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Rede Nacional de Especialidade

Hospitalar e de Referenciação

MEDICINA FÍSICA E

DE REABILITAÇÃO

Rede Nacional de Especialidade

Hospitalar e de Referenciação

MEDICINA FÍSICA E DE

REABILITAÇÃO

EQUIPA

DRA. CECÍLIA VAZ PINTO

DR. FERNADO PARADA

DR. FILIPE ANTUNES

DR. FRANCISCO SAMPAIO (COORDENADOR)

DRA. HELENA TEIXEIRA DA SILVA

DR. JORGE CALDAS

DR. LUÍS ANDRÉ

DRA. TERESA MIRCO

29 de julho de 2016

RNEHR MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO

i

ÍNDICE

Índice .............................................................................................................................................. i

Enquadramento Legislativo e Histórico ........................................................................................ 2

Enquadramento da Rede .............................................................................................................. 6

A Especialidade de Medicina Física e de Reabilitação ................................................................ 10

Definição da rede ........................................................................................................................ 16

Epidemiologia .............................................................................................................................. 22

Demografia e Necessidades Previsíveis ...................................................................................... 31

Caracterização e Definição dos Diferentes Níveis e Modelos Organizativos de Serviços ........... 38

Reabilitação Pediátrica ............................................................................................................... 46

Indicadores De Qualidade ........................................................................................................... 50

Formação, investigação, acreditação .......................................................................................... 52

Universo da Reabilitação ............................................................................................................. 55

Produtos de apoio ....................................................................................................................... 58

Bibliografia .................................................................................................................................. 60

Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ................................................................................................ 62

ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO

Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios desencadeados,

sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença, inovação tecnológica e

mobilidade geográfica.

Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de cuidados no

seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os cidadãos, importa que as diferentes

instituições hospitalares garantam a prestação de forma coordenada e articulada entre si, e com os

restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as Redes de Referenciação Hospitalar (RRH) assumem um papel

orientador e regulador das relações de complementaridade interinstitucionais, perspetivando-se a

implementação de um modelo de prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão.

Em termos históricos, as RRH tiveram origem no Programa Operacional da Saúde – SAÚDE XXI, na

sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde 1994-1999, constituindo-se, na altura,

como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo

prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido

programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”) objetivava implementar RRH pelas áreas de especialização

tidas como prioritárias, visando a articulação funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e

identificação da carteira de serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o

direito à proteção e acesso na saúde.

Deste modo, as RRH instigaram um processo de regulação e de planeamento da complementaridade

entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão eficiente da utilização de recursos,

com vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS.

Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes

hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do SNS. A Lei n.º

64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprovou as Grandes Opções do Plano para 2012-2015, bem como o

Programa do XIX Governo Constitucional, preconizavam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos

cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão integrada e mais

racional do sistema de prestação de cuidados.

Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco Central

Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH) -

Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de agosto, publicado no Diário da República, II Série,

n.º 162, de 24 de agosto - cujo relatório final intitulado “Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais


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no Centro da Mudança” definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um conjunto de

medidas, cuja implementação e monitorização, promoverão o cumprimento de um programa de mudança,

com a extensão, profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector hospitalar

português.

No seu relatório, o GTRH defendia que na reorganização da rede hospitalar deviam ser considerados

diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii) proximidade geográfica; (iii) nível de

especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii)

acessibilidades; (viii) redes de referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios

complementares de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade

sociodemográfica de cada região.

O GTRH elencou, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RRH existentes à data,

designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria tinha sido elaborada até 2006 e nunca

ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii) inexistência de aprovação

ministerial para algumas das RHH publicadas; (iv) ausência de integração entre RRH de diferentes

especialidades que se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados

(nos casos em que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do

conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RRH.

No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propôs a elaboração da

Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada de elevados níveis de

eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede

hospitalar naqueles pressupostos, foi proposta a revisão das RRH em vigor, bem como a elaboração das

redes inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os cuidados de saúde

primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de prestação, desde os cuidados de primeira

linha aos mais diferenciados), assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis

físico, humano e tecnológico.

De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de orientações, nos

eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e “Qualidade em Saúde”, propondo o reforço

da articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários,

hospitalares e continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros,

consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Ademais, o Plano Nacional de Saúde

– Revisão e extensão a 2020 sugere, no eixo “Equidade e Acesso Adequado aos Cuidados de Saúde”, “O

desenvolvimento de redes de referenciação de cuidados não apenas de base geográfica, mas também de

hierarquia de competências técnicas”. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e

eficiente, consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados.

Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, estabelecia os critérios que permitiam

categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a natureza das suas responsabilidades e

quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua

classificação. Tratava-se de um normativo legal que definia, predominantemente, orientações estratégicas

para a construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as necessidades

da população.

Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar seria operacionalizada através do

contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante um quadro de reorganização das

instituições de saúde hospitalares (no que se refere à disponibilização e coordenação da carteira de

valências, aos modelos organizativos e de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os

cuidados hospitalares e como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados, com a garantia de

uma melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir complementarmente no reajuste da

capacidade hospitalar.

Desta forma, as RRH desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados, coordenados e

hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos mais variados níveis,

nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e (iv) colaboração

interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes

especialidades e subespecialidades hospitalares.

Assim, as RRH permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características dos recursos

disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de especialidade em questão;

(ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências e

permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a consequente

melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos permitindo a maximização da sua

rentabilidade.

Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabelecia os critérios de criação e

revisão das RRH, aí designadas Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação (RNEHR),

bem como as áreas que estas deviam abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma,

foram determinados os princípios aos quais as RNEHR deviam obedecer, nomeadamente: “a) permitir o

desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares envolvidos; b) eliminar duplicações

e subutilização de meios humanos e técnicos, permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a

programação do trânsito dos utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir

para a melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento de experiência e

competências; e) contribuir para a diminuição dos tempos de espera, evitando a concentração indevida de

doentes em localizações menos adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à


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resposta esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a nível

nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência.”

No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º

10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão das RNEHR.

Com efeito, o processo iniciou-se com a elaboração das seguintes RNEHR: Oncologia Médica, Radioterapia e

Hematologia Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo VIH e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde

Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Posteriormente, o Despacho n.º 6769-A/2015, de 15 de

junho, veio designar os responsáveis pela elaboração ou revisão das RNEHR de Anatomia Patológica,

Anestesiologia, Cirurgia Cardiotorácica, Cirurgia Geral, Gastrenterologia, Hepatologia, Medicina Física e de

Reabilitação, Medicina Intensiva, Medicina Nuclear, Nefrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Patologia Clínica,

Neurorradiologia, Radiologia, Reumatologia e Urologia.

Também o XXI Governo Constitucional, no seu programa para a saúde, preconiza a redução das

desigualdades entre os cidadãos no que respeita ao acesso à prestação de cuidados, bem como o reforço do

papel do cidadão no SNS. Ora, a capacitação do cidadão pressupõe a disponibilização de informação

relevante para a sua tomada de decisão, por forma a optar pela instituição do SNS onde pretende ser

assistido, de acordo com as suas preferências, critérios de conveniência pessoal e da natureza da resposta

das instituições.

Com a publicação da Portaria n.º 147/2016, de 19 de maio, que surge precisamente com o intuito

de reforçar o papel do cidadão no SNS, contribuir para a melhoria da sua governação bem como para a

melhoria da gestão hospitalar, são revogadas as Portarias n.ºs 82/2014, de 10 de abril, e a 123-A/2014, de 19

de junho. Nesta perspetiva, foram definidas como medidas fulcrais a “promoção da disponibilidade e

acessibilidade dos serviços” aos utentes e “a liberdade de escolherem em que unidades desejam ser

assistidos”, mediante a articulação com o médico de família e cumprindo a hierarquização técnica e as

regras de referenciação em vigor, indo ao encontro do preconizado na Lei n.º 7-B/2016, de 31 de março, que

aprova as Grandes Opções do Plano para 2016 -2019.

A referida Portaria objetiva: (i) definir o processo de classificação dos hospitais, centros hospitalares

e unidades locais de saúde do SNS (independentemente da sua natureza jurídica e tendo como princípio a

definição das RRH) e (ii) continuar o processo de criação e revisão das RRH.

No âmbito da especialidade de Medicina Física e de Reabilitação (MFR), foi elaborada a Rede de

Referenciação Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação (RRHMFR) sob a responsabilidade da Direção-

Geral da Saúde, tendo sido aprovada por Despacho de Sua Excelência a Secretária de Estado Adjunta do

Ministro da Saúde, Dra. Carmen Pignatelli, de 26 de março de 2002.

ENQUADRAMENTO DA REDE

Introdução à evolução da organização dos cuidados de MFR

Historicamente, a Rede de Referenciação Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação, publicada

em 2002, teve origem em dois documentos anteriormente elaborados e que se pretendiam, já na altura,

estruturantes para esta área médica.

O Plano de Ação Nacional de MFR, publicado em 1992, em que para além da descrição dos serviços

de MFR existentes à época, traça uma panorâmica geral da reabilitação e elabora sobre os aspetos

conceptuais e de definição da especialidade. Preconiza ainda as quais as características gerais que os

serviços hospitalares deveriam ter e defende a necessidade de articulação com os cuidados de saúde

primários.

Destaca-se, entre outras referências, que se mantêm atuais, apesar da óbvia necessidade de

contextualização histórica, a seguinte: ”Tendo sido reconhecida a necessidade de estruturar a MFR nos

vários níveis assistenciais do País, desde logo foi claro que tal estruturação não podia ter origem senão em

profissionais da especialidade, sob pena de se acumularem ainda mais os erros de que tem sido vítima este

ramo da medicina aplicada, na qualidade de uma assistência que não pode ser hoje mais esquecida, ou

sequer, subalternizada.”

O Relatório da Comissão Nacional de Planeamento de MFR, publicado em 1995, em que partindo

de uma análise crítica do documento anterior aborda as seguintes áreas: centros de saúde, hospitais de

diferentes níveis, centros de reabilitação, funcionamento das unidades de saúde, aumento do número de

profissionais na especialidade, convenções com o SNS e regime livre.

Defendia já na altura que “a MFR é uma especialidade médica que se deve inserir em todos os níveis

de prestação de cuidados, desde os primários à reinserção social”, conceito este que não foi perdendo, mas

antes pelo contrário, ganhando atualidade.

Os documentos citados, de leitura valiosa, resultaram do trabalho assinalável e que deve ser

enaltecido de alguns e que foram servindo de fonte de informação para muitos outros, em que se inclui a

atual comissão redatora.

A Rede de Referenciação de 2002


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Passada que está cerca de década e meia, relativamente à aprovação da RRHMFR, importa

reconhecer o mérito deste documento, que em muitos aspetos mantém ainda plena validade e atualidade,

mas outros há, que fruto de novos desafios – alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença,

progresso da tecnologia e mobilidade geográfica e de novas realidades – constituição de novas instituições,

fusão de instituições existentes, aparecimento de novos níveis de cuidados de saúde e reformulação dos

modelos de organização hospitalar, carece de uma profunda reflexão e revisão.

Das várias medidas preconizadas e ainda por implementar é de salientar a falta de camas de

internamento em alguns serviços hospitalares de MFR, nomeadamente nos pertencentes na anterior rede à

plataforma A e que na atual rede vai corresponder aos hospitais do grupo III.

Relativamente à realidade existente à época, algumas alterações posteriormente verificadas, por

serem relevantes e influenciarem decisivamente o atual modelo proposto, justificam, embora de forma

sucinta, que lhes seja feita referência.

Centros Especializados de Reabilitação

Foram criados e integrados na RRHMFR, os seguintes três centros especializados:

1. Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro (CMRRC) – Hospital Rovisco Pais, que iniciou

a sua actividade em 2002 e que se destinava a servir a região centro do país.

2. Centro de Medicina de Reabilitação do Sul (CMRS) – S. Brás de Alportel, que iniciou a sua

actividade em regime de Parceria Público Privada, em 2007 e que se destinava a servir o Algarve e parte do

Alentejo.

3. Centro de Reabilitação do Norte (CRN) – que iniciou a sua actividade sob gestão da Santa Casa da

Misericórdia do Porto (SCMP), em 2014 e que se destinava a servir à região norte do país.

Por outro lado, o Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão (CMRA), instituição de saúde

inaugurada em 1966, pertencente à Santa Casa de Misericórdia de Lisboa (SCML) e como tal não fazendo

parte do SNS, era (em 2002), o único centro especializado existente em Portugal, vocacionado para a

reabilitação pós-aguda de pessoas portadoras de incapacidade de predomínio motor, de qualquer idade e

provenientes de todo o país. Passou em 2010, por resolução do Conselho de Ministros (resolução nº

15/2010) e através de acordo estabelecido entre a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do

Tejo (ARSLVT) e a SCML, a integrar a RRHMFR, como centro especializado de reabilitação para a respetiva

região de saúde.

Isto significa que se passou da existência de um único centro especializado a nível nacional, não

pertencente ao SNS e não integrado na rede, para quatro centros, integrados na RRHMFR – três

pertencentes ao SNS e um à SCML, mas cada um deles com diferentes modelos de gestão e regras de

funcionamento também diferentes, nomeadamente no que diz respeito à referenciação dos doentes.

Relativamente ao número de camas preconizado pela anterior rede (600 nos centros especializados

e 240 nos serviços de reabilitação dos hospitais de agudos), as metas não foram atingidas. Actualmente

existirão aproximadamente 400 camas nos primeiros e cerca de 70 nos segundos), o que significa que apesar

de tudo, o número total de camas de reabilitação praticamente duplicou.

Outros Níveis de Cuidados de Saúde (Cuidados Continuados)

A criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), em 2006, através do

Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de junho, assentou em vários pressupostos, nomeadamente no

envelhecimento da população, no aumento da prevalência de pessoas com doenças crónicas incapacitantes

e no esperado incremento da procura de pessoas idosas e com dependência funcional. Veio constituir uma

nova realidade, ao criar um nível de cuidados de saúde e apoio social praticamente inexistente até aí,

intermédio entre os cuidados de saúde hospitalares e os cuidados primários.

A tipologia de cuidados inicialmente proposta (em internamento - unidades de convalescença (UC),

unidades de média duração e reabilitação (UMDR), unidades de longa duração e manutenção (ULDM) e

unidades de cuidados paliativos (UCP) e em ambulatório - unidades de dia e de promoção da autonomia),

assentaria na maior ou menor intensidade da intervenção reabilitadora e a RNCCI teria como objectivo

constituir um conjunto de serviços e de unidades, capazes de dar resposta adequada a situações de

incapacidade ou de dependência, consequentes a um episódio de doença aguda ou agudização de doença

crónica.

Em todos os níveis de prestação de cuidados, o potencial de reabilitação e a necessidade de

manutenção de capacidades, são obviamente áreas que se intersetam e se completam e para que se

consigam maximizar os ganhos em saúde e otimizar os recursos, devem ser pensadas e estruturadas em

articulação.


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A ESPECIALIDADE DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO

Conceitos Gerais

A Medicina Física e de Reabilitação é a especialidade médica responsável pelo diagnóstico,

prevenção, tratamento, reabilitação e integração do indivíduo afetado funcionalmente por doença,

traumatismo ou deficiência, em todas as idades e nas condições agudas e crónicas.

A MFR não pode ser definida segundo o modelo da maioria das especialidades médicas (modelo

biomédico), apesar de ser uma delas. Para além de uma abordagem própria no exame e na avaliação da

funcionalidade e de uma tecnologia apropriada, assenta sobretudo numa filosofia de responsabilidade

médica (modelo biopsicossocial).

