MEDa 05 Silva 2008

einstein. 2008; 6 (Supl 1):S21-S8

Doenas osteoarticulares degenerativas

Doenas osteoarticulares degenerativas perifricasPeripheral degenerative joint diseases

Nilzio Antonio da Silva1, Ana Carolina de Oliveira e Silva Montandon2, Michelle Vasconcelos da Silva Prado Cabral3

RESUMOA osteoartrite uma afeco degenerativa da cartilagem hialina articular que acomete, mais frequentemente, pessoas acima dos 50 anos de idade. Manifesta-se por dor, rigidez e prejuzo funcional da articulao atingida. Classifi ca-se em primria (ou idioptica) e secundria. Alguns fatores de risco so gentica, etnia, idade, sexo, obesidade, atividades ocupacionais e alteraes biomecnicas articulares. Quaisquer que seja a localizao e a causa, a patognese se constitui em mudanas catablicas, com inibio da sntese e tentativa de reparo da matriz cartilaginosa. Aes de metaloproteinases e de citocinas (IL-1, IL-6 e TNF-) so responsveis pelos sinais infl amatrios que ocorrem e pela degradao da cartilagem. As formas mais freqentes de osteoartrite perifrica ocorrem em joelho, coxofemoral e mo, sendo a dor o sintoma mais importante, quase sempre desproporcional aos achados radiolgicos. O diagnstico se fundamenta nos aspectos clnicos, laboratoriais e de imagem. As associaes cientfi cas recomendam um roteiro de tratamento que envolve recursos no farmacolgicos (educao, fi sioterapia, rteses), farmacolgicos (analgsicos, antiinfl amatrios, infi ltraes de corticides, viscossuplementao, medicamentos de ao lenta) e cirurgia. A artroplastia parece ser a mais efetiva das medidas, mas restrita a casos que no responderam s outras aes.

Descritores: Osteoartrite/terapia; Osteoartrite/etiologia; Osteoartrite/quimioterapia; Injees intra-articulares; Glucocorticides/uso teraputico; Idoso

ABSTRACTOsteoarthritis, a degenerative joint disease, is the most common rheumatic disorder mainly in a geriatric population. Manifestations are pain, stiffness and functional loss in the affected joint. According to etiology it is classifi ed as primary (or idiopathic) and secondary. Some risk factors for disease development are genetics, race, age, sex, obesity, occupational activities and articular biomechanics. Pathogenesis is the same for any cause or localization, being catabolic alterations, with synthesis, inhibition and reparing intent of the cartilage matrix. Metalloproteinases and

cytokines (IL-1,IL-6,TNF-) actions promote infl ammatory reaction and cartilage degradation. Pain, the most important symptom, does not correlate with radiologic fi ndings. Peripheral osteoarthritis occurs predominantly in the knee, hip and hand. Diagnosis is based on clinical features, laboratorial tests and radiological changes. Rheumatological associations guidelines for treatment include non-pharmacologic (education, physiotherapy, assistive devices), and pharmacologic (analgesics, anti-infl ammatory drugs) therapy and surgery. Arthroplasty seems to work better than medicines, but should be used if other treatments have failed.

Keywords: Osteoarthritis/therapy; Osteoarthritis/etiology; Osteoarthritis/drug therapy; Injections, intra-articular; Glucocorticoids/therapeutic use; Aged

INTRODUOO conceito de doena osteoarticular degenerativa pressupe anormalidade na cartilagem hialina, que determina sintomatologia de varivel intensidade e comprometimento da funo. O quadro clnico rece-be a designao de artrose, osteoartrose ou, como preferido atualmente, osteoartrite (OA). O processo degenerativo ou degradativo da cartilagem articular pode ser primrio ou secundrio a diferentes causas, tais como: doenas hereditrias, doenas endcri-nas, desarranjos articulares e doenas infl amatrias(1)

(Quadro 1).

1 Professor Titular de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois UFG, Goinia (GO), Brasil.2 Mdica Reumatologista do Centro de Reabilitao e Readaptao CRER Dr. Henrique Santillo, Goinia (GO), Brasil. 3 Residente do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois UFG, Goinia, (GO), Brasil.

