolisanje torakalne drena3e *odr3avanje prohodnosti drenova, kontrola količine i izgledadrena3nog sadr3aja i evidentiranje

Slika 16. " 'ontinuirano praćenje i odr3avanje prohodnosti linija za invazivni monitoring


18/20

20

• (raćenje diureze, izgleda i količine urina kao i sprovođenje nege i odr3avanje prohodnosti

urinarnog katetera

•

-provođenje svih postupaka peritonealne dijalize u stanjima akutne bubre3ne insuficijencije

• (rocena sistemske perfuzije *izgled, boja i temperatura ko3e i kvalitet perifernih pulseva

• Uzimanje krvnih analiza *biohemijske, hematološke, i po potrebi dr.

• Uzimanje uzoraka za bakteriološka ispitivanja *trahealni aspirat, hemokultura

• Određivanje bilansa tečnosti *unos i gubici i upisivanje u listu intenzivne nege

• -provođenje ordinirane kontinuirane i intermitentne intravenske terapije *I@ kateter

• Odr3avanje i nega ko3e oko mesta plasiranja katetera za invanzivno merenje arterijskog i

centralnog venskog pritiska

• (rovera prohodnosti i odr3avanje nazogastrične sonde i sprovođenje enteralne ishrane

• Eirurška toaleta rane

• -provođenje nege čula i ko3e *oči, usna duplja, prevencija dekubitalnih ulkusa

• -provođenje svih mera asepse i antisepse te sprečavanje i prepoznavanje ranih znakova

infekcije


19/20

20

AKL.U/AK

-talna kontrola i nadzor pacijenata, pravovremeno uočavanje i prepoznavanje komplikacija iobaveštavanje lekara u slučaju pojave patoloških znakova kardiovaskularne i respiratornefunkcije, neuroloških ispada, poremećaja acidobaznog statusa, disfunkcije bubrega, poremećajarada gastrointestinalnog sistema i moguće infekcije, svrstava medicinske sestre kardiološke ikardiohirurške slu3be u poziciju veoma va3ne karike lanca lekarskog tima.

-vojim znanjem i sposobnošću, profesionalnim odnosom, kao i brigom i anga3ovanjem, preuzimaju značajan deo odgovornosti za konačni uspešni ishod lečenja dece sa cijanogenim

urođenim manama srca.


20/20

LITE0ATU0A

Medicina Nega

Documents

Transcript of Medicina Nega