Surgiu como especialidade médica há mais 70 anos, assente sobretudo num arsenal terapêutico, que

dominava e cultivava – os agentes físicos.

Os primeiros títulos de especialista em Fisioterapia Médica, começaram a ser atribuídos pela Ordem

dos Médicos (OM) em 1944.

Em 1951, através do Decreto nº 38.213, de 26 de março, que formalmente reconhece as primeiras

especialidades médicas, é lhe atribuída a designação de Fisioterapia e a possibilidade de continuar a ser

“anunciada” pelos termos usados na “linguagem comum” de Agentes Físicos.

Mais tarde, considerando que a “evolução da medicina e a crescente atenção dispensada à

reabilitação dos indivíduos com deficiências físicas e sensoriais, ia além da simples aplicação de terapias

físicas” foi a especialidade autorizada a passar a denominar-se de Medicina Física e de Reabilitação

(Decreto-Lei nº 225/70, de 18 de maio).

Entretanto, nos E.U.A., Frank Krusen, marco importante na história da especialidade, criou o termo

Fisiatria, para designar os médicos que, em 1936, tinham iniciado o primeiro programa de pós-graduação,

sob a forma de residência, na Mayo Clinic. O termo de raiz grega, significa “fisio” – físico ou função e “iatros”

– arte de curar ou médico”. Por ser mais curto e por permitir de forma mais sintética designar o médico

especialista nesta área, é atualmente usado como sinónimo de Medicina Física e de Reabilitação.

A MFR como área de especialização médica, tem por objectivo principal procurar contribuir de modo

científico para a reabilitação/recuperação do indivíduo afectado funcionalmente por doença ou traumatismo

e assenta a sua atuação numa abordagem própria no exame médico e na avaliação da funcionalidade.

Neste contexto, a reabilitação médica exige uma formação autónoma e uma organização que lhe

permita apoiar várias outras especialidades, de forma simultaneamente global e diferenciada.

Actua eminentemente em equipa – multidisciplinar e multiprofissional.


11

O conceito anglo-saxónico de “skill-mix“ nas profissões da saúde (abordado publicamente pela

primeira vez em Portugal, na V Conferência – “Estatística e Qualidade na Saúde 2006”, que decorreu na

Escola Superior de Tecnologias de Saúde de Lisboa), ou seja, o conceito de ter “os profissionais certos, com

as competências certas, nos locais certos a fazer as coisas certas”, permite obviamente obter inúmeras

vantagens - maior eficiência, maior acessibilidade aos serviços de saúde, melhoria do desempenho de todos

os profissionais ao promover o trabalho em equipa, concentração de cada profissional nas suas tarefas e

competências nucleares e maior grau de satisfação dos profissionais. Se este conceito tem aplicabilidade em

vários domínios da saúde, seguramente que nesta área constitui-se como um verdadeiro paradigma.

Reabilitação e Medicina Física e de Reabilitação

A melhoria das condições de vida nas sociedades modernas, os avanços médico-cirúrgicos e a

promoção e generalização dos cuidados de saúde, têm permitido o aumento da longevidade dos indivíduos,

com um progressivo crescimento do número de idosos. Em muitos países europeus as pessoas vivem hoje,

em média, cerca de 20 anos mais do que em relação a um passado não muito longínquo. Como é sabido, a

este aumento da esperança de vida tem correspondido um novo fenómeno médico e social – a

“cronicidade”, ou seja, um aumento significativo de doenças crónicas, frequentemente incapacitantes.

Graças também aos assinaláveis progressos que ocorreram na protecção materna e infantil, é

possível atualmente prevenir muitas doenças e situações causadoras de malformações e deficiências. No

entanto, esta mesma melhoria de cuidados assistenciais tem permitido salvar crianças, que anteriormente

não seria possível, mas que nalguns casos irão sobreviver com graves sequelas, neurológicas ou outras, indo

por sua vez gerar situações de deficiência e incapacidade.

O crescimento e desenvolvimento tecnológico verificados nas últimas décadas, a par das alterações

do ritmo e modo de vida, têm levado ao aparecimento de um elevado número de pessoas portadoras de

deficiência e consequente restrição de participação, vítimas de acidentes de trânsito, de trabalho e de

diversas patologias (ex: cérebro-vasculares e cardio-vasculares) em idades cada vez mais jovens e

produtivas.

A procura de cuidados de reabilitação surge assim com uma exigência de resposta cada vez mais

precoce e rápida na fase aguda e sub-aguda. Por outro lado, tem-se também verificado a necessidade de

apoiar casos mais graves e incapacitantes, numa população crescente de idosos e de idosos com idades cada

vez mais avançadas.

Nestas populações, a par das intervenções assistenciais específicas das diferentes especialidades

médico-cirúrgicas, a intervenção precoce da MFR, é uma necessidade fundamental. Segue-se, nos casos de

persistência de graves deficiências e incapacidades, uma intervenção dominante da reabilitação médica,

nomeadamente para os doentes que apresentem potencial de reabilitação. Nestes, a continuidade dos

cuidados de reabilitação diferenciada é imprescindível, pelo que deverá ser oportunamente assegurada,

evitando atrasos ou interrupções que possam comprometer a sua recuperação. Procura-se assim reduzir,

tanto quanto possível, sequelas que comprometam a qualidade de vida futura, promovendo através de

programas terapêuticos adequados, de natureza multidisciplinar, a recuperação física e psicológica, visando

obter a máxima funcionalidade, com o objetivo da rápida reinserção familiar, ocupacional e social.

Em Portugal, de acordo com os dados resultantes do Inquérito ao Emprego (emprego das pessoas

com deficiência, realizado no 2º trimestre de 2011) e dos resultados definitivos dos Censos 2011, realizados

pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), cerca de 16% das pessoas entre os 15 e os 64 anos, tinham

simultaneamente problemas de saúde prolongados e dificuldades na realização de atividades básicas e cerca

de 50% da população idosa, apresentava bastante dificuldade ou não conseguia realizar pelo menos uma das

diversas atividades da vida diária (ver, ouvir, andar, memória/concentração, tomar banho/vestir-se,

compreender os outros/fazer-se entender).

Fonte – INE (Censos 2011)

A Reabilitação interessa por isso à maioria das áreas médicas, particularmente quando estão em

causa situações potencialmente incapacitantes.

A Reabilitação mudou o antigo conceito clínico que considerava que a missão do médico terminava

quando a afeção aguda estava controlada ou a cicatrização conseguida. A fase subsequente de

convalescença ou recuperação deve ser encarada como um domínio médico e é seguramente a mais

importante para o futuro do doente.


13

A Reabilitação como processo global e dinâmico orientado para a recuperação física e psicológica da

pessoa portadora de deficiência, tendo em vista a sua reintegração social, teve grande impulso e

desenvolvimento no século XX, sobretudo nos períodos decorrentes das grandes catástrofes mundiais,

tendo sido imputados aos governos os custos económicos, familiares e sociais decorrentes das lesões e

sequelas dos seus cidadãos e exigidas medidas de reparação e integração.

A Reabilitação é eficaz na redução da sobrecarga da incapacidade e na potenciação das

oportunidades de vida para os indivíduos incapacitados. Os seus custos são habitualmente inferiores aos que

teriam que ser assumidos pelos serviços de saúde caso não se proporcionassem tais serviços.

O acesso à Reabilitação constitui um direito humano fundamental, que é consagrado pela Carta das

Nações Unidas e pela resolução da Assembleia Mundial da Saúde de 2005. Trata-se de uma conquista

civilizacional que importa preservar e aperfeiçoar.

Ao longo dos tempos, a reabilitação foi vista como o terceiro componente da abordagem em saúde,

depois da prevenção e do tratamento. Hoje em dia, de forma a otimizar o potencial de saúde do individuo,

esta visão evoluiu para a integração conjunta destes três componentes. Pretende-se assim maximizar os

benefícios potenciais das intervenções em reabilitação, a nível físico, cognitivo e motivacional, promovendo

a independência funcional, segundo um modelo de atuação precoce, iniciado ainda durante a fase aguda da

doença, nomeadamente aquando do internamento hospitalar.

A esta fase deverá, seguir-se um verdadeiro contínuo de cuidados (“care continuum”), que abrange

todas as etapas subsequentes, desde o internamento até ao período que se segue à alta hospitalar. Engloba

a reabilitação em fase aguda (incluindo a realizada em internamento próprio), a reabilitação em ambulatório

e a eventual necessidade de cuidados de manutenção (domiciliários ou em unidades apropriadas).

Na procura de novas soluções de manutenção e promoção da saúde de muitos indivíduos

portadores de deficiência, foram-se criando e reestruturando serviços de saúde, bem como instituições

dirigidas à sua readaptação e reintegração sócio-profissional.

Esta visão da Reabilitação, implica a integração dos cuidados de reabilitação nas unidades de

cuidados intensivos, nas enfermarias de agudos, nos cuidados ambulatórios e domiciliários e nos cuidados

continuados e paliativos.

A evolução do doente ao longo do programa de reabilitação, não é um processo fácil, nem linear. As

expectativas do doente e dos seus familiares, devem ser estabelecidas de acordo com um prognóstico

funcional realista e um intervalo de tempo aceitável, assentes numa adequada avaliação clínica, num

programa de reabilitação adaptado e periodicamente avaliado, nomeadamente através de apropriados

instrumentos de medida.

Fonte - Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, 4th ed.

A estabilização dos ganhos de funcionalidade e a transição de uma fase “reabilitadora” para uma

fase “social”, bem como a necessidade de cuidados de reabilitação de “manutenção”, é certamente uma

área de controvérsia e de possível e desejável discussão. Isto porque a Medicina Física e de Reabilitação será

talvez a mais social das especialidades médicas e em que mesmo o papel paliativo da Reabilitação deve ser

questionado, mas assumido e valorizado.

É neste novo conceito abrangente, que a Reabilitação se desenvolve e tem a sua razão de ser.

Para a sua plena realização, as suas ações devem abranger diversos campos de atuação, que vão

desde a saúde, à educação e formação, ao emprego, à segurança social, ao controlo ambiental, ao desporto

e ao lazer.

O seu sucesso está intimamente relacionado com a existência de políticas que não só promovam

aquelas acções, mas que também facilitem os processos de integração e de complementaridade existente

entre estas diferentes áreas.

No campo da saúde é de destacar o desenvolvimento que se tem verificado nos últimos anos das

valências ligadas à reabilitação. Cada vez mais é sentida a necessidade da existência de profissionais de

saúde especializados nesta área.

Profundamente imbuída de um espírito globalizante, humanista e multidisciplinar, a reabilitação,

para atingir as metas que se propõe alcançar, deve assentar num trabalho integrado de diferentes

profissionais, onde as acções desenvolvidas deverão ser convergentes e sinérgicas, segundo uma estratégia

com objectivos comuns, centrados no doente.


15

Modelos de Incapacidade

Vários modelos de incapacidade têm surgido ao longo dos anos e têm influenciado políticas, práticas

e orientações de investigação, com um impacto significativo na Medicina Física e de Reabilitação

Assim, de uma forma inicial de encarar a incapacidade, assente sobretudo numa perspetiva cultural,

sem fundamentação objectiva e científica (“modelo tradicional”), evoluiu-se para um modelo baseado na

prática científica e suportado pelo conhecimento médico. A incapacidade passou a ser encarada como um

problema intrínseco ao indivíduo e principalmente valorizada na perspetiva da limitação física (“modelo

médico”).

Posteriormente surgiu o “modelo social”, baseado essencialmente nas experiências e espectativas

das pessoas com incapacidade e em que esta, passou a ser encarada mais do que um problema do indivíduo,

um problema da sociedade, focado também nos direitos individuais do cidadão portador de deficiência.

Actualmente domina a síntese destes dois últimos modelos – “modelo integracional”, que equilibra

o conhecimento médico e científico com as experiências das pessoas com incapacidade e integra todas as

dimensões da incapacidade, contextualizando-a e encarando-a de forma compreensiva e abrangente.

DEFINIÇÃO DA REDE

Pressupostos

Existem alguns pressupostos básicos que devem presidir ao modelo de organização dos cuidados de

reabilitação.

Primeiro, a resposta deverá ser orientada pelas características da população, nomeadamente de

acordo com os seus aspectos demográficos e com as necessidades potenciais no domínio da reabilitação, de

forma a garantir a adequada acessibilidade a todos os cidadãos.

Segundo, a reabilitação deverá estar presente em todos os níveis de cuidados prestados, de forma

integrada e considerando que a sua continuidade, enquanto existir potencial de reabilitação, será um factor

crítico para a obtenção de ganhos em saúde.

Terceiro, a integração e a articulação dos diferentes níveis de intervenção, deverá facilitar o fluxo

dos doentes na rede, de forma a optimizar os recursos existentes e a melhorar os serviços prestados à

população.

Serviços Hospitalares de MFR

Sendo os hospitais as unidades de saúde onde são prestados os cuidados assistenciais mais

diferenciados, é neles que surgem e são assistidas, essencialmente em fase aguda, as situações

potencialmente mais incapacitantes (AVC, TCE, lesões medulares, amputações, etc.). É por isso natural e

imprescindível a existência de serviços hospitalares de MFR, naturalmente com desenho adequado às

características da instituição em que estão inseridos.

A rede de referenciação hospitalar de cuidados de reabilitação deverá por isso estar centrada no

hospital, que para além dos cuidados assistenciais que lhe caberá prestar, deverá funcionar como placa

giratória na referenciação destes doentes, para as diferentes tipologias de cuidados existentes.

Centros Especializados de Reabilitação

Pela necessidade de tempos de intervenção mais prolongados, nomeadamente em regime de

internamento e pela elevada complexidade de muitas das situações clínicas, justifica-se a existência de

Centros Especializados de Reabilitação.


17

Estas estruturas deverão estar vocacionadas para uma reabilitação activa, dinâmica e intensiva, com

vista a, sempre que possível, uma reintegração familiar, social e profissional plena.

A atual existência de quatro centros especializados de reabilitação, cobrindo globalmente o país,

parece estar adequada às necessidades existentes e aos rácios internacionalmente propostos, pelo que não

se prevê a curto/médio prazo a necessidade da criação pelo SNS de equipamentos com características

semelhantes.

Se em alguns países europeus, o caminho efetuado foi no sentido da especialização deste tipo de

unidades, para diferentes patologias (exemplo: na Holanda existem cerca de vinte e quatro serviços

especializados para diversas situações), a opção feita entre nós, pela centralização nas mesmas instituições

de distintas entidades clínicas, ainda que questionável, parece mais adequada à nossa realidade, pelas

vantagens em termos económicos, de recursos humanos e formativos, que apresenta.

No entanto, aspectos relacionados com a localização geográfica, com a menor cobertura do interior

do país e sobretudo com a existência de diferentes modelos organizativos e de gestão, aconselham a adoção

de regras comuns de referenciação, que assegurem equidade assistencial a todos os cidadãos.

Os Centros Especializados de Reabilitação devem funcionar em perfeita articulação com os serviços

de MFR das instituições hospitalares, bem como relacionarem-se com as diferentes unidades integrantes dos

cuidados extra-hospitalares da sua área de intervenção mais direta (unidades de cuidados continuados e de

cuidados primários).

Aspecto crucial para o funcionamento da rede e para a adequada circulação dos doentes na mesma,

é o princípio de que os doentes a internar nos Centros Especializados de Reabilitação devem ser

obrigatoriamente referenciados pelos Hospitais que compõem a RRHMFR. Embora se deva privilegiar a

referenciação assente em critérios geográficos, esta não deverá ser estanque, de forma a possibilitar iguais

oportunidades de tratamento a todos os cidadãos e simultaneamente maximizar as taxas de ocupação

nestes centros.