Autor correspondente: Nilzio Antonio da Silva Rua 115, 690 Setor Sul CEP 74085-240 Goinia (GO), Brasil Tel.: 62 3241-5553 e-mail: [email protected]

Quadro 1. Causas de osteoartrite

Causas hereditrias

Ocronose, hemoglobinopatias, doena de Gaucher, hemocromatose, doena de Wilson, hemofi lia,displasias steo-articulares, hiperelasticidade e sndrome de Ehler-Danlos

Causas endcrinas e adquiridas

Fratura articular, meniscectomia, osteonecrose, neuroartropatia, enregelamento, obesidade, doena de Paget, acromegalia, hipotireoidismo e hiperparatiroidismo

Causas infl amatrias

Artrite sptica, artrite reumatide, gota, condrocalcinose, artrite reativa


S22 Silva NA, Montandon ACOS, Cabral MVSP

A cartilagem hialina articular um gel, em que es-to includos os condrcitos, fi bras colgenas e a matriz, que formada por cido hialurnico, proteoglicanos, agrecanos, gua e eletrlitos.

a mais freqente doena articular e tem a preva-lncia aumentada com a idade mais avanada, afetando mais de 75% de pessoas acima de 65 anos de idade, e 10% dos que tm mais de 60 anos possuem limitao fsica por OA. Acima dos 50 anos de idade, incide mais em mulheres, em mos, joelhos e ps. No Brasil, a pre-valncia da OA estimada em 16%(2).

Com o crescente aumento da populao de idosos, a expectativa da ocorrncia de maior nmero de casos de OA e, conseqentemente, maior impacto socioeco-nmico.

Esses dados justifi cam o interesse na busca de no-vos conhecimentos sobre os mecanismos que levam ao distrbio da homeostase da matriz cartilaginosa e de recursos efi cazes que possam contribuir para combater a dor e a disfuno das articulaes, principalmente as que suportam o peso corporal.

ETIOPATOGENIAA osteoartrite resulta de um processo bioqumico mais reparador do que degenerativo. Fatores de risco sist-micos e locais so considerados importantes na ativa-o da predominante ao catablica na cartilagem(3) (Quadro 2).

e da lentido aos estmulos neurolgicos; cartilagem mais fi na, com maior predisposio a microfraturas e acelerao da degenerao articular. Quanto ao sexo, os homens tm maior incidncia de OA de qua-dril, enquanto nas mulheres, as mos, joelhos e ps so mais afetados, podendo justifi car essas diferenas as manifestaes de desordens articulares da infncia, mais associadas com determinado grupo de doenas (Legg-Calv-Perthes) e o tipo de atividade fsica e la-borativa exercidas. A funo hormonal nas mulheres relacionando o estrgeno com osteoartrite revela-se, at o momento, ambgua. Ora assinalada ao pro-tetora, uma vez que a reposio de estrgeno est as-sociada com uma progresso mais lenta e menos grave da doena, ora com ao deletria, j que a mesma reposio est envolvida com risco aumentado de OA em mos e joelhos. A predisposio gentica est bem estabelecida na manifestao da OA primria com ca-racterstica polignica, porm de forma associada, pois os fatores ambientais esto envolvidos fortemente na expresso gnica. A principal alterao gentica rela-cionada a mutao dominante autossmica do gene do procolgeno tipo II, que responsvel pela expres-so do colgeno tipo II (principal componente da car-tilagem articular). Fatores nutricionais possivelmente relacionados com OA seriam agentes antioxidantes que, por sua vez, so condroprotetores. Foi observa-do que pacientes com baixa concentrao de vitamina D apresentam trs vezes mais chance de desenvolver OA do que aqueles com concentrao de vitamina D normal(4-5). Estudos recentes tm demonstrado que pacientes com concentrao diminuda de vitamina K srica tm maior incidncia de formao de ostefi tos em mos e joelhos(6).

Dentre os fatores locais que esto associados com o desenvolvimento da OA, podemos citar alteraes articulares ou periarticulares prvias como fraturas de superfcie articular, leso de ligamentos e de menis-cos. A obesidade est duplamente associada OA de joelhos, tanto como fator predisponente quanto uma constatao de que pacientes que apresentam OA de joelhos ganham peso posteriormente e pioram clni-ca e radiologicamente. Outra associao obesidade com OA de quadril bilateral e com OA da trapzio-metacarpiana (rizartrose), o que faz supor que seria tambm um fator de risco sistmico. Existe risco au-mentado de OA de joelhos em pacientes que realizam atividades laborativas que exigem ajoelhar e agachar-se freqentemente, como nos operrios de intenso trabalho braal (mineradores, trabalhadores de doca, trabalhadores de estaleiro). A prevalncia de OA de quadril aumenta em duas a oito vezes em lavradores devido ao uso de cargas e longas caminhadas em terre-nos irregulares. Prticas desportivas que resultam em

Sistmicos LocaisIdade Leso articularEtnia Obesidade Sexo e caractersticas hormonais Ocupao Gentica Esportes Densidade ssea Biomecnica da articulao Fatores nutricionais Fora muscular

Quadro 2. Fatores de riscos sistmicos e locais

Os fatores de risco sistmicos cooperam para a predisposio de uma articulao vulnervel osteo-artrite. As diferenas tnicas que revelam que a os-teoartrite de quadril e mos menos freqente entre chineses do que em norte-americanos, por exemplo, e podem ser justifi cadas tanto por aspectos genti-cos como tambm pela diferena de massa corprea, nutrio e estilo de vida entre esses grupos. A idade favorece a prevalncia da doena, pois no envelheci-mento fi siolgico se perdem os mecanismos protetores da articulao, tais como: a capacidade dos condrci-tos responderem aos fatores de crescimento; acmulo de produtos de degradao da cartilagem que inibem a sntese e reparao por parte dos condrcitos; pro-priocepo afetada pela diminuio da fora muscular


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leses ligamentares, meniscais ou fraturas aumentam o risco de desenvolver OA. Alteraes na biomecnica articular tais como frouxido ligamentar, displasia ar-ticular, instabilidade, distrbios na inervao articular ou de msculos, assim como fora e condicionamento inadequado favorecem o aparecimento de OA. A ao da carga sobre a articulao, quando moderada, mos-tra-se benfi ca por aumentar a sntese de proteoglica-nos e tornar a cartilagem mais espessa, porm carga excessiva e contnua age suprimindo a ao metablica da cartilagem, inibindo sntese de proteoglicanos e fa-vorecendo o dano tecidual(4).

Na fase inicial da OA, ocorre fi brilao e irregula-ridades da camada superfi cial da cartilagem articular, que se estende para demais camadas com posterior de-senvolvimento de microfi ssuras. Em estgio mais avan-ado, com a perda da cartilagem e exposio do osso subcondral com microfraturas trabeculares, h ativao osteoblstica, que determina esclerose ssea, formao de cistos subcondrais e ostefi tos, sendo que estes ge-ralmente esto na periferia articular. Estudos recentes tm sugerido que o envolvimento inicial ocorre no osso subcondral e que este favorece a liberao de citocinas e outros mediadores infl amatrios que atingiriam a car-tilagem promovendo a sua degradao(3-5).

A degenerao da cartilagem articular causa alte-raes secundrias na membrana sinovial, ligamentos e msculos. Do ponto de vista celular, a OA resultado do desequilbrio entre processo de sntese e destruio da cartilagem articular, incluindo alteraes na matriz extracelular (produo aumentada, porm de qualidade anormal de proteoglicanos, diminuio na produo de colgeno tipo II e, em estgios mais avanados, a con-centrao de proteoglicanos se torna inferior a 50% do normal), condrcitos com pouca responsividade para a sntese, seja pela sua senescncia, ou por dano mecni-co associado com morte celular(4-5).

Embora a OA seja considerada uma doena no-infl amatria, alteraes articulares esto associadas infl amao. A membrana sinovial, em resposta aos fragmentos de cartilagem no lquido sinovial, produz metaloproteinases (MMP-2 e MMP-9) e citocinas como IL-1, IL-6 e TNF-. A IL-1, mais do que as demais cito-cinas, est associada com estmulo aos sinovicitos que iro produzir prostaglandina E2, resultando em dor e infl amao. Trata-se de potente interleucina causadora de degradao cartilaginosa por meio da liberao au-mentada de metaloproteinases e da inibio de sntese de matriz extracelular(4-5).