Unidades de Cuidados Primários

As unidades de cuidados primários deverão ser responsáveis pela prevenção da incapacidade e

deverão também desempenhar um papel importante na adequada orientação dos doentes.

A articulação entre estas unidades e os serviços hospitalares de MFR da sua área de influência

constitui um dos vértices do modelo contemplado na rede. A reconhecida dificuldade existente a nível da

Medicina Geral e Familiar (MGF), pela ausência de formação adequada (a área da formação pré-graduada

em reabilitação é ainda muito incipiente) e pela pressão do tempo disponível para cada consulta, em avaliar,

reavaliar ou orientar e encaminhar doentes com necessidades de reabilitação, poderá ser ultrapassada

através da implementação de parcerias entre as diferentes instituições envolvidas.

Estas parcerias, institucionalmente estabelecidas e contratualizadas, deverão assentar em dois tipos

de modalidades - canais próprios de acesso a consultas hospitalares dedicadas e/ou prestação de apoio e

consultadoria (presencial ou através da utilização de outras tecnologias de comunicação) realizada por

médicos especialistas a destacar pelos serviços hospitalares. Estes serviços e estes médicos, devem

funcionar como verdadeiros consultores e interlocutores para as respectivas unidades de cuidados

primários. Para além disso, devem ser assumidas conjuntamente responsabilidades, quer nos aspetos

relacionados com a formação dos recursos humanos, quer na orientação geral das actividades já existentes

ou a desenvolver nas unidades de cuidados primários de saúde, nomeadamente em espaços próprios de

“promoção do movimento”.

Se a colocação de médicos especialistas em MFR, diretamente nas USF ou nos ACES, com capacidade

para desempenhar verdadeiras funções de consultadoria e auditoria clínicas, poderá ser uma opção a

considerar, parece existirem atualmente claras vantagens, para que este papel seja desempenhado por

médicos integrados nos serviços hospitalares, pela existência de outra massa crítica e pelas possibilidades de

interação, a nível assistencial, formativo e até de investigação, poderem ser mais vastas e trazerem uma

melhor relação custo-benefício.

Cuidados Continuados

A criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, veio possibilitar o aumento

significativo da oferta de camas de internamento para doentes em fase sub-aguda e sobretudo em fase

crónica.

De acordo com o relatório de “Monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados integrados

– 1º semestre de 2015”, existiam à data, o seguinte número de camas:

Nº DE CAMAS CONTRATADAS EM FUNCIONAMENTO – 30.06.15

TIPOLOGIAS Norte Centro LVT Alentejo Algarve TOTAL

on ale cen a 147 232 167 135 69 750

dia ra o e ea ilita o 592 637 568 186 104 2087

on a ra o e an ten o 1328 1177 978 425 314 4222

PaliaRvos 41 69 113 19 10 252

TOTAL 2108 2115 1826 765 497 7311

Fonte – ACSS


19

Ainda de acordo com o mesmo relatório, verifica-se que 89% dos doentes referenciados para as

unidades de convalescença e 75% para as unidades de média duração e reabilitação, apresentam

necessidade de reabilitação.

MOTIVOS DE REFERENCIAÇÃO 2015

ECCI UC UCP ULDM UMDR Nacional

MOTIVOS

ependência A 89% 94% 75% 88% 95% 91%

Ensino utente/ cuidador informal 91% 92% 69% 84% 88% 89%

Reabilitação 43% 89% 4% 31% 75% 56%

Cuidados pós-cirurgicos 18% 38% 3% 6% 18% 20%

Tratamento de feridas ulceras de pressão 37% 3% 8% 6% 14% 18%

oença cardio-vascular 10% 15% 2% 12% 18% 13%

Gestão regime terapêuMco 11% 4% 52% 35% 6% 14%

Portadores de SNG/PEG 6% 2% 7% 18% 9% 8%

Ulceras de pressão mulMplas 14% 1% 3% 1% 9% 8%

Descanso do Cuidador 2% 0% 1% 34% 1% 7%

Manutenção de disposiMvos 4% 1% 9% 11% 2% 4%

Fonte – ACSS

Estes números permitem constatar a importância da correta referenciação dos doentes para o nível

de cuidados de reabilitação mais adequados a cada situação. O médico fisiatra de cada unidade assegurará a

continuidade de cuidados, estabelecendo o plano terapêutico e programando posteriormente à alta, a

ligação aos cuidados primários ou aos serviços hospitalares.

Sendo importante distinguir as verdadeiras necessidades dos doentes a internar nestas unidades,

nomeadamente médicas e/ou sociais, de reabilitação e/ou de manutenção de cuidados, o que justifica a

existência de diferentes tipologias, deverá ser realçado o papel positivo e imprescindível deste nível de

cuidados de saúde, para uma população mais envelhecida e com maior prevalência de doença crónica.

Nas situações em que após a intervenção especializada em MFR, no caso de permanecerem

dificuldades na sua evolução e recuperação, por esgotado o seu potencial de reabilitação ou por dificuldade

de integração, os doentes devem ser encaminhados para esta rede.

A boa articulação entre estas unidades e os hospitais é seguramente um factor de melhoria e

optimização dos cuidados prestados.

A falta de uma adequada coordenação entre os diversos tipos de unidades pode comprometer a

adequada reabilitação do doente e a sua futura recuperação funcional.

Um dos aspectos, cuja melhoria depende essencialmente do modelo de organização e de

articulação e que não implica necessariamente um aumento significativo de custos, é a determinação do

potencial de reabilitação do doente. Desta forma, cada doente deverá ser orientado para o local mais

adequado à sua situação, o que naturalmente conduzirá à obtenção de melhores resultados.

Existem duas fases do processo, em que a implementação de alguns ajustamentos ao modelo

existente, poderão trazer consequências positivas. A montante, através de uma mais adequada

referenciação, o que poderá ser conseguido com a desejável inclusão de médicos fisiatras nas equipas intra-

hospitalares de gestão de altas (EGA). A jusante, através de uma maior afectação da carga horária dos

intervenientes na equipa de reabilitação, assim como da melhoria do apetrechamento técnico e da

disponibilização de áreas de tratamento mais significativas.

Resulta necessariamente daqui, que a articulação entre os serviços hospitalares de MFR e os

cuidados continuados integrados, deverão corresponder a um outro vértice do modelo conceptual em que

assenta a rede.

A figura seguinte explicita de forma graficamente mais acessível, o modelo proposto e a articulação

que se defende para os intervenientes no mesmo.


21

Modelo para a Rede de MFR

EPIDEMIOLOGIA

A Medicina Física e de Reabilitação é uma especialidade médica transversal e tem o seu enfoque

principal na prevenção, tratamento e reabilitação de um grande número de patologias de diversa natureza,

nomeadamente neurológicas, osteo-articulares, músculo-tendinosas, cardíacas, respiratórias, uro-sexuais,

oncológicas, pediátricas, etc.

Envelhecimento da população

Todos os dados demográficos existentes, mostram que a população portuguesa tem vindo, nas

últimas décadas, a sofrer um processo de envelhecimento, o que conduz inevitavelmente a maiores índices

de morbilidade e a uma progressiva perda de funcionalidade. Estes factos devem obviamente ser

considerados nas necessidades atuais e futuras dos cuidados e serviços de reabilitação.

Uma publicação da OMS – “Active Ageing a Police Framework”, datada de Abril de 2002, já referia

que “os programas de reabilitação física que ajudam as pessoas numa faixa etária mais avançada a

recuperar dos problemas de mobilidade são efetivos e custo eficientes”. Referia ainda que nesta faixa etária

Fonte INE - Pirâmide Etária


23

existe um maior risco de dependência na sequência de traumatismos e a necessidade de períodos de

reabilitação mais prolongados.

Patologia neurológica

A patologia neurológica, nomeadamente as doenças cérebro-vasculares, são uma das principais

causas de incapacidade nos países ocidentais. O que pressupõe que os serviços de MFR, os Centros

Especializados de Reabilitação, bem como todo o contínuo de cuidados de reabilitação necessários a estes

doentes, sejam em número adequado e estejam articulados entre si.

Segundo fontes da Direção Geral de Saúde (DGS) - “ oenças cérebro e cardio-vasculares em

números, 2015”, no ano de 2014 registaram-se um total de altas hospitalares com os diagnósticos de

acidente vascular cerebral (AVC) isquémico, hemorragia intracerebral, subaracnoideia e intracraneana de

25 056 e um total de 3 614 óbitos com os mesmos diagnósticos.

Diagnóstico Principal Utentes

saídos

Óbitos Demora

média

Day-

cases

Demora média

s/DC

Oclusão das artérias cerebrais/AVC

isquémico

19 797 2 286 12.55 175 12.66

Hemorragia intracerebral 3 713 1 068 14.54 65 14.79

Hemorragia subaracnoideia 713 144 18.91 25 19.59

Hemorragia intracraniana NCOP 833 116 13.48 24 13.88

Total 25 056 3 614

Internamentos por doenças cérebro-vasculares

Fonte - GS, adaptado de: “Portugal – Doenças cérebro-cardiovasculares em números , 2015”

Os dados da European Stroke Organization (ESO) revelam que o AVC tem uma mortalidade aos 30

dias que varia de acordo com a etiologia, sendo de 8 a 15% nos AVC isquémicos; de 42 a 46% na hemorragia

subaracnoideia e de 48 a 82% na hemorragia intracerebral .

A incidência do AVC aumenta com a idade, sendo de 15% na faixa etária até aos 50 anos e de 25%

abaixo dos 65 anos.

Segundo a National Stroke Association (NSA) e de acordo com dados de 2011, 10% dos

sobreviventes a um AVC recuperam quase na totalidade, 25% recuperam com sequelas mínimas, 40% ficam

com deficiência moderada a grave, necessitando de cuidados especializados, 10% precisam de cuidados a

longo prazo justificando institucionalização e 15% morrem no primeiro mês após o episódio vascular agudo.

Igualmente, os dados publicados no Reino Unido, em Janeiro de 2016, pela Stroke Association, no

documento “State of the Nation - Stroke Statistics - January 2016“ são sobreponíveis, ou seja, cerca de 50%

dos sobreviventes de um AVC ficam com algum grau de incapacidade, 33% ficam dependentes de terceira

pessoa e a mortalidade aos 30 dias é de cerca de 12,5%.

Escala de

Funcionalidade AVC Ligeiro AVC Moderado AVC Grave

MIF > 80 > 40 e < 80 < 40

Barthel > 90 > 55 e < 90 < 55

Classificação da gravidade do AVC de acordo com escala funcional

Fonte – DGS, Adaptado da Norma 054/2011

O estudo referido anteriormente, revela ainda que quase 2% da população (1 em cada 53 pessoas) é

um potencial sobrevivente de um AVC e os dados de prevalência no Canadá, em 2013, da responsabilidade

da “Heart and Stroke Foundation Canadian Partnership for Stroke Recovery” mostram que existiam no país,

cerca de 405 000 sobreviventes de AVC com incapacidade (191 000 do sexo masculino e 214 000 do sexo

feminino) numa população, à data, de aproximadamente 35 milhões de habitantes, o que percentualmente

aponta para um valor de 1,5%. Este estudo revela ainda que de 2010 para 2013 este número aumentou em

95 000 indivíduos, projectando-se para 2038 um aumento para o dobro relativamente ao número atual, o

que levou o Diretor Cientifico desta Fundação (Dr. Dale Corbett) a afirmar que “existe uma necessidade

critica de encontrar e testar soluções inovadoras para melhorar a recuperação dos canadianos que vivem

com incapacidade pós A C” (“… these findings highlight the critical need for research to find and test

innovative solutions to improve recovery for the hundreds of thousands of Canadians living with stroke

disability”), e o Diretor Executivo da Network do AVC em Ontário ( r. Chris O’Callaghan) a acrescentar que

“são necessários investimentos inteligentes nos serviços de reabilitação e recuperação para assegurar que

estas pessoas reconquistem as suas vidas” (“… need smart investments in rehabilitation and recovery

services across the province to ensure people regain their lives”).

Em Portugal os dados de que dispomos são mais antigos, remontam a 1996, tendo sido publicados

em documento da DGS, de 2001 - “Unidades de A C” e referem que 3 meses após o AVC 24% dos indivíduos

tinham ficado gravemente incapacitados, 18,2% tinham ficado com uma incapacidade ligeira e 30,8% tinham

ficado funcionalmente independentes.

A lesão medular pela complexidade de que habitualmente se reveste e pelas suas consequências

devastadoras, nomeadamente no que concerne à autonomia do individuo, conduz geralmente à imperiosa


25

necessidade de cuidados multidisciplinares de reabilitação. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS),

de 2013 – International Perspectives on Spinal Cord Injury, revelaram que em cada ano e em todo o mundo,

entre 250 000 a 500 000 indivíduos sofrem um qualquer tipo de lesão vertebro-medular, estimando-se assim

uma incidência anual global de 40 a 80 casos por milhão de habitantes, tradicionalmente com valores da

ordem dos 90% para a etiologia traumática, embora a proporção de casos de origem não traumática pareça

estar a aumentar. No mesmo documento da OMS, é também mencionado que o acesso a cuidados

especializados de reabilitação e a serviços de saúde mental para maximizar a funcionalidade, independência,

o bem estar e a integração na comunidade são absolutamente essenciais.

A maioria dos estudos existentes sobre incidência referem-se à lesão vertebro- medular (LVM)

traumática, com os valores referidos para a Europa, em 2015, a variarem entre cerca de 8.3 por milhão de

habitantes na Dinamarca a 33.6 na Grécia.

Em Portugal não existem estudos consistentes recentes. Um estudo realizado entre 1989 e 1992 na

região centro, mostrou uma incidência de traumatismos vértebro-medulares, de 25,4 por milhão de

habitantes, considerando os doentes admitidos nos hospitais e excluindo os que faleceram no primeiro mês

após o acidente.

Os défices neurológicos à data da alta, nas LVM, segundo uma publicação (Spinal Cord Injury Facts,

June 2009) de uma organização americana de referência - a Foundation for Spinal Cord Injury Prevention,

Care and Cure, distribuem-se da seguinte forma: 30,1% tetraplegia incompleta, 25,6% paraplegia completa,

20,4% tetraplegia completa e 18,5% paraplegia incompleta, com menos de 1% de recuperação completa do

deficite neurológico à data da alta, assistindo-se nos últimos anos a um lento aumento da percentagem de

tetraplegia incompleta, com um também lento decréscimo da paraplegia completa.

Os traumatismos crânio-encefálicos (TCE), têm de acordo com a maioria dos estudos, um pico de

incidência nos jovens, sobretudo na faixa etária compreendida entre os 15 e os 24 anos e constituem uma

patologia de elevadas consequências físicas e psíquicas. Também aqui os estudos epidemiológicos são

difíceis de obter, pelo que nos baseamos num artigo de revisão publicado na Acta Médica Portuguesa

(“Traumatismo Crânio-encefálico: Abordagem Integrada”; 2012) que refere uma incidência de TCE de

aproximadamente 103 por 100 000 habitantes nos EUA e de 235 por 100 000 na União Europeia, com, neste

último caso, uma grande variabilidade entre os diversos países (indo de 340 por 100 000 na Alemanha a 101

por 100 000 na Finlândia). Em Portugal e ainda utilizando um artigo publicado na Acta Médica Portuguesa

(“Epidemiologia dos traumatismos crânio-encefálicos em Portugal”; 2003) é possível constatar que à época,

a incidência encontrada foi de 137 por 100 000 habitantes e concluiu que aproximadamente 1/3 dos

indivíduos que são hospitalizados por TCE ficam com algum tipo de incapacidade, dos quais cerca de 20%

com incapacidade grave, o que está de acordo com os dados da literatura internacional. Assim, em Portugal

poderá estimar-se que ocorrerão anualmente mais de 3 700 novos casos de incapacidade resultante de TCE

e desses cerca de 750 ficarão com alguma forma de incapacidade grave, pelo que os números relativos à

prevalência poderão atingir muitos milhares de casos, por se tratar de uma população maioritariamente

jovem e com uma previsível longa sobrevida.