QUADRO CLNICOA OA compreende um grupo heterogneo de con-dies com padres variados de expresso clnica.

Algumas articulaes envolvidas podem permanecer assintomticas, apesar das alteraes histolgicas e radiolgicas(7). Naquelas com manifestaes clnicas, o incio geralmente insidioso, sendo raro o pacien-te que consegue identifi car com preciso a data de incio dos sintomas. No incio do quadro, geralmente ocorre sensao de desconforto articular relacionado ao uso, que pode estar acompanhado de leve rigidez articular, dor muscular e comprometimento da mo-vimentao da articulao envolvida(8). o caso, por exemplo, de um paciente que relata difi culdade para calar as meias ou sapatos. A doena de evoluo lenta, sendo a procura por auxlio mdico freqen-temente retardada em alguns meses e mesmo anos. Descreveremos, ento, as manifestaes clnicas rela-cionadas OA e geralmente comuns a todos os stios articulares envolvidos. Dor: o sintoma mais importante na OA, com in-

tensidade varivel. Pode ser localizada na articulao comprometida assim como pode ser referida em ou-tra regio no acometida. Apresenta pobre correla-o radiolgica. Tende a ser pior nas mulheres, no fi nal do dia e da semana e naqueles com distrbios afetivos (ansiedade e/ou depresso)(7). Seu incio est principalmente associado ao uso da articulao, ocor-rendo segundos ou minutos aps a movimentao ar-ticular e melhorando com o repouso. Nos casos mais avanados a dor, pode permanecer por horas aps a interrupo da atividade, assim como pode ocorrer dor noturna. A causa da dor varivel, dependendo do estgio da doena, conforme Quadro 3.

Possveis causas de dor na OAAumento da presso intrassea por congesto vascular do osso subcondralSinovite leve a moderadaAlteraes periarticulares (deformidades articulares)Elevao periostealAlteraes musculares (fadiga, contratura).Amplifi cao da dor (fi bromialgia)

Quadro 3. Causas de dor na osteoartrose

Rigidez: a sensao de rigidez articular relatada pela maioria dos pacientes com OA, principalmen-te aps perodos de inatividade. Pode ser intensa, porm de curta durao (alguns minutos). Alguns pacientes podem apresentar rigidez articular pela manh por um perodo mais prolongado, porm in-ferior a 30 minutos(7).

Edema articular: o edema , geralmente, palpvel e dolorosos nas articulaes perifricas. Em alguns casos pode interferir na realizao do movimento articular. Ocorre tanto por derrame articular, quan-to pela presena de sinovite(7).



Crepitaes: so observadas durante a movimenta-o da articulao acometida. pea chave para o diagnstico diferencial com outras condies que causam dor articular(9). Pode ser tanto palpvel quanto audvel ao exame fsico.

Incapacidade funcional: est geralmente relaciona-da dor, a reduo da amplitude de movimento e ao comprometimento da fora muscular.

Deformidades: so consideradas a expresso clnica da destruio articular, seja por dano cartilagem, ao osso ou a partes moles periarticulares(7). Fre-qentemente, so acompanhadas de instabilidade da articulao acometida.

Formas clnicas da osteoartriteEmbora a OA seja um processo degradativo que pode atingir potencialmente qualquer articulao diartrodial, algumas articulaes comprometidas pela doena so de particular importncia, pela freqncia, gravidade e incapacidade que provocam.

Osteoartrite de joelhos (gonartrose)A gonartrose geralmente bilateral, embora assimtri-ca, podendo ocorrer acometimento dos trs comparti-mentos (medial, lateral e femoro-patelar) de forma iso-lada ou em combinao. Os tipos de acometimento mais freqente so: medial isolado, femoro-patelar isolado e a combinao do medial com o femoro-patelar(7).

Os pacientes com OA de joelhos geralmente iro se enquadrar em duas categorias: os adultos jovens, freqentemente do sexo masculino, com doena res-trita ao joelho, relacionada a trauma ou cirurgia (me-niscectomia) prvia; os indivduos de meia idade ou idosos, com predominncia de mulheres, algumas ve-zes tambm com sintomas relacionados a outros stios articulares(7-8).