Patologia músculo-esquelética

Na área músculo-esquelética, muitas situações requerem que o processo de reabilitação se inicie

logo no hospital, existindo depois a necessidade de um contínuo de cuidados.

Relativamente a situações do foro cirúrgico e utilizando dados de 2014, da DGS, sobre o registo para

Portugal Continental de 25 procedimentos cirúrgicos, num total de 65 919 casos, os 4 primeiros, listados no

quadro seguinte e que dizem respeito a situações que necessitam inequivocamente de cuidados de

reabilitação, corresponderam a 21 869 casos.

Código Descrição Número Percentagem

8154 Substituição total do joelho 6111 9,27%

8151 Substituição total da anca 5770 8,75%

7915 Redução fechada de fractura do fémur com

fixação interna 5486 8,32%

7936 Redução aberta de fractura da tíbia e

peroneo c/ fixação interna 4502 6,83%

Operações no Sistema Músculo-esquelético – Procedimentos Cirúrgicos

Fonte DGS - adaptado do Relatório de Morbilidade Hospitalar SNS – Portugal Continental

Ainda referente à patologia músculo-esquelética, além das situações de reabilitação pós-cirúrgica é

de referir a elevada prevalência de patologias deste foro, conforme os dados de prevalência do

“Epireuma.Pt” , que se apresentam no quadro abaixo.

Estas diferentes situações têm em comum o cursarem com dor e limitação funcional e por isso

serem motivo de recurso habitual à Medicina Física e de Reabilitação.


27

Prevalência

Geral

Prevalência

Mulheres

Prevalência

Homens

Lombalgia 26.4% 29.6%

22.8%

Osteoartrose do Joelho 12.4%

15.8%

8.6%

Osteoartrose da Mão 8.7%

13.8%

3.2%

Osteoartrose da Anca 2.9%

3.0%

2.9%

Osteoporose 10.2%

17.0%

2.6%

Patologia Periarticular

(Por ex. Tendinites)

15.8%

19.1%

12.0%

Artrite Reumatoide

0,7% 1,1% 0,3%

Espondilartrites 1.6%

2.0% 1.2%

Dados de prevalência no total e por sexo

Fonte – Epireuma.Pt / Censos 2011/2013

Dor crónica

A dor, principalmente a dor crónica, ou seja, a dor com duração superior a 3 meses ou que persiste

para além do período normal de recuperação, afecta um em cada cinco europeus adultos e tem um impacto

substancial na saúde e na qualidade de vida dos doentes.

Não só tem custos significativos para os doentes, familiares e cuidadores, como também para os

sistemas de saúde e para as economias nacionais.

Em Portugal e de acordo com um estudo conduzido pelo Prof. Castro Lopes, da Universidade do

Porto, cerca de 36% da população adulta portuguesa sofre de dor crónica, sendo que em aproximadamente

metade dos casos (16%) a dor é moderada a forte (superior a 5 em 10, numa escala numérica).

Cerca de 50% dos indivíduos com dor crónica referem que a dor afecta de forma moderada ou grave

as suas atividades domesticas e laborais. Estima-se que 4% perderam o emprego, 13% tiveram que recorrer

à reforma antecipada e 17% sofreram de um quadro de depressão associada.

Prevalência da Dor Crónica a nível Nacional (adultos) 36%

Prevalência da Dor Crónica moderada a grave a nível Nacional (adultos) 16%

Número estimado de adultos com Dor Crónica no país 3

milhoes

Doentes com impacto moderado ou grave da Dor Crónica nas atividades

domésticas ou laborais

≈50%

Doentes com perda de emprego associada à Dor Crónica 4%

Doentes com reforma antecipada por causa da Dor 13%

Doentes com diagnóstico de depressão associada à Dor Crónica 17%

Insatisfação com o tratamento da dor Crónica 35%

Fonte: “Pain proposal; a dor crónica em Portugal”

Para além destes dados, as principais causas de dor são de natureza osteo-articular (40% dos

indivíduos com dor crónica), em que a lombalgia e a patologia degenerativa (osteoartrose) apresentam

elevada prevalência.

O reconhecimento da multidimensionalidade da dor obriga com frequência a uma abordagem

multiprofissional e multidisciplinar.

A Medicina Física e de Reabilitação para além de lidar com inúmeras patologias em que a dor está

presente (ex: dor no doente com AVC, dor no doente amputado, etc.) tem um contributo particular a dar,

não só pelo modelo em que assenta (bio-psico-social), como também pela abordagem que faz do doente e

que está de acordo com todas as modernas recomendações para o tratamento da dor.

Acresce o facto de para além da indispensável terapêutica farmacológica, a MFR ensina, domina e

aplica, outras terapêuticas – agentes físicos, que atualmente devem fazer parte do arsenal terapêutico para

o tratamento da dor.

A nível da formação pós-graduada, nomeadamente dos internatos médicos, a MFR é das poucas

especialidades que incluem no seu programa formação específica em dor.

Patologia pediátrica

Na infância verifica-se também a necessidade de recorrer a programas de reabilitação, sendo a

Paralisia Cerebral (PC) a deficiência motora mais frequente com uma incidência de 2,08 por mil nado-vivos

na Europa.

Segundo um estudo realizado em Portugal, foram notificados 576 casos, de indivíduos nascidos em

2001, 2002 e 2003, com respectivamente em cada um destes anos 229, 171 e 176 casos. Apesar da melhoria

dos cuidados perinatais e da consequente baixa da mortalidade, tem existido um aumento relativo de

sequelas neurológicas no recém-nascido de pré- termo, com uma taxa de incidência que é superior aos


29

nascimentos de termo. Cerca de 5 vezes mais, entre as 32 e as 37 semanas de gestação e de 50 vezes mais,

entre as 28 e as 31 semanas, sendo que abaixo das 28 semanas, essa incidência aumenta aproximadamente

70 vezes. Do total de crianças reportadas neste estudo 84,2% apresentavam um tipo clinico de PC espástica

unilateral ou bilateral.

Patologia cardio-respiratória

Na patologia respiratória, e no que se refere à doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) existe

indicação conforme Norma de Orientação Clinica, da DGS (nº 28/2011) para programas de reabilitação

respiratória nos doentes com esta patologia e que apresentem: obstruções graves e muito graves (FEV1<

50%); doentes com obstruções ligeiras e moderadas (FE 1 ≥ 50%) e com limitação da capacidade de

exercício e ainda nos doentes com internamento por exacerbação.

No entanto, de acordo ainda com a DGS (Programa Nacional para as Doenças Respiratórias –

Relatório de análise da capacidade instalada de reabilitação respiratória nos hospitais do Serviço Nacional de

Saúde), apenas uma pequena percentagem (menos de 0.5%) dos doentes com DPOC e com indicação para

reabilitação respiratória, estarão efetivamente a beneficiar da mesma.

Na patologia cardíaca, o enfarte agudo do miocárdio (EAM) tem sido a patologia para a qual foram

realizados um maior número de programas de reabilitação. Segundo publicação da Sociedade Portuguesa de

Cardiologia, no EAM a intervenção coronária percutânea aumentou significativamente nos últimos anos,

registando-se mais de 300 procedimentos de angioplastia por milhão de habitantes/ano. Na continuidade

desta terapêutica de intervenção, deverá existir um programa de reabilitação cardíaca, mas de acordo com

os números de 2014, tal acontece apenas em cerca de 8% dos doentes.

Para além desta patologia, muitas outras do foro cardíaco ou cardio-vascular podem beneficiar com

a realização de programas de reabilitação.

Patologia oncológica

Nesta área, é de referir a importância do edema linfático ou linfedema. Geralmente secundário a

patologias do foro oncológico, principalmente a neoplasia da mama e a neoplasia pélvica (sobretudo

ginecológica). A inexistência de uma terapêutica reconhecidamente eficaz no tratamento desta entidade e o

desconhecimento das opções terapêuticas existentes, nomeadamente a “terapêutica descongestiva

complexa” leva frequentemente à não referenciação precoce e consequentemente ao agravamento

progressivo do quadro clínico.

Acresce que salvaguardando a evolução da patologia de base, a perturbação da circulação linfática e

as suas consequências, são a situação com maior impacto potencial na qualidade de vida destes doentes.

No documento de consenso da International Society of Lymphology - “The diagnosis and treatment

of peripheral lymphedema”, de 2013, é proposto como primeira opção terapêutica para o tratamento do

linfedema, a terapia física e terapias adjuvantes, com especial realce para a já referida terapêutica

descongestiva complexa.

Num estudo publicado em 2007 é referido que após neoplasia ginecológica, cerca de 25% dos

sobreviventes desenvolveram edema dos membros inferiores, mas apenas em 10% foi efetuado o

diagnóstico clínico de linfedema. A prevalência mais elevada encontra-se nos sobreviventes de neoplasia

vulvar (36%) e a mais reduzida, nos sobreviventes de neoplasia do ovário (5%).

Não existem dados consistentes da prevalência do linfedema na neoplasia da mama. Segundo dados

publicados pelo National Cancer Institute nos EUA, existem estudos que mostram uma variabilidade na

incidência nos primeiros dois anos após a cirurgia, de 8 a 56%.

Em Portugal e considerando apenas a neoplasia da mama, existiram em 2013, 8 056 registos de alta

hospitalar com este diagnóstico. A prevalência estimada de linfedema é de cerca de 20%. Este número é

variável, de acordo com a presença de outros fatores que podem aumentar a probabilidade da sua

ocorrência, como a realização de radioterapia, número de gânglios excisados, combinação de excisão

ganglionar com radioterapia, extensão da cirurgia (cerca de 30% na mastectomia radical e 10% na cirurgia

conservadora). De salientar ainda que apesar do desenvolvimento do linfedema ser mais frequente no

primeiro ano após a cirurgia, esta complicação pode surgir vários anos mais tarde.


31

DEMOGRAFIA E NECESSIDADES PREVISÍVEIS

Introdução

A especialidade médica de Medicina Física e de Reabilitação, de modo a assegurar o continuo de

cuidados, está ou deveria estar presente em todos os Hospitais, além dos Centros Especializados em

Reabilitação e das Unidades de Cuidados Continuados. A nível dos cuidados primários a sua quase

inexistência é colmatada pelo sector convencionado, no âmbito da prestação de cuidados de proximidade.

A especialidade de MFR funciona como tem sido referido em equipa multiprofissional, pelo que se

apresentam neste capitulo os dados demográficos dos principais intervenientes nesta equipa.

Para além dos dados obtidos através da Ordem dos Médicos (OM) e da Administração Central dos

Serviços de Saúde (ACSS), o grupo de trabalho, teve a preocupação de elaborar um questionário

especificamente dirigido a todos os serviços de MFR (hospitalares, centros especializados e institutos de

oncologia), para identificação dos recursos existentes e levantamento da realidade actual. Estes

questionários foram elaborados em Janeiro de 2016, enviados em 12 de Fevereiro de 2016 e recebidos até

final de Março do mesmo ano. Foram enviados a 47 instituições, tendo-se obtido uma taxa de resposta de

97,9 %. Com base nestes dados foi possível a construção de uma tabela com as realidades por instituição

(anexo I) e a previsão por região, tema que se aborda a seguir.

Médicos de MFR

Em 2013, segundo dados da OM estariam inscritos no colégio da especialidade 596 médicos, dos

quais 428 abaixo dos 61 anos e com a seguinte distribuição etária e por sexo:

TOTAL 61 a 65 anos Mais de 65 anos

HM H M HM H M HM H M

596 244 352 84 36 48 84 41 43

Fonte – Ordem dos Médicos

Este número pode estar sobrevalorizado, porque pode englobar médicos que, por múltiplas razões

(até por falecimento) poderão estar contabilizados e já não estarem no ativo. A nível hospitalar a evolução

do número de médicos especialistas, no período compreendido entre 2012 a 2014, tem sido pouco

significativa, registando-se um maior aumento do número de internos, conforme o quadro seguinte:

2012 2013 2014

Médico

especialista

Interno

MFR

Médico

especialista

Interno

MFR

Médico

especialista

Interno

MFR

252 89 247 111 250 123

Fonte ACSS

A distribuição dos médicos especialistas pelas diferentes regiões é a referida no gráfico seguinte,

estando excluídos nestes dados, os médicos do Centro de Reabilitação do Norte e do Centro de Medicina de

Reabilitação do Alcoitão. Apesar destas instituições serem parte integrante da rede têm tutelas exterinas ao

SNS (o primeiro é gerido pela Santa Casa da Misericórdia do Porto e o segundo pertence à Santa Casa da

Misericórdia de Lisboa). No entanto pelos dados obtidos através das respostas aos questionários enviados,

os números de fisiatras nestes centros serão de 11 e 22 respectivamente.

Fonte: ACSS – Inventário do pessoal do sector da saúde 2014

No quadro seguinte analisam-se os números atuais dos médicos colocados em serviços de MFR

Hospitalares e Centros Especializados de Reabilitação, utilizando como fonte a ACSS a que se acrescentaram

os números do CRN e do CMRA. Na ARS do Algarve o número de médicos refere-se aos que estavam no

Centro de Reabilitação Sul à data. Para avaliar as necessidades previstas utilizaram-se como pressupostos os

rácios definidos mais adiante.


33

Fonte - ACSS

Fisioterapeutas

A atividade do fisioterapeuta “centra-se na análise e avaliação do movimento e da postura, baseadas

na estrutura e função do corpo, utilizando modalidades educativas e terapêuticas específicas, com base,

essencialmente, no movimento, nas terapias manipulativas e em meios físicos e naturais, com a finalidade

de promoção da saúde e prevenção da doença, da deficiência, de incapacidade e da inadaptação e de tratar,

habilitar ou reabilitar indivíduos com disfunções de natureza física, mental, de desenvolvimento ou outras,

incluindo a dor, com o objectivo de os ajudar a atingir a máxima funcionalidade e qualidade de vida”.

Definição contida no Decreto-Lei nº 564/99, de 21 de Dezembro.

Os fisioterapeutas desempenham um papel importante na equipa de reabilitação constituindo o

grupo profissional mais numeroso nesta equipa. No período compreendido entre 2012 a 2014, verificou-se

um ligeiro aumento do seu número, nos Serviços Hospitalares de MFR

2012 2013 2014

895 917 943

Fonte ACSS

A distribuição dos fisioterapeutas pelas diferentes regiões é a referida no gráfico seguinte. Também

em relação a estes profissionais não estão contemplados o número de elementos existentes no CMRA e no

CRN.

Fonte: ACSS

A crescente colocação de fisioterapeutas nos cuidados de saúde primários deverá implicar uma

relação direta com o especialista de Medicina Física e de Reabilitação, podendo esta interação ser efetuada

através do serviços de MFR do hospital de referência ou do próprio ACES, se dispuser no seu perímetro de

médicos especialistas.