Os sintomas dominantes incluem dor do tipo mec-nica, que piora com a sobrecarga, e surge no incio da marcha, melhorando com o decorrer da deambulao e com o repouso, e se intensifi ca no fi m do dia. Outras queixas freqentes incluem rigidez articular e difi cul-dade, principalmente, para subir e descer degraus. Os achados de exame fsico dependem da distribuio e in-tensidade do dano articular. Assim, podem ser observa-dos atrofi a da musculatura do quadrceps femoral, dor palpao da interlinha articular, derrame articular leve a moderado, crepitaes e limitao dolorosa a fl exo total do joelho. As alteraes do compartimento medial geralmente resultam em deformidade em varo. Na OA patelo-femural ocorrem dor, crepitao palpao da patela e rigidez. A instabilidade ligamentar pode ocor-rer nos casos mais graves(9).

O quadro clnico dominado por crises de durao varivel (dias ou semanas), entretanto, pode ocorrer melhora espontnea no nmero e intensidade das crises em alguns casos.

Osteoartrite de quadril (coxartrose)A OA que atinge a articulao coxofemoral uma das formas mais dolorosas e incapacitantes.

So considerados trs padres de distribuio na OA de quadril, sendo o acometimento spero-lateral o mais comum (60%). Os demais correspondem doen-a medial (25%) e ao comprometimento axial (15%)(7). O OA de quadril discretamente mais freqente nos homens, na faixa etria dos 50 anos, sendo geral-mente unilateral. O principal sintoma dor deam-bulao. A localizao da dor varivel, podendo ser referida na regio gltea, inguinal, face anterior da coxa ou joelho. Pode ocorrer ainda rigidez articular ps-inatividade e reduo da amplitude de movimen-to do quadril. No incio da doena, observa-se prin-cipalmente comprometimento da abduo do quadril, antes mesmo que ocorra acometimento da fl exo e da rotao interna. Com a evoluo da doena, a rotao interna se torna o movimento mais acometido. Cre-pitaes podem ser audveis em alguns casos, porm no so percebidas palpao. Atrofi a da musculatura gltea e da coxa podem ser observadas, o que resul-ta em uma marcha tpica antlgica e em incapacidade funcional de grau varivel. A fraqueza da musculatura gltea pode ser confi rmada ao exame fsico pela posi-tividade do sinal de Trendelenburg (incapacidade de elevar a pelve quando o paciente descarrega seu peso sobre o lado acometido). Nos casos mais avanados, observa-se encurtamento do membro acometido, em decorrncia da migrao da cabea femoral(8).

A evoluo da doena varivel, entretanto, a sinto-matologia geralmente permanece esttica por um longo perodo, sendo raros os casos de evoluo rapidamente progressiva.

Osteoartrite de mosA mo freqentemente comprometida pela OA. Na ar-trose de mos, podem-se distinguir dois grandes grupos ou formas de comprometimento: a OA nodal e suas va-riantes e OA da trapzio-metacarpiana ou rizartrose: OA nodal (OAN): bem mais freqente nas mulhe-

res de meia idade, estando associada obesidade e a OA de joelhos(7). Compromete as articulaes interfalangianas proximais (IFP) e as distais (IFD), local em que se desenvolvem salincias sseas de aspecto nodular facilmente identifi cvel, na face dorsolateral das falanges, denominadas de ndu-



los de Heberden, quando localizados nas IFD, e de Bouchard, quando nas IFP(8) (Figura 1). Esses n-dulos so considerados a marca registrada da OA de mos. Os ndulos de Heberden so mltiplos e de aparecimento gradual, quase sem dor. Contudo em alguns casos, a evoluo mais rpida, com dor e sinais infl amatrios locais. J os ndulos de Bou-chard so menos freqentes, geralmente dolorosos, e levam ao aumento da articulao. Tanto os n-dulos de Heberden como os de Bouchard evoluem com alteraes de alinhamento articular, levando ao desvio articular e/ou fl exo anterior. Conseqen-temente, pode-se surgir difi culdade na realizao de movimentos fi nos com as mos;

nohumeral. Todas essas articulaes podem ser sedes de OA.

No caso da articulao esternoclavicular, as altera-es radiolgicas da OA so comuns, mas raramente causam problemas, podendo estar associada sublu-xao articular. A OA da articulao acromioclavicular a mais freqente, sendo causa de ombro doloroso e durante o exame fsico, ocorre dor palpao da arti-culao e movimentao do ombro, principalmente durante a aduo forada(7).

A OA da glenohumeral incomum, exceto nas mu-lheres idosas e naqueles com leses do manguito ro-tador. Manifesta-se com dor principalmente a rotao externa e elevao do ombro, assim como limitao a movimentao ativa e passiva(7).

Osteoartrite dos ps comum o desenvolvimento de processo artrsico na primeira articulao metatarsofalangiana, o qual pode ser secundrio a um hlux valgo. mais freqente nas mulheres, uma vez que nessas, a articulao est sub-metida a maior presso (uso de sapatos de salto e bico fi no). O incio insidioso, com dor deambulao e limitao dolorosa aos movimentos de fl exo e extenso do primeiro artelho. s vezes, acompanha-se de tume-fao e dor relacionada com a infl amao da bolsa se-rosa da face interna da articulao.

Outras formas de osteoartrite A OA do cotovelo e tornozelo so muito raras, es-

tando ambas relacionadas a alguma injria prvia, por isso, geralmente consideradas OA secundrias. No caso da articulao temporomandibular, o aparecimento das alteraes degenerativas pode estar relacionado dor e disfuno dessa articulao.

DIAGNSTICOClnico, laboratorial e imagemO diagnstico de OA perifrica se baseia no somente nas manifestaes presentes, mas tambm na ausncia de sinais e sintomas, e de alteraes laboratoriais e ra-diolgicas de outras artropatias.

Na prtica, o suporte para o diagnstico : hemo-grama e bioqumica normais; hemossedimentao (e outras provas de atividade infl amatria) normal ou discretamente alterada; lquido sinovial com viscosi-dade normal e nmero de clulas inferior a 2.000/mm3. J nas alteraes radiolgicas ocorrem diminuio do espao articular, esclerose subcondral, osteofi tos, ero-ses e luxaes.

Figura 1. Osteoartrite de interfalangianas distais (Ndulos de Heberden)

Rizartrose: a forma mais comum da sndrome os-teoartrtica da mo e ocorre frequentemente asso-ciada OA nodal. geralmente mais dolorosa e in-capacitante do que a doena das interfalangianas(9). A dor geralmente referida na regio do punho, podendo ser reproduzida a palpao da primeira carpo-metacarpiana, a qual tambm pode evidenciar a presena de crepitao. Nos casos mais intensos, ocorre quadratura da base do polegar acompanhada de deformidade em aduo, comprometendo a capa-cidade funcional do polegar, do qual depende prati-camente a efi cincia da mo, pois responsvel pelos movimentos de pina e preenso. A evoluo da sin-tomatologia costuma ser marcada por episdios de exacerbao e remisso nos primeiros anos. Aps um perodo varivel, as crises de dor melhoram, porm ocorre reduo do movimento articular.

Osteoartrite de ombroA regio do ombro pode ser compreendida em trs ar-ticulaes: a esternoclavicular, acromioclavicular e gle-



O Colgio Americano de Reumatologia (ACR) es-tabeleceu critrios de classifi cao e de relato de OA de mo, joelho e quadril, considerando os vrios aspectos clnicos, laboratoriais e de imagem(10-12).

A radiologia convencional mais empregada para avaliao do diagnstico, da intensidade e da evoluo da OA(13-14). Mas a progresso da OA, que lenta, tem a avaliao prejudicada pela radiologia convencional, que no capta as alteraes em curtos perodos de evoluo. Nos ltimos anos, com o cres-cente aumento de pesquisas sobre novos medicamen-tos, surgiram novas necessidades no diagnstico por imagem(15).

A ressonncia magntica e o ultra-som so os mto-dos que podem acrescentar sensibilidade s alteraes mnimas num curto perodo na OA. At aqui os dados obtidos resultam de estudos em OA de joelho(15-16).