Terapeutas Ocupacionais

O terapeuta ocupacional “capacita para a ocupação de forma a promover a saúde, bem-estar e

qualidade de vida. Entende-se por ocupação tudo aquilo que a pessoa realiza com o intuito de cuidar de si

própria (autocuidados), desfrutar da vida (lazer) ou contribuir para o desenvolvimento da sua comunidade

(produtividade).” Definição retirada do sítio da Associação Portuguesa de Terapeutas Ocupacionais (perfil do

terapeuta ocupacional).

A nível Hospitalar estão integrados na sua esmagadora maioria nos serviços de MFR, existindo no

entanto, um número embora reduzido nos serviços de psiquiatria.

Tal como referido anteriormente impõe-se o mesmo modelo de articulação com a especialidade de

MFR, já mencionado para os fisioterapeutas.

Conforme o quadro seguinte pode-se constatar um ligeiro aumento do seu número, no período

compreendido entre 2012 e 2014, nos Serviços Hospitalares


35

2012 2013 2014

202 211 226

Fonte ACSS

A distribuição dos terapeutas ocupacionais pelas diferentes regiões é a referida no gráfico seguinte.

Também em relação a estes profissionais não estão contemplados o número de elementos existentes no

CMRA e no CRN.

Fonte ACSS

Terapeutas da Fala

O terapeuta da fala é o profissional “responsável pela prevenção, avaliação, intervenção e estudo

científico das perturbações da comunicação humana, englobando não só todas as funções associadas à

compreensão e expressão da linguagem oral e escrita mas também outras formas de comunicação não

verbal; intervêm ainda, ao nível da deglutição”. Definição retirada do sítio da Associação Portuguesa de

Terapeutas da Fala (perfil do terapeuta da fala).

Os terapeutas da fala, pelo seu perfil, estão integrados principalmente nos Serviços de MFR.

Existindo no entanto alguns profissionais dispersos por outros serviços, nomeadamente pelos serviços de

Otorrinolaringologia e de Neurologia.

Conforme o quadro seguinte pode-se constatar que ocorreu um significativo aumento do seu

número, no ano de 2014, nos Serviços Hospitalares.

2012 2013 2014

148 148 226

Fonte ACSS

A distribuição dos terapeutas da fala pelas diferentes regiões é a referida no gráfico seguinte. Mais

uma vez, também em relação a estes profissionais não estão contemplados o número de elementos

existentes no CMRA e no CRN.

Fonte ACSS

Enfermeiros de Reabilitação

Segundo dados da Ordem dos Enfermeiros, publicados pelo INE, no documento “Estatisticas da

Saúde 2013”, existiriam nesse ano um número de 2 522 enfermeiros com a especialidade de enfermagem

de reabilitação em Portugal Continental, num universo de enfermeiros em actividade de 65 809.

A nível hospitalar encontram-se dispersos por diversos serviços. Nos serviços de MFR existem

sobretudo naqueles que dispõem de sector de internamento. A sua distribuição por sexo e grupo etário

encontra-se descrita no quadro seguinte:


37

Total Menos de 31 31 a 60 61 a 65 Mais de 65

HM H M HM H M HM H M HM H M HM H M

2 682 819 1 863 241 66 175 2 297 705 1 592 85 24 61 59 24 35

Fonte INE

Por diversas razões, nomeadamente pela ausência de alguns dados e por dificuldade em saber a

exacta colocação de alguns destes profissionais o estudo das necessidades previsíveis não foi efectuado,

pelo risco de incorreção nas conclusões a apresentar.

CARACTERIZAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS E MODELOS ORGANIZATIVOS DE SERVIÇOS

Os Serviços de Medicina Física e de Reabilitação devem ser desenvolvidos no sentido de dar resposta

em termos de reabilitação geral e diferenciada, de acordo com a diversidade e complexidade esperada de

patologias e em que a intervenção da especialidade pode interferir positivamente nos tempos de

internamento e na redução das deficiências e incapacidades resultantes

Devem assim ser considerados como fazendo parte da rede hospitalar de MFR quatro níveis de

serviços hospitalares, correspondendo o quarto nível a hospitais especializados, nomeadamente os Centros

Especializados de Reabilitação IV-a, e as instituições vocacionadas para um determinado tipo de patologias

(exemplo: IV-b para os Institutos Portugueses de Oncologia).

O anexo II apresenta a distribuição dos diferentes níveis de Serviços Hospitalares de MFR, por ARS e

as respetivas área de influência.

Dado a importância que os serviços hospitalares têm na área da Reabilitação, antes de detalhar os

aspetos relacionados com os vários tipos de hospitais e os níveis de serviços que deverão praticar, importa

constatar que grande parte dos serviços de MFR estão integrados em Departamentos, principalmente nos

Departamentos de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica, por razões principalmente

históricas e fazer uma breve reflexão e referência sobre os modelos de organização destas instituições.

Organização hospitalar

Os hospitais são organizações altamente complexas, imprescindíveis e determinantes nos cuidados

de saúde, mas que ultrapassam este âmbito, dado o impacto que têm nos domínios social, económico e

financeiro.

O desafio de conciliar os custos cada vez mais elevados com a prestação de cuidados hospitalares de

reconhecida qualidade e em respeito pelos princípios da equidade, aos cidadãos e à sociedade que serve, é

cada vez maior.

A existência de novos modelos organizativos, nomeadamente a criação de estruturas de gestão

intermédia, pode ser um caminho para melhorar a acessibilidade e simultaneamente obter ganhos de

eficiência.


39

A agregação dos “clássicos” serviços de ação médica, em departamentos, por afinidade nos

processos produtivos, nos recursos utilizados e nos procedimentos de gestão, dotados de efetivo conteúdo

funcional e de real autonomia gestionária, pode ser um caminho para atingir aqueles objetivos.

Atendendo à missão e especificidades de cada instituição hospitalar, deverá procurar-se

implementar uma arquitetura organizacional inteligente, que combine eficazmente centralização com

descentralização, nomeadamente que possa considerar níveis intermédios quando estes podem acrescentar

valor à organização, mas que não os contemple, de forma artificial, quando desnecessários.

A M.F.R. pelas suas caraterísticas clínicas, específicas, bem individualizadas e transversais, deverá

por norma, manter o seu padrão de Serviço e não ser artificialmente integrada em um qualquer

departamento, ou então constituir um Departamento de Reabilitação, se as dimensões e caraterísticas da

instituição o justificarem.

SERVIÇOS DE MFR DO GRUPO I

Os Serviços de MFR de Hospitais, Centros Hospitalares, Unidade Locais de Saúde (ULS) incluídos no

Grupo I devem desenvolver-se no sentido de prestarem um serviço mínimo de MFR, numa lógica de

proximidade.

A sua atividade desenvolver-se-á principalmente, através da intervenção:

- no doente internado em condições e patologias não complicadas, muitas vezes na continuação de

cuidados após transferência de unidades hospitalares mais diferenciadas;

- em regime ambulatório na fase subsequente à alta e em patologias que não exijam internamento

prévio, sobretudo na área músculo-esquelética e neurológica e desejavelmente em articulação com os

cuidados de saúde primários.

Estes hospitais devem articular a montante direta e exclusivamente com os hospitais do grupo II da

sua área de referenciação.

De acordo com os rácios preconizados pela OMS, considera-se que por cada 100.000 habitantes

devem existir 3 a 5 médicos fisiatras, 10 a 15 fisioterapeutas, 3 terapeutas ocupacionais e 0,25 terapeutas da

fala.

Assim, nos Serviços do Nível I, com área mínima terapêutica recomendada de 200m2, deverá estar

contemplado o seguinte quadro mínimo de profissionais:

“n” Recursos humanos

1 a 2 Fisiatras

3 a 6 Fisioterapeutas

0 a 1 Terapeutas ocupacionais

0 a 1 Terapeutas da fala

Serviços de MFR Grupo I

Dependendo da população abrangida e da distância a um centro hospitalar do grupo III, as Unidades

Locais de Saúde nomeadamente aquelas que possam corresponder à área territorial do distrito é desejável

que evoluam para unidades do Grupo II, desde que cumpram os critérios referidos no ponto seguinte. O

mesmo se aplica ao Centro Hospitalar da Cova da Beira, pelas circunstâncias particulares que apresenta.

SERVIÇOS DE MFR DO GRUPO II

Os Serviços de MFR pertencentes aos Centros Hospitalares e ULS classificados no Grupo II têm como

objetivo prestar cuidados em áreas diferenciadas da MFR, privilegiando a intervenção sobre o doente

internado logo na fase aguda. Cumulativamente prestam os cuidados inerentes aos Serviços do Grupo I para

a sua área de atração. Numa atuação em Rede estes Serviços devem articular a jusante com os cuidados de

saúde primários e os hospitais do grupo I da sua área geográfica e a montante com os hospitais do grupo III,

IV-a e IV-b.

É fundamental a articulação com os cuidados de saúde primários devendo o Serviço constituir-se

como consultor para esta área e desenvolver canais de comunicação que permitam a formação contínua dos

profissionais afetos aos ACES e a observação conjunta de doentes. De igual modo a articulação com a Rede

Nacional de Cuidados Continuados Integrados deve ser feita com a desejável inclusão de um médico fisiatra

na Equipa de Gestão de Altas..

Se existirem unidades de AVC e/ou unidades de cuidados intensivos, poderá a MFR partilhar camas

noutros Serviços e assim permitir que o doente numa fase subaguda, possa permanecer internado a efetuar

reabilitação, enquanto se encontra por exemplo a aguardar transferência para os centros especializados de

reabilitação ou para unidades de cuidados continuados.

Estes Serviços devem igualmente ter um quadro médico de base que permita constituírem-se como

serviço com idoneidade reconhecida pela Ordem dos Médicos para a formação específica em MFR. Este

reconhecimento implicará, dependendo da dimensão do próprio serviço, de uma maior diferenciação

médica em áreas mais específicas.

A nível de recursos humanos considera-se como número mínimo para estes hospitais, os seguintes:


41


3 a 5 Fisiatras




Serviços de MFR Grupo II

O espaço físico deve contemplar uma área mínima de 500m2 e englobar sectores terapêuticos

diferenciados de MFR.

SERVIÇOS MFR GRUPO III

Inseridos nos centros hospitalares de maior diferenciação e com quadros clínicos de maior

complexidade, exige-se aos Serviços de MFR do Grupo III uma adequada diferenciação na prestação de

cuidados de MFR ao doente internado e um conjunto de valências alargado que permitam dar resposta às

necessidades inerentes a uma instituição deste nível.

Esta diferenciação deverá compreender a:

- Internamento em Reabilitação, com um número de camas de acordo com a dimensão do centro

hospitalar e correspondente aos rácios abaixo indicados. Os critérios para internamento nestas camas

deverão ser os seguintes: doentes com necessidade de reabilitação e vigilância médica de 24h; doentes com

incapacidade grave e com necessidade de equipa multiprofissional de reabilitação; doentes instáveis sob o

ponto de vista clínico e que necessitem de cuidados diferenciados de diferentes especialidades médicas.

- Atividade de Consulta Externa Geral e Diferenciada nas áreas anteriormente referidas para o

grupo II e em outras como por exemplo: reabilitação cardio-vascular e respiratória, reabilitação pediátrica,

reabilitação uroginecológica e sexual, reabilitação de amputados, etc.. Aos Serviços hospitalares de MFR do

Grupo III é exigida a articulação com os cuidados de saúde primários para a sua área de influência, como

descrito para os hospitais dos Grupos I e II e a capacidade de responderam, sempre que solicitados, aos

serviços de MFR também dos mesmos grupos. Estes hospitais devem articular com os serviços de MFR do

grupos IV-a e IV-b. Na mesma região de saúde recomenda-se a articulação dos serviços de MFR, classificados

neste grupo, entre si, de forma a poder existir em algumas áreas oferta de serviços complementares,

evitando assim a desnecessária duplicação de recursos. A relação com a RNCCI deve ser desenvolvida nos

moldes descritos para os hospitais do Grupo II, com o envolvimento direto do Serviço de MFR,

nomeadamente com a presença, que se recomenda que seja permanente. de um médico fisiatra na EGA.

- Idoneidade formativa reconhecida pela Ordem dos Médicos, sendo que nos serviços inseridos em

centros hospitalares universitários deverá existir um claro investimento na articulação entre as áreas clínica

e académica, através da participação na formação pré e pós-graduada e em atividades de investigação.

Como base de referência, considera-se que um Serviço de MFR, integrado num hospital com 400-500

camas, deverá ter uma área mínima de 1000 m2, com facilidade de acesso, sem barreiras arquitetónicas e uma

enfermaria que corresponda a 1 a 3% das camas totais da unidade hospitalar. O tempo médio de internamento

deverá ser aproximadamente de 30 dias, pressupondo-se a adequada articulação com os Centros Especializados

de Reabilitação e com os Cuidados Continuados, de acordo com o modelo preconizado nesta rede.

Os recursos humanos mínimos que devem integrar um serviço de MFR num hospital com 400 a 500

camas, encontram-se descriminados no quadro abaixo:


6 a 9* Fisiatras

15 Enfermeiros (8 de reabilitação)




2 a 3 Secretárias Clínicas

12 Auxiliares de acção médica

1 Assistentes Sociais

1 Psicólogos

Serviços de MFR Grupo III


43

* O numero mínimo de 6 fisiatras, propostos no Quadro II resulta do pressuposto de que um a dois se

destinam ao internamento do próprio serviço, com uma taxa de ocupação de 85%, dois à consulta externa,

técnicas e outras intervenções da Especialidade numa base de 5 000 consultas por ano, dois

preferencialmente no apoio às restantes enfermarias do hospital e um para desempenhar as funções de

coordenação.

Alguns serviços de MFR, pelo tipo de patologias a que predominantemente se dedicam, devem

garantir serviços nas 24 horas, o que pressupõe o funcionamento por turnos e recursos humanos suficientes.

Os serviços integrados em centros hospitalares universitários, devem prever o reforço destes

quadros.

SERVIÇOS MFR GRUPO IV-a - CENTROS ESPECIALIZADOS DE REABILITAÇÃO

A presente rede de referenciação considera fundamental para a melhoria dos cuidados de

reabilitação em todo o território nacional que a articulação dos Centros Especializados de Reabilitação seja

primordialmente efetuada com os serviços hospitalares mais diferenciados (grupos II e III).

Com a recente criação (2014) do Centro de Reabilitação Norte, o território continental passou a

contar com quatro centros especializados de reabilitação. A região de Lisboa e Vale do Tejo dispõe da

unidade mais antiga (1966) e da única que não pertence ao SNS – Centro Medicina Reabilitação de Alcoitão.

O acordo existente, desde 2010, entre a ARS LVT e o CMRA veio ultrapassar esta circunstância e permitir dar

resposta à população desta zona geográfica. Impõe-se naturalmente a sua continuação. As regras e os

critérios para internamento, que lhe estão subjacentes, constituem um modelo que poderá servir de base à

desejável uniformização, a que todos os centros deverão obedecer.

Aos Centros Especializadas de Reabilitação, é exigida uma estrutura que permita uma reabilitação

intensiva, ativa e dinâmica. Para além das condições exigidas aos Serviços de MFR do Grupo III devem dispor

de instalações, equipamentos e recursos humanos que promovam a integral reabilitação do individuo e em

que o programa de reabilitação instituído tenha por finalidade, sempre que possível, a sua plena

reintegração familiar e socioprofissional. São por isso importantes o desenvolvimento de áreas como: o

desporto adaptado, a readaptação à vida domiciliária e familiar e a integração no meio escolar e profissional.

Os doentes a internar nos Centros de Reabilitação, quando provenientes do SNS devem única e

exclusivamente ser referenciados pelos Serviços de MFR do Grupo II e III incluídos nesta Rede. Sabendo-se

que quanto mais precoce for a integração num programa de reabilitação intensivo maiores serão as

hipóteses de sucesso em termos funcionais, devem estes centros ter uma capacidade instalada, que lhes

permita responder de forma prioritária e atempada às solicitações que lhes sejam efetuadas pelos Serviços

de MFR hospitalares.