A ultra-sonografi a tem sensibilidade maior do que o raio X e comparvel da ressonncia magntica (RM) para detectar eroses nas articulaes dos dedos. J teve comprovada sensibilidade para diagnosticar alte-raes cartilaginosas no cndilo femoral e sinovite em OA de joelho(16).

A RM visualiza diretamente as mais importantes estruturas anatmicas nas articulaes, incluindo os tecidos moles, sendo capaz de revelar perda de carti-lagem, sem as preocupaes com posies para obten-o de imagens do raio X convencional. Alm disso, visualiza leses de menisco, medula ssea e membra-na sinovial, as quais podem contribuir para sintomas associados(17).

TRATAMENTOMesmo sendo a mais freqente das doenas reuma-tolgicas, e no tendo a gravidade das doenas auto-imunes, como lpus, artrite reumatide, a defi nio do tratamento destas ltimas nos parece ter menor difi cul-dade do que na OA.

O tratamento da OA perifrica tem trs objetivos: aliviar a dor; reduzir a incapacidade funcional; deter a progresso da doena.

Prope-se para atingir esses objetivos medidas no farmacolgicas, farmacolgicas e cirurgia, que em ge-ral devem obedecer individualidade e localizao da OA(18-19). Os seguintes princpios devem ser considera-dos ao planejar o tratamento: o tratamento deve se basear na intensidade dos sin-

tomas e no grau de incapacidade e no na intensida-de das alteraes radiolgicas;

deve ser priorizado o estilo de vida e aspectos bio-mecnicos;

adotar medidas mais complexas somente se as mais simples falharem.

As medidas no farmacolgicas compreendem: educao do paciente e dos familiares, fi sioterapia e rteses.

A educao, como parte do tratamento de AO, consiste em orientar o paciente sobre do que se tra-ta essa doena, motiv-lo para os diversos aspectos do tratamento, pois fundamental a aderncia para o su-cesso do programa. As diferentes localizaes da OA devem merecer instrues especifi cadas sobre econo-mia articular, como por exemplo, uso racional de ob-jetos domsticos, automao de atividades, cuidados com rampas e escadas e se conscientizar das limitaes impostas pela doena. Medidas educativas para OA de joelho tm efi ccia comparvel a tratamento com analgsicos ou antiinfl amatrios tradicionais (AINH) e reduo do peso.

A Fisioterapia emprega a termoterapia e eletrote-rapia como coadjuvantes no tratamento da dor. Mas, consideramos como mais importante auxlio da fi siote-rapia os exerccios teraputicos, pois os artrsicos tm diminuio da mobilidade articular e perda de fora, principalmente dos grupos musculares da regio da ar-ticulao afetada. Os idosos vivem abaixo ou no limiar da capacidade fsica e a mnima interferncia pode le-var dependncia completa. Devem ser programados exerccios de alongamento, fl exibilidade, fortalecimen-to muscular e melhora do condicionamento fsico.

As rteses so empregadas para estabilizar e pou-par esforos de uma articulao. Dessa forma, o uso de goteiras, palmilhas, bengalas, so teis para diminuir a dor e melhorar a funo(13-14).

A acupuntura, mesmo no fazendo parte das reco-mendaes do ACR e da Sociedade Brasileira de Reu-matologia (SBR), deve ser medida a ser considerada no tratamento da dor. O suporte para o seu uso dado por estudo multicntrico de 26 semanas, coordenado pelos Institutos de Sade dos Estados Unidos (NIH), utili-zando como instrumento de avaliao o Western On-trio and McMasters Osteoarthritis Index (WOMAC) para dor e funo, que ao fi nal mostrou um desempe-nho favorvel da acupuntura tradicional chinesa contra acupuntura simulada(20).