Encontrando-se estes centros em áreas geográficas mais ou menos afastadas dos grandes centros

urbanos considera-se que para cada um deles, deverá existir um protocolo de referenciação com um centro

hospitalar do grupo II ou III, de forma a estarem aptos a responder a possíveis agudizações dos quadros

clínicos.

Reconhecidos pela Ordem dos Médicos e com idoneidade para a formação específica em MFR, de

igual modo aos centros de reabilitação cabe a responsabilidade de participarem em projetos de investigação

nacionais e internacionais, articulando-se com centros universitários de ciência básica e de investigação

clínica, com o objetivo de desenvolver e trazer inovação a esta área da saúde.

Relativamente aos recursos humanos, considera-se como base de referência um médico fisiatra para

10 doentes internados, pelo que para um valor médio de 80 doentes internados e 40 em regime de hospital

de dia, estes centros devem dispor, no mínimo, dos recursos humanos abaixo referidos


8 a 10 Fisiatras

42 Enfermeiros (30% de Reabilitação)

24-30 Fisioterapeutas

12 a 15 Terapeutas Ocupacionais


42 Assistentes Operacionais

1 Ortoprotésico (ou c/apoio)

1 a 2 Dietistas

3 a 4 Psicólogos

2 a 3 Assistentes Sociais

2 Farmacêuticos

2 Técnicos de Farmácia

Centros Especializados de Reabilitação Grupo IV-a


45

Estes números poderão ter de ser ajustados em função da atividade em ambulatório e da existência

de camas de reabilitação em idade pediátrica. Nesta última situação aconselha-se também a existência de

professor do 1º/2º ciclo.

Para além daqueles profissionais e da indispensável consultadoria de várias especialidades médico-

cirúrgicas nomeadamente: cardiologia, cirurgia plástica, medicina interna, ortopedia e urologia, será

desejável assegurar o apoio nas seguintes áreas:

1 Professor Desporto Adaptado

1 Técnico de Emprego ou Ergonomia

1 Técnico de Engenharia Biomédica

1 Animador Recreativo ou Sociocultural

Idealmente junto dos Centros de Reabilitação, deverão existir outras estruturas, não medicalizadas, como

sejam residências para pessoas portadoras de deficiência e acamados, bem como estruturas de readaptação e

reabilitação profissional e de desporto adaptado.

SERVIÇOS MFR GRUPO IV-b

Os Serviços de MFR integrados nos Institutos Portugueses de Oncologia (IPO), aqui denominados de

hospitais especializados de nível IV-b, deverão articular com os hospitais de nível I,II e III, de acordo com a

área geográfica que abrangem.

Estes serviços deverão ter a dimensão mínima anteriormente referida para os hospitais do grupo I e

idealmente a preconizada para os do grupo II. Estão vocacionados para o acompanhamento dos doentes do

foro especifico e no caso particular dos IPO´s, na área oncológica, nas fases pré e pós-cirúrgicas e de

tratamentos complementares, como sejam os ciclos de quimioterapia e de radioterapia.

Tendo em conta o bem-estar do doente e a sua qualidade de vida, devem os doentes ter a

possibilidade de ser referenciados para as estruturas hospitalares das respectivas áreas de residência, de

modo que a continuação de cuidados de reabilitação possa ser efetuada com o maior conforto possível.

REABILITAÇÃO PEDIÁTRICA

A necessidade de fazer uma referência particular à Reabilitação Pediátrica prende-se com as

particularidades deste grupo etário e com as exigências que lhe são inerentes.

A criança é um ser com características próprias, ligadas ao seu desenvolvimento e cujas

especificidades devem ser levadas em consideração no seu processo de reabilitação, não devendo ser

considerado um adulto em miniatura.

A intervenção da Reabilitação Pediátrica deverá ser centrada na criança e na família, prevenindo,

habilitando e reabilitando no âmbito da saúde, educação e acção social.

A unidade de trabalho desta rede é a célula familiar da criança com deficiência, em torno da qual

deverão agir de modo sequencial e evolutivo os diferentes intervenientes no processo de reabilitação,

enquadrados em equipa.

Compete à equipa de reabilitação pediátrica estabelecer um plano de reabilitação, que contemple as

diferentes vertentes do desenvolvimento global da criança - motor, sensitivo, sensorial, socio-afectivo e

familiar, sendo responsável pela adequada execução do mesmo.

Além dos médicos fisiatras e dos terapeutas (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e terapeutas da

fala) que habitualmente fazem parte das equipas de reabilitação, há ainda a considerar outros elementos,

nomeadamente os enfermeiros de reabilitação, psicólogos, assistentes sociais, educadores de infância,

técnicos de psicomotricidade e técnicos ortoprotésicos.

A coordenação destas equipas de cuidados de reabilitação pediátrica deve ser realizada, por médico

fisiatra com experiência nesta área.

O espaço actualmente dedicado à Reabilitação Pediátrica é ainda exíguo, mesmo nos hospitais

dedicados principalmente à assistência materno-infantil. Apenas alguns hospitais gerais dispõem de

unidades especiais dedicadas a esta área. Outros há, que dispondo apenas de reabilitação para adultos,

tentam dar o apoio possível, com naturais limitações, quer em termos de espaço, quer em termos técnicos e

humanos.

Os Centros Especializados de Reabilitação, que não cobrem na totalidade, todas as faixas etárias em

idade pediátrica, apesar de disporem de camas para internamento e recursos dedicados, não respondem

completamente às necessidades existentes.


47

Actualmente é consensual, quer na Europa, quer nos Estados Unidos, que as boas práticas no âmbito

da MFR, no que diz respeito á Reabilitação Pediátrica, estabelecem que o internamento em idade pediátrica

só se justifica ao longo do processo de reabilitação em condições muito específicas, conseguindo-se obter

ganhos significativos a diferentes níveis, com a aplicação dos programas adaptados às várias patologias, em

regime ambulatório.

Assim na área do ambulatório importa considerar que a realidade existente é constituída por:

- Serviços de M.F.R. hospitalares, que apesar do trabalho especializado e tecnicamente diferenciado,

estão vocacionados para uma intervenção principalmente na fase aguda e sub-aguda das múltiplas

patologias.

- Serviços ou consultas de Reabilitação Pediátrica existentes nos Centros Especializados de

Reabilitação, mais vocacionados para uma fase subsequente, quer em regime de internamento (nem todas

as faixas etárias), quer em regime ambulatório.

- Serviços prestados por outras entidades, nomeadamente pelos Centros de Paralisia Cerebral. Estes

centros apresentam no entanto diversos modelos de organização, de acordo com tutelas diferenciadas,

tendo vindo a deixar progressivamente de dar resposta adequada a estes doentes, entre outras razões, por

diminuição dos recursos humanos.

- Clínicas de reabilitação convencionadas, que não estão na maioria dos casos vocacionadas para o

tratamento das patologias pediátricas mais complexas.

Não podemos deixar de reflectir na discrepância existente no que concerne à oferta de cuidados de

reabilitação pediátrica, em estruturas diretamente dependentes do SNS e ao peso e papel dominante que

outros sectores da saúde (principalmente o sector social) possuem nesta área.

Esta situação poderá e deverá ser ultrapassada através da uniformização dos critérios para

internamento e/ou ambulatório nos centros especializados de reabilitação, sobretudo em patologias mais

complexas, a saber:

Paralisia cerebral

Doenças neuromusculares

Sindromas polimalformativos

Traumatismos crânio-encefálicos

Lesão vertebro-medular

Espinha bífida

Patologia músculo-esquelética grave

Patologia neurológica grave

Atraso de desenvolvimento psico-motor

Os serviços hospitalares de MFR devem constituir o eixo central de referenciação, tal como previsto

para as outras faixas etárias. Estes serviços, para além da articulação dentro da própria instituição com os

Serviços de Pediatria e exteriormente com os cuidados de saúde primários, deverão também funcionar

como elo de ligação com os Centros Especializados de Reabilitação.

O objetivo a atingir, deverá ser sempre a oferta de cuidados de reabilitação de qualidade, às crianças

com deficiência, desde a fase aguda até à integração familiar, escolar e social, permitindo um adequado

seguimento longitudinal das mesmas, prevenindo o agravamento das deformações e mantendo o potencial

remanescente.

É premente a necessidade de informação no que respeita ao conhecimento quantitativo das

patologias incapacitantes na criança, pelo que a informação epidemiológica baseada em registos nacionais é

fundamental. À semelhança do que tem sido feito para a paralisia cerebral, recomenda-se a implementação

de registos nacionais de patologias graves - lesão medular (congénita ou adquirida), queimados,

traumatizados crânio-encefálicos, malformações congénitas e doenças neuromusculares.

A carência de técnicos especializados (médicos, terapeutas e outros) que se verifica nesta área da

reabilitação, deve fazer com que os Serviços Hospitalares (principalmente do grupo III) e os Centros

Especializados de Reabilitação tenham uma particular atenção com os aspectos formativos, pré e pós-

graduados, alargada a médicos de família, médicos hospitalares, enfermeiros e técnicos auxiliares de

diagnóstico e terapêutica.

As ajudas técnicas, agora designadas por produtos de apoio, têm uma importância acrescida na

criança, podendo considerar-se duas funções distintas na sua utilização:

- estimulação do desenvolvimento, como parte imprescindível do tratamento (ex: ortóteses de

estabilização dos membros inferiores para estimulação do desenvolvimento da marcha);

- manutenção e suporte (ex: ortóteses para estabilização da coluna vertebral, nas alterações da

estática);

A legislação existente e a desenvolver sobre esta matéria, deverá, tal como para os adultos,

permitir a distribuição atempada dos equipamentos necessários ao processo de reabilitação e à reintegração

destes doentes. A vasta experiência dos serviços de reabilitação, pode e deve ser aproveitada para a criação

de consultas/centros de avaliação, prescrição e adaptação de diferentes ajudas técnicas, aos doentes


49

acompanhados nas diferentes instituições. Poderá justificar-se o estabelecimento de protocolos, com outras

instituições de saúde, de educação ou sociais, sempre que necessários.

Os Serviços de MFR dos hospitais do grupo III (alguns do grupo II, de acordo com as realidades

locais) e os Centros Especializados de ReabiIitação, deverão cativar espaço próprio para consultas e

tratamentos na área da reabilitação pediátrica, com equipamento e recursos humanos adequados à

dimensão da instituição em que estão inseridos.

INDICADORES DE QUALIDADE

Ao falarmos de Indicadores de Qualidade em Saúde, referimo-nos a medidas que possam contribuir para

avaliar um processo ou resultado, num determinado sector ou numa determinada área da saúde.

Em relação à rede de Referenciação Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação definimos dois

grupos de Indicadores de Qualidade: indicadores gerais, relacionados sobretudo com o número e a carga

horária dos recursos humanos e indicadores específicos, relacionados por um lado com o equipamento

(camas) e por outro, com aspetos relacionados com a organização.

GERAIS

Recursos Humanos

Número de médicos, por serviço e por ETC

Número de técnicos (fisioterapeutas/terapeutas ocupacionais/ terapeutas da fala) por serviço e por

ETC

Número de enfermeiros de reabilitação por serviço e por ETC

ESPECIFICOS

Equipamentos

• Número de camas de internamento de reabilitação nos serviços hospitalares de grupo III, de acordo

com o previsto

• Número de camas nos Centros Especializados de Reabilitação – grupo IV-a, de acordo com o previsto


51

r ani a o

Taxa de ocupação no internamento

emora média no internamento

emora média desde a referenciação á admissão no internamento

Número total de consultas

Número de primeiras consultas

Taxa de primeiras consultas

emora média para a primeira consulta

emora média para admissão em plano de tratamento após a consulta

O estabelecimento de indicadores de natureza clínica, quer através da aplicação de sistemas de

classificação – exemplo: Classificação internacional da Funcionalidade (CIF), quer através de escalas

funcionais – exemplo: Barthel e “Medida Incapacidade Funcional” (MIF) adaptadas às diversas patologias e

reconhecidas e aceites, nacional e internacionalmente, deve ser uma tarefa a incentivar e a desenvolver para

os próximos anos.

FORMAÇÃO, INVESTIGAÇÃO, ACREDITAÇÃO

Formação em M.F.R.

A formação em Medicina Física e Reabilitação encontra-se estabelecida através de portaria publicada

em 2012 (Portaria nº 121/2012).

Relativamente ao existente à altura da publicação da anterior rede em MFR (2002), verificaram-se

relativamente à formação pós-graduada algumas alterações substanciais, a saber:

- Passou a existir um única fase de formação, designada por Internato Médico, constituído por um

período inicial comum às várias especialidades, com a duração de 1 ano (Ano Comum), seguido por um

período de 5 anos de formação específica.

- Não só a duração (aumento de 1 ano), como também o conteúdo programático foram

profundamente alterados. Pretendeu-se dotar o médico especialista nesta área de uma sólida formação em

Medicina Interna (“internista da incapacidade”) e simultaneamente acompanhar os progressos científicos e

tecnológicos, nomeadamente em “novas áreas de intervenção” e equiparar a formação aos melhores

padrões internacionais, indo ao encontro das recomendações da União Europeia dos Médicos Especialistas

(UEMS).

No período compreendido entre 2002 e 2012, em que estão disponíveis dados suficientemente

robustos, o número de especialistas a exercer no SNS, terá passado de 232 para 239 (taxa positiva de 3%).

No final deste período, o peso dos especialistas com idade superior a 50 anos, era de cerca de 51% e

encontravam-se em formação 82 internos, o que correspondia a uma taxa de substituição de 34%.

A formação pode ser efectuada em locais com idoneidade formativa reconhecida pela Ordem dos

Médicos e que se encontra explicitada na figura seguinte:


53

Investigação em M.F.R.

A investigação em MFR tem especificidades próprias relacionadas com a sua área de intervenção.

Apresenta particular relevância, sobretudo numa altura em que a um aumento dos custos com os serviços

de reabilitação, tenderá também a aumentar a pressão sobre os prestadores de cuidados, no sentido da

restrição da despesa e da demostração da eficiência dos cuidados prestados.

As áreas de investigação que se perspectivam como mais relevantes, são, entre outras, as que se

relacionam com a epidemiologia da incapacidade, a comprovação da eficácia das intervenções e das

terapêuticas em reabilitação, as novas tecnologias e as que estão orientadas para a medicina baseada na

prova científica.

Será com base na investigação e nas evidências geradas, que se poderão estruturar os modelos de

intervenção e justificar as opções mais adequadas a tomar.

Acreditação em MF

A medição das intervenções, os registos e a documentação dos resultados têm um papel importante

na avaliação dos ganhos de funcionalidade e de qualidade de vida e serão necessários como indicadores de

eficácia dos serviços prestados na área da reabilitação.

Ao aumento dos encargos com a reabilitação, o financiamento dos serviços prestados será também

mais exigente, pelo que em alguns países a acreditação, sobretudo das unidades de internamento tem sido

uma exigência ou um factor de elegibilidade para a sua aceitação. Apresenta simultaneamente um impacto

positivo junto dos diversos intervenientes, desde os utentes aos referenciadores e também às entidades

financiadoras.

Dado não haver atualmente nenhum instrumento nacional de medida, específico para a Medicina

Física e de Reabilitação, a acreditação em MFR poderá revestir-se de diferentes formas ou modalidades,

nomeadamente através de medidas desenvolvidas internacionalmente, como a acreditação pela “Joint

Comission”, pelo “King´s Fund” ou mesmo a “CARF” (específica para unidades de MFR), até à acreditação e

certificação de recursos humanos e de programas específicos para determinadas patologias, de acordo com

instrumentos e medidas desenvolvidas localmente por cada entidade.

Pelas razões apontadas é desejável que os serviços hospitalares e os centros especializados em

reabilitação, prossigam estes objetivos (alguns já os têm realizado), devendo as respetivas instituições e as

entidades que as tutelam criar as condições para que isso possa acontecer.


55

UNIVERSO DA REABILITAÇÃO

O direito à proteção da saúde, encontra-se consagrado constitucionalmente como um direito social

fundamental e é concretizado na lei através de um serviço nacional de saúde universal e geral.

A nossa Constituição não perfilhou um modelo de monopólio do sector público na prestação de

cuidados de saúde, prevendo a possibilidade de existência de um sector privado da prestação dos cuidados

de saúde em relação de complementaridade e até de concorrência com o sector público.

Importa por isso analisar ainda que sumariamente, o papel que cada um dos diversos sectores –

público, privado e social, tem tido no universo da prestação de cuidados em reabilitação.

Sector público

O sector público, assente sobretudo nos serviços hospitalares, tem desempenhado um papel

essencial na prestação de cuidados especializados e tecnicamente diferenciados, principalmente nas

situações em fase aguda e sub-aguda.

A atuação precoce na situação de doença ou acidente e o papel fundamental como eixo central nos

cuidados de reabilitação, recomendam a adequação destes serviços, em termos de recursos humanos e

técnicos, às diferentes realidades institucionais e geográficas.

A necessidade de camas nesta fase de cuidados, a desejável articulação com os cuidados primários e

com os centros especializados, bem como a melhoria e optimização da capacidade instalada, deverão ser um

objectivo a perseguir nos próximos anos.

Parece ser atualmente consensual, que o SNS desempenha um papel fundamental na nossa

sociedade, como fator de progresso, desenvolvimento e até de coesão social. A Reabilitação não é exceção e

até pela previsível crescente necessidade nesta área, parece ser recomendável o reforço deste sector.

Sector privado

O sector privado tem desempenhado um papel meritório, não só pela sua dimensão, mas sobretudo

pela efectiva prestação de cuidados nesta área da saúde, assente sobretudo numa lógica de proximidade

geográfica e de cobertura do território continental.

A Lei de Bases da Saúde (Lei nº 28 90, de 24 de Agosto), estabeleceu que os “cuidados de saúde são

prestados por serviços e estabelecimentos do estado, ou sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou

por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos, sendo que para esse efeito o Estado, ou mais

especificamente o Ministério da Saúde, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de

cuidados e apoia e fiscaliza a restante actividade privada na área da saúde.”

Por sua vez o, o estatuto do Serviço Nacional de Saúde, aprovado pelo decreto-Lei nº 11/93, de 15

de Janeiro, define o SNS como sendo um “conjunto organizado e hierarquizado de instituições e de serviços

oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência ou tutela do Ministro da

Saúde”. O estatuto do SNS prevê no entanto, a possibilidade de, para além dos estabelecimentos que

integram o SNS, a possibilidade de celebração de acordos com entidades privadas para a prestação de

cuidados de saúde, nomeadamente através do estabelecimento de convenções.

As convenções têm por objecto a prestação de cuidados de saúde com fins de promoção da saúde,

de prevenção, de diagnóstico e terapêutica da doença e de reabilitação, não devendo pôr em causa o

racional aproveitamento da capacidade instalada do sector público, nem prejudicar a acessibilidade do

cidadão.

Este sector, é caracterizado pela existência de numerosas unidades, geralmente de pequena

dimensão, cuja oferta é muitas vezes limitada a algumas áreas de intervenção: consulta de fisiatria e

tratamentos de fisioterapia, terapia ocupacional ou terapia da fala. O financiamento destas unidades

privadas de saúde, depende maioritariamente de acordos estabelecidos com o estado (convenções) ou com

outros subsistemas de saúde e seguradoras.

De acordo com dados da Entidade Reguladora da Saúde, cerca de 65% das unidades privadas

assentam o seu funcionamento no “modelo convencionado”.

A importância que este sector tem tido, quer na obtenção de resultados em saúde, quer pelo seu

valor social e económico intrínsecos, associado no entanto, nos últimos anos, a alguma disfuncionalidade e

rigidez do sistema e a modelos de financiamento provavelmente desajustados, recomendam a que de forma

ponderada e inteligente, este seja repensado e reequacionado.

Sector social

O chamado sector social, regulado pelo Decreto-Lei nº 402/85, de 11 de Outubro, define as

Instituições Particulares de Solidariedade Social como as instituições que são constituídas sem fins lucrativos

e que podem ter entre outros (no âmbito da saúde) objetivos de índole educativa, preventiva, curativa ou de

reabilitação.


57

Na área da reabilitação, este sector é em termos de dimensão, de acordo ainda com dados da

Entidade Reguladora da Saúde, semelhante ou ligeiramente superior ao sector público.

Deve merecer especial realce, a capacidade instalada de internamento, que é superior a metade da

lotação total proporcionada pelo conjunto dos prestadores do Sistema Nacional de Saúde.

Qualquer destes dois sectores – privado e social, devem ser considerados parceiros válidos e

complementares ao SNS, quer no âmbito do ambulatório (nomeadamente o sector privado), quer no âmbito

do ambulatório/internamento (sector social), cuja relação com o sector público deve ser melhorada e

melhor regulada.

PRODUTOS DE APOIO

A definição de um programa de reabilitação implica muitas vezes a prescrição de produtos de apoio

que possam facilitar/compensar ou substituir uma determinada função, corrigir posturas viciosas ou

substituir ausências totais ou parciais de membros, de forma a minorar as incapacidades e facilitar a

participação.

De acordo com a legislação em vigor a prescrição de produtos de apoio é regulada pelos Decreto-Lei

nº 93/2009, de 16 de Abril, alterado pelo Decreto-Lei nº42/2011, de 23 Março que criou o Sistema de

Atribuição de Produtos de Apoio (SAPA), pela Portaria nº 192/2014, de 26 de Setembro que regula a criação

e manutenção da Base de Dados de Registo do SAPA e mais recentemente pelo Despacho nº 7197/2016, de

1 Junho, do Instituto Nacional para a Reabilitação I.P. (INR), que aprova a lista de produtos de apoio

suscetíveis de serem prescritos.

A possibilidade de prescrição de produtos de apoio deve fazer parte integrante da consulta de

Medicina Física e de Reabilitação pelo que todos os Serviços de MFR devem dispor dos meios informáticos,

ou outros, que sejam ou venham a ser necessários, de forma a permitir a prescrição. Devem ser criados

mecanismos internos em cada instituição hospitalar que permitam a agilização de todo o processo de

consulta às empresas fornecedoras, a escolha e a posterior entrega ao doente.

A entrega em tempo útil torna-se fundamental não só para a reabilitação clinica, motora e funcional

do doente, mas sobretudo para evitar a desadequação da prescrição, sobretudo em idade pediátrica, ou em

situações em que por ausência do produto de apoio o individuo fica limitado nas suas deslocações e

portanto na sua participação social. Neste contexto, é fundamental que as entidades competentes,

responsáveis pela regulação e pelo financiamento nesta área, agilizem os procedimentos de natureza

administrativa, para que cada instituição possa proceder à entrega atempada deste tipo de produtos.

Considera-se que no âmbito dos serviços hospitalares de MFR e de acordo com as especificidades

próprias dos mesmos, nomeadamente do tipo de patologias predominantes ou em que se constituem como

centros de “referência”, podem e devem ser criados mecanismos internos de validação da prescrição que

possibilitem uma adequada gestão dos recursos disponíveis e permitam simultaneamente uma melhor

equidade e acessibilidade aos produtos de apoio, por parte dos cidadãos que deles necessitam.

A Direção dos Serviços de MFR deve ter condições para instituir uma verdadeira política de

prescrição e fornecimento de produtos de apoio. Deve ainda liderar ou delegar competências sobre o

processo de escolha do produto prescrito e o médico prescritor deve, no âmbito da consulta, assegurar-se


59

que o produto de apoio entregue está de acordo com a prescrição e cumpre as funções que motivaram a sua

dispensa.

Igualmente os Serviços de MFR e os Serviços de Aprovisionamento devem criar uma base de

produtos de apoio (suportada na legislação em vigor), que possam ser reutilizáveis em parte ou na

totalidade, a partir da sua devolução pelos utentes ou pelos seus cuidadores e que permita maximizar a sua

utilização e simultaneamente minimizar os custos anuais com a prescrição destes produtos.

BIBLIOGRAFIA

WHO,“Active Ageing a Police Framework” (ref: WHO NMH NPH 02.8), 2012

Livro Branco de Medicina Fisica e de Reabilitação na Europa, versão portuguesa, Sociedade

Portuguesa de Medicina Fisica e de Reabilitação, Março 2009.

Avaliação do Modelo de Celebração de Convenções pelo SNS, Entidade Reguladora de Saude,

Novembro 2016.

Caracterização do Acesso dos Utentes a Serviços de Medicina Fisica e de Reabilitação. Entidade

Reaguladora de Saude, Abril 2008.

ESO - http://www.eso-stroke.org/eso-stroke/stroke-information/faq/epidemiology-of-stroke.html

National Stroke Association – www.stroke.org Explaining Stroke

.http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/stroke_rehabilitation.htm

Unidades de AVC : recomendações para o seu desenvolvimento -. Direcção-Geral da Saúde. Direcção

de Serviços de Planeamento, 2001 - 28 p.

http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i005663.pdf

Jonviea D. Chamberlain, Olivier Deriaz, Margret Hund-Georgiadis, Sonja Meier, Anke Scheel-Sailer,

Martin Schubert, Gerold Stucki, and Martin WG Brinkhof , Epidemiology and contemporary risk

profile of traumatic spinal cord injury in Switzerland, Inj Epidemiol. 2015; 2(1): 28.

Martins F, Freitas F, Martins L, Dartigues J, Barat M; Spinal cord injuries – Epidemiology in Portugal’s

central region. Spinal Cord 1998;36(8):574-8

Oliveira E, Lavrador J P, Santos M M, Lobo Antunes J - Traumatismo Crânio-Encefálico: Abordagem

Integrada; Acta Med Port 2012 May-Jun;25(3):179-192

Santos, M. E., Sousa, L. & Castro-Caldas, A. (2003). Epidemiologia dos traumatismos crânio-

encefálicos em Portugal. Acta Médica Portuguesa, 2003; 16. 71-76.

Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação de Reumatologia; Setembro de 2015.

EpiReumaPt; Estudo epidemiológico de Doenças Reumáticas em Portugal;

http://www.reumacensus.org/pdf/quadriptico_resultados_epireumapt.pdf

Pain Proposal, A dor crónica em Portugal, 2010

https://www.pfizer.pt/Files/Billeder/Pfizer%20P%C3%BAblico/Not%C3%ADcias/Portugal_Country%2

0Snapshot.pdf

http://www.stroke.org/

http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i005663.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chamberlain%20JD%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Deriaz%20O%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hund-Georgiadis%20M%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Meier%20S%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Scheel-Sailer%20A%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schubert%20M%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stucki%20G%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brinkhof%20MW%5Bauth%5D

https://www.pfizer.pt/Files/Billeder/Pfizer%20P%C3%BAblico/Not%C3%ADcias/Portugal_Country%20Snapshot.pdf

https://www.pfizer.pt/Files/Billeder/Pfizer%20P%C3%BAblico/Not%C3%ADcias/Portugal_Country%20Snapshot.pdf


61

Johnson A. Prevalence and characteristics of children with Cerebral Palsy in Europe. Dev Med Child

Neurol 2002;44:633-40

Vigilância Nacional da Paralisia Cerebral aos 5 anos - Crianças nascidas entre 2001 e 2003,

coordenação Doutora Graça Andrada, Dr. Daniel Virella, Enf.ª Teresa Folha, Dr.ª Rosa Gouveia, Drª

Ana Cadete, Doutor José Joaquim Alvarelhão, e Dr.ª Eulália Calado; 2012

Breivik H, Collett B, et al. (2006). “S r ey of chronic pain in E rope: pre alence, impact on daily

life, and treatment.” Eur J Pain

Smith et al. (1999) Chronic Pain in Primary Care. Family Practice 16 (5) 475-482

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, revista DOR da APED, vol.15, nº 4/2007.

Programa Nacional para as Doenças Respiratórias (PNDR) – Relatório de análise da capacidade

instalada de Reabilitação Respiratória (RR) nos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde; sendo

diretora do PNDR a Dra. Cristina Bárbara; Dezembro de 2015

Prevenção e Reabilitação Cardiovascular, Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Abril de 2016

“The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema, 2013 consensus document of the

International Society of Lymphology

http://www.u.arizona.edu/witte/ISL.html

Beesley V, Janda M, Eakin E, Obermair A, Battistutta D; Lymmphedema after Gynecological Cancer

Treatment – Prevalence, Correlates and Supportive Care Needs, 2007 American Cancer Society

Veronesi U,Paganelli G,Viale G,et al: Sentinel-lymph-node biopsy as a staging procedure in breast

cancer:update of a randomised controlled study. Lancet Oncl 7(12):983-90,2006

Understanding breast cancer-related lymphoedema. Bennett Britton TM, Purushotham AD.