O alvio dos sintomas da OA pode ser obtido com tratamento farmacolgico por via oral, tpica e intra-articular(18-19). Por via oral so prescritos AINH ou ini-bidores seletivos de COX-2 (Coxibs). Em virtude do maior risco de eventos gastrintestinais dos AINH, uma diretriz da Organizao Mundial da Sade, de 1993, recomendava a utilizao de analgsicos comuns an-tes daqueles, mas na prtica ambas as classes de me-dicamentos so empregadas como primeira opo e, s vezes, em associao(21). Estudos comparativos de curta durao concluem o benefcio similar dos mes-mos. Os Coxibs, com menor risco de causar eventos



gastrintestinais, de efi ccia comprovada em diversos e consistentes estudos, e no momento devem obe-decer a judiciosa indicao em idoso que apresente risco de eventos vasculares cardacos, cerebrais ou perifricos(22-23). Estudos comparativos entre AINH e inibidores COX-2, demonstram efi ccia comparvel, mas tambm revelam que os AINH tm tambm riscos cardiovasculares(22-24).

Para uso tpico, so disponveis produtos de cap-saicina e AINH, de agrado popular, e com respaldo de associaes reumatolgicas(18-19).

Injees intra-articulares ou infi ltraes so indica-das quando no se obtm melhora com os analgsicos e AINH, ou quando h impedimento para o uso desses. Podem ser feitas com corticides ou derivados de cido hialurnico (viscosuplementao). As infi ltraes arti-culares com corticides promovem rpido alvio(17,25). Contudo, seu efeito dura apenas algumas semanas, e repeties do procedimento podem ser necessrias, o que pode ser realizado at trs vezes por ano na mesma articulao. A viscossuplementao articular tem indi-cao controversa: alguns estudos controlados e com-parativos com infi ltraes de corticides mostram efi c-cia e em outros sua ao comparvel de placebo(26). A maior parte dos estudos em OA de joelhos, mas a viscossuplementao tambm realizada em OA de quadril, ombro e primeira carpo-metacarpiana.

Nos casos de OA tratados com AINH e infi ltraes, com persistentes sinais infl amatrios, indica-se a pres-crio de colchicina. A fundamentao dessa conduta a possvel presena de cristais de pirofosfato de clcio na articulao(27).

Alm do tratamento sintomtico, busca-se a inter-ferncia nos mecanismos patogenticos da OA, com agentes que possam modifi car o curso da doena, de-nominados drogas ou frmacos modifi cadores de OA (DMOA ou Famoa), ou drogas sintomticas de ao duradoura. Nessa classe existem os seguintes medica-mentos: antimalricos, glucosamina/condroitina, insa-ponifi cveis de soja e abacate, diacerreina e doxacicli-na. Todas essas substncias tm suporte para uso, ob-tido em modelos experimentais de OA e estudos ran-domizados e controlados (ERC) em humanos(19,28-29), e atuariam inibindo aes proteolticas, ou estimulando o reparo da matriz cartilaginosa. Mas, para ser con-siderado uma DMOA, um medicamento alm de ser avaliado em ERC, deve ser testado em modelos repro-dutveis de deteco de dano inicial e das progressivas alteraes que ocorrem na cartilagem. A OMS, a OA Research Society e a Liga Internacional contra o Reu-matismo, conjuntamente, deliberaram que o estabele-cimento de modifi cao da doena em OA requer a constatao de alteraes da anatomia articular e no variaes bioqumicas ou de marcadores imunoqumi-

cos de leso ou reparo articular nos lquidos orgnicos. Adota-se, no momento, a medida do espao articular por raio X convencional ou por RM e a quantifi cao da cartilagem por RM. Na atualidade, em estudos de mdio prazo, a glucosamina e a doxiciclina demonstra-ram ao quanto a essa exigncia(28-29).

As tcnicas cirrgicas para tratar a OA compre-endem as osteotomias, artrodeses e as artroplastias parciais ou totais. As osteotomias so indicadas para correo dos desvios articulares. As artroplastias e as artrodeses devem ser indicadas em pacientes com sin-tomas intensos, sem resposta ao tratamento farmaco-lgico, ou com efeitos colaterais que impeam o uso de medicamentos(13-14,17-19).

Muitas opes de tratamento fazem supor resulta-dos insatisfatrios, mas no caso da OA, em virtude dos aspectos multifatoriais envolvidos e da variabilidade individual, positivo haver diversas formas de cuidar, enquanto no aparecer uma cura defi nitiva. As perspec-tivas para atingir esse objetivo dizem respeito ao apare-cimento de um novo medicamento, ao transplante de condrcitos ou de clulas-tronco e terapia gnica.

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