Surgeon.2009 Apr;7(2):120-4.Review.PMID:19408805(PubMed-indexed for Medline)

http://www.u.arizona.edu/witte/ISL.html

ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS

ACES – Agrupamentos de Centros de Saúde

ACSS – Administração Central do Sistema de Saude

ARS – Administração Regional de Saúde

ARSLVT – Administração Regional de Saude de Lisboa e Vale do Tejo

AVC – Acidente Vascular Cerebral

CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade

CMRA – Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão

CMRRC – Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro

CMRS – Centro de Medicina de Reabilitação do Sul

CRN – Centro de Reabilitação do Norte

DGS – Direção Geral de Saúde

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

EAM – Enfarte agudo do miocárdio

ESO – European Stroke Organization

ETC – Equivalente tempo completo

GTRH – Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar

INE – Instituto Nacional de Estatistica

INR – Instituto Nacional de Reabilitação

IPO – Instituto Português de Oncologia

LVM – Lesão vértebro-medular

MFR – Medicina Física e de Reabilitação

MGF – Medicina Geral e Familiar

MIF – Medida de Incapacidade Funcional

NSA – National Stroke Association

OM – Ordem dos Médicos

OMS – Organização Mundial de Saude

PC – Paralisia cerebral

RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

RRH – Rede de Referenciação Hospitalar


63

RRHMFR – Rede de Referenciação Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação

SAPA – Sistema de atribuição de produtos de apoio

SCML – Santa Casa da Misericórdia de Lisboa

SCMP – Santa Casa da Misericórdia do Porto

SNS – Serviço Nacional de Saúde

TCE – Traumatismo cranio-encefálico

UC – Unidades de Convalescença

UCP – Unidade de Cuidados Paliativos

UEMS – União Europeia dos Médicos Especialistas

ULDM – Unidades de Longa Duração e Manutenção

ULS – Unidade Local de Saúde

UMDR – Unidades de Média Duração e Reabilitação

ANEXO I

RECURSOS HUMANOS EXISTENTES NOS SEVIÇOS MFR

RECURSOS HUMANOS EM SERVIÇOS DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO. Números actuais

INSTITUIÇÕES FISIATRA FISIOTERAPEUTA T. OCUPACIONAL T. FALA ENFERMEIRO REAB

CAMAS POPULAÇÃO (CENSOS 2011)

ARS NORTE GRUPO I H Sta M. Maior Barcelos 0 0 0 0 18 117 154645 CH Médio Ave 3 9 1 0 0 276 244361 CH P. Varzim/V. Conde 2 3 0 0 0 143 142941 ULS Nordeste 1 22 4 3 0 337 136252 GRUPO II ULS Alto Minho 6 19 5 2 0 408 244836 ULS Matosinhos 7 17 0 2 0 348 175478 CH Tâmega e Sousa 4 16 2 3 0 437 519769 H S Oliveira-Guimarães 5 12 2 0 0 419 256696 CH TMAD Vila Real 5 19 4 3 0 577 273263 CH VNGaia 7 13 1 3 0 578 334081 CHEDV Feira 9 23 3 2 11 371 274859 GRUPO III H Braga 9 20 4 2 4 640 290407 CHS João 12 26 3 4 20 1105 330386 CHPorto 10 19 0 3 3 708 304396 GRUPO IV-a C. Reabilitação Norte 11 21 11 5 7 100 ----- GRUPO IV-b IPO Porto 4 6 0 1 0 341 ----

TOTAIS 95 235 40 34 * horários não definidos


INSTITUIÇÕES FISIATRAS FISIOTERAPEUTA T. OCUPACIONAL T. FALA ENFERMEIRO REAB


ARS CENTRO GRUPO I H D Figueira da Foz 2 9 0 1 0 154 88296 ULS Guarda 2 9 0 1 0 304 155466 CH Cova Beira 1 21 3 0 0 288 87869 ULS Castelo Branco 2 6 1 1 0 249 108395 GRUPO II CH Baixo Vouga 3 11 0 1 0 401 285846 CH Leiria 4 12 3 3 0 557 317436 GRUPO III CHTViseu 5 20 5 4 0 607 267633 CHUCoimbra 9 23 6 4 15 1826 368938 GRUPO IV-a CMRRCentro-RP 8 12 4 2 10 80 ---------- GRUPO IV-b IPO Coimbra 1 0 0 0 2 191 ----------

TOTAIS 37 122 22 17


INSTITUIÇÕES FISIATRAS FISIOTERAPEUTA T. OCUPACIONAL T. FALA ENFERMEIRO REAB


ARS LVTejo GRUPO I H. Cascais 3 10 1 1 0 277 206479 CH Oeste 6 26 4 5 - 325 292546 H Beatriz Ângelo-Loures 3 16 1 2 0 442 287119 CH Barreiro-Montijo 4 20 4 3 0 347 213584 CH Setúbal 6 24 2 2 0 380 184016 H. Vila Franca Xira 2 13 0 1 0 311 244377 H. D. Santarém 1 11 3 0 0 372 196620 CH. Médio Tejo 4 17 1 2 0 377 227999 GRUPO II CH Lisboa Ocidental 7 37 1 1 0 779 233465 H. Prof. Fernando Fonseca

6 30 3 2 0 770 552971

GRUPO III CH Lisboa Norte 13 36 10 0 0 1078 154208

Ch Lisboa Central 29 89 17 8 9 1341 428191 H. Garcia de Orta 7 21 6 3 0 544 381799 GRUPO IV-a CMR Alcoitão 22 57 34 19 54 150 --------- GRUPO IV-b IPO LIsboa 2 14 0 2 0 264 --------- TOTAIS 109 395 83 46

RECURSOS HUMANOS EM SERVIÇOS DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO. Números actuais.

INSTITUIÇÕES FISIATRA FISIOTERAPEUTA T. OCUPACIONAL T. FALA ENFERMEIRO REAB


ARS ALENTEJO GRUPO I ULS Norte Alentejano 3 11 1 1 0 233 118506 ULS Litoral Alentejano * - - - - - 122 97925 ULS Baixo Alentejo 1 14 0 2 0 215 126692 GRUPO III H Espírito Santo-Évora 4 12 3 2 0 322 166726 ARS ALGARVE GRUPO III CH Algarve 13 41 13 7 0 911 451006 GRUPO IV-a CM Reabilitação Sul 25 11 6 6 50 ----------- TOTAIS 28 103 28 18

*não respondeu ao inquérito

ANEXO II

ARQUITECTURA DA REDE DE MFR

H. Braga

N

O

R

T

E

1

Grupo I

ACES/ULS

CÁVADO III

Centro de Reabilitação do Norte, Dr. Ferreira Alves

Concelhos/ Freguesias

Barcelos Esposende

H. Santa Maria

Maior - Barcelos *

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

ULS ALTO MINHO

Arcos de Valdevez Caminha Melgaço Monção

Paredes de Coura

Ponte da Barca Ponte de Lima

Valença Viana do Castelo

Vila Nova de Cerveira

CÁVADO I

CÁVADO II

AVE FAMALICÃO

ALTO AVE- GUIMARÃES/ VIZELA/ TERRAS DE BASTO

Braga

Amares Póvoa de Lanhoso Terras de

Bouro Vieira do

Minho Vila

Verde

Vila Nova Famalicão

Cabeceiras de Basto

Fafe

Guimarães Mondim de Basto

Vizela

H. Senhora da Oliveira - Guimarães

CH Médio Ave

Grande Porto I

Santo Tirso

Trofa

H. de Santa Luzia - Viana do Castelo

* Hospital sem Serviço de MFR, sendo desejável a sua constituição

CH São João

N

O

R

T

E

2

Grupo I

ACES/ULS

ULS

Matosinhos


Concelhos/ Freguesias Matosinhos

CH Póvoa Varzim/Vila do Conde

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

GRANDE PORTO IV

Póvoa de Varzim

Vila do Conde

TÂMEGA I

TÂMEGA II

TÂMEGA III

Amarante Baião

Celorico de Basto Cinfães

Marco de Canavese

s Resende

Castelo de Paiva

Paredes Penafiel

Felgueiras Lousada Paços de Ferreira

Maia Valongo

PORTO Bomfim

Campanhã Paranhos

GRANDE PORTO III

GRANDE PORTO VI

H. Pedro Hispano -

Matosinhos CH Tâmega e Sousa

CH São João

N

O

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E

3

Grupo I

ACES/ULS

GRANDE PORTO V



PORTO Aldoar

Cedofeita Foz Douro

Lordelo Douro Massarelos

Miragaia Nevogilde Ramalde

Santo Indefonso

São Nicolau Sé

Vitória

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

GRANDE PORTO II

GONDOMAR Baguim Monte

Covelo Fanzeres

Foz do Sousa Gondomar

Jovim Medas Melres

Rio Tinto São Pedro

Cova Valbom

DOURO I

DOURO II

Alijó Mesão

Frio Murça

Peso da Régua

Sabrosa Santa Marta

Penaguião

Vila real

Armamar Lamego

Moimenta da Beira

Penedono São João da Pesqueira

Sernancelhe Tabuaço Tarouca

Boticas Chaves

Montalegre Ribeira de

Pena Valpaços

Vila Pouca de Aguiar

Alfândega da Fé Bragança

Carrazeda de Ansiães Freixo de Espada à

Cinta Macedo de Cavaleiros

Miranda do Douro Mirandela

Mogadouro Torre de Moncorvo

Vila Flor Vimioso Vinhais

TRÁS OS MONTES ALTO TÂMEGA E

BARROSO

ULS NORDESTE

CH Trás os Montes e Alto Douro

H. de Bragança

CH Porto

N

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E

4

Grupo I

ACES/ULS GRANDE PORTO VIII –

ESPINHO/GAIA



VILA NOVA GAIA

Arcozelo Canelas

Crestuma Grijó

Guipilhares Lever

Madalena Olival

Pedroso Perosinho

Sandim São Félix Marinha

Seixezelo Sermonde

Serzedo Valadares

Vilar do Paraíso

ENTRE DOURO VOUGA I

Espinho Gondomar

Lomba

CH Vila Nova de Gaia/Espinho Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

GRANDE PORTO VII

GAIA

VILA NOVA GAIA

Avintes Canidelo

Mafamude Oliveira do Douro

São Pedro Afurada

Vila Nova Gaia Vilar Andorinho

ENTRE DOURO VOUGA II

Arouca Santa Maria Feira

Oliveira de Azeméis São João da Madeira

Vale de Cambra

CH Entre Douro e Vouga

CH Universitário de Coimbra, EPE

C

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1

Grupo I

ACES/ULS Baixo Vouga

CH Baixo Vouga, EPE

Baixo Mondego

Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais


Ovar

Águeda Albergaria a Velha

Anadia Aveiro

Estarreja Ílhavo

Murtosa Oliveira do Bairro Sever do Vouga

Vagos

Cantanhede Mira

Figueira da Foz Montemor-o-

Velho Soure

Baixo Mondego

Coimbra Condeixa-a-Nova

Mealhada Mortágua Penacova

H. Distrital da Figueira Foz

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

CH Tondela Viseu

C

e

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o

2

Grupo I

ACES/ULS Cova da Beira



Aguiar da Beira Carregal do Sal

Castro Daire Mangualde

Nelas Oliveira de Frades Penalva do Castelo Santa Comba Dão São Pedro do Sul

Satão Tondela

Vila Nova de Paiva Viseu

Vouzela

ULS Guarda

Almeida Celorico da Beira

Figueira Castelo Rodrigo Fornos de Algodres

Gouveia Guarda

Manteigas Meda Pinhel

Sabugal Seia

Trancoso Vila Nova de FozCôa

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

Dão Lafões

Belmonte Covilhã Fundão

CH Cova da Beira H. Sousa Martins - Guarda

CH Universitário de Coimbra, EPE

C

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t

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o

3

Grupo I

ACES/ULS Pinhal Interior Norte Pinhal Litoral



Alvaiázere Ansião Arganil

Castanheira Pera Figueiró dos Vinhos

Goís Lousã

Mirando do Corvo Oliveira do Hospital Pampilhosa da Serra

Pedrogão Grande Penela Tábua

Vila Nova Poiares

Batalha Leiria

Marinha Grande Pombal

Porto de Mós

ULS CASTELO BRANCO

Castelo Branco Idanha a Nova

Oleiros Penamacor

Proença a Nova Sertã

Vila de Rei Vila Velha de

Rodão

CH de Leiria Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

Oeste Norte

Alcobaça *( alguns

concelhos) Nazaré

H. Amato Lusitano – Castelo Branco

CH Lisboa Norte

L

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1

Grupo I

ACES/ULS CASCAIS

Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão

Concelhos/ Freguesias Cascais

H. de Cascais

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

LISBOA OCIDENTAL E

OEIRAS

LISBOA Ajuda

Alcântara Santa Maria de

Belém Santo

Condestável São Francisco

Xavier Oeiras

OESTE NORTE

OESTE SUL

OESTE SUL

LOURES ODIVELAS

Alcobaça Alfeizerão Benedita

São Martinho do Porto

Bombarral Caldas da

Rainha Óbidos Peniche

Cadaval Lourinhã

Mafra Azueira

Carvoeira Cheleiros

Encarnação Enxara do Bispo

Ericeira Gradil

Igreja Nova Mafra

Santo Isidoro São Miguel de

Alpiarça Sobral da Abelheira

Vila Franca do Rosário

Mafra Malveira

Milharado Santo

Estévão das Galés

Venda do Pinheiro

Sobral de Monte Agraço

Loures Apelação Bucelas

Camarate Fanhões Frielas Loures Lousa

Santo antão do tojal Santo

António dos Cavaleiros

São Julião do tojal

Unhos Odivelas

CH Lisboa Ocidental

CH Oeste H.

Beatriz Angelo - Loures

AMADORA

SINTRA

Amadora

H. Prof. Dr. Fernando da Fonseca

Sintra

CH Lisboa Central

L

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2

Grupo I

ACES/ULS LISBOA CENTRAL



LISBOA Alvalade

Ameixoeira Benfica

Campo Grande Campolide

Carnide Charneca

Lumiar Nossa Senhora de Fátima São Domingos de Benfica

São João de Brito São Sebastião da Pedreira

LOURES ODIVELAS

LOURES Bobadela

Moscavide Portela

Prior Velho Sacavém

Santa Iria de Azoia São João da Talha

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

LISBOA NORTE

LISBOA São Cristovão e São Lourenço

São João São João de

Deus São Jorge de

Arroios São José

São Mamede São Miguel São Nicolau São Paulo

São Vicente de Fora Sé

Socorro

LISBOA Alto do Pina

Anjos Beato

Castelo Coração de Jesus

Encarnação Graça Lapa

Madalena Mártires Marvila Mercês

...

LISBOA Pena

Penha de França Prazeres

Sacramento Santa Catarina Santa Engrácia

Santa Justa Santa Maria dos

Olivais Santiago

Santo Estevão Santos o Velho

....

CH Lisboa Norte

CH Lisboa Central

L

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3

Grupo I

ACES/ULS ARCO RIBEIRNHO



Alcochete Barreiro Moita

Montijo

CH Barreiro Montijo

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

ALMADA SEIXAL

Almada Seixal

ARRÁBIDA

ESTUÁRIO DO TEJO

LEZÍRIA

MÉDIO TEJO

Palmela Sesimbra Setúbal

Alenquer Arruda dos

Vinhos Azambuja Benavente Vila Franca

de Xira

Almeirim Alpiarça Cartaxo

Chamusca Coruche Golegã

Rio Maior Salvaterra de

Magos Santarém

Abrantes Alcanena

Constância Entroncamento

Ferreira do Zêzere Mação Ourém Sardoal Tomar

Torres Novas Vila Nova da Barquinha

H. Garcia de Orta

CH Setúbal H. Vila Franca

de Xira CH Médio Tejo

H. Distrital de Santarém

H. Do Espírito Santo- Évora

A

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O

Grupo I

ACES/ULS ULS DO LITORAL ALENTEJANO

ALENTEJO CENTRAL

Centro de Medicina de Reabilitação do Sul


Alter do Chão Arronches

Avis Campo Maior

Castelo de Vide Crato Elvas

Fronteira Gavião Marvão

Monforte Nisa

Ponte de Sôr Portalegre

Sousel

Alandroal Arraiolos

Borba Estremoz

Évora Montemor o

Novo Mora

Mourão Portel

Redondo Reguengos de

Monsaraz Vendas Novas

Viana do Alentejo Vila Viçosa

ULS DO BAIXO ALENTEJO

Aljustrel Almodôvar

Alvito Barrancos

Beja Castro Verde

Cuba Ferreira do Alentejo

Mértola Moura

Ourique Serpa

Vidigueira

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

ULS do NORTE ALENTEJANO

Álcacer do Sal Grandôla Odemira

Santiago do Cacém Sines

H. José Joaquim Fernandes - Beja

H. Dr. José Maria Grande- Portalegre

H. do Litoral Alentejano -

Santiago de Cacém

CH do Algarve

A

L

G

A

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V

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Grupo I

ACES/ULS ALGARVE III SOTAVENTO

Centro de Medicina de Reabilitação do Sul


Aljezur Lagoa Lagos

Monchique Portimão

Silves Vila do Bispo

ALGARVE I CENTRAL

Albufeira Faro Loulé Olhão

São Brás de Alportel

Grupo II

Grupo III

Grupo IV-a

ALGARVE II Barlavento

Alcoutim Castro Marim

Tavira Vila Real de Santo

António

I

P

O

ARS

IPO LISBOA

TODAS AS UNIDADES HOSPITARES E CENTROS ESPECIALIZADOS DE REABILITAÇÂO / GRUPO I II III e IV

GRUPO IV-b IPO COIMBRA IPO PORTO

NORTE

CENTRO

SUL

ALENTEJO

ALGARVE